SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO

Transcripción

1 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO 1. DATOS DEL SOLICITANTE: Apellido 1º Apellido 2º Nombre D.N.I. Dirección (Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta) Cód. Postal Municipio/Localidad Teléfono/Fax Actuando como representante de (en su caso): Apellidos y Nombre / Razón Social N.I.F / C.I.F. 2. DATOS DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO: Nombre N.I.F. / C.I.F. Dirección (Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta) Cód. Postal Municipio/Localidad Teléfono/Fax 3. MODALIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA (ver Anexo): Centros Establecimientos Oferta Asistencial Código 4. DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA (señalar con una X): Documento acreditativo de la personalidad del solicitante o de la representación que ostente (D.N.I.. etc.). Si es una sociedad: Escritura de constitución de la misma y tarjeta de identificación fiscal. (C.I.F.) Declaración Responsable del solicitante en la que se manifieste que cumple con las condiciones y requisitos generales previstos en el Artículo 5. del Decreto nº 73/2004 de 2 de julio. Memoria descriptiva. (Ver dorso). Acreditación del nombramiento y aceptación del Director Técnico o responsable máximo sanitario. Certificado de colegiación original, detallando especialidad, si se posee. Los profesionales que carezcan de colegio, aportarán la fotocopia de la titulación adecuada. Cédula urbanística. Expedida por el Ayuntamiento correspondiente. Planos de distribución con mobiliario y equipamiento. Acreditación de destrucción de residuos. (Ver dorso) Los centros que dispongan de equipos de radiodiagnóstico, radioterapia ó medicina nuclear, aportarán: Inscripción de instalación de rayos X. Programa de garantía de calidad. Acreditación para el manejo de rayos X. Otros documentos (Ver dorso) Murcia, de de 200 (Firma del solicitante) EXCMA. SRA. CONSEJERA DE SANIDAD. 1

2 La Memoria Descriptiva deberá contener como mínimo: Tipo de centro. Oferta asistencia Relación del utillaje y aparataje. Plantilla de personal con nº de D.N.I., agrupada por servicios médicos/sanitarios que presta el centro. Horario. Fecha y firma del director del centro. -o-o-o-o-o-o- Los Centros que generen Residuos, Biosanitarios, Residuos Radiactivos, Químicos (citostáticos, fijador y revelador,...), aportarán el documento que acredite su destrucción. -o-o-o-o-o-o- Otros Documentos: Los centros que dispongan de Quirófanos, Salas de intervención, (reanimación, servicio de UCI, etc...) aportarán el Certificado de Industria de la instalación eléctrica de Baja Tensión. Los centros que dispongan de Transformador, aportarán el Certificado de Industria de la instalación eléctrica de Alta Tensión. Se deberá acompañar inexcusablemente la documentación a que se refiere el artículo 9 del Decreto 73/2004 de 2 de julio por el que se regula el procedimiento de autorización sanitaria de los centros establecimientos y servicios sanitarios y el registro de recursos sanitarios regionales (BORM 19/07/04) En todos los casos se presentarán documentos originales o fotocopias compulsadas. 2

3 DIRECTOR TÉCNICO O RESPONSABLE MÁXIMO SANITARIO D.... con D.N.I...., y domicilio a efectos de notificaciones en..., actuando en nombre propio como propietario, o como representante de la Sociedad...C.I.F..., como titular del Centro, Servicio y Establecimiento Sanitario..., sito en..., por la presente COMUNICO QUE SOY EL DIRECTOR TÉCNICO Y MÁXIMO RESPONSABLE SANITARIO DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO SANITARIO. Murcia a...de...de 200 Fdo.:... 3

4 DIRECTOR TÉCNICO O RESPONSABLE MÁXIMO SANITARIO NOMBRAMIENTO/ACEPTACIÓN. D... con D.N.I...., y domicilio a efectos de notificaciones en..., actuando en nombre propio/ como propietario, o como responsable de la Sociedad..., con C.I.F..., como titular del Centro, Servicio y Establecimiento Sanitario..., sito en..., por la presente, NOMBRO COMO DIRECTOR TÉCNICO Y MÁXIMO RESPONSABLE SANITARIO, de dicho Centro/ Servicio o Establecimiento Sanitario a D..., colegiado nº..., con D.N.I... Murcia a...de...de 200 Fdo.:... D..., colegiado nº..., con D.N.I..., por la presente ACEPTO EL NOMBRAMIENTO DE DIRECTOR TÉCNICO O RESPONSABLE MÁXIMO SANITARIO del Centro/ Servicio/ Establecimiento Sanitario arriba indicado. Murcia a...de...de 200 Fdo.:... 4

5 MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE 1.- SOLICITANTE: Apellido 1º Apellido 2º Nombre N.I.F. Dirección Cód. Postal Municipio/Localidad Teléfono/Fax Actuando como representante de, en su caso: Apellidos y Nombre / Razón Social N.I.F. / C.I.F. 2.- DATOS DEL CENTRO, SERVICIO Y/O ESTABLECIMIENTO SANITARIO: Nombre N.I.F./C.I.F. Dirección Teléfono Población C. Postal DECLARO: De conformidad con lo dispuesto en el articulo 9.2,d) del Decreto 73/2004, de 2 de julio, por el que se regula el procedimiento de autorización sanitaria de los centros, establecimientos y servicios sanitarios y el registro de recursos sanitarios regionales, que el centro, servicio o establecimiento sanitario, arriba indicado, para el que se solicita la autorización sanitaria de funcionamiento, cumple con las condiciones y requisitos generales establecidos en el artículo 5 del citado Decreto, que a continuación se especifican: - Que cumple con los requisitos técnicos sanitarios específicos que le sean de aplicación, y especialmente en todo aquello que afecta a la seguridad de las personas. - Si existe actividad sanitaria con locales específicos para la atención de urgencia o actividad quirúrgica, estará garantizado el suministro continuo de energía eléctrica en esos locales. En el resto de centros estará garantizada la iluminación y señalización de emergencia. - En caso de centros de atención sanitaria de urgencia existirán facilidades, con elementos propios o concertados, para el transporte de personas en las condiciones adecuadas hacia otros centros de superior nivel. - Que se mantendrá en adecuadas condiciones higiénico-sanitarias y estará diseñado de modo que se eviten en todo momento los riesgos biológicos asociados al mismo. Asimismo se garantiza el cumplimiento de la normativa sobre residuos sanitarios vigentes. - Que se dispondrá en todo momento de los recursos humanos y materiales adecuados para ejercer la actividad. - Solo los Centros, Establecimientos y Servicios autorizados podrán utilizar en su publicidad, sin que induzca a error, términos que sugieran la realización de cualquier tipo de actividad sanitaria limitándose ésta a los servicios y actividades para los que cuenten con autorización, debiendo consignarse en dicha publicidad el número de registro otorgado por la Autoridad Sanitaria al concederle la autorización sanitaria de funcionamiento o la autorización especifica de publicidad sanitaria. Murcia,...de...de 2004 FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE 5