CUMPLIMENTACION DE LA HISTORIA CLINICA EN ATENCION PRIMARA. CENTRO DE SALUD RAFALAFENA

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1 CUMPLIMENTACION DE LA HISTORIA CLINICA EN ATENCION PRIMARA. CENTRO DE SALUD RAFALAFENA En las historias de salud de Atención Primaria se recogerán al menos los siguientes aspectos: - Datos identificativos del centro. - Datos identificativos del paciente. -Nombre y apellidos del Profesional al cargo del paciente -Nombre y apellidos del profesional que lo esta atendiendo.. -Motivo de Consulta. -Anamnesis y Exploración física. -Diagnostico/procedimiento según codificación CIE-9 -Hoja de evolución -Observaciones -Plan terapéutico -Hoja de interconsulta -Relación de diagnósticos activos -Relación de problemas activos. -Historial Personal. Incluyendo valoración de: -Alergias -Patologías previas -Hábitos tóxicos -Historia Ginecológica

2 -Historial Familiar -Historial Socio-Familiar -Comentarios. - Indicación de la existencia de documento de Consentimineto Informado (archivado aparte) - Indicación de la existencia de Documento de Voluntades Anticipadas (se hace constar en automáticamente en el apartado correspondiente del SIP) -Historial fármaco-terapéutico -Registro vacunal.. La historia de salud de Atención Primaria de las personas mayores de 14 años, contendrá: - Diagnóstico del contacto y otros diagnósticos, procedimientos realizados en Atención Primaria y procedimientos realizados en atención especializada y el plan de actuación, - Vacunaciones, entre otras la de hepatitis B según protocolo si pertenece a uno de los grupos de riesgo definidos en los acuerdos del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (4/6/90), - En la historia de salud de Atención Primaria de toda persona de 60 ó más años de edad y/o que pertenezca a uno de los grupos de riesgo, quedará registrada la vacunación contra la gripe. Los grupos de riesgo vendrán definidos por los criterios de la C.D.C. (Center for Disease Control) o de la Comunidad Autónoma. de prevención, control y seguimiento de la diabetes según protocolo establecido en la cartera de servicios de Atención Primaria. de prevención, control y seguimiento de la Hipertensión Arterial. Según protocolo establecido en la cartera de servicios de Atención Primaria. de prevención, control y seguimiento de la Dislipemia. Según protocolo establecido en la cartera de servicios de Atención Primaria. de prevención, control y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según protocolo.

3 de prevención, control, seguimiento y derivación de personas VIH + según protocolo. En la historia de salud de Atención Primaria del paciente inmovilizado quedarán registradas las actividades de prevención, plan de actuación, seguimiento y derivación según protocolo. En la historia de salud de Atención Primaria del paciente terminal quedarán registrados el plan de actuación, seguimiento y derivación según protocolo. En la historia de salud de Atención Primaria del paciente mayor de 65 años considerado frágil o de alto riesgo quedarán registradas las actividades de prevención, control y seguimiento según protocolo. quirúrgicas que se le realicen según protocolo. En toda historia de salud de Atención Primaria del paciente se registrarán las actividades de prevención, detección, plan de actuación (incluyendo educación sanitaria), seguimiento y criterios de derivación, realizadas con el objetivo de disminuir la incidencia, prevalencia y complicaciones de los problemas de salud mental abordables desde Atención Primaria y especificadas en el protocolo. En toda historia de salud de Atención Primaria del paciente quedarán registradas las actividades de prevención, detección, plan de actuación (incluyendo educación sanitaria), seguimiento y criterios de derivación realizadas con el objetivo de disminuir la incidencia, prevalencia y complicaciones y evitar la transmisión de la tuberculosis, según protocolo... En la historia de salud de Atención Primaria de los pacientes de 0 a 14 años deberán quedar registrados los siguientes campos: - motivo de la consulta, diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, plan de actuación, exploraciones, procedimientos realizados en Atención Primaria, procedimientos realizados en atención especializada, resultados de las pruebas, lista de problemas, tratamientos prescritos e indicaciones terapéuticas, - dosis de vacunas correspondientes a su edad según el calendario vacunal vigente (RNV), - actuaciones realizadas en las revisiones sistemáticas del desarrollo infantil que se realizan a los escolares de 5-6, 11 y 14 años, - actuaciones asistenciales y preventivas según protocolo de salud bucodental. En la historia de salud de Atención Primaria de todo niño menor de 2 años, constarán todas las actuaciones asistenciales y las revisiones según protocolo. El protocolo establece revisiones al menos, una vez durante su primer mes de vida, 3 veces en los once meses siguientes y 2 veces entre los 13 y 23 meses ambos inclusive.

4 En la historia de salud de Atención Primaria de todo niño entre 2 y 5 años de vida (ambos inclusive) constarán las actuaciones asistenciales y preventivas que se le han realizado, siendo éstas realizadas, al menos, dos veces en estos tres años y con un intervalo máximo de dos años. La historia de salud de Atención Primaria de toda mujer embarazada recogerá: - actividades realizadas según protocolo clínico, incluyendo actividades de educación sanitaria, seguimiento y criterios de derivación, - sesiones realizadas en la atención protocolizada que se oferta a las mujeres embarazadas y a sus parejas, con el objetivo de preparar para el momento del parto y en los cuidados iniciales del recién nacido. En la historia de salud de Atención Primaria se registrarán las actividades realizadas en la visita en el primer mes postparto relativas a: - visita en domicilio, - visita en los primeros 10 días de alta hospitalaria postparto, - exploración de la puérpera (valorando su estado de ánimo), - exploración del recién nacido, - promoción de la lactancia materna, - cuidados de la puérpera y del recién nacido, - derivación a otros servicios, etc. Toda mujer en edad fértil incluida (entre 15 y 49 años, ambos inclusive), tiene registrado en la historia de salud de Atención Primaria: - actividades de información y seguimiento de métodos anticonceptivos realizadas según protocolo que contempla prevención, actuación (incluyendo educación sanitaria), seguimiento y criterios de derivación, - estado vacunal o inmunitario frente a la rubéola y registro de haber sido informada sobre los peligros potenciales tras la vacunación en el embarazo y la instauración de un método anticonceptivo seguro, si procede. Toda mujer entre 35 y 64 años tendrá registradas en la historia de salud de Atención Primaria todas las actividades (preventivas, valoración y seguimiento) realizadas según protocolo con el objeto de diagnosticar precozmente y prevenir las complicaciones del cáncer de cérvix.

5 INDICADORES DE CALIDAD DE HISTORIAS CLINICAS: REVISION DE HISTORIAS INDICADORES DE COBERTURA: Nº total de pacientes con historia clínica cumplimentada/ nº total de pacientes asignados INDICADORES DE CALIDAD: Se realizara auditoria aleatoria de historias clínicas considerando que en ellas debe constar como mínimo los siguientes ítems: - El paciente está bien identificado. - El profesional que lo atiende esta bien identificado - Se refleja el/los motivos de consulta. - Se reflejaran anamnesis básica, en caso necesario - Se reflejara la exploración realizada, en caso de fuera necesario realizarla - Se reflejara el diagnostico según el sistema de clasificación vigente (CIE- 9) - Se reflejara el tratamiento y en su caso si fuera necesario el plan previsto y los comentarios si hubiere lugar - Se reflejar si fuera necesario en el lugar correspondiente, las remisiones a otros niveles y las peticiones de pruebas complementarias. - Se reflejara mediante la señalización vigente en la historia clínica, las alergias (tanto en caso de que las hubiere como de que no las hubiere) - Se reflejara mediante símbolo la situación de Incapacidad laboral Transitoria si en ese momento el paciente estuviera en esta situación. - En cuanto a la historia personal se valorara la situación de fumador o no. Y consumo de alcohol o no. - En cuanto a los datos antropométricos básicos en todo paciente constara el peso, altura, BMI y una toma de Tensión Arterial. Un grupo o Comité con carácter multidisciplinar y formado, entre otros, por personal encargado de la documentación clínica, revisará las historias de salud de Atención Primaria, garantizando la revisión entre pares. Este grupo deberá establecer las normas y procedimientos y proponer acciones de mejora en la cumplimentación de las historias en base a los resultados de las revisiones.

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