EXAMEN OCULAR DE LA NIÑA, EL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Transcripción

1 Dirección General de la Salud Departamento de Planificación Estratégica en Salud Área Ciclos de Vida Programa de Salud Ocular EXAMEN OCULAR DE LA NIÑA, EL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

2 El 80 % de la información del mundo que nos rodea llega a través de la visión, de ahí la importancia de detectar las alteraciones visuales lo antes posible para tratarlas o rehabilitarlas evitando o minimizando las consecuencias sobre el desarrollo global de los niños. Aun no existe consenso internacional respecto a la frecuencia y método óptimo para realizar el examen visual, manteniéndose en constante investigación. En el anexo 1 se hace referencia a las alteraciones oculares más frecuentes del niño y del adolescente. POBLACION OBJETIVO Todo recién nacido, niño o adolescente, hasta los 19 años de edad. QUIEN REALIZA EL EXAMEN OCULAR Integrantes del equipo de atención de primer nivel: pediatra, médico de familia o médico general y otros profesionales entrenados para la detección de problemas oculares o visuales. INSTANCIAS DEL EXAMEN Actualmente se considera que al nacimiento es el momento ideal para realizar la primera evaluación visual, y a partir de allí, la misma debe realizarse en cada visita de control pediátrico. La importancia de ello se debe a la posibilidad de pasar inadvertida alguna alteración ocular en un examen inicial pudiendo ser detectada posteriormente, así como otras alteraciones oculares, pueden presentarse en forma más tardía. Niños que evidencien claras fallas o alteraciones en el examen, deben ser referidos para evaluación por oftalmólogo desde su primer fallo. Si el niño presenta resultados no confiables o dudosos, debe ser recitado para nuevo examen. Si se mantiene la duda acerca de la salud visual, debe derivarse a oftalmólogo. Entre los 3 y 5 años todo niño debe tener control con oftalmólogo, por lo menos una vez. A los 12 años preferentemente con oftalmólogo, en su defecto será controlado por el médico de atención de primer nivel. Todo niño o adolescente, mayor de 5 años que nunca haya sido visto por oftalmólogo, debe ser referido para control especializado cualquiera sea su edad. ALTERACIONES OCULARES MÁS FRECUENTES EN LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES En recién nacidos y en la infancia temprana, alteraciones tales como glaucoma congénito, catarata congénita (opacificación del cristalino), y retinoblastoma (tumor ocular maligno más frecuente de la niñez) son las causas congénitas que con más frecuencia amenazan la calidad y desarrollo visual de por vida. La leucocoria (pupila blanca) es uno de los signos más frecuentemente asociado a estas patologías y que debe ser pesquisado (examen de reflejo rojo) en el primer nivel de atención.

3 Los nacimientos prematuros son el factor de riesgo con mayor probabilidad de producir discapacidad visual y ceguera en la niñez. El problema ocular más común en niños prematuros es la retinopatía del prematuro (ROP). La frecuencia de la severidad de ROP es inversamente proporcional a la edad gestacional del paciente. Los niños prematuros tienen además mayor riesgo de presentar ambliopía, estrabismo, errores refractivos, atrofia óptica, y lesión en la corteza visual (discapacidad visual cortical). Estos niños pueden presentar en años posteriores, glaucoma y desprendimiento de retina. El compromiso visual puede estar acompañado de parálisis cerebral, epilepsia y otras discapacidades motoras y mentales. Otros problemas oculares frecuentes en la niñez son: estrabismo, ambliopía y problemas refractivos. El estrabismo es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares. Al fijar un objeto, uno de los ojos mantiene la fijación mientras que el otro se desvía. Los tipos más comunes de estrabismo son endotropia (endodesviación, desviación hacia la línea media del paciente) y exotropia (exodesviación, desviación hacia afuera de la línea media del paciente). La ambliopía es una reducción funcional de la agudeza visual generalmente unilateral, reversible si es diagnosticada y tratada tempranamente, en el período de plasticidad del desarrollo visual (antes de los 8 años). Cuanto más temprana, severa y prolongada sea la interferencia con la visión que provoca la ambliopía en el niño, tanto más profunda será la misma y más difícil su tratamiento. Aproximadamente la mitad de la ambliopía es secundaria a estrabismo (principalmente endotropia), y la otra mitad a otras causas como errores refractivos, anisometropía (defecto refractivo asimétrico) o por obstáculo a la llegada de estímulos visuales a la retina (por ej. Catarata). La prevalencia de la ambliopía en niños con retraso del desarrollo, es seis veces más frecuente que en aquellos niños sanos. Los errores refractivos de importancia visual son, hipermetropía severa, astigmatismo moderado, miopía moderada y alta, y errores refractivos asimétricos. Un estimado de 5% a 7% de niños preescolares tiene errores refractivos importantes. Durante los años escolares, las dificultades visuales causadas por errores refractivos no tratados pueden interferir con el desempeño escolar. En la adolescencia también los errores refractivos son causa frecuente de baja visión corregible (muchas miopías se inician a esta edad) causante de trastornos de aprendizaje. Tenemos además una prevalencia elevada de traumatismos oculares que pueden dejar secuelas visuales graves.

4 PROCESO DEL EXAMEN VISUAL HISTORIA CLINICA ANAMNESIS En la primera evaluación del niño debe documentarse la presencia de factores de riesgo de patología ocular, ya sea por antecedentes personales generales o familiares de consanguinidad directa (madre, padre, hermanos). Niños con riesgos positivos de alteraciones oculares como prematuridad, historia familiar de catarata congénita, glaucoma congénito, retinoblastoma, o enfermedades metabólicas o genéticas deben ser referidos para exploración ocular completa. Para aquellos niños con historia familiar de catarata congénita o juvenil el mejor momento de referencia es al momento de nacimiento. Un niño con historia familiar de ambliopía y/o estrabismo, debe ser referido al oftalmólogo entre los 12 a 24 meses de edad, o más temprano si estas alteraciones se constatan en el examen ocular. En cada exploración programada, el médico de atención primaria debe interrogar al responsable del niño sobre la interacción visual que presenta y por posibles problemas oculares o visuales. EXAMEN OCULAR Inspección externa: permite fundamentalmente detectar anomalías estructurales: estructura orbitaria, del globo ocular y sus anexos (párpados, saco lagrimal) buscando sobre todo asimetrías de hendidura palpebral, alteraciones del tamaño del globo ocular (grande o pequeño), corneas opacas, grandes (megalocornea), ptosis, buftalmos Reflejo rojo: permite detectar anormalidades en la transparencia de los medios oculares. Si la iluminación del oftalmoscopio se alinea con el eje visual, el espacio pupilar aparecerá con un color homogéneo rojizo-naranja brillante. La presencia de los reflejos rojos con buena intensidad (brillantes) y uniformes, es una indicación de que no hay un defecto de refracción muy grande. Se debe comparar el reflejo de ambos ojos buscando asimetrías (intensidad, color, brillo). Cualquier opacidad situada a lo largo de esta vía óptica central bloquea la totalidad o parte de este reflejo brillante y aparece como una mancha oscura o sombras. Aún la más pequeña opacidad producirá una sombra oscura fácilmente visible. Para realizar el examen nos colocamos frente al paciente a una distancia aproximada de cm. Situamos la rueda de enfoque del oftalmoscopio en el número 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo, enfrentándolo con el eje visual del paciente En caso necesario haremos girar la rueda de enfoque del oftalmoscopio con el dedo índice enfocando al plano del iris, hasta que el reflejo naranja y los bordes de la pupila aparezcan nítidos.

5 Esta observación se debe de realizar iluminando ambos ojos al mismo tiempo o consecutivamente (para realizar comparaciones), en una habitación en penumbra. Con una pupila pequeña, el reflejo rojo resulta menos visible, lo que limita la utilidad de esta prueba. Este es más claro en personas rubias y más oscuro en personas morenas. Reflejo pupilar (fotomotor). Este reflejo está presente desde el nacimiento, pero es más difícil visualizar en el RN porque éste presenta pupilas mióticas. Se debe realizar en una habitación con poca luz, iluminando las pupilas alternadamente, con una linterna, tratando que el paciente fije un objeto distante. Reflejo corneal a la luz (Hirschberg). Se coloca una linterna a 40 cm de los ojos del niño, que fija la luz. De esta manera aparece reflejada esta luz simétricamente sobre ambas corneas. Es posible así obtener información rápida sobre la existencia o no de desviación de los ejes oculares. Si el reflejo corneal cae en ambas pupilar en forma simétrica podemos decir que los ojos están alineados y no hay estrabismo. Cover test. Consiste en ocluir un ojo con la mano del examinador o con una pantalla y ver si el ojo que se mantiene destapado realiza algún movimiento de fijación. Luego se repite el procedimiento en el otro ojo. Se puede afirmar que existe una desviación si la interposición de la pantalla induce movimiento del ojo contralateral. Agudeza visual. Su determinación es fundamental para la detección de la ambliopía. El prescolar de 3 o 4 años de edad colabora con el examen de agudeza visual con carteles de dibujos (Lea, Allen, etc.), línea de letra E en distintas posiciones. A partir de edad escolar se utilizan letras o números. El cartel debe estar bien iluminado, colocado a 5 o 6 metros de distancia. Siempre se debe tomar la agudeza visual monocular (cada ojo por separado). La tabla 1 muestra los exámenes que deben ser realizados en el examen ocular de acuerdo a la edad del paciente, así como las indicaciones para emitir la referencia para exploración oftalmológica.

6 TABLA 1. EDADES Y ESTUDIOS RECOMENDADOS PARA EL TAMIZAJE OCULAR EN EDAD PEDIATRICA Edad recomendada Método Indicaciones para referencia al oftalmólogo Recién nacido a 3 meses De 3 a 6 meses de edad Reflejo rojo Inspección externa (anexos) Reflejo fotomotor Fijación y seguimiento Reflejo rojo Inspección externa Reflejo fotomotor Fijación y seguimiento en cada ojo (oclusión alterna) Ausente, blanco, opaco, asimétrico Anormalidad estructural Forma irregular, pobre respuesta a la luz, asimétrico Mala fijación y seguimiento en un niño cooperador Ausente, blanco, opaco, asimétrico Anormalidad structural Irregular, pobre respuesta a la luz, asimétrico Incapacidad de fijación y seguimiento De 6 a 12 meses de edad y hasta que el niño coopere con agudeza visual De 3 a 4 años de edad A los 5 años y posteriormente cada 1 o 2 años Reflejo corneal a la luz (Hirschberg) Reflejo rojo Inspección externa Reflejo fotomotor Agudeza visual monocular Reflejo corneal/cover test Reflejo rojo Inspección externa Reflejo fotomotor Agudeza visual monocular Todos los estudios y con las mismas indicaciones de referencia que las anotadas para los niños de 3 a 4 años Desplazado Ausente, blanco, opaco, asimétrico Anormalidad structural Irregular, pobre respuesta a la luz, asimétrico 3 años 6/10 o menos, 4 años 8/10 o menos o diferencia de 2 o más líneas entre ambos ojos Desplazado/movimiento de refijación ocular Ausente, blanco, opaco, asimétrico Anormalidad structural Irregular, pobre respuesta a la luz, asimétrico 10/10 o diferencia de 2 o más líneas entre ambos ojos

7 La agudeza visual se tomará con figuras, letras, figura E, símbolos de LEA, de acuerdo a la edad El reflejo rojo se realizará cuando se cuente con oftalmoscopio en el servicio (leucocorias severas se pueden ver con linterna) PLAN DE REFERENCIA Si se detectan anormalidades visuales u oculares así como factores de riesgo en el examen ocular, debe entonces iniciarse y documentarse un plan de referencia. En las tablas 2 y 3 se dan ejemplos específicos de indicaciones de referencia para solicitar la valoración oftalmológica especializada incluyendo tipo de derivación (urgente, semi- urgente y estándar) así como el nivel de atención al que se debe hacer la derivación. (Ver tablas 2 Y 3 )

8 TABLA 2. INDICACIONES DE REFERENCIA A OFTALMOLOGO DEL RECIEN NACIDO Historia familiar de condiciones que causen o que estén asociadas con problemas oculares en familiares directos (padres y hermanos) TIPO DE DERIVACION NIVEL DE DERIVACION urgente semiurgenteestandar estandar primero segundo tercero Retinoblastoma x X Catarata Infantil x x Historia de ceguera en la niñez en familiares directos x X Complicaciones del embarazo Toxoplasmosis Seguir pautas de despistaje X neonatal Prematuridad Enfermedad tiroidea x X Alteraciones craneofaciales (craneosinostosis) x X X Sindromes sistémicos con manifestaciones oculares conocidas x X Signos y síntomas oculares Sindrome de Down Antes del mes de vida X X Sospecha de abuso x X X 1) Defecto de fijación o comunicación visual x X X 2) Leucocoria x X 3) Pupilas irregulares o anormales x X 4) Córneas opacas, ojos grandes x X 5) Lagrimeo con fotofobia x X 6) Lagrimeo persistente con o sin supuración x X X 7) Edema periocular x X

9 TABLA 3 INDICACIONES DE REFERENCIA NIÑOS Y ADOLESCENTE (NO RN) Historia familiar de condiciones que causen o que estén asociadas con problemas Factores de riesgo (enf. sistémicas, uso de medicamentos) que puedan asociarse a alteraciones oculares o visuales Signos y síntomas oculares TIPO DE DERIVACION NIVEL AL QUE SE DERIVA Urgente semiurgente estándar primero segundo tercer Retinoblastoma <1 año x x Catarata Infantil <1 año x x Degeneraciónes o distrofias retinianas x x Estrabismo x x Ambliopia x x Uso de lentes a edad temprana, alta graduación x x Síndromes sist. Hereditarios con manifestaciones oculares (Marfan, neurofibromatosis,etc) x x Historia de ceguera en la niñez en familiares directos Desorden neurológico o retraso del neurodesarrollo x x Artritis idiopática juvenil Pauta de reumatologia, control cada 3 meses x Enfermedad tiroidea x x Alteraciones craneofaciales (craneosinostosis) x x Diabetes mellitus A los 5 años de diagnosticada, 1 vez al año x Sindromes sistémicos con manifestaciones oculares conocidas x x Terapia cónica con corticoides u otros medicamentos que puedan causar alteraciones oculares Sindrome de Down Según carne de salud trisomia 21 x Sospecha de abuso x x 1) Defecto de fijación o comunicación visual x x 2) Leucocoria x x 3) Pupilas irregulares o anormales x x 4) Córneas opacas, ojos grandes x x 5) Lagrimeo con fotofobia x x 6) Lagrimeo persistente con o sin supuración x x 7) Edema periocular x x 8) Estrabismo, anormalidades de la motilidad ocular x x 9) Nistagmus x x 10)Estrabismo o nistagmus de instalación aguda x x 11) Ojo rojo recurrente o persistente x x 12)Guiño de un ojo, entrecierrar los ojos x x 13)Posición anómala de la cabeza persistente (tortícolis) x x 14)Trastornos de aprendizaje x x 15)Disminución brusca de agudeza visual uni o bilateral x x º Los niños menores de 3 años serán siempre derivados al CHPR x x x

10 ATENCION OFTALMOLOGICA POR NIVELES (SUB-SECTOR PÚBLICO) Primer nivel: Atención ambulatoria: Recursos humanos: Recursos materiales: Segundo nivel: policlínicas servicios departamentales, regionales Oftalmólogo, Lic. Oftalmología, preferente personal de enfermería entrenado linterna, oftalmoscopio, tonómetro, Refractómetro, Lámpara de hendidura, caja de lentes, carteles de visión, colirios: anestésico, dilatadores, fluoresceína, material blanco para oclusión. servicios departamentales, regionales

11 ANEXO 1 ALTERACIONES OCULARES MAS FRECUENTES EN LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES En recién nacidos y en la infancia temprana, alteraciones tales como glaucoma congénito, catarata congénita (opacificación del cristalino), y retinoblastoma (tumor ocular maligno más frecuente de la niñez) son las causas congénitas que con más frecuencia amenazan la calidad y desarrollo visual de por vida. La leucocoria (pupila blanca) es uno de los signos más frecuentemente asociado a estas patologías y que debe ser pesquisado (examen de reflejo rojo) en el primer nivel de atención. Los nacimientos prematuros son el factor de riesgo con mayor probabilidad de producir discapacidad visual y ceguera en la niñez. El problema ocular más común en niños prematuros es la retinopatía del prematuro (ROP). La frecuencia de la severidad de ROP es inversamente proporcional a la edad gestacional del paciente. Los niños prematuros tienen además mayor riesgo de presentar ambliopía, estrabismo, errores refractivos, atrofia óptica, y lesión en la corteza visual (discapacidad visual cortical). Estos niños pueden presentar en años posteriores, glaucoma y desprendimiento de retina. El compromiso visual puede estar acompañado de parálisis cerebral, epilepsia y otras discapacidades motoras y mentales. Otros problemas oculares frecuentes en la niñez son: estrabismo, ambliopía y problemas refractivos. El estrabismo es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares. Al fijar un objeto, uno de los ojos mantiene la fijación mientras que el otro se desvía. Los tipos más comunes de estrabismo son endotropia (endodesviación, desviación hacia la línea media del paciente) y exotropia (exodesviación, desviación hacia afuera de la línea media del paciente). La ambliopía es una reducción funcional de la agudeza visual generalmente unilateral, reversible si es diagnosticada y tratada tempranamente, en el período de plasticidad del desarrollo visual (antes de los 8 años). Cuanto más temprana, severa y prolongada sea la interferencia con la visión que provoca la ambliopía en el niño, tanto más profunda será la misma y más difícil su tratamiento. Aproximadamente la mitad de la ambliopía es secundaria a estrabismo (principalmente endotropia), y la otra mitad a otras causas como errores refractivos, anisometropía (defecto refractivo asimétrico) o por obstáculo a la llegada de estímulos visuales a la retina (por ej. Catarata). La prevalencia de la ambliopía en niños con retraso del desarrollo, es seis veces más frecuente que en aquellos niños sanos. Los errores refractivos de importancia visual son, hipermetropía severa, astigmatismo moderado, miopía moderada y alta, y errores refractivos asimétricos. Un estimado de 5% a 7% de niños preescolares tienen errores refractivos importantes. Durante los años escolares, las dificultades visuales causadas por errores refractivos no tratados pueden interferir con el desempeño escolar. En la adolescencia también los errores refractivos son causa frecuente de baja visión corregible

12 (muchas miopías se inician a esta edad) causante de trastornos de aprendizaje. Tenemos además una prevalencia elevada de traumatismos oculares que pueden dejar secuelas visuales graves.