Evaluación y consejería en anticoncepción: seguridad en la prescripción y criterios de elegibilidad

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1 Evaluación y consejería en anticoncepción: seguridad en la prescripción y criterios de elegibilidad Dra. Cristina irribarra Ávila Ginecóloga obstetra Prof. agregado Universidad de Chile Residente maternidad hospital Dr. Luis Tisné Brousse (Hospital Santiago oriente) Miembro de Directorio SOCHEG, Octubre 2016

2 Concepto de prescripción segura y seguridad (guía práctica para una buena precripción hormonal : Dres Barriga,Vanhauwaert) Los anticonceptivos hormonales, administrados como pildoras, inyecciones, parches, anillo vaginal, endoceptivo o implante, cuentan con evidencia de eficacia y seguridad, pudiendo ser usados por largos periodos de tiempo sin afectar la salud ni la fertilidad futura. Su correcto modo de prescripción asegurará su eficacia y perfil de seguridad, disminuyendo efectos no deseados que, aunque mínimos, algunos podrían conllevar a efectos severos en la salud de la usuaria, y permitirá aprovechar efectos beneficiosos no anticonceptivos de estos productos.

3 Prescripción segura Descartar embarazo. Identificar factores de riesgo. Elegir formulación mas adecuada (mas segura y que se adapte a la necesidad de su paciente). Enseñar uso correcto y protección contra ETS.

4 Prescripción segura Dar información adecuada de potenciales efectos no deseados (nauseas, vómitos, mastodinia, sangrado, edema, líbido, peso corporal, cefaleas, trombosis, etc.). Supervisar detección precoz de complicaciones graves (Tromboembolia, accidente cerebrovascular, infarto al miocardio). Recuerde que la adherencia al método depende de la felicidad de su paciente.

5 Seguridad No existe un método exento de algún riesgo. Seleccionar el método mas adecuado (considerar eficacia anticonceptiva, beneficios no anticonceptivos y riesgos potenciales). Considerar el uso de progestinas orales solas, implante o SIU con levonorgestrel, frente a contraindicación del uso de preparados con estrógeno o alto riesgo de trombosis. Solo se requiere exámenes previos en mayores de 45 años o con factor de riesgo. No se justifica estudio trombofilia (solo frente a antecedentes o sospecha fundada).

6 Requisitos fundamentales para la prescripción a) Anamnesis Dirigida: pilar fundamental realizando asesoría y consejería PERSONALIZADA Historia familiar. Historia personal. Síntomas y antecedentes médicos (factores de riesgo cardiovascular, cefalea con aura). Historia gineco-obstetrica: Características menstruales: ciclicidad, hiper-hipomenorrea, dismenorrea, SPM, etc. Historia sexual (conductas de riesgo).

7 Requisitos fundamentales para la prescripción Grado de conocimientos en anticoncepción: Anticoncepción anterior. Aceptabilidad y motivación del método. Expectativas. Potenciales contraindicaciones (criterios de elegibilidad). Hábitos: Tabaco (desincentivar su consumo / contraindicación potencial). Uso de fármacos (interacción medicamentosa / posible contraindicación).

8 Requisitos fundamentales para la prescripción b) Tomar Presión arterial y calcular IMC La obesidad es un factor importante a la hora de valorar la prescripción de un Anticonceptivo oral combinado. El riesgo relativo de tromboembolia se duplica para IMC 30 kg/m2, siendo categoria 3 si es >35 y categoria 4 si es >40. No existe perdida de la eficacia del método en función del peso de la mujer, a excepción del parche transdérmico (no debe usarse en mujeres con peso mayor a 90 kg).

9 Requisitos fundamentales para la c) Entrega de Información prescripción Que tipos de preparados y que vias de administracion hay disponibles y sus características. Eficacia e importancia del cumplimiento y uso continuo. Relacion riesgos beneficios (categorias 2 y 3) y contraindicaciones (categoria 4). Eliminar falsas creencias, dudas o preocupaciones: aumento de peso, fertilidad posterior, descansos, etc. Modo de empleo del preparado seleccionado. Efectos beneficiosos.

10 Requisitos fundamentales para la prescripción Informar sobre posibles efectos secundarios y que hacer si se presentan alguno de los mas frecuentes: sangrados, medicación asociada, mal cumplimiento, etc.; insistiendo en no abandonar sin consultar. Consejo doble protección (preservativo) especialmente en adolescentes o practicas sexuales de riesgo de ITS. Necesidad de visitas de seguimiento: frecuencia y por que. Facilitar contacto para consultas, asi facilitar el cumplimiento y evitar abandonos.

11 Requisitos no fundamentales para la prescripción (recomendables) a) Examen ginecológico (incluye mama) - Mandatorio para Sistema intrauterino (SIU) -. b) Papanicolau (de acuerdo a recomendación de salud general de la mujer). c) Laboratorio, cuando: Mujer de 45 o mas años sin factores de riesgo.

12 Requisitos no fundamentales para la prescripción (recomendables) Mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo cardiovascular. Solicitar perfil lipídico y perfil hepático. Antecedentes en familiares TEV, en menores de 45 anos o de localización atipica. Realizar estudio de trombofilia (previo a la prescripción). En el resto de casos no es necesario realizar ningún examen analítico retardando la anticoncepción.

13 Seguimiento y control Recomendable entre 3 6 meses tras la prescripcion para detectar efectos no deseados y mejorar adherencia al metodo. No son necesarios otros controles periodicos especificos.

14 Criterios de elegibilidad OMS 2015 categorías Categoría 1 : No hay restricciones para su uso Categoría 2: En general use el método Categoría 3: Habitualmente no se recomienda; su uso requiere juicio clínico y acceso a servicios clínicos Categoría 4: No debe usar el método

15 Criterios de elegibilidad Los anticonceptivos hormonales combinados están contraindicados en las siguientes situaciones (categoría 4): Lactancia materna en las primeras 6 semanas. Tabaquismo de mas de 15 cigarrillos al dia en mayores de 35 años. Obesidad >40 IMC. Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura >88 cm.).

16 Criterios de elegibilidad Hipertensión arterial no controlada: Sistólica mayor de 160 mm Hg o diastólica mayor de 100 mm de Hg. Antecedentes personales de trombosis venosa profunda (TEV) o embolismo pulmonar (TEP). TEV/TEP actual. Cirugía mayor con inmovilidad prolongada. Trombofilia familiar diagnosticada: Situaciones en las que existen mutaciones de genes con carácter trombogénico. Cardiopatía isquémica.

17 Criterios de elegibilidad Accidente vascular isquémico. Valvulopatía complicada con hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, historia de endocarditis o prótesis metálicas Diabetes Mellitus de mas de 20 años de evolución o asociada con vasculopatía, neuropatía o nefropatía. Cefaleas migrañosas con aura. Migraña sin aura en mayores de 35 años.

18 Criterios de elegibilidad Historia actual de cáncer de mama (últimos 5 años). Hepatitis viral activa. Cirrosis descompensada. Adenoma hepático o hepatocarcinoma.

19 Considerar uso aunque los riesgos superen los beneficios solo cuando no hay otras opciones disponibleso estas no son aceptadas (categoría 3): Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses. Puerperio sin lactancia después de las 3 primeras semanas. Tabaquismo de menos de 15 cigarrillos/dia en mayores de 35 años. Edad mayor de 35 anos y sin fumar menos de un año.

20 Considerar uso aunque los riesgos superen los beneficios solo cuando no hay otras opciones disponibles o estas no son aceptadas (categoría 3): Obesidad con IMC de Hipertensión no controlada sistólica de mm Hg o diastólica de mm Hg. Inmovilidad no relacionada con la cirugía. Sospecha de trombofilia por antecedente personal, antecedente familiar de primer grado < 45 anos o localización atípica.

21 Considerar uso aunque los riesgos superen los beneficios solo cuando no hay otras opciones disponibles o estas no son aceptadas (categoría 3): Accidente vascular hemorrágico. Hipertrigliceridemia con otros factores de riesgo. Migraña sin aura en menores de 35 anos continuadoras. Migraña sin aura en mayores de 35 anos iniciadoras. Antecedente o estado actual de cáncer de mama.

22 Considerar uso aunque los riesgos superen los beneficios solo cuando no hay otras opciones disponibles o estas no son aceptadas (categoría 3): Enfermedad vesicular activa actual y/o en tratamiento médico. Historia de colestasia asociada a toma previa de anticonceptivos (en el embarazo solo suspender si reaparece sintomatología). Cirrosis hepática compensada. Uso rifampicina o anticonvulsivos.

23 Condiciones que son categoría 1 y 2 para todos los métodos(se pueden usar) Condiciones Reproductivas: Mastopatías benignas o tumoraciones no diagnosticadas Tumores ováricas benignos, incluyendo quistes Dismenorrea Endometriosis Antecedentes de diabetes gestacional Antecedentes de hipertensión arterial durante el embarazo

24 Condiciones que son categoría 1 y 2 para todos los métodos(se pueden usar) Antecedentes de cirugía pélvica, incluida la cesárea Hemorragias menstruales irregulares, intensas o prolongadas (explicada) Antecedentes de embarazo ectópico Proceso inflamatorio pélvico anterior Tras un aborto (sin sepsis) Postparto 6 meses

25 Condiciones que son categoría 1 y 2 para todos los métodos(se pueden usar) Condiciones Médicas: Depresión Epilepsia VIH asintomática o leve,enfermedad clínica (etapa OMS 1 ó 2) Anemia por deficiencia de hierro, drepanocitosis y talasemia Malaria Cirrosis leve

26 Condiciones que son categoría 1 y 2 para todos los métodos(se pueden usar) Esquistosomiasis (bilharziasis) Trombosis venosa superficial, incluyendo venas varicosas Trastornos tíroideos Tuberculosis (no pélvica) Valvulopatía cardíaca no complicada Hepatitis viral (portadora o crónica)

27 Condiciones que son categoría 1 y 2 para todos los métodos(se pueden usar) Otras: Adolescencia Antecedentes familiares de cáncer de mama Antecedentes familiares de tromboembolismo venoso Alto riesgo de VIH

28 Condiciones que son categoría 1 y 2 para todos los métodos(se pueden usar) Cirugía sin inmovilización prolongada Tratamiento antibiótico (exceptuando rifampicina/rifabutina) Referencia rápida CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS OMS, 2015 NOG-CL-00003/02-18

29 Gracias por su atención!

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