Solicitud de Elegibilidad al Programa

Transcripción

1 Nombre del Centro aviso de privacidad: El llenado de la presente solicitud requiere que proporcione algunos datos personales los cuales son necesarios para asegurar que el programa pueda serle entregado de la forma más efectiva posible, los datos también serán usados para determinar si usted es elegible para inscribirse en el Programa de Rehabilitación de Drogas de Narconon, por lo que es indispensable que adjunte a la presente solicitud, la autorización para la utilización de sus datos personales de conformidad con el uso y fines determinados en el aviso de privacidad que viene adjunto al mismo y que también puede ser consultado en la página web del mismo o con el encargado de protección de datos personales en los teléfonos o en el correo electrónico indicados en el mismo aviso de privacidad. únicamente para uso interno Registrador (es): / N. de Identificación del Estudiante: Fecha: _ información del solicitante i. información del solicitante: Nombre: Fecha de nacimiento: día/mes/año CURP: Dirección: Ciudad: Teléfono de casa: del solicitante: Estado: C.P.: Celular: del Garante: 1 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 1 09/09/ :47:26 p.m.

2 ii. información de contacto: N.º 1 Nombre/Parentesco: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono de casa: Celular: N.º 2 Nombre/Parentesco: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono de casa: Celular: Cuánto apoya la familia al Estudiante que está solicitando ayuda a Narconon por la adicción? (Encierre uno con un círculo) MUCHO APOYO LO APOYA NO LO APOYA Dé detalles específicos acerca del apoyo de la familia: iii. información médica: 1. Tiene o ha tenido alguna vez? Trastornos renales Insuficiencia cardíaca Trastornos o enfermedades hepáticas Trastornos del crecimiento Diabetes/trastornos de azúcar en la sangre Trastornos intestinales Cáncer VIH/SIDA Enfermedades transmisibles Hepatitis (A, B o C) 2 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 2 09/09/ :47:27 p.m.

3 Traumatismos de la cabeza o del cerebro Sobredosis de drogas Presión arterial alta Tuberculosis Insuficiencias en algún órgano Anemia Alguna otra condición médica que sea grave Si alguno de las anteriores es sí, por favor, especifique la fecha y el diagnóstico: por favor marque en el recuadro sí o no para responder las siguientes preguntas. si la respuesta es sí, por favor proporcione una explicación. 2. Tiene alguna condición médica sin tratar? sí [ ] no [ ] _ 3. Tiene alguna condición médica crónica? sí [ ] no [ ] _ 4. Tiene alguna dieta especial o alergias? sí [ ] no [ ] _ 5. Puede correr o hacer ejercicios? sí [ ] no [ ] _ 6. Está embarazada o ha tenido alguna falta de periodos en los últimos 9 meses? sí [ ] no [ ] _ 7. Tiene algún problema dental? sí [ ] no [ ] _ 3 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 3 09/09/ :47:27 p.m.

4 8. Alguna vez tuvieron que reanimarle (tuvieron que traerle a la vida)? sí [ ] no [ ] Si es sí, cuándo y qué ocurrió? 9. Alguna vez ha estado en la Unidad de Cuidados Intensivos? sí [ ] no [ ] Si es sí, cuándo y qué ocurrió? 10. Haga una lista de los medicamentos y la cantidad que está tomando actualmente para un problema médico (no incluya los antidepresivos ni medicamentos psicológicos): a. Por cuánto tiempo?: Última vez que lo usó: b. Por cuánto tiempo?: Última vez que lo usó: c. Por cuánto tiempo?: Última vez que lo usó: iv. historial de adicción/historial de tratamiento a la adicción 1. Por favor haga una lista de todas las drogas que usted ha tomado en su vida: Nombre de la droga Periodo de Tiempo Cantidad Última vez que la usó Vía de Administración LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 4 09/09/ :47:27 p.m.

5 Nombre de la droga Periodo de Tiempo Cantidad Última vez que la usó Vía de Administración Por favor escriba todos los tratamientos de rehabilitación de drogas/alcohol en los cuales ha estado inscrito; haga una lista desde el más reciente primero. Use papel adicional si es necesario. 1. Fecha: Duración: 2. Fecha: Duración: 3. Fecha: Duración: 4. Fecha: Duración: 5. Fecha: Duración: 3. Está intentando retirarse de medicamentos recetados por un médico para una condición física conocida, como la epilepsia, enfermedad del corazón, enfermedad hepática, etc.? Si es así, por favor explique: 4. Por favor describa el resultado de cada tratamiento de rehabilitación de drogas/alcohol en el que se ha inscrito y especifique cuánto tiempo, después de cada uno de ellos, se ha mantenido libre de drogas o alcohol. Use papel adicional si es necesario. 1. _ 2. _ 3. _ 4. _ 5. _ 5 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 5 09/09/ :47:27 p.m.

6 5. Alguna vez ha sido rechazado de un programa de rehabilitación de drogas o alcohol? Sí [ ] No [ ] Si es sí, especifique lo que ocurrió: v. historial psicológico (Las preguntas de esta área sólo se aplican si estuvo bajo atención directa de un psiquiatra o un psicólogo con licencia). 1. Cuántas veces ha sido tratado por problemas psicológicos o emocionales? a. En hospital o centro de atención a la salud: N. de veces: b. Qué hospital(es) o centro(s) de salud? 2. Cuánto tiempo estuvo en el hospital? a. Cómo paciente ambulatorio o interno? N. de veces: 3. Recibió (por favor marque la respuesta apropiada): Asesoramiento? sí [ ] no [ ] Medicación psiquiátrica? sí [ ] no [ ] Hipnotismo? sí [ ] no [ ] Terapia de grupo? sí [ ] no [ ] Terapia de Electrochoque? sí [ ] no [ ] Otro, (descríbalo) 4. Algún otro tratamiento? Cuál? 6 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 6

7 5. Ha tomado medicación que se le haya recetado para algún problema psicológico/emocional? Por favor marque uno: sí [ ] no [ ] Si es sí, por favor escriba nombre, cantidad y periodo de tiempo. a. (MEDICACIÓN) (cant. TOTAL REAL Usada) (FECHAS) Quién le prescribió la medicación mencionada arriba? Por favor encierre en un círculo una: MD (Doctor en Medicina/Facultativo) o Psiquiatra? Por favor encierre en un círculo una: antes o después de usar la droga? b. (MEDICACIÓN) (cant. TOTAL REAL Usada) (FECHAS) Quién le prescribió la medicación mencionada arriba? Por favor encierre en un círculo una: MD (Doctor en Medicina/Facultativo) o Psiquiatra? Por favor encierre en un círculo una: antes o después de usar la droga? c. (MEDICACIÓN) (cant. TOTAL REAL Usada) (FECHAS) Quién le prescribió la medicación mencionada arriba? Por favor encierre en un círculo una: MD (Doctor en Medicina/Facultativo) o Psiquiatra? Por favor encierre en un círculo una: antes o después de usar la droga? d. (MEDICACIÓN) (cant. TOTAL REAL Usada) (FECHAS) Quién le prescribió la medicación mencionada arriba? Por favor encierre en un círculo una: MD (Doctor en Medicina/Facultativo) o Psiquiatra? Por favor encierre en un círculo una: antes o después de usar la droga? 6. Ha sido tratado por un psiquiatra/psicólogo mientras ha estado en rehabilitación de drogas? sí [ ] no [ ] a. Nombre del Médico: b. Rehabilitación para paciente ambulatorio? c. Rehabilitación para paciente hospitalizado? 7 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 7

8 d. Se le prescribió alguna medicación? Si es así, qué y por cuánto tiempo la tomó? 7. Ha sido tratado por un psiquiatra/psicólogo fuera del programa de rehabilitación? sí [ ] no [ ] a. Nombre del Médico: b. Qué tipo de tratamiento/terapia? c. Se le prescribió alguna medicación? Si es así, qué y por cuánto tiempo la tomó? 8. Alguna vez ha tenido algún intento de suicidio? sí [ ] no [ ] a. Si es así, cuándo y qué ocurrió? b. Requirió alguna hospitalización? sí [ ] no [ ] c. Duración de la hospitalización: d. Nombre del Médico: e. Qué tratamiento? vi. aspecto legal 1. Está usted actualmente involucrado en algún tipo de dificultad legal, incluyendo alguna orden de detención pendiente, presentarse a un tribunal, alguna demanda civil, penal, administrativa o mercantil pendiente? sí [ ] no [ ] Si es sí, por favor, especifique: 8 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 8

9 Proporcione el nombre del abogado y la información de contacto: 2. Se encuentra actualmente en libertad provisional bajo caución o gozando de algún beneficio de libertad anticipada o condicional? sí [ ] no [ ] Proporcione el nombre e información de contacto del juzgado penal y del proceso penal al que esté sujeto o respecto del cual haya cumplido la pena: 3. Necesitaría un Permiso de Ausencia por alguna circunstancia jurídica, médica o de emergencia? sí [ ] no [ ] Si es así, explique: 4. Se ha expedido una orden de protección en su contra o ha sido acusado de un delito de violencia? sí [ ] no [ ] Si es así, por favor, especifique: vii. información personal adicional 1. Está usted actualmente: Casado Soltero Divorciado Viudo En una relación 2. Cuántos hijos tiene? 3. Grado más alto terminado en la escuela: Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) En la Universidad: Posgrado: Profesional Técnico: sí [ ] no [ ] Sí es así, cuál? 9 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 9

10 4. Ocupación: Hace cuánto tiempo? 5. Está con licencia para ausentarse de su trabajo? sí [ ] no [ ] Si es sí, su empleador le ha dado un plazo que necesita para volver o pierde su trabajo? viii. metas 1. Ha tenido pérdidas severas en la vida que puedan haber influenciado la dirección que ha tomado? sí [ ] no [ ] Si es sí, por favor, especifique: 2. Cómo ha afectado su adicción a su vida? 3. Por qué quiere venir a Narconon por ayuda? 4. Cuáles son sus metas? 5. Dónde le gustaría verse a sí mismo y cuál sería la calidad de su vida en tres años? 10 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 10

11 ix. narconon no es un centro médico Entiendo que Narconon A.C. es un centro de desintoxicación no médico y no es un hospital, sala de emergencia, un centro de atención de urgencias u otro centro de tratamiento médico. Narconon ofrece su programa de rehabilitación de drogas y alcohol para las personas que son admitidas en el programa; pero Narconon no ofrece tratamiento médico para los Estudiantes. declaro que la información que he proporcionado en este formulario es lo más precisa posible y que entiendo que este centro de narconon no es un centro médico. (FIRMA DEL SOLICITANTE) (Nombre y Apellidos en Mayúsculas) (Fecha) (FIRMA DEL REPRESENTANTE DE NARCONON A.C.) (Nombre completo en mayúsculas) (Fecha) 11 LAT-Mexico Program Eligibility Application-9Sept2015.indd 11

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