NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Transcripción

1 NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Inmaculada Doménech Cienfuegos. Hospital Universitario Puerta del Mar. (Cádiz) SANCYD 05. MARZO

2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedades de etiología desconocida que cursan con inflamación de diferentes tramos del tracto gastrointestinal Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

3 ENFERMEDAD DE CROHN Proceso inflamatorio granulomatoso crónico Afecta a cualquier segmento del tracto digestivo, principalmente al íleon terminal y al colón. Las lesiones son segmentarias y transmurales. La resección quirúrgica no es curativa

4 COLITIS ULCEROSA Proceso inflamatorio agudo, subagudo o crónico Afecta principalmente al recto y al sigma Las lesiones afecta a la mucosa de forma continua La proctocolectomía total es curativa

5 CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLÓGICA EN LA EC Y CU Anatomopatológicas: EC CU Afect. segmentaria Si No Afect. Transmural Si No Granulomas Si No Fístula Si Raro Inflamación/ulceración Si Si

6 INCIDENCIA En España la incidencia de EC: 5,5/ h/año (sexo femenino) CU: 8/ h/año (sexo masculino) Máximos de incidencia 1º pico entre los años 2º pico entre los años

7 CLÍNICA: Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y extensión de las lesiones. Los síntomas predominantes son: Diarrea Desnutrición (hasta 85%)

8 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA EC Y CU Clínica: EC CU Desnutrición Frecuente Menos Frec Diarrea Menos Frec Frecuente Hemorragia rectal Infrecuente Frecuente Masa palpable Frecuente Infrecuente Estenosis Frecuente Infrecuente Afectación ID Frecuente No, Ileitis reflujo Recidiva postresección Frecuente Infrecuente

9 ETIOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN EN LA EII. Ingesta oral pobre o inadecuada: Anorexia. Restricciones dietéticas. Malabsorción: Disminución de la superficie absortiva Sobrecrecimiento bacteriano Déficit de sales biliares Malabsorción inducida por fármacos

10 ETIOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN EN LA EII. Incremento de las pérdidas intestinales: Perdida de proteínas. Perdidas de hidroelectroliticas. Perdidas hemáticas. Aumento de las necesidades: Uso de corticoides Complicaciones infecciosas Tratamientos quirúrgicos

11 REPERCUSIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL Desnutrición energético-proteica Déficit de vitaminas hidrosolubles (Ac. Fólico y Vit. B12) Déficit de vitaminas liposolubles (Vit. A,D y E) Déficit de oligoelementos (Zinc, Fe, Mg,,Calcio y selenio)

12 REPERCUSIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA GENERAL Inmunosupresión Dificultad en la cicatrización y curación de fístulas Atrofia de las vellosidades intest. (diarreas, malabsorción) Retraso en alcanzar la remisión clínica Anemia, edemas, calambres musculares Aumento de la morbi/mortalidad Retraso de crecimiento y desarrollo sexual (niños) Enfermedad metabólica ósea

13 PREVALENCIA DE MALNUTRICIÓN EN LA EII Enf. De Crohn Colitis Ulcerosa Adultos% Niños% Adultos% Niños% Perd. Peso Retr. Crec Retr. Puber Hipoalbum Anemia Déficit Fe Def. Ac. Fol Def. Vit. B Fuente: Driscoll et al. Med Clin North Am. Selman, Inflamatory Bowel Disease in Children.

14 DIAGNOSTICO NUTRICIONAL ASPEN (establece con un grado de recomendación B) Realizar cribado nutricional a todos los pacientes con EII Historia dietética Hemograma completo. hierro y ferritina Albúmina y prealbumina Ac. Folico y Vit. B12 Electrolitos

15 NUTRICIÓN NATURAL No al reposo intestinal. Eliminar sólo de la dieta aquellos alimentos que los pacientes identifican claramente con la aparición de síntomas. Se recomienda que la dieta oral sea lo más libre y variada posible, aportando las cantidades adecuadas de macro y micronutrientes y evitando que falsos mitos generen déficit nutricionales.

16 LECHE: No existe fundamento científico para prohibirla Ningún componente de la leche es capaz de favorecer la inflamación intestinal ni de desencadenar un brote. La prevalencia de malabsorción a la láctosa no es superior en los pacientes con EII que en la población general. Cuando este diagnosticado de intolerancia a la lactosa, suplementar con lactasa. Limitar el consumo durante los brotes. Yogur contiene β galactosidasa que interviene en la digestión de la lactosa. Incluir yogur en la dieta por ser rico en calcio, vit. D y proteínas

17 FIBRA: Fibra no fermentable: Durante los brotes agudos indicaremos una dieta pobre en residuos por que: Produce un residuo fecal abundante que puede facilitar la obstrucción intestinal cuando hay estenosis. Puede dañar la mucosa frágil y ulcerada del colon en los pacientes con EII.

18 FIBRA FERMENTABLE: Fase inactiva: Efectos beneficiosos Es fermentada por la flora intestinal formando butirato. El butirato es un sustrato energético y tiene efecto antiinflamatorio. La fibra soluble incrementa el tiempo de tránsito y permite una mayor absorción de nutrientes. Efecto perjudicial La fermentación de la fibra soluble produce gas, lo que puede incrementar el dolor abdominal y la flatulencia.

19 FIBRA FERMENTABLE: Fase activa: Efecto perjudicial El ph de la luz del colón se hace ácido, lo que frena la fermentación bacteriana de la fibra, esto hace que en vez de formarse butirato se forme lactato. El Ac. Láctico irrita aun más la mucosa intestinal.

20 Evaluaron pacientes tratados con semillas de Plantago ovata con pacientes tratados con mesalazina. No se apreciaron diferencias significativas entre este tipo de fibra y el tratamiento habitual con mesalazina. Porcentaje de recidiva a los 12 meses: 40% vs 35%, respectivamente. Se observó un aumento en la concentración fecal de butirato en los pacientes tratados con fibra, sugiriendo una fermentación lenta a lo largo de todo el colon. Fernández Bañares F. et al. Randomizedclinical trial of Plantago ovata (dietary fibre) ascompared to mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis.am J Gastroenterol.

21 DIETÉTICA EN LA EEI No existe una dieta única para el paciente con EII El objetivo de la dieta es prevenir y corregir la malnutrición No hay evidencia suficiente para discriminar a ningún alimento en el desencadenamiento dela enfermedad

22 REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES EN LA EEI Las recomendaciones dietéticas deben ser individualizadas Calorías: Kcal/Kg de peso/día. Proteínas: 1,5-1,7 gr/kg. de peso/día. H. de Carbono: 60% de las calorías no proteicas. Grasas: En paciente con esteatorrea dar dieta baja en grasa.

23 REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES EN LA EEI Complejo multivitamínico a los pacientes con restriciones dietéticas. Hierro. En caso de anamia ferropenica. Vitamina E: (800u/día). Brotes de repetición. Vitamina C: (1 g/día). Brotes de repetición. Ac. Fólico:(15 mg/día). Afectación del ileón terminal o tto con Metrotesate Zinc: (20-40 mg/día). Diarreas abundantes. Magnesio:(5-20 mmol/día). Diarreas abundantes. Calcio: (1 a 2 g/día). Pacientes en tto con corticoides

24 NUTRICIÓN ARTIFICIAL ASPEN Candidatos a recibir soporte nutricional artificial. Pacientes con malnutrición grave. Pacientes con malnutrición moderada que no realice una ingesta oral adecuada. Pacientes con brote grave que podrían originar malnutrición a corto plazo.

25 OBJETIVOS DEL TTO NUTRICIONAL Revertir la malnutrición. Revertir el retraso de crecimiento en niños. Facilitar la curación de fístulas enterocutáneas. Intentar alcanzar la remisión clínica evitando la resección quirúrgica.

26 N. ENTERAL vs N.PARENTERAL Comparan la evolución de pacientes tratados con NP y RI con pacientes tratados con NE. El % de remisiones fue similar en ambos grupos Lochs H et al. Has total bowel rest a beneficial effect in treatement of Crohn s disease? Clin. Nutr. Otros estudios comparan la evolución de pacientes tratados con NP y RI con pacientes tratados con NE y corticoides No observaron diferencias en el curso clínico, pero si observaron más complicaciones (relacionadas con la nutrición) en los pacientes tratados con NP. González-Huix F, et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol.

27 N. ENTERAL vs N.PARENTERAL En base a estos estudios: Se debería utilizar NE en los pacientes con EII en los que este indicado iniciar un soporte nutricional.

28 ASPEN establece con un grado de recomendación B La NP solo debería utilizarse en los pacientes en que este contraindicada la NE o no sea bien tolerada. Guides for use parenteral and enteral nutrition in adult and pediatrc patiens. JPEN, 2002;26:SA73-4

29 INDICACIONES DE LA N P Fístulas enterocutanes (cierre de hasta el 40%). Goh J. O Morain CA, Review article: nutrition and adult inflamtory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. Síndrome de intestino corto. Síndrome suboclusivo En los pacientes en los que esta contraindicada la NE.

30 CONTRAINDICACIONES DE LA N.E EN LA EC. Fístulas yeyunales de alto flujo. Obstrucción intestinal. Íleo paralítico. Hemorragia digestiva grave. Perforación intestinal. Sepsis intraabdominal.

31 CONTRAINDICACIONES DE LA N.E EN CU. Megacolon tóxico. Íleo paralítico. Hemorragia digestiva. Sepsis intestinal.

32 ADMINISTRACIÓN DE LA N.E EN EII. Pacientes en remisión con ingesta deficitaria Suplementar con dietas enterales bebidas. Nutrición oral diurna y enteral nocturna. Pacientes con enfermedad activa leve/moderada Suplementos orales. Nutrición enteral por SNG. Pacientes con enfermedad activa moderada/grave Infusión continua en estómago. Gastrostomia percutánea (estudio endoscópico previo)

33 SEGUIMIENTO DE LA N.E EN EII. Comenzar de forma escalonada. Vigilar diarreas. No confundir la Intolerancia a la NE con otro tipo de diarreas. En CU la eliminación de moco y sangre sin contenido fecal, mejora con antiinflamatorios. En EC la aparición de diarreas al iniciar la NE, puede ser debido a sobrecrecimiento bacteriano, esto mejora con metronidazol.

34 NUTRICIÓN ENTERAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO La NE podría tener un efecto antiinflamatorio y se ha sugerido que podría ser útil para controlar los brotes. O Marin et al Elemental diet as primary treatment of acute Crohn s disease: a controlled trial. BMJ. Comparan la eficacia de la NE frente al tto con corticoides. 80% de remisiones en pacientes tratados con corticoides 60% en los tratados con NE. Zachos M, et al Enteral nutrition therapy for inducing remision of Crohn s disease. Cochrane database.

35 NUTRICIÓN ENTERAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO ASPEN establece con un grado de recomendación A El tto con corticoides es superior a la NE como tto primario, por lo tanto la NE no debería utilizarse con tto primario en la EC. La NE solo estaría indicada como tto primario en pacientes en que exista contraindicación al tto esteroideo (niños en fase de crecimiento y en la osteoporosis notoria).

36 TIPO DE DIETA A UTILIZAR DIETA ELEMENTAL vs DIETA POLIMÉRICA En un metaanálisis compararon las tasas de remisión al utilizar una dieta elemental y una polimérica 16 estudios (549 pacientes), tratados con dietas elemental. 10 estudios (124 pacientes), tratados con dietas polimérica. No se han encontrado diferencias en el % de remisiones al utilizar dietas elementales o poliméricas. (65% frente al 61%) Fernanadez-Bañares et al How effective is enteral nutrition in iducing clinical remission in active Crohn s disease?

37 TIPO DE DIETA A UTILIZAR Se recomienda utilizar dietas poliméricas ya que: Mayor cantidad de proteínas. Menor osmolaridad. Mejor sabor. Mas económicas.

38 TIPO DE DIETA A UTILIZAR Utilizaremos las dietas elementales: Cuando exista gran alteración de la función intestinal. Cuando no toleren la dieta polimérica.

39 TIPO DE DIETA A UTILIZAR Composición lipídica La composición lipídica de las dietas podrían desempeñar un papel importante para inducir la remisión en estos pacientes Gorard DA. Enteral nutrition in Crohn s disease: fat in the formula. Eur J Gastroenterology Hepatol. Cambios cuantitativos o cualitativos en la fuente lípidica podrían modular la respuesta inflamatoria a través de la síntesis de eicosanoides y de citocinas.

40 TIPO DE DIETA A UTILIZAR DIETAS POBRES EN GRASAS vs RICAS EN GRASAS En un Metaanálisis se observo que las tasas de remisión era mayor al utilizar dietas pobres en grasas. En una revisión sistemática de la Cochrane, se hizo un subanálisis con los ensayos que comparaban dietas bajas en grasa (<20 g/1000 Kcal) con dietas ricas en grasas (>20 g/1000 Kcal) y no encontraron diferencias significativas. No existe evidencia para apoyar el uso de dietas baja en grasas, aunque probablemente su tolerancia clínica sea mejor.

41 TIPO DE DIETA A UTILIZAR Cambios cualitativos En un principio se pensaba que la utilización de dietas ricas en grasa monoinsaturada (ac. Oleico), podrían ser beneficiosa en relación con dietas de gran contenido en ac. Linoleico (ω6)

42 TIPO DE DIETA A UTILIZAR Cambios cualitativos Compararon dietas ricas en ac. oleico con dietas ricas en ac. linoleico (ω6). 20% de remisiones en el grupo tratado con dietas ricas en ac. oleico 52% de remisiones en el grupo tratado con dietas ricas en ac Linoleico Los estudios actuales no apoyan que el ac. Linoleico de las dietas tenga un efecto perjudicial en esta enfermedad.

43 TIPO DE DIETA A UTILIZAR Cambios cualitativos En el estudio de Beluzi, la utilización de 2,7 g/día de ω3 en pacientes con EC en remisión, produjo una menor tasa de recaídas al año de tratamiento comparado con el grupo placebo. En otro estudio, la administración de 5 g/día de ω3 no confirmo la disminución de recaídas al año.

44 TIPO DE DIETA A UTILIZAR Cambios cualitativos El efecto de la utilización de aceite de pescado (ω3) no queda claro con respecto a la tasa de recaidas. La suplementación nutricional con ac, grasos (ω3) ha demostrado una disminución en las necesidades de esteroides en algunas variedades clínicas.

45 GLUTAMINA Mantiene la integridad de la mucosa y de la barrera intestinal En el 50% de estos pacientes se ha descrito aumento de la permeabilidad intestinal En un estudio de pacientes con aumento de permeabilidad intestinal la suplementación con glutamina oral no mostró diferencias significativas en la permeabilidad de la membrana intestinal, en la actividad de la enfermedad ni en el estado nutricional respecto al grupo control. No parece que la suplementación con glutamina sea eficaz para inducir remisión (grado de recomendación B)

46 CONCLUSIONES La EII tiene una alta prevalencia de MEP y de déficit de vitaminas y minerales. Debería realizarse un cribado nutricional a todos los pacientes con EII Se recomienda que la dieta oral sea lo más libre y variada posible Algunos tipos de fibras dietéticas podrían ser eficaces en el tratamiento de CU

47 CONCLUSIONES La NE es el soporte nutricional artificial de primera elección. La NE solo debería utilizarse como tratamiento primario en los pacientes con EC en los que esta contraindicado los corticoides. La NP sólo deberá utilizarse en los pacientes en que este contraindicada la NE o no sea bien tolerada. Las dietas poliméricas son las de elección, en la mayoría de los enfermos. La suplementación con glutamina no incrementa la tasa de remisión