TRAUMATISMOS DE NARIZ, SENOS Y MACIZO FACIAL. RINORREA CEREBRO- ESPINAL. TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS DE LCR.

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1 Libro virtual de formación en ORL II. NARIZ Y SENOS PARANASALES 1 Capítulo 51 TRAUMATISMOS DE NARIZ, SENOS Y MACIZO FACIAL. RINORREA CEREBRO- ESPINAL. TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS DE LCR. Cristina Fernández Jáñez, Daniel Poletti Serafini, Francisco Javier Medina González. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid INTRODUCCIÓN Los traumatismos nasofaciales tienen gran importancia por su incidencia, su complejidad, sus secuelas funcionales o estéticas, y porque en los casos graves pueden suponer una amenaza para la vida del paciente. Los accidentes de tráfico, domésticos, agresiones, accidentes deportivos y laborales, y con menor frecuencia la yatrogenia quirúrgica o las autolesiones hacen que los traumatismos de nariz, senos y macizo facial sigan constituyendo un alto porcentaje de las consultas del otorrinolaringólogo. Aunque en la actualidad, está cobrando cada vez más importancia la coordinación interdepartamental y la actuación multidisciplinaria. El primer contacto con el paciente con un traumatismo de estas características suele ser en la urgencia. En ocasiones, el paciente es un politraumatizado (en el 10% de los politraumatismos ocurre afectación facial; DURAN y cols; 1987), en el que el traumatismo facial, excepto que comprometa la vía aérea no suele ser prioritario. El edema extenso de partes blandas, la fractura bilateral de la mandíbula o las fracturas de Le Fort del maxilar son algunos de los casos en los que puede tener lugar la obstrucción de la vía aérea. En las fracturas mandibulares una intubación nasotraqueal suele ser lo adecuado, sin embargo en las fracturas del maxilar es un tema controvertido, pues existe el riesgo de rotura de la lámina cribosa del etmoides. La intubación nasotraqueal presenta el peligro de provocar una falsa vía hacia el interior del cráneo, por lo que la intubación orotraqueal, la coniotomía y la traqueostomía suelen ser las técnicas preferidas a la hora de asegurar la vía aérea. Excepcionalmente, importantes fracturas del esqueleto facial pueden ser causantes de hemorragias severas que puedan poner en peligro la vida del paciente. Uno de esos casos se produciría en la fractura del maxilar Le Fort III en la que se produce la afectación de ambas arterias maxilares internas y también de forma extraordinaria asociada a fracturas del hueso temporal en las que se podría romper la porción petrosa de la arteria carótida interna o a una fractura a través de la base del esfenoides en la que se podría afectar su porción cavernosa. Una vez que el paciente ha sido estabilizado debería llevarse a cabo un control radiográfico para descartar daños en la columna cervical y después una buena anamnesis por aparatos. El tratamiento de un paciente con un traumatismo facial, debería incluir una amplia historia y una exhaustiva exploración que ayudase a determinar la importancia y extensión de las lesiones. La meta del tratamiento en los pacientes con lesiones cráneo-maxilo-faciales sería la reconstrucción de todos los defectos. A la hora de establecer prioridades, tanto la alteración de partes blandas como las lesiones óseas han de tenerse en cuenta. El objetivo debería ser primero el de preservar la función y en segundo término aunque no por ello menos importante, la estética. Fotografías recientes, moldes dentales podrían ser de utilidad en estos casos.

2 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebroespinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 2 Si la lesión inicial conlleva laceraciones de piel o mucosas, nuestra intención debería se utilizarlas como acceso para la reparación de las fracturas. Si no hay lesiones epiteliales habría que buscar otros accesos hasta dejar las zonas de fractura expuestas, a la vez que hay que intentar minimizar o al menos disimular las cicatrices e intentar no poner en riesgo las estructuras neurovasculares adyacentes. Normalmente es el propio paciente quien nos proporciona los datos para la historia. Otras veces, sin embargo, estos pacientes son politraumatizados que pueden estar inconscientes o intubados. La información en estos casos podría ser facilitada por algún familiar o por la policía o personal de ambulancia presentes en el lugar de los hechos. La exploración física será rápida pero sistematizada. Se buscarán hematomas, edemas, equimosis palpebrales y conjuntivales, deformidades faciales, exoftalmos o enoftalmos, maloclusión dentaria, paresias faciales, y con especial atención se denotará el aspecto y trazado de las laceraciones, heridas y pérdida de sustancia. La TC del macizo facial es crucial en diagnósticos difíciles, para dilucidar si una fractura frontal afecta o no a la tabla posterior, para detectar inclusiones en la fosa craneal anterior, para objetivar complicaciones endocraneales Después de un completo diagnóstico de las fracturas, debe establecerse un plan de tratamiento. El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales incluye su adecuada exposición, una reducción meticulosa y una fijación estable de la misma. Las incisiones quirúrgicas deberían ser transmucosas o camufladas utilizando para ello las líneas de expresión. Aunque por encima de esto prevalece una buena corrección de la fractura. Después de la exposición de la fractura facial, la reducción ha de ser realizada y mantenida hasta que se haya producido una adecuada fijación de la fractura. Una reducción precisa es especialmente necesaria cuando utilizamos una fijación rígida. Las técnicas de fijación deberían permitir la completa reparación del hueso con una reconstrucción en tres dimensiones. La reparación de las lesiones de tejidos blandos, suele ser tan importante como el tratamiento de las fracturas. Esto tiene especial importancia en lo que se refiere a la región periorbitaria, donde el telecantus, enoftalmos o diplopia suelen acompañar a las lesiones óseas. La atención precoz a las partes blandas está más orientada a la preservación de la sustancia, pensando en los resultados estéticos, que a la prevención de la infección, pues a pesar de la potencialidad séptica de estas lesiones por contaminación oral, nasal o del exterior, de hecho la infección de la herida facial es poco frecuente, la erisipela es excepcional, la gangrena gaseosa no se observa jamás y el tétano es rarísimo (pudiendo revestir cuando se presenta la forma cefálica de Rose) (LEGER). De todos modos, la protección antibiótica y antitetánica se realiza siempre. Principios de diagnóstico y tratamiento inicial en los traumatismos faciales 1. Asegurar la vía aérea. 2. Control de hemorragias. 3. Anamnesis detallada. 4. Exploración física detallada. Principios de la reparación de fracturas A. Reparación de lesiones óseas y de tejidos blandos. B. Acceder a través de las laceraciones si fuera posible. C. Realizar incisiones submucosas si fuera posible. D. Exposición adecuada de las fracturas. para su correcta reducción. E. Reducción de todas las fracturas. F. Estabilización de las fracturas. G. Fijación adecuada de todas las fracturas para permitir una buena consolidación.

3 Libro virtual de formación en ORL CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS TRAUMATISMOS NASOFACIALES 3 FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR Anteriores o frontobasales: Base de la fosa craneal anterior (FCA) y senos superiores. Los traumatismos de la base de la FCA que competen al ORL son las fracturas con afectación de cualquiera de los senos paranasales y las yatrógenas por cirugía de las fosas y los senos. Estas fracturas afectan al complejo nasoetmoidal y a los senos frontales y nasoetmoidales pudiendo desgarrar la mucosa del seno y/o la duramadre y fracturar la base de la FCA dando complicaciones precoces o tardías como fístula de LCR, meningitis, absceso, neumoencéfalo y mucocele. La tabla anterior del seno frontal, gruesa y resistente, forma junto al seno y otros huesos un cojinete que protege estructuras vitales endocraneales. La pared posterior, más fina, está en contacto con la dura. Al asociarse frecuentemente la lesión de la tabla anterior con lesión de la tabla posterior, si hay fractura de la tabla anterior, mientras no se descarte, se considerará que hay fractura de la tabla posterior con lesión intracraneal asociada. Clínicamente, podemos apreciar LCR, salida de masa encefálica por la frente o la fosa nasal, enfisema subcutáneo, profusión ocular, epistaxis, déficits funcionales de PPCC o síndrome de hipertensión intracraneal (HTIC). La fístula de LCR es una señal segura de comunicación entre el endocráneo y el exocráneo. El tratamiento de las lesiones de la frontobase debe individualizarse, contando con la colaboración de un equipo multidisciplinar. La postura actual, contraria a la mantenida hasta hace veinticinco años, es la reconstrucción inmediata, incluso en heridas contaminadas. Las indicaciones terapéuticas en traumatismos frontobasales pueden ser: a) Vitales: Un síndrome de HTIC por hemorragia cerebral y una hemorragia grave de los senos o del macizo facial. b) Absolutas no vitales (48-72 horas): Confirmar la sospecha clínica de desgarro dural (fístula de LCR o neumoencéfalo), presencia de una complicación infecciosa (meningitis, absceso u osteomielitis frontal), presencia de cuerpo extraño, complicación infraorbitaria, fractura por impresión con lesión dural y lesión de par craneal. c) Relativas (1-2 semanas): Fractura de un seno superior con posible desgarro dural no descartado con seguridad, fracturas por impresión y conminutas desplazadas sin lesión dural, heridas penetrantes de partes blandas con lesión sinusal, sinusitis conocida al momento del traumatismo y aparición de sinusitis o mucocele postraumático. El objetivo es exponer la zona traumática y la duramadre, eliminar los esfacelos, tratar el parénquima y la base craneal anterior dañadas, reconstruir la dura con aponeurosis de epicráneo o con fascia y evitar mucoceles eliminando la mucosa o restableciendo el drenaje frontal. El abordaje puede ser extracraneal, transfrontal extradural o transfrontal intradural (neuroquirúrgico). Seno frontal: En la interpretación inicial de una fractura del seno frontal debemos despistar también eventuales alteraciones de la visión o de la función oculomotora, y la posible inclusión de fragmentos óseos o cuerpos extraños en las zonas de lesión o en el tejido cerebral (ADKINS; LANCER). Las dificultades de la variable anatomía del seno frontal, las alteraciones de las partes blandas y el hemosinus detectadas en un estudio radiológico, apoyan la decisión, frecuente, de una exploración quirúrgica inmediata de la herida (OPPENHEIMER y cols.). La TC proporciona buenas imágenes (ADKINS y cols.), delimitando las líneas de fractura y mostrando los cuerpos extraños (LANCER y cols.), pero no siempre informa de la situación del ducto nasofrontal (STANLEY y cols.), que sólo puede explorarse con perfección y completa seguridad por abordaje quirúrgico del seno. o Tabla anterior: las fracturas no desplazadas o con depresión mínima se tratan de forma conservadora, controlando con radiología simple la neumatización del seno.

4 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebroespinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 4 Una opacificación mayor de dos semanas obliga a intervenir para restablecer el drenaje homolateral y contralateral rompiendo el septo intersinusal. Las fracturas desplazadas y conminutas requieren una exploración quirúrgica para el abordaje directo a la tabla posterior y al ductus. Éste puede ser bicoronal, supraciliar o a través de la herida (en las abiertas). Para evitar mucoceles hay que eliminar la mucosa atrapada en la fractura y si el conducto está obstruido, obliterar el seno o eliminar el septo intersinusal. Se hace una reconstrucción ósea con todos los fragmentos, más injertos de cortical craneal unidos con miniplacas. Así, según Stanley, los puntos terapéuticos para obtener el éxito en los traumatismos frontobasales son: Hacer cirugía precoz, administrar antibióticos de amplio espectro, tratar correctamente el seno (incluso cranealización), reconstruir por completo el suelo de la FCA, reconstrucción de fragmentos por un segundo equipo (ahorro de tiempo), uso de injertos de cortical ósea craneal y cobertura de la zona con piel sana sin tensión. En lesiones importantes que impidan reconstruir, se realiza la ablación del seno frontal, eliminando la pared anterior y la mucosa obliterando el conducto, con posterior reconstrucción en seis meses con costilla o hueso ilíaco. (Fig. 1) o Tabla posterior: Siempre es obligada la exploración para valorar la duramadre y el conducto, tomando las medidas preventivas de fístula y mucocele. Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo sin fuga de LCR sólo necesitan eliminación de la mucosa y exploración de la integridad dural. En las más amplias por abordaje bicoronal y craniotomía, se elimina la pared posterior (cranealización del seno), lo que permite al cerebro reemplazar al seno. Los desgarros durales pequeños se cierran con seda y los más importantes necesitan reparación intra y extradural y sellado con Tissucol. Luego se reconstruye la pared anterior usando los fragmentos óseos de la pared posterior, aunque otros prefieren obliterar el seno. (Fig. 2)

5 Libro virtual de formación en ORL o 5 Ductus nasofrontal: Zona protegida pero frágil, cuya lesión puede ser de difícil diagnóstico. Se puede hacer una recanalización con tubo de silicona (alto riesgo de reestenosis) o una obliteración del conducto, aunque el aislamiento del seno puede conducir a la formación de muco o pioceles. Seno esfenoidal: Es una fractura rara que sucede en los grandes traumatismos craneales y representa un reto diagnóstico y quirúrgico cuando afecta a las estructuras vasculonerviosas selares y paraselares. Las múltiples lesiones durales que presentan precisan reparación intracraneal o neuroquirúrgica y extracraneal o rinoquirúrgica (vía transeptal-transesfenoidal). Una disfunción visual postraumática debe hacer sospechar lesión de la vía óptica con un compromiso vascular en el nervio y requiere tratamiento precoz. El manejo será médico con altas dosis de corticoides o quirúrgico (vía transetmoidoesfenoidal externa de NIHO, transetmoidoesfenoidal sublabial de Soffermann o transnasal endoscópica). Laterales o frontorbitarias Reborde y tercio medio del techo orbitario: Como fracturas aisladas, son más raras las del suelo. Las mínimamente desplazadas no necesitan tratamiento y las desplazadas, al empujar hacia abajo el globo comprometen los músculos extrínsecos. La TC dará la indicación quirúrgica mostrando desplazamiento importante del globo, herniación de tejidos blandos o gran ruptura frontobasilar. Lo más común es una fractura del reborde superior orbitario asociada a una fractura del seno frontal y reborde supraorbitario (frecuente daño del ductus nasofrontal). Se abordan por vía bicoronal o supraciliar, se reconstruye la tabla anterior con miniplacas y el conducto nasofrontal dañado con colgajo mucoso de la pared lateral de la fosa nasal. Tercio posterior del techo orbitario: Debido a extensión de otras fracturas. La fractura del vértice orbitario produce el síndrome del vértice orbitario, con oftalmoplejía (parálisis de los tres oculomotores) y pérdida visual por compresión del N.óptico. Se detecta bien por TC y está indicada la descompresión urgente. (Fig. 3) FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO Laterales FRACTURAS DEL MALAR O CIGOMA El hueso malar o cigoma constituye el tercer hueso de la cara que más frecuentemente se fractura, siendo el 85% de estas en hombres. Los fracturas por estallido (blow-out fracture), causadas la mayoría por accidentes de tráfico, deportes de riesgo o accidentes laborales son las principales causas de fractura del cigomático. Las fracturas de este hueso se denominan trimalares, cuando se afectan los huesos de apoyo (frontal, maxilar y temporal) o incluso podrían ser llamadas cuatrimalares si también tenemos en cuenta su punto de unión con el esfenoides. Las uniones al temporal superiormente y al músculo masetero inferiormente hacen que ambas tracciones se anulen mutuamente. Sin embargo, el movimiento de la mandíbula con

6 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebroespinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 6 el músculo masetero tiende a provocar la distracción del segmento óseo hacia la línea media y hacia abajo. El arco cigomático, que contribuye a la unión entre el cuerpo malar y el temporal, está situado por encima de la apófisis coronoide, por tanto una fractura impactada del arco puede empujar a éste hacia la fosa temporal y dar lugar a una restricción en el movimiento de la mandíbula. El cuerpo del cigomático, constituye la pared inferolateral de la órbita y es en ocasiones el punto de impacto del trauma, aunque muy raramente resulta fracturado, pues es la parte del hueso más gruesa, sin embargo, una fractura de éste, sobretodo si es conminuta resulta siempre un problema a la hora de su manejo quirúrgico. Anatomía quirúrgica El hueso malar o cigoma posee cuatro líneas de unión: con el temporal, frontal, maxilar y esfenoides. Además los músculos temporal y masetero también se insertan sobre su superficie. La apófisis orbitaria del cigomático forma la parte anterolateral del foramen infraorbitario del suelo de la órbita. No es infrecuente, tras un fuerte traumatismo sobre este hueso, que se produzca una hernia orbitaria o enclavamiento de su contenido por los fragmentos óseos. El nervio infraorbitario pasa a través del foramen infraorbitario, y luego a través de la articulación cigomático-maxilar. Su daño provoca hipoestesia infraorbitaria. Especial atención ha de prestarse en este tipo de fracturas, debido a su íntima relación con la órbita y ligamentos de suspensión, porque las diferentes fuerzas de tracción provocadas por los diferentes músculos asociados al cigomático como el masetero pueden dar como resultado un desplazamiento del globo ocular con atrapamiento del M. recto inferior u oblicuo inferior. Esta situación suele ser reversible, y sólo da lugar a un espasmo de los músculos provocando la incapacidad de dirigir la mirada hacia arriba. Un verdadero atrapamiento y lesión de estos músculos, que es raro, requeriría reparación quirúrgica. Diagnóstico Lo primero y más importante una buena anamnesis y exploración física. Es una lesión típica de traumatismos por puñetazo, caída por escalera, o bien, provocado tras un accidente de tráfico. Las quejas más frecuentes suelen ser de dolor local, deformidad facial por hundimiento hacia abajo del malar y en ocasiones hipoestesia infraorbitaria. Si se ha producido una herniación importante de la grasa periorbitaria al seno maxilar o un atrapamiento de los músculos oblicuo inferior o recto inferior el paciente también referirá diplopia en la mirada superior. En un paciente con fractura del hueso malar o cigoma también puede presentarse un hematoma e incluso un hemoseno. A la exploración, el paciente presenta una severa equimosis periorbitaria así como una hemorragia subconjuntival. La presencia de sangre en la cámara anterior (hipema) es indicativa de un severo daño del globo ocular, y constituye una emergencia oftalmológica. Una hemorragia subconjuntival limitada no constituye per se un peligro para el ojo. El enoftalmos secundario a la herniación de grasa periorbitaria en el seno maxilar o al atrapamiento de algunos músculos no es raro. El frecuente daño intraocular concomitante en este tipo de traumatismos hace preciso un examen oftalmológico para valorar el grado de afectación de los movimientos oculares y la agudeza visual. (Fig. 4)

7 Libro virtual de formación en ORL 7 Si la zona no está muy edematosa podremos palpar claramente el escalón periorbitario que originará una asimetría del esqueleto facial. Si se realiza una palpación intraoral, podremos sentir la crepitación y el edema sobre el resalte que se corresponde con el foco de fractura. El trismus también tiene lugar en alguno de estos pacientes, definido como la incapacidad de abrir la boca más de 3 cm y puede ser provocado por la impactación del arco cigomático sobre la apófisis coronoide de la mandíbula o por el espasmo de los músculos masetero y temporal tras la contusión. Las fracturas del cigomático pueden ser clasificadas de acuerdo a su severidad. Una fractura aislada del arco cigomático podría tener lugar sin implicación orbitaria. Fracturas de la línea de sutura cigomático-maxilar y del suelo orbitario sin implicación de la apófisis frontal del cigomático o de la línea de sutura temporo-frontal constituye una fractura en estallido incompleta. Una fractura en estallido pura, implica una dehiscencia del suelo orbitario pero manteniéndose intactos los bordes. Una fractura severa y conminuta del cuerpo requiere una corrección a cielo abierto diferente a la trimalar. Antes del tratamiento de este tipo de fracturas siempre hemos de confirmar los daños causados con pruebas de imagen, que en estos casos incluyen la proyección de Cadwell, de Waters y la realizada a través del vértice submentoniano. La proyección de Waters puede revelar una dehiscencia en el suelo de la órbita por el clásico signo de la lágrima indicando herniación del contenido orbitario en el seno maxilar, aunque a veces la presencia de sangre puede ser motivo de confusión. También esta proyección es excelente para la evaluación del arco de la órbita, valorar la unión fronto-cigomática, y el cuerpo del cigoma. La proyección submentoniana nos da una buena visión del arco. La TC es especialmente buena en la determinación del grado y severidad de las fracturas del suelo o del ápex de la órbita. También es capaz de detectar sutiles fracturas palatinas asociadas. De forma indirecta puede además indicarnos la existencia de lesión de la lámina papirácea, por la presencia de aire intraorbitario. La TC tridimensional proporciona una estupenda visión que nos ayuda principalmente a la hora de tomar decisiones terapéuticas. (Fig. 5)

8 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebroespinal. Tratamiento de las fístulas de LCR Signos y síntomas de las fracturas del zigomático Síntomas Signos Dolor Inflamación y edema infraorbitario Diplopia Pérdida conjugada de la mirada Entumecimiento Hipoestesia: mejilla, dientes y encía Epistaxis superior ipsilateral Trismus Hipoftalmus/enoftalmus Deformidades Hemorragia subconjuntival 8 Tratamiento La única indicación estricta de cirugía es la corrección del trismus o las complicaciones oftalmológicas, aunque la mayoría de las veces esta decisión es tomada por cuestiones únicamente estéticas (hundimiento del pómulo, descenso del canto externo del ojo). Cuando obtenemos el consentimiento del paciente para la cirugía, ha de tenerse en cuenta la proximidad del globo ocular del área quirúrgica y advertir sobre el riesgo de producirse la lesión directa del nervio óptico, un hematoma retrobulbar o de dañar la retina por retracción del globo. Estas complicaciones son extremadamente raras si durante la cirugía se toman las precauciones adecuadas. Más importante es advertir sobre otros riesgos menos graves, aunque más frecuentes como las alteraciones de la estática o dinámica ocular, el edema periorbitario o el ectropion. Técnica quirúrgica: Es muy útil actuar en las doce primeras horas, aprovechando, si existe, la herida como abordaje para la reducción. El tratamiento puede también diferirse pues los fragmentos se movilizarán bien hasta el decimoquinto día, con la ventaja de que ya no existe el escollo del edema y el hematoma. Después de la segunda semana la reducción resulta muy difícil (BOURGET y cols.). Se trata reduciendo la fractura con un instrumento que se apoya bajo el cuerpo del malar y eleva el fragmento descendido, realizando una fijación en los casos inestables. La técnica clásica consiste en la colocación de una lámina o alambre de la apófisis fronto-maxilar al reborde orbitario consiguiendo así la estabilización de la mayoría de las fracturas. Las técnicas de fijación han sido descritas con agujas de Kirschner y más recientemente con placas rígidas. El abordaje puede ser transcutáneo (Poswillo) con un crochet; vestibular superior, y temporal, elevando el fragmento con un elevador simple de Gillies o una pinza elevadora de Rowe. Los huesos malares inestables y las fracturas conminutas o múltiples requieren una suspensión malar (técnicas de Kanzanjian y Steinhiber) La fijación directa del malar mediante osteosíntesis se consigue por los abordajes central externo, infraorbitario y sublabial superior. La incisión infraorbitaria debería realizarse 3-4 mm por debajo de la línea ciliar para evitar el ectropion y el edema periorbicular. Así se consigue la alineación de los fragmentos logrando un contorno regular del reborde orbitario en su zona inferoexterna, y un perfil similar al contralateral en la periferia del pómulo. Si hay una dehiscencia importante del suelo de la órbita (mayor de 1.5 cm) o atrapamiento del oblicuo inferior o recto inferior, un injerto de hueso o septum nasal podría ser utilizado para reparar el defecto. Centrales a) Sin maloclusión o Pirámide nasal (nasales propios) La fractura nasal es la fractura facial más frecuente, por la prominencia de la nariz en la cara. Sin embargo, debido a que muchas fracturas son subclínicas y muchas otras están asociadas con traumatismos múltiples, un alto porcentaje no es diagnosticado o tratado en el momento de la lesión. Estas suelen dejar una insuficiencia nasal crónica y explican muchas de las intervenciones de septoplastia llevadas a cabo por desviación septal y obstrucción. Las lesiones varían según la edad del paciente (los niños, con tejidos más flexibles, sufren más luxaciones y los adultos más fracturas).

9 Libro virtual de formación en ORL 9 Anatomía La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras cartilaginosas y óseas que sustentan la piel, musculatura, mucosa, nervios y estructuras vasculares. El tercio superior de la nariz está sostenida por hueso, y los dos tercios inferiores por un complicado entramado formado por el cartílago superior e inferior, y el septum nasal. La piel en el tercio superior de la nariz es fina y fácilmente desplazable; en la porción inferior la piel es gruesa y posee prominentes glándulas sebáceas. En la parte de la nariz más distal, la relación entre la piel y las estructuras cartilaginosas inmediatamente por debajo de ésta es más íntima. Toda la nariz tiene un buen aporte sanguíneo, lo que permite disecciones extensas con seguridad obteniéndose una rápida cicatrización. El sustento de la nariz es llevado a cabo por estructuras cartilaginosas semirígidas que están a la vez en relación con la sólida e inflexible estructura ósea nasal. Los tejidos cartilaginosos incluyen los cartílagos laterales, los cartílagos alares, y el cartílago septal. Hay muchos cartílagos sesamoideos en la parte lateral del ala y en la base de la columnela. El cartílago está íntimamente relacionado con las estructuras óseas, las cuales están constituidas por la apófisis frontal del maxilar, la espina nasal del hueso frontal, el par de huesos propios nasales, y el hueso del septum (vómer y lámina perpendicular del etmoides). Debido a que la porción ósea y cartilaginosa del septum están íntimamente relacionados, es raro observar el daño aislado de alguna de ellas sin afectación de la otra. Un error común en la reducción de una fractura nasal es reducir la fractura ósea sin prestar atención al septum, pues es causa de importantes secuelas funcionales respiratorias. Una fractura con lateralización de la pirámide supone siempre una angulación, una curvatura, una luxación o una fractura en C de MURRAY en el tabique nasal. Una fractura producida por una fuerza de dirección anteroposterior, en libro abierto o con introducción telescópica de fragmentos, presupone siempre una fractura y/o luxación en el esqueleto del séptum, con sumación o paralelismo de sus fragmentos. Se puede afirmar que, sobretodo en fracturas amplias, será imposible una buena reducción de la pirámide sin una reparación, por manipulación simple o por cirugía a través de túneles, de la estructura del séptum, al ser este pilar imprescindible para mantener la estática del conjunto. Si la reparación del esqueleto septal se efectúa por abordajes quirúrgicos (de dos, tres o cuatro túneles), debe tenerse en cuenta que la actuación en tejidos mortificados por el traumatismo predispone a los desgarros mucopericondriales y a las pérdidas de sustancia en partes blandas; debiéndose respetar todo el componente osteocartilaginoso posible para evitar secuelas y comunicaciones entre ambas fosas. Si existen desgarros traumáticos mucopericondrales, deben utilizarse como abordaje quirúrgico. Diagnóstico Ante cualquier traumatismo de la parte central de la cara, ha de sospecharse la posibilidad de una fractura nasal. Al margen de las connotaciones legales y de la necesidad de confeccionar un parte de lesiones, una buena anamnesis es imprescindible para orientar el diagnóstico, indagando sobre la naturaleza del incidente, si se produjo o no epistaxis en el momento del trauma y si el paciente se nota alguna deformidad. También es importante interrogar a cerca de la existencia de obstrucción nasal previa o fractura para evitar confusiones con deformidades preexistentes a la hora de realizar una buena exploración. A través de un buen examen físico se pueden poner de manifiesto la existencia de la mayoría de las fracturas nasales, aunque la evaluación en las primeras 3-6 horas puede ser dificultada por el edema. Los signos de una fractura incluyen palpación muy dolorosa, deformidad con resaltes o hundimientos de las superficies óseas, movilidad anormal, crepitación ósea, equimosis y hematoma. Otros signos que indicarían más severidad incluyen la quemosis escleral, equimosis periorbital, hemorragia subconjuntival y enfisema subcutáneo. La exploración debería realizarse después de aspirar los restos hemáticos de las fosas nasales y de aplicar un descongestionante tópico de la mucosa nasal, así pueden detectarse posibles laceraciones de la mucosa y el estado del septum, valorando si hay luxación y/o hematoma septal.

10 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebroespinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 10 Algunos autores encuentran la realización de la Radiografía simple de huesos propios algo ineficiente e innecesario. Varios estudios han demostrado su fracaso en la demostración de hasta un 50% de fracturas nasales clínicamente evidentes y además se producen falsos positivos por marcas vasculares o fracturas antiguas. Para traumatismos más severos, como fracturas nasoorbitarias, fracturas del etmoides nasofrontal, o una posible fractura de la lámina cribiforme, ha de pedirse una Tomografía Computerizada con cortes axiales y coronales. Las fotografías de la lesión deberían ser consideradas como una parte esencial de la evaluación. Se deberían conseguir también fotografías en las que se pudiese apreciar la anatomía facial del paciente previa al trauma. Estudios han determinado que aproximadamente un 30% de pacientes con fractura nasal presentaban deformidades nasales previas. Intervención Deben tratarse primero las partes blandas, resecando todos los tejidos mortificados que no tengan posibilidad de supervivencia (FRIEDRICH), pero deben conservarse todas las porciones cutáneas posibles, aun las de vitalidad dudosa, pues una resección excesiva compromete el resultado funcional y estético. Debe lavarse bien la herida con suero fisiológico para arrastrar pequeños cuerpos extraños que alterarían la calidad de la cicatrización. Antes de efectuar ninguna acción de cierre debe aprovecharse el trayecto de la herida para realizar a su través las maniobras necesarias para la reposición de los fragmentos a cielo abierto y, si es preciso, la inmovilización por sutura. La extracción de cuerpos extraños debe asegurarse antes de cerrar la herida. Cuando se ha sacado todo el partido posible a la solución de continuidad de las partes blandas se procede a suturar por planos, convirtiendo la fractura abierta en cerrada. Hay tres consideraciones importantes a tener en cuenta a la hora de reducir una fractura nasal. La primera es si se realiza una reducción abierta o cerrada. Algunos autores apoyan incondicionalmente la reducción cerrada, incluso en aquellos casos en los que previsiblemente haya que llevarse a cabo una rinoplastia, ya que se minimizaría la extensión de la rinoplastia requerida y mejoraría el bien estar del paciente durante el tiempo de espera. Se recomiende llevar a cabo una reducción cerrada en los siguientes casos: 1. fractura de los huesos propios nasales uni o bilateral 2. fractura del complejo naso-septal con desviación nasal menor de la mitad del ancho del puente nasal y una reducción abierta se llevará a cabo dentro de las siguientes premisas: 1. fractura-luxación extensa de los huesos propios nasales y septum 2. desviación de la pirámide nasal mayor de la mitad del ancho del puente nasal 3. fractura-luxación del septum caudal 4. fracturas abiertas del septum 5. persistencia de deformidad después de una reducción cerrada 6. fracturas naso-septales vistas tres o más semanas después del traumatismo La segunda consideración es sobre el tipo de anestesia. Existe un estudio realizado en el Reino Unido en el que se comparan las dos técnicas no encontrando diferencias estadísticamente significativas. También apunta que >90% de los pacientes que son sometidos a una reducción bajo anestesia local comparan las molestias con las que se pueden sufrir el las intervenciones odontológicas. En esta era del coste-beneficio esto es significativo, por lo que tal vez más reducciones deberían llevarse a cabo bajo anestesia local. La tercera consideración importante es el tiempo que pasa desde que se produce el traumatismo hasta su reducción. Si el paciente se presenta en las primeras 3-6 horas, cuando aún no se han instalado edema y hematoma, la reducción debe llevarse a cabo inmediatamente (HINDERER). Pasado este periodo de de tiempo, la mayoría de los autores prefieren retrasar la reducción 3-7 días, hasta que desaparezca el edema, y se pueda realizar una adecuada alineación de los fragmentos. La mayoría de los pacientes no cicatrizan de forma significativa antes de las tres semanas, por lo que una reducción cerrada solo tendría lugar en las 2-3 primeras semanas. Después de 3 semanas la fractura ha cicatrizado por lo que no puede ser reducida fácilmente y es necesaria la reducción abierta. Debido a la formación de escaras de tejido de granulación y la

11 Libro virtual de formación en ORL 11 fibrosis del cartílago, la septorrinoplastia debe ser retrasada 3-6 meses para obtener un óptimo resultado. Reducción cerrada Anestesia tópica con adrenalina, para reducir la mucosa nasal lo suficiente para permitir una correcta examinación intranasal e infiltración local en la glabela, base de la columnela y el territorio de los infraorbitarios. Aunque la anestesia es efectiva casi inmediatamente, se debería esperar unos 15 minutos para maximizar la acción del vasoconstrictor. Casi todas las fracturas nasales son producidas por fuerzas laterales y oblicuas y pueden ser reducidas mediante movimientos hacia fuera y adelante utilizando un fórceps de Walshamn o un mango de bisturí que se introduce en la nariz, bajo los huesos propios nasales, a 1cm del ángulo nasofrontal. Las fracturas producidas por una fuerza anteroposterior mostrarán, si existió la energía suficiente, un hundimiento de la pirámide ósea. Dependiendo del punto en el que se ejerza la fuerza y de la morfología de la pirámide ocurrirá: una fractura en libro abierto (los fragmentos hundidos se apoyan en la cara externa del maxilar) o una fractura telescópica (los fragmentos penetran en la fosa nasal). La reducción en estos casos, se logra ejerciendo una fuerza posteroanterior desde el interior de las fosas, aplicando la energía por presión instrumental sobre la cara endonasal de los huesos propios. Recuperada la pirámide de su hundimiento, en la fractura en libro abierto se reducirá el eje transversal a nivel del borde posterior de los huesos propios por presión bimanual; en la fractura telescópica ensanchará este eje hasta lograr que los fragmentos óseos se vuelvan a apoyar sobre las apófisis ascendentes del maxilar superior. Si la fractura es conminuta o inestable puede colocarse un packing de gasas con antibiótico que servirá como soporte y frenará el sangrado. Además, para mantener la posición y evitar nuevos daños se colocarán steri-strips definiendo la posición de la nariz y una férula rígida de protección. El parking se retirará en 2-3 días y los steri-strips y la férula en 10 días. La estabilidad de la fractura debe ser valorada a los 10 días post-reducción, y si la inestabilidad persiste se mantendrán los apósitos de contención externos (steri-strips y férula) otra semana más. Asociar como tratamiento médico (medidas únicas si no hay fractura) lavados con suero fisiológico, frío local, analgésicos y antiinflamatorios. Reducción abierta La nariz es anestesiada y preparada de la misma manera que para la reducción cerrada. Muchos de los casos que necesitan una reducción abierta se deben a la impactación de algún fragmento de cartílago y/o hueso. El acceso al septum se hace a través de una incisión hemitransfixiante en el lado dislocado. Otros accesos a la zona de fractura se realizan a través de incisiones laterales intercartilaginosas. Los segmentos del cartílago son expuestos y reducidos. En ocasiones debe resecarse también un segmento del cartílago adyacente al foco de fractura. La resección radical del cartílago o hueso ha de evitarse para preservar el soporte y minimizar la fibrosis y el riesgo de perforación. Un despegamiento demasiado agresivo del periostio puede causar desvitalización del hueso con la subsiguiente necrosis y/o mala unión. La herida es cerrada por planos: periostio, tejido subcutáneo y piel. Antibioterapia profiláctica ha de ser administrada por un periodo de 5 días. Fracturas nasales en niños Los traumatismos, cuando se presentan antes de los quince años de edad, y fundamentalmente si ocurren en las edades más tempranas, adquieren gran notoriedad, pues al incidir antes de completarse el crecimiento motivan cambios importantes en el desarrollo de la nariz y de la cara en general. El trastorno del crecimiento de la cara puede ocurrir porque la insuficiencia respiratoria nasal mantenida como secuela post-traumática disturbe el desarrollo facial (GRAY); pero también por alteración traumática directa de los centros de crecimiento facial, especialmente del septum (TUCKER). Se piensa que muchas de las deformidades septales presentes en los adultos son debidas a un trauma menor de niños que en el momento no fue evaluado de forma adecuada. En un estudio, se determinó la asociación de la fractura nasal con una desproporción nasofacial, especialmente

12 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebroespinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 12 con una nariz larga, en 21% de los pacientes que fueron seguidos a lo largo del tiempo. Estos hallazgos están relacionados de cerca con la descripción que se ha hecho sobre los tres periodos de desarrollo nasal: de 1 a 6 años (crecimiento rápido), de 6 a 11 años (crecimiento lento) y de 12 a 16 años (crecimiento rápido). Por lo cual, se recomienda que la cirugía nasal debería ser llevada a cabo de manera óptima entre los 6 y 11 años si esta fuera necesaria. La nariz de un niño difiere de la de un adulto en varios aspectos: tiene una menor proyección frontal, está compuesta principalmente por cartílago y posee varios núcleos osteocartilaginosos de crecimiento. La nariz es más flexible y la fractura es subperióstica o en tallo verde, en cuanto que el cartílago produce luxación e incurvadura, con formación de hematoma septal. Esa nariz inmadura está comúnmente asociada con otras fracturas de la cara debido a que la proyección nasal es mucho menos prominente. El edema resultante se disemina por toda la cara y tiende a disfrazar la verdadera afectación nasal en este grupo de edad. Los pacientes pediátricos son especialmente aprehensivos, sobretodo en los primeros momentos tras el trauma, por lo que una exploración exhaustiva no suele ser posible. Además, el gran edema concomitante que tiene lugar en estos traumas faciales, y la falta de rigidez del esqueleto nasal tiende a producir un estado poco óptimo para la evaluación, incluso en pacientes colaboradores. El manejo de las fracturas nasales en niños difiere de la de los adultos en que suelen requerir casi siempre anestesia general y que el principal método de reducción que se lleva a cabo es la reducción cerrada según lo que se recomienda en las últimas publicaciones (STUCKER y cols; PECK y cols; McGRAW y cols.). Si no existe impactación de los huesos, la fractura puede ser reducida mediante compresión digital bilateral del dorso durante 15 minutos. A menudo, las desviaciones nasales de un solo lado también pueden ser reducidas por compresión digital del lado de la lesión. No hay que olvidar nunca la exploración endonasal y la evacuación de hematomas si los hubiera (GIL Y POCH). Aunque muchos especialistas están de acuerdo en llevar a cabo una reducción inmediata de todas las desviaciones septales secundarias a un traumatismo obstétrico, la corrección es necesaria solamente en el caso de obstrucción nasal, ya que no se pueden descartar los efectos adversos sobre los centros de crecimiento de la septorrinoplastia en los niños (PECK y cols.). La indicación de intervención en un niño, debe ir por lo tanto, amparada por la seguridad de que el abstencionismo proporcionaría mayores secuelas funcionales y cosméticas que las potenciales de la operación. En suma, teniendo en cuenta que cuanto más pequeño es el niño es más fácil que el tratamiento conservador tenga éxito, por la capacidad de remodelación del esqueleto facial infantil (McGraw) y por la facilidad de cicatrización ósea y de partes blandas en las primeras edades, hay que ser prudente y parco en la indicación de cirugía en estos casos ( PECK y cols.). Pero aunque la reducción cerrada es lo usual en la mayoría de estos traumatismos, una reducción abierta muy conservadora, con osteotomías, puede emplearse en los niños en los que se prevea el fracaso con la reducción por manipulación (STUCKER y cols.).. Complicaciones tempranas El hematoma septal podría desarrollarse tanto como resultado del trauma o de su reparación y éste suele ser bilateral. La fractura permite pasar sangre entre los planos del mucopericondrio, donde se acumula. Esto podría derivar en fibrosis u organizarse formándose un secuestro dentro del cartílago septal. Si el hematoma ejerce una presión excesiva, el resultado es la necrosis y finalmente la perforación. La pérdida del soporte del septum causará el colapso de los cartílagos del dorso resultando en una deformidad de la nariz en silla de montar. Si se sospecha un hematoma, se puede evidenciar la fluctuación mediante palpación y confirmarlo por aspiración. El tratamiento es mediante una incisión horizontal sobre la base del septum a través de la cual se producirá su drenaje, y la introducción de gasa de borde que se mantendrá unos 7 días para evitar su cierre y nueva formación. Además la colocación de un packing de gasas en ambas fosas nasales por 2-3 días prevendrá su reacumulación. El edema, la equimosis y la epistaxis suelen resolverse de forma espontánea. La infección es rara, pero la profilaxis antibiótica debería ser administrada en pacientes inmunodeprimidos y en

13 Libro virtual de formación en ORL 13 los casos de hematoma septal. La rinorrea de LCR está asociada con traumatismos más severos y es indicadora de fractura de la parte posterior del seno frontal o de la lámina cribiforme. El enfisema de la cara y el cuello podría también ocurrir aunque normalmente se resuelve espontáneamente. Complicaciones tardías Los hematomas del septum nasal que no se tratan se pueden organizar, dando como resultado una fibrosis subpericóndrica y un engrosamiento con obstrucción parcial de la fosa nasal. Llega a engrosarse hasta 1 cm, y en casos de traumatismos de repetición el septum cartilaginoso podría llegar a calcificarse. Puede llegar a requerirse la resección submucosa de esa gruesa porción del septum nasal e incluso una turbinectomía parcial. La osteítis residual es observada en ocasiones en fracturas compuestas o asociadas a hematomas infectados. En estos casos, un buen desbridamiento y antibioterapia constituyen el tratamiento de elección. En las fracturas nasales una leve deformidad después de una reducción cerrada suele ser frecuente, la exacta posición anatómica de los fragmentos puede ser difícil de detectar sólo por palpación, especialmente si hay edema. Si esto supusiese un problema para el paciente, estético o funcional, una rinoplastia reconstructiva sería la solución. o Hundimiento nasoetmoidal o fractura nasoetmoidoorbitaria (NEO) Las NEO son fracturas compuestas de múltiples fragmentos (nasal, unguis y apófisis ascendente) con desplazamiento posterior y lateral. Aparecen hematoma, edema periorbitario, telecanto postraumático, obstrucción lagrimal, epistaxis, dorso plano y luxación septal. El abordaje para su tratamiento se realiza por vía coronal junto a una incisión subciliar y a veces otra vestibular superior. Estas fracturas pueden ser uni o bilaterales y simétricas o asimétricas. Por el número de fragmentos y en cual se inserta el ligamento cantal interno, Manson las clasifica en: Tipo I: Producido por impacto moderado, afecta a la pirámide ósea (incluidas las apófisis ascendentes), con aplastamiento en libro abierto o con inclusión telescópica de fragmentos en las fosas nasales. Es frecuente la lesión del aparato lacrimonasal. Un único fragmento contiene la inserción del ligamento cantal, su reducción y la fijación rígida con placas a raíz nasal, infraórbita y orificio piriforme es suficiente para solucionar el telecanto. TipoII: La línea de fractura supera los huesos propios y las apófisis ascendentes alcanzan la pared interna de ambas órbitas, pudiendo llegar a la hendidura esfenoidal. Varios fragmentos pero sin extensión de las fracturas tras el fragmento central en el que se inserta el ligamento cantal interno. Se realiza reducción transnasal del fragmento portador del ligamento cantal, osteosíntesis con alambre de los fragmentos pequeños y posterior fijación rígida con placas. TipoIII: El choque traumático es tan violento que supera la capacidad de resistencia de la zona pirámide-glabela-arcada orbitaria-frontal, originando fracturas en la fosa craneal anterior. Son conminutas y extendidas detrás de la inserción del ligamento cantal, que queda insertado en un fragmento excesivamente pequeño. Primero se reduce por vía transnasal la pared interna orbitaria. Para desinsertar el ligamento cantal interno se incide por la comisura palpebral, se diseca el ligamento (un sondaje de la vía lagrimal ayuda a protegerla) y luego se hace la cantopexia con un par de suturas metálicas transnasales. El ligamento se cose por dos veces con una sutura de acero, que se pasa atravesando la fosa nasal hasta la pared interna de la otra órbita. Luego se reduce la fractura-luxación septal. Si hay un gran hundimiento dorsal (silla de montar), puede elevarse con un injerto óseo. La punta caída se soluciona colocando un puntal de columela.

14 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebroespinal. Tratamiento de las fístulas de LCR b) Con maloclusión o Transfaciales Le Fort I Le Fort II o disyunción nasofacial Le Fort III o disyunción nasocraneal 14 FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR Y TRANSFACIALES (LE FORT) Causas Ocurren con mucha menos frecuencia que la fracturas de mandíbula, cigomático o nariz. Lo más frecuente es que sean el resultado de un impacto directo sobre el hueso. La fuerza requerida para fracturar el maxilar y las láminas pterigoideas del esfenoides que son los dos huesos más frecuentemente fracturados en las fracturas de Le Fort, es considerable. La órbita y el cráneo, estructuras íntimamente ligadas al maxilar, suelen afectarse en este tipo de lesiones y por lo tanto deberían ser evaluadas de forma rutinaria. A principios del siglo XX, Rene Le Fort describió las líneas más comunes de fracturas asociadas a traumatismos graves en cabezas de cadáveres. Aunque esta descripción no engloba a todos los tipos de fracturas del tercio medio facial, al menos nos permite determinar el grado de severidad. (Fig. 6) I. Muestra un trayecto que discurre horizontalmente a través del maxilar superior, separando la arcada dentaria superior, el suelo de los senos maxilares y el paladar duro, del resto de la cara. II. (Disyunción nasofacial) Fractura que separa un bloque que incluye, además de lo correspondiente a la anterior fractura, las apófisis ascendentes y los huesos propios, la parte interna del reborde orbitario y el suelo de la órbita, y el unguis; la apófisis pterigoides se fracturan concomitantemente con la tuberosidad del maxilar superior. III. (Disyunción nasocraneal) Trazo horizontal a través de la sutura del cráneo y el macizo facial. La línea de fractura separa los huesos propios del frontal; el maxilar superior, el unguis y el malar se desarticulan de sus contactos frontal, etmoidal y esfenoidal, con separación de la hemiórbita superior de la inferior; en las fosas nasales el vómer pierde su contacto con la cresta esfenoidal inferior y con la lámina perpendicular del etmoides, y en la zona posterior de su pared lateral el conjunto maxilar-lámina vertical del palatino se separa del cuerpo del esfenoides arrastrando generalmente con ellos la apófisis pterigoides; la fractura del arco cigomático completa la pérdida de contacto entre cráneo y cara.

15 Libro virtual de formación en ORL 15 Anatomía La pared lateral forma parte de la fosa intratemporal y se articula superiormente con el cigomático y posteriormente con el hueso palatino. La pared anterior se articula lateralmente con los huesos propios nasales a través de la apófisis frontal del maxilar. La pared medial está íntimamente asociada en su parte superior con el complejo etmoidal. Por último, la pared posterior, que actúa protegiendo la fosa pterigopalatina con sus vasos y nervios, se relaciona también con el hueso esfenoides. Existen principalmente tres puntos de apoyo en lo que constituye el centro de la cara. De anterior a posterior, nos encontramos primero con la del maxilar con los huesos propios nasales, después con el cigomático y más posteriormente con las apófisis pterigoides. El tratamiento de las fracturas debe ir siempre dirigido a la estabilización de estos puntos de apoyo. En fracturas Le Fort graves, en la que se producen fragmentos conminutos, el cirujano debe tener en consideración la ventaja de una reducción abierta y una fijación interna de los múltiples fragmentos en sus respectivas posiciones anatómicas, especialmente aquellos que forman parte de esos puntos de apoyo anteriormente mencionados. Diagnóstico Una fuerza anteroposterior intensa y que golpea concretamente el marco orbitario puede fratcurar por presión infraorbitaria el suelo de esta cavidad, con penetración de los fragmentos óseos y del contenido de la órbita dentro del seno maxilar. Si se hernia dentro del antro una cantidad considerable de grasa orbitaria aparece un enoftalmos, típico de las fracturas por estallido. El enoftalmos o retropulsión del globo ocular hacia el inferior de la órbita es en muchos casos más ilusorio que real, el edema en párpados, mejilla y región frontal puede dar la sensación de que el globo está hundido en la órbita, cuando la realidad es que es el tejido periorbitario es el que se ha desplazado hacia delante. La diplopia es uno de los síntomas que pueden aparecer en las fracturas Le Fort II o III. La visión borrosa o una disminución en la agudeza visual requieren de una evaluación oftalmológica. La epífora podría ser también indicativa de una fractura compuesta que afectara al conducto lacrimal y/o al área infero- medial de la órbita. La dificultad respiratoria es un problema común por la congestión ocasionada por el edema y la alteración de las estructuras que organizan el paso del aire, como son el tabique y los cornetes. También el sangrado desde el seno maxilar o etmoidal puede favorecer esa obstrucción. Los pacientes que refieran un gusto salado en la boca deben alertarnos sobre la posible existencia de una fístula de LCR. En las fracturas altas o asociadas a fracturas del malar, la tracción de los pterigoideos y del masetero, desplaza al maxilar hacia atrás y abajo provocando maloclusión y mordida abierta que junto al hematoma y a la inflamación local, favorece la obstrucción de la vía aérea. Clínicamente aparecen equimosis escleroconjuntival, y signos de inflamación local o hemorragia subconjuntival si se afecta el borde infraorbitario. Fracturas extensas con comunicación con la nariz pueden provocar enfisema subcutáneo. También puede tener lugar una hemorragia nasal o faríngea, que en el caso de ser posterior puede en ocasiones pasar desapercibida o ser diagnosticada de forma tardía. El examen intraoral muestra desplazamientos de los segmentos alveolares y alteración de las relaciones oclusales entre las arcadas. Palpamos los escalones de la línea de fractura en el reborde infraorbitario, y en los arbotantes nasomaxilar y maxilomalar. La manipulación muestra la inestabilidad del tercio medio facial y al traccionar con dos dedos la premaxila mientras se sujeta la cabeza se nota la movilidad y crepitación de la fractura (se moverá la apófisis alveolar en el tipo I, la pirámide nasal en el tipo II y todo el tercio medio en la unión frontomalar en el tipo III). Técnicas de imagen La mayoría de estas fracturas pueden detectarse en una radiografía simple de senos, sin embargo la TC sigue estando por encima en cuanto que define mejor la extensión y la severidad de las