El laboratorio de análisis clínicos en la detección de los trastornos de la hemostasia - Metodología

Transcripción

1 Colegio de Bioquímicos de Santa Fe 9-11 junio Santa Fe El laboratorio de análisis clínicos en la detección de los trastornos de la hemostasia - Metodología Dra. Alicia Blanco División n Hemostasia, IIHEMA, Academia Nacional de Medicina Buenos Aires, Argentina

2 Qué mecanismos participan del proceso hemostático? tico?

3 Coagulación Plaquetas Prevenir sangrado potencialmente fatal Fibrinolisis Eliminar la fibrina de sitios ya reparados

4 Cascada de la Coagulación COAGULACION Pg II a Fg II a FVIII Fibrina FIBRINOLISIS Fibrinolisis VWF Plasmina tpa Plaquetas Células Endoteliales Consolidación Tapón PLAQUETAS plaquetario

5 Cascada de la Coagulación COAGULOPATIAS Pg II a Fg II a Fibrina FVIII ALTERACION FIBRINOLITICA Fibrinolisis VWF Plasmina tpa Plaquetas Células Endoteliales Plaquetas TROMBOCITOPATIAS

6 Hemostasia Cómo diagnosticar alteraciones? Cómo realizar los diagnósticos diferenciales?

7 FC XII XI XIIa IX Activación XIa Ca 2+ Ca IXa VIIIa FL Ca 2+ II X Xa Va FL Ca Ca 2+ Cómo evaluar la coagulación? FT VIIa Ca 2+ Fibrinógeno IIa Fibrina s XIIIa Fibrina i PRUEBAS BASICAS

8 FC XII XIIa V. INTRINSECA TTPA XI V. COMUN drvvt IX XIa Ca 2+ Ca IXa VIIIa FL Ca 2+ V. FINAL TT X Xa Va FL Ca Ca 2+ II FT VIIa Ca 2+ Fibrinógeno IIa Fibrina s XIIIa Fibrina i V. EXTRINSECA TP

10 T. PROTROMBINA Expresión n del resultado Segundos Los tiempos varían an enormemente según la sensibilidad del reactivo utilizado; no son comparables de un reactivo a otro

11 T. PROTROMBINA Expresión n del resultado Porcentaje (%) CURVA DE T. PROTROMBINA para cada lote de reactivo, según n el método m de medida utilizado en el laboratorio

12 T. PROTROMBINA Expresión n del resultado INR INR: razón n internacional normalizada Control anticoagulación n oral Tromboplastina Calibrada

13 T. DE PROTROMBINA Evalúa: a: calidad cantidad FACTORES Sensibilidad: FVII* >FX >FV >FII *principalmente utilizando tromboplastinas recombinantes

14 TROMBOPLASTINA Sensibilidad a factores ISI < 1,2 sensibilidad a II, VII, X Smith SA, 2006 Recombinante Sintética tica ext. tisular

15 TROMBOPLASTINA Sensibilidad al defecto aislado de factores condiciona la detección moderado o leve de un defecto

16 TP PROLONGADO Déficit aislado FVII, FX, FV FII o Fg Déficit de vit.. K Hepatopatías as Anticoagulación oral CID, Politransfusión Inhibidores Hipofibrinogenemias Disfibrinogenemias

18 TTPA Evalúa: a: calidad cantidad FACTORES Sensibilidad: FVIII >FIX >FXI >FXII

19 TTPA Sensibilidad variable al defecto aislado de factores o a la presencia de inhibidores dependiendo del reactivo (activador-fosfol fosfolípidos)

20 TTPA PROLONGADO Déficit aislado FVIII, FIX, FXI FXII, PK o Q Déficit de vit.. K CID, Politransfusión Hepatopatías as Anticoagulación Oral, Heparina Inhibidores Hipofibrinogenemias Disfibrinogenemias

22 TIEMPO DE TROMBINA Evalúa: a: calidad cantidad FIBRINOGENO

23 TTrombia PROLONGADO Hipofibrinogenemias Disfibrinogenemias CID, Politransfusión Hepatopatías as Heparina Inhibidores

24 FC XII XIIa V. INTRINSECA TTPA XI V. COMUN drvvt IX XIa Ca 2+ Ca IXa VIIIa FL Ca 2+ V. FINAL II TT X Xa Va FL Ca Ca 2+ FT VIIa Ca 2+ Fibrinógeno IIa Fibrina s XIIIa NO Fibrina XIIIa i V. EXTRINSECA TP

25 Fibrinógeno FXIIIa Fibrina soluble Fibrina insoluble Solubilidad?

26 Cómo evaluar la deficiencia severa de FXIII? Prueba de solubilidad Ca 2+ o IIa Urea o Ac.Acético plasma

27 Pregunta TTPA y/o TP y/o TT? Déficit Inhibidor

28 CORRECCION C/NORMAL Corregir con plasma normal (1:1) Indice de Rosner Tiempo mezcla (P+N) Tiempo N Tiempo P Valor de corte >Valor de corte No Corrige Valor de corte Corrige

29 Algoritmo PRUEBA Corrección n con Plasma Normal (P+N) Corrige Déficit No corrige Inhibidor

30 DEFICIT DETERMINACION FACTORES

31 Qué factores evaluar? TTPA FVIII,FIX,FXI TP FVII,FX,FV,FII TT Fibrinógeno Normales Defecto FXIII Hemorrágico FXII, FC Fibrinógeno NO Hemorrágico

32 Cómo determinar la concentración n de factores? COAGULACION CROMOGENICO

33 VIA EXTRINSECA ENSAYO - UNA ETAPA Principio Método Coagulométrico VII X V II Factor? + Rvo.. Deficiente Tromboplastina _ CaCl 2 Coagulación

34 VIA INTRINSECA ENSAYO - UNA ETAPA Principio Método Coagulométrico VIII IX XI XII Q,PK Factor?+Rvo Rvo.. Deficiente Activador-FL CaCl 2 Coagulación

35 CURVAS T iem p o (seg ) normal déficit Pool de plasmas normales Calibrador comercial Estándares internacionales NIBSC Concentración - Factor (U/dl)

36 FIBRINOGENO Métodos Coagulométrico Gravimétrico Nefelométrico Turbidimétrico Inmunológico ELISA, EIA, IDR

37 FACTOR XIII Métodos Sustrato cromogénico Fluorométrico PROBLEMAS Sensibilidad - Reproducibilidad

38 INHIBIDOR CARACTERIZAR EFECTO

39 INHIBIDORES ESPECIFICOS neutralizan la actividad coagulante de un factor NO-ESPECIFICOS o INTERFERENCIA NO CORRIGEN C/PN inhiben una o varias vías v de la coagulación NO CORRIGEN C/PN

40 Curvas de Dilución Tie m po (se g) normal déficit o inhibidor específico Específico Tiempo (seg) Concentración - Factor (U/dl) norm al inhibidor interferencia Interferencia Concentración - Factor (U/dl)

41 INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACION

42 INHIBICION TFPI COAGULACION FT/VIIa X IX PC/PS/FV PZPZI/Ca2+ Xa IXa VIIIa Va AT IIa TROMBINA

43 Cuantitativos Defectos Cualitativos Funcional Inmunológico Funcional Inmunológico N

44 Inhibidores Naturales Detección Método funcional Coagulométrico Sustrato cromogénico Método Inmunológico Laurell Inmunodifusión ELISA Inmunoturbidimétrico trico

45 RESISTENCIA A LA PCa-APCR Técnica original: plasma paciente Técnica modificada: 1 parte plasma paciente 4 partes plasma deficiente en fv Valor de referencia > 2 Dahlbäck B APTT + PCa APTT APTT + PCa APTT (a determinar en cada laboratorio: normales, reactivo)

46 POLIMORFISMOS FV Leiden Protrombina 20210A

47 Fibrinolisis Cómo se activa modula?

48 FIBRINOLISIS TAFI TM TAFIa PAI-1 Fibrinógeno Plasminógeno u-pa tpa Plasmina C 1 Inhibidor HMWK XIIa XIa K IIa XIIIa Fibrina α2ap α2mg PDFn, DD activación inhibición activador inhibidor antiactivador modulador resistencia

49 Cómo evaluar la fibrinolisis? Pruebas Globales Productos Componentes

50 Fibrinolisis-Pruebas Global lisis euglobulinas TLE (ELT) lisis del coágulo Activadores tpa tpa-ag Ag Inhibidores PAI-1 α2ap PAI-1Ag Ag α2ap-agag

51 Fibrinolisis-Productos Plasmina pdf (fn) PDF (fg) Plasmina/IIa DD

52 FIBRINOLISIS-Componentes Zimógeno Plasminógeno (Plg) Activadores (Plg( Plg) tpa upa Inhibidores (Pln( Pln) α2pi α2mg proteasa-nexina Inhibidores de activadores PAI-1 PAI-2 C1-inh proteasa-nexina Método SC o Inmunológico

53 FIBRINOLISIS-Componentes Modulador TAFI Receptores-Activadores Anexina 2 upar αmβ2 integrina Receptores-Clearance LRP receptor de manosa Método SC o Inmunológico

54 FIBRINOLISIS Respuesta a la isquemia Muestra basal (pre) en reposo (mínimo 30 min.) Muestra (post) luego de 10 min. de compresión Esfingomanómetro: presión media (mínima y la máxima)

55 FIBRINOLISIS Normal Post-Isquemia Global Tiempo de lisis de Euglobulinas Activadores Inhibidores tpa PAI-1 tpa-ag Ag PAI-1Ag Ag

56 Múltiples situaciones fisiopatológicas FIBRINOLISIS Ejercicio físicof Estrés Tabaquismo Ingesta alcohol Ritmo circadiano Peso corporal Insulinemia Perfil lipídico Inflamación Dieta

57 FIBRINOLISIS VARIABLES PRE-ANALITICAS MUESTRA Hora del día d a según n VR (ritmo circadiano) Reposo previo Separar inmediatamente el plasma Evitar: ejercicio previo, estrés, vigilia No estudiar en agudo No estudiar durante EMBARAZO

58 Modificaciones Fisiológicas Estudio longitudinal (n=72) pdf (ug/ml Lisis (100/hs) Stirling I., s s s post-parto mes

59 FIBRINOLISIS - Pediatría R. Nacido 6-10 años Adulto Pg (U/ml) tpa (ng/ml) a2ap (U/ml) PAI (U/M) A. M.Andrew, Andrew 1995

60 Importante Establecer y usar valores de referencia correctos

61 Fibrinolisis Alteración en la función Hiperfibrinolisis Hipofibrinolisis

62 PAI-1 tpa HIPER ERFIBRINOLISIS Alfa 2 AP

63 FIBRINOLISIS-Secundaria Secundaria Plm Fibrina PDFn,, DD Fibrinolisis

64 FIBRINOLISIS-Primaria Plm α2ap FV FVIII FV FVIII Plm Fibrinogenolisis Fibrinógeno PDFg Inhibición

65 PAI-1 tpa HIPOFIBRINOLISIS

66 Qué sucede ante un defecto en la función? Hiperfibrinolisis sangrado Hipofibrinolisis trombosis (?) abortos

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68 PLAQUETAS Circulan en condiciones de reposo La integridad funcional del endotelio asegura el estado de reposo (producción de PGI 2 y NO) Mitocondria GP IIb-IIIa GP Ib-IX-V OCS Peroxidasa DTS L δ GP IIb-IIIa α Microtúbulo Espectrina F-actina Glucógeno GP Ia-IIa Gránulo

69 Translocación Adhesión Secreción-Agregaci Agregación Lopez JA, 2005

70 PLAQUETAS

71 Cómo evaluar las plaquetas? Número

72 Recuento de plaquetas Métodos manuales -sangre entera oxalato de amonio 1% (vr: /mm 3 ) -plasma rico en plaquetas EDTA 2% (vr: /mm 3 ) Contadores hematológicos -sangre entera EDTA 2% Frotis de sangre periférica Ver forma y tamaño plaquetario

73 Cómo evaluar las plaquetas? Función

74 TIEMPO DE SANGRIA Prueba Global Hemostasia Primaria Depende cantidad y calidad de plaquetas concentración de VWF calidad del colágeno

75 Tiempo de sangría Métodos estandardizado VR -Duke corte? < 2 min* -Ivy presión, corte? < 4,5 min* -Simplate presión, corte < 9,5 min* *Cohibir cuando el tiempo de sangrado es > 2 veces el VN

76 TIEMPO DE SANGRIA Simplate

77 Tiempo de sangría Un valor normal no descarta un defecto plaquetario

78 Agregación Método óptico (Born, 1980) Método potenciométrico (Challen, 1982) IIHEMA-ANM

79 Reacción de liberación Liberación ADR10µM Agregación COL8µg/mL agonista Mide el ATP liberado por el PRP del paciente en presencia de los diferentes agonistas.

80 Colágeno Sangre Col/ADP o Col/Adr Plaquetas adhesión/agregación sobre la superficie trombogénica Sensibilidad? Sensibilidad? Especificidad? Especificidad? PFA

81 Amersham,, UK

82 HEMOSTASIA HEMORRAGIA TROMBOSIS

83 ESTUDIO HEMOSTASIA PLAQUETAS FIBRINOLISIS Rto.. Plaquetas Lisis Coágulo, Tpo.. Sangría ELT, ELT PDF, DD COAGULACION TP, APTT, TT CORRECCION FACTORES

84 Alteraciones plaquetarias Recuento de plaquetas Trombocitopenia Causas de Trombocitopenia? Normal Trombocitosis Causas de trombocitosis o alteraciones cualitativas asociadas?

85 Alteraciones plaquetarias Recuento de plaquetas normal Tiempo de sangría prolongado Trastornos Adquiridos Trastornos plaquetarios cualitativos congénitos VWD Un valor normal (TS) no descarta un defecto plaquetario

86 Estudio de agregación plaquetaria % de transmitancia de luz ADP 2.5 µm Adrenalina 10 µm Colágeno 1 µg/ml Colágeno 8 µg/ml AA 0,5 mm Ristocetina 1,2 mg/ml Tiempo (min.) Normal Glanzmann Bernard Soulier IIHEMA-ANM

87 Estudio de agregación plaquetaria % de transmitancia de luz ADP 5 µm Adrenalina 10 µm Colágeno 1 µg/ml Colágeno 8 µg/ml AA 0,5 mm Ristocetina 1,2 mg/ml Tiempo (min.) Normal Alteración en la agregación/liberación? IIHEMA-ANM

88 COAGULOPATIAS Congénitas nitas Adquiridas

89 Falla Hepática Aguda Plaquetas Factores Inhibidores Fibrinolisis Recuento Agregación Adhesividad FII, FV, FVII, FIX, FX FVIII, VWF Fibrinógeno Polimerización Fn AT, PC, PS tpa PAI-1 Pg, α2ap Anormal

90 Enfermedad Hepática Crónica Rto. APTT PT FV FVII TT Fg PDF- Plaq. DD Cirrosis No on on on on on Compensada Cirrosis on on on on Descompensada Def. Vit. K N on N N N N

91 Escasa evidencia de que la anormalidad de las pruebas de hemostasia se asocie con la tendencia al sangrado Importante por las implicancias terapéuticas Mannucci PM, 2006

92 TIEMPO DE PROTROMBINA Es marcador m pronóstico de falla hepática Es una prueba simple, sencilla y económica Reverter JC, 2006

93 Predictor de enfermedad terminal MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Buen predictor de mortalidad a los 3 meses MELD= 9.57 x Log e Creatinina (mg( mg/dl) x Log e Bilirrubina (mg( mg/dl) x Log Log e INR Problema Las tromboplastinas no se hallan calibradas en relación al defecto de FV

94 CID-Mecanismos Patogénicos FT/VIIa X IX IXa VIIIa Xa Va Generación IIa Citoquinas AT función PC/PS Insuficiente TFPI Anticoagulación Activadores X PAI-1 Plg Pln Fn PDF Fibrinolisis Formación de Fibrina Remoción inadecuada de Fibrina Trombosis (pequeños vasos) M Levi, 1999

95 CID - Mecanismo Activación Sistémica de la Coagulación Depósito de Fibrina Intravascular Consumo de Plaquetas y Factores Trombosis(pequeños vasos) Falla Orgánica Sangrado M Levi, 1999

96 CID - Defectos Asociados Sepsis Traumatismos Cáncer Complicaciones Obstétricas tricas Desórdenes Vasculares Toxinas Exógenas Desórdenes Inmunológicos

97 CID - Diagnóstico recuento plaquetario PT / APTT PDF Factores Fibrinógeno ATIII/PC/PS Dímero D-DD fragmento 1+2 protrombina

98 CID - Diagnóstico recuento plaquetario PT / APTT PDF Factores Fibrinógeno ATIII/PC/PS Activaci Dímero D-DD de la fragmento 1+2 protrombina Activación Secundaria de la Fibrinolisis

99 CID Alteraciones bioquímicas bajo grado-compensado alto grado-descompensado descompensado

100 INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION

101 INHIBIDORES ADQUIRIDOS ESPECIFICOS afviii (tiempo temperatura dependiente) alo/isoanticuerpos o autoanticuerpos INTERFERENCIA No Corrigen c/pn Inhibidor Lúpico (efecto dependiente de fosfolípidos) No Corrigen c/pn

102 afviii Neutralizantes Detección APTT prolongado No corrige con normal Potencia con incubación No aumenta la actividad por dilución Tie m po (s e g) normal inhibidor específico o déficit Factor (U/dl)

103 OTROS INHIBIDORES ESPECIFICOS EF Ac afviii afix afxi afvii afv afiia afxii afx afii avwf

104 IL Algoritmo Screening Corrección APTT y/o drvvt y/o dpt TT Normal P+N No corrige Inhibidor Confirmatorias Dependencia FL (+) IL

105 OTROS INHIBIDORES DE INTERFERENCIA Paraproteínas PDF/pdf TT no corrige con normal Heparina-Heparinoides Heparinoides

106 Algoritmo Screening* ANORMAL Def. Factor Corrección n Confirmatorias NO CORRIGE CORRIGE Det. Factores (-) Inh. Específico Potencia a 37ºC? (+) afviii (-) otro DEPENDENCIA DE FL IL NO (+) Hemorragia ) otro *T.Trombina Normal

107 COAGULOPATIAS Congénitas nitas Adquiridas

108 HEMOFILIAS A y B Enfermedad von Willebrand Alteraciones congénitas nitas más frecuentes (95-97%) 97%)

109 Cuál es el defecto? Hemofilia A Hemofilia B VWD FVIII FIX VWF Gen cromosoma X Gen cromosoma 12 pseudo gen 22

110 COMPLEJO Xasa FX FVIIIa FIXa Venceslá A, 2008 FC XII XI XIIa IX XIa Ca 2+ Ca X IXa VIIIa Xa FL Ca 2+ Va FL Ca II Ca 2+ IIa V. INTRINSECA APTT Fibrinógeno Fibrina s

111 FVIII/VWF - Propiedades Clínica Producción Gen Molécula Función FVIII VWF Hemofilia VWD S. Hepáticos C. Endoteliales Megacariocitos Cromosoma X Cromosoma 12 Heterodímero Multímero Coagulación Adhesión Procofactor Endotelio/Sub Transporta FVIII

112 Proteólisis aumentada (VWD2A) ADAMTS-13 Inicial k proteolisis Plasma VWF Ensamble y Catabolismo k secreción k depuración Sadler JE, 2005 Depuración aumentada (VWD Vicenza)

113 Diagnóstico de HEMOFILIA relativamente sencillo - TTPA prolongado - FVIII o FIX disminuido

114 HEMOFILIA A y B Clasificación Severa Moderada Leve < 1% VIII/IX 1-5% VIII/IX >5% VIII/IX

115 Control de la terapéutica Hemofilia Administración de FVIII o FIX TTPA y TTPA y factor factor incremento < esperado Inhibidor?

116 Diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand complejo Múltiples alteraciones Expresión Variable Penetrancia Incompleta

117 VWD - Clasificación Sadler E, 2006 Tipo 1 Deficiencia cuantitativa parcial Tipo 2 Alteración n cualitativa Tipo 3 Deficiencia completa

118 VWD - Herencia Tipo 1 Tipo 2 Autosómica Tipo 3 Recesiva

119 Enfermedad de von Willebrand Estrategia Diagnóstica?

120 Screening* T. Sangría TTPA (FVIII) Adhesividad Tiempo de obstrucción n (PFA) *NORMAL, no permiten excluir VWD

121 Diagnóstico -VWF plasma/plaquetas VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB -FVIII en plasma

122 Clasificación Multímeros RIPA Unión n GP plaquetarias VWF:FVIIIB Biología a Molecular

123 VWD-Tipo 2-Clasificaci2 Clasificación Sadler E, A 2B 2M 2N función n plaquetaria selectiva multímeros meros APM afinidad VWF-GPIb GPIb-IXIX función n plaquetaria s/ selectiva selectiva multm ultímeros APM afinidad VWF-FVIII* FVIII* *fenotipo semejante a Hemofilia A, autosómica

124 Diagnóstico VWD Tipo VWF:RCo VWF:Ag N FVIII on

125 Diagnóstico Diferencial Hemofilia VWD VWF:RCo N VWF:Ag N o N Factor VIII o N

126 Diagnóstico Diferencial Hemofilia VWD2N VWF:RCo N N Factor VIII VWF:FVIIIB N

127 Evaluar terapéutica

128 VWD-TIPO 1 Respuesta al DDAVP T Sangría VWF:RCo FVIII DDAVP Kasper C, 2005

129 VWD-TIPO 3 Respuesta a FVIII/VWF Kasper C, 2005

130 INHIBIDORES

131 ALO o ISOANTICUERPOS - Respuesta inmune a proteínas exógenas (terapéutica) Hemofilia A + afviii Hemofilia B + afix VWDsevero + avwf

132 AUTOANTICUERPOS - Autoinmunidad (neo-epitopes epitopes) Hemofilia Adquirida VWD Adquirido

133 Otros defectos?

134 DESORDENES RECESIVOS RAROS Frecuencia Depende del tipo población Grado de cosanguinidad

135 Deficiencia Combinada FV+FVIII LMAN1 MCFD2 Prevalencia Homocigotas 1: Cromosoma 18q p21 Mannucci PM, 2004 Zhang B & Ginsburg D 2004

136 Deficiencia Combinada Factores VitK dep Tipo I GGCX Tipo II VKORC1 Prevalencia Homocigotas 1: Cromosoma 2p p11.2 Mannucci PM, 2004 X

137 Analizaremos un algoritmo de estudio en caso de un paciente con patología hemorrágica

138 Algoritmo Normal T. Sangría TTPA TP TT Determinar Factores? Corrige Déficit No-Corrige Inhibidor VIII o IX def.+ frecuente

139 CLINICA HEMORRAGICA TTPA FVIII, IX o XI TP FVII,FX,FV o FII TTPA TPTP FX,FV o FII TT Fibrinógeno TTPA TPTP FVIII y FV TTPA TPTP FX,FIX,FVII,FII TTPA TPTP FX,FIX,FVII,FV,FII NORMALES FXIII

140 DESORDENES HEMORRAGICOS CONGENITOS Hemofilias Severas, VWD Severo, E. Glanzmann,, E. Bernard Soulier <Prevalencia >Sangrado <Dificultad Diagnóstica VWD Tipo 1 (VWF <15%) VWD Tipo 1 (VWF 15%), Defecto de Factores de Coagulación, Defectos de Secreción n Plaquetaria Sangrado de Causa Desconocida >Prevalencia <Sangrado >Dificultad Diagnóstica

141 Algoritmo Normal T. Sangría Anormal TTPA TP TT TTPA FVIII,FIX,FXI FXII TP FVII,FX,FV,FII TT Fibrinógeno Normales FXIII No Hemorrágico Corrige No-Corrige Déficit Inhibidor FVIII VWF:Ag VWF:RCo RIPA Multímeros VWD Congénito nito o Adquirido Alteración Plaquetaria Número, morfología, función Lillicrap D, 2006 (modificado)

142 L.San Martín, Santa Cruz, Argentina

143 Muchas Gracias

144 PRUEBAS PREOPERATORIAS HEMOSTASIA TP, TTPA, TS, Recuento de Plaquetas

145 INTERPRETACION PRUEBAS TP APTT, TT, TS Normales TP, APTT TT, TS Normales TP, APTT, TT, TS DEFECTO (probable) V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía Hepatopatía, a, CID TP, APTT, TT TS Normal APTT TP, TT, TS Normal APTT, TS TP, TT Normales V. Final Fibrinógeno V. Intrínseca nseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD VWD

146 PRUEBAS TP APTT, TT, TS Normales TP, APTT TT, TS Normales TP, APTT, TT, TS DEFECTO (probable) V. Extrínseca (FVII) Déficit de factores Vit K Dep. Hepatopatía V. Común, Déficit de factores Vit K Dep., Hepatopatía Hepatopatía, a, CID TP, APTT, TT TS Normal APTT TP, TT, TS Normal APTT, TS TP, TT Normales V. Final Fibrinógeno V. Intrínseca nseca (FVIII, FIX, FXI, FXII) Hemofilia, VWD VWD

152 Tilcara,, Jujuy, Argentina

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154 INHIBICION TIEMPO DEPENDIENTE Incubación n (1 h a 37 C) P : 75 seg N : 32 seg P+ inm : 50 seg P+N inm Paciente Normal P+N Paciente Normal P+N incubada 1h 37ºC P+N inmediata P+N inc : 70 seg P+N inc : 50 seg POTENCIA NO POTENCIA afviii

155 TTPA P = 80 seg N = 40 seg P+N 46 seg 55 seg Corrige No Corrige APTT (P+N) APTT N APTT P Indice de Rosner o ICA x % 15% Valor de corte Pengo V, 2009

156 T. PROTROMBINA P = 30% N = 100% P+N 65% 50% Corrige No Corrige Valor de corte TP < TPP+TP P+N +TPN 2

157 T.TROMBINA P = 40 seg N = 17 seg P+N 30 seg 19 seg N/2 = 22 seg No Corrige Si Corrige Valor de corte TT < TT P+N N/2

158 DEGRADACION FG-FN FN PLASMINA FpB FpA Fragmento Y Fragmento E E D D Fibrinógeno Bβ E E E D D D PDF productos del Fg Aα Fragmento X Fragmento D D D TROMBINA FXIIIa D E D D Fibrina (insoluble) PLASMINA D D E D E D pdfibrina E D E D D E DímeroDD D D pdf productos de la Fn