PATOLOGÍA BENIGNA ANORRECTAL

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1 HEMORROIDES FISURA ABSCESOS / FISTULAS PRURITO ANAL PROLAPSO RECTAL SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES PATOLOGÍA BENIGNA ANORRECTAL Dr. Justino Zeballos

2 URGENCIAS PROCTOLÓGICAS HISTORIA Primeras referencias que tenemos acerca de las enfermedades del recto son del Código de Hammurabi, rey de Babilonia (hacia el 2200 a. J.C.), en donde se fijan los honorarios de los proctólogos En el papiro de Tebas, (1500 a. J.C.), y que representa una especie de farmacología de la época, pueden encontrarse muchas recetas para enfermedades del recto. En los Evangelios es conocido el episodio de la mujer «hemorroisa» que curó Jesucristo. En el segundo libro de los Profetas se encuentra una breve descripción del prolapso rectal, referencias concretas acerca de las hemorroides, consideradas como una consecuencia de la ira de Dios contra los Filisteos por haber robado el Arca de la Alianza tras su victoria contra los judíos: «Jahvé te herirá con las úlceras de Egipto, con almorranas y sarna, de las que no curarás. Jehová os castigará con úlceras, como castigó a Egipto, y os castigará también con hemorroides, de una picazón incurable, en la parte del cuerpo por donde la naturaleza rechaza lo que le sobra de su nutrición

3 URGENCIAS PROCTOLÓGICAS HISTORIA En el antiguo Egipto, según Herodoto, la cultura médica estaba muy adelantada y especializada hasta tal punto que cada médico trataba una sola enfermedad y, naturalmente, existían médicos proctólogos y algunos con el pomposo título de «Oculista y guardián del ano del Faraón» (inscripción en la columna de Isi, Egipto. Imperio Antiguo, 3200 a 2750 antes de J.C.).

4 URGENCIAS PROCTOLÓGICAS HISTORIA Respecto a las hemorroides, Hipócrates reserva este término para las hemorragias que provienen del ano (ama': sangre, y fcfw: fluir). Enfermedad de Saint Fiacre, 670 D.C Saint Fiacre

5 Reseña anatómica Recto: origen endodérmico Ano: origen ectodérmico Línea pectínea: sitio de fusión Espacios celulosos perianales: - subcutáneo - submucoso - interesfinteriano - pelvirrectal (supraelevador) - isquiorrectal

6 Reseña anatómica Conducto anal Plexos venosos: - Hemorroidal superior (hemorroides internas) con tres paquetes principales: -izquierdo (3) -derechos (8 y 11) anterior y posterior - Hemorroidal inferior (hemorroides externas) Función escencial en la continencia

7 Reseña anatómica Aparato Esfinteriano: -Esfínter anal interno: músculo liso involuntario. Responsable del 80% del tono esfinteriano. - Esfínter anal externo: músculo estriado, contracción voluntaria. Consta de tres sectores: profundo superficial subcutáneo. - Músculos del suelo pelviano

8 Reseña anatómica Inervación: asociación de dos sistemas -Simpático: plexo mesentérico inferior -Parasimpático: plexo lumbar y sacro

9 Generalidades Anamnesis Principales motivos de consulta: - Sangrado - Dolor - Tumoración - Prurito - Prolapso - Incontinencia - Fiebre

10 Exámen proctológico -Inspección anoperineal (Sims, Ginecológica,Genupectoral) -Tacto rectal (bidigital y rectovaginal) -Anoscopía -Rectosigmoidoscopía

11 Generalidades Examen físico Exámen Proctológico:

12 Anoscopía Mucosa normal Hemorroides internas

13 HEMORROIDES

14 Hemorroides Almohadillas anales: colecciones de vasos sanguíneos (arteriolas, venulas y comunicaciones arteriolar-venular), músculo liso y tejido conectivo elástico. Probablemente las hemorroides sean el resultado de un deslizamiento hacia abajo de estas almohadillas ante la falta de tejido conectivo por encima de ellas.

15 Hemorroides Hemorroides internas: Se hallan revestidas de mucosa. Clínicamente se manifiestan por hemorragias, procidencia y tenesmos Hemorroides externas: Revestidas de piel. No son dolorosas y se manifiestan principalmente por una trombosis hemorroidaria aguda

16 Hemorroides Etiopatogenia Congestión e hipertrofia de los paquetes hemorroidales - Factores predisponentes: - Estreñimiento - Dietéticos - Hipertensión abdominal - Genéticos

17 Hemorroides internas Clasificación Grado 1 no descienden de la línea pectínea Grado 2 descienden pero se reintroducen espontáneamente Grado 3 descienden y requieren reintroducción manual Grado 4 irreductibles

18 Hemorroides internas

19 Hemorroides Formas de presentación Hemorragia Prolapso Dolor y prurito Formas de presentación aguda Trombosis hemorroidal externa Prolapso hemorroidal agudo Resulta fundamental descartar otras patologías, fundamentalmente el cáncer de recto (s/t en > de 40 años)

20 Hemorroides externas Trombosis hemorroidal externa

21 Hemorroides externas Prolapso hemorroidal agudo

22 Hemorroides Fluxión hemorroidaria Anitis edematosa Anitis prolapsante Prolapso hemorroidario

23 Hemorroides - Fluxión Tratamiento Reposo en cama Analgesia Dieta Higiene Baños de asiento Ablandadores Flebotónicos Suero glucosado hipertónico tópico Corticoides tópicos Corticoides v/o

24 Hemorroides Métodos Paraquirúrgicos: Hemorroides grado 2 y 3 - Esclerosis - Banding - Fotocoagulación c/ infrarrojos

25 Hemorroides Esclerosis Banding

26 Hemorroides Tratamiento Quirúrgico Hemorroides grado 3 y 4 Hemorroidectomía tipo Milligan y Morgan

27 Hemorroides Tratamiento Quirúrgico Hemorroidectomía tipo Milligan y Morgan

28 Hemorroides Tratamiento Quirúrgico Anopexia grapada. PPH. Técnica de Longo

29 FISURA ANAL

30 Fisura anal DEFINICION Es una ulceración lineal del epitelio del canal anal que se extiende desde la línea dentada al margen del ano Fisura anal

31 Fisura anal INCIDENCIA Se desconoce exactamente Se ven en todas las etapas de la vida Mayor incidencia años Afecta igual ambos sexos Constituyen entre el % de las consultas e intervenciones en Unidades Coloproctológicas

32 Fisura anal INCIDENCIA La mayoría se topografía en la línea media posterior 75% LMP 15% LMA (8% H 25% M) 8% Simultánea 3% Lateral Las que están fuera de la línea media son generalmente SECUNDARIAS Diseases Colon Rectum.1997;40:

33 Fisura anal ETIOPATOGENIA Patogenia aún no bien comprendida Varias teorías que no explican en forma satisfactoria todas las características clínicas de la fisura anal idiopática Manometria: pacientes con fisura tienen una presión de reposo elevada y un incremento en la frecuencia e intensidad de las contracciones ultralentas Sem.Colon Rectal.Surg.1997;8:6-12.

34 Fisura anal Teorías Vascular Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal

35 Fisura anal Teorías Vascular Mecánica Infecciosa Teoría Vascular Gibons Read 1986 EAI y el canal anal menor número de arteriolas y capilares en la LMP Hipertonía del EAI reduce la presión de perfusión a nivel del epitelio en la LMP provocando lesiones por isquemia Efecto de la presión anal Esto justifica la ausencia de tejido de granulación en el lecho de la fisura y su topografía La ELI normalizaría la hipertonía y el flujo Dis.ColonRectum.1989;32:43-52 Dis.ColonRectum.1994;37: Br.J.Surg.1998;83:63-65

36 Fisura anal Teorías Teoría Mecánica Vascular Mecánica Presentan estreñimiento Pasaje de materias duras causa ulceración aguda Infecciosa Dolor: desencadena espasmo del EI Efecto de la presión anal Mantiene el estreñimiento Pero hasta 50% pacientes sin estreñimiento

37 Fisura anal Teorías Teoría Infecciosa Vascular Infección favorecería persistencia y la evolución a la cronicidad Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal

38 Fisura anal Teorías Teoría Presión anal Vascular Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal Estudios manométricos muestran P. de reposo elevadas en estos pacientes por hipertonicidad del EAI Se cree que este es el factor más importante en la perpetuación de la fisura Sin embargo.es causa o consecuencia del dolor anal?

39 Fisura anal Fisiología del EAI Acth (receptores muscarínicos) Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas

40 Fisura anal Toxina botulínica A Acth (receptores muscarínicos) Gliceril- Trinitrato Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas Diltiazem

41 Clínica Fisura anal

42 Fisura anal Clínica DOLOR: Síntoma mas característico Importante morbilidad, afecta calidad de vida Dolor lacerante durante la defecación Disminución luego de minutos (fase quiescente) Reaparición con intensidad ++ durante 3-4 hs 10 Antecedente Constipación /diarrea aguda E V A 5 inicio minutos horas Rectorragia 0 min Prurito Espasmo del EI Colgajo cutáneo o hemorroide centinela Evidencia fisura el desplegar el ano

43 Fisura anal Clínica Ex Físico: Paciencia y maniobras suaves IAP permite el diagnóstico El tacto rectal no está indicado

44 Fisura anal Diagnóstico diferencial Fisuras secundarias: Crohn, CUC, carcinoma anal, BK perineal,ets (sífilis), VIH Abscesos inter-esfinterianos Síndrome del elevador Trombosis hemorroidal Papilitis / Criptitis Neuralgia del nervio pudendo

45 Fisura anal Clínica Aguda Crónica 90 % son de breve duración con tendencia a la cicatrización espontánea Se admiten aquellas que no curan después de 6 semanas de tto bien instituido Profundas o bordes mal definidos Cambios secundarios (colgajo cutáneo) por estasis linfática y sobreinfección Papila hipertrófica 90 % no tienden a cicatrizar sin intervención Su diferenciación es bastante arbitraria

46 Fisura anal Clínica Aguda Crónica

47 Fisura anal Aguda Crónica Desgarro mucoso, asienta sobre comisuras, puede desaparecer en 2 o 3 semanas o persistir. Bordes espesos, sobreelevados y fibrosos. Puede acompañarse de papila hipertrófica.

48 Fisura anal CLASIFICACION IDIOPATICAS SECUNDARIAS

49 Fisura anal CLASIFICACION IDIOPATICAS SECUNDARIAS Crohn CUC BK perineal ETS (sífilis, gonococo) VIH Traumáticas carcinoma anal

50 Fisura anal CLASIFICACION IDIOPATICAS SECUNDARIAS Doble fisura tuberculosa Fisura en Crohn Chancro sifilítico Cáncer epidermoide a forma fisuraria

51 Fisura anal Hora 12 Fisura anal idiopática Crohn CUC Sífilis TBC VIH Crohn CUC Sífilis TBC VIH Fisura anal idiopática Hora 6

52 Fisura anal Tratamiento El principio básico que rige el tratamiento de la fisura anal crónica tiene hasta este momento como objetivo principal la reducción del espasmo del EAI y una disminución de la presión del canal anal

53 Fisura anal Tratamiento Médico Quirúrgico

54 Fisura anal Tratamiento Médico Objetivos: Deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio Analgesia Romper círculo vicioso Baños de asiento Dolor Espasmo Evitar constipación Infiltración anestésica Isquemia Con estas medidas curan hasta el 85 % de las fisuras agudas, pero no más del 50 % de las crónicas

55 Fisura anal Tratamiento Médico Evitar pomadas anestésicas locales dermatitis de contacto Evitar uso prolongado de corticoides tópicos dermatitis atrófica

56 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A

57 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo mm St Mark s Hospital Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A

58 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Efecto analgésico y destrucción de fibras nerviosas en base de la fisura No suprime el espasmo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos ABANDONADA Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A

59 Fisura anal Acth (receptores muscarínicos) Gliceril- Trinitrato Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas

60 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Esfinterotomía química 1 elección en muchos centros Libera óxido nítrico de la P. de reposo en un 25% * Crioterapia Trinitrato de glicerilo 2 o 3 aplicaciones diarias 6-8 semanas de duración Efectos colaterales Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos O,2 % Toxina botulínica A Cicatrización 2/3 fisuras crónicas 30% recidivas a los 2 años pasibles de nuevo tto con TNG A mayor fibrosis menor tasa de éxitos terapéuticos *Watson et al. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of the chronic anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 771-5

61 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Resultados de cicatrización en fisura anal tratada con TNG muy variables: 47-86% Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos O,2 % Toxina botulínica A

62 Fisura anal Acth (receptores muscarínicos) Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas Diltiazem

63 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Nifedipina y Diltiazem bloquean debilmente canales de calcio del músculo liso (relajación y vasodilatación) Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Calcio Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Nifedipina V/O 20mg/d x2 Diltiazem V/O y aplicación tópica 2% Buenos resultados, escasos efectos adversos Toxina botulínica A

64 Fisura anal Tratamiento Médico Bethanecol Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A

65 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo No utilizados Efectos secundarios y resultados similares a placebo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A

66 Fisura anal Toxina botulínica A Acth (receptores muscarínicos) Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas

67 Fisura anal Tratamiento Médico Neurotóxico biológico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Se liga a terminaciones presinápticas de nervios colinérgicos inhibiendo liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular Efecto dura 3-4 meses Disminuye presión anal Efectos secundarios: trombosis perianal Incontinencia 7% Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Rol aún por dilucidar

68 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos 20 UI Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Estudios iniciales: tasas de cicatrización 60-76% Mayor recurrencia que con esfinterotomía Útil en pacientes con mayor riesgo de incontinencia

69 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Esfinterotomía química Segura pero requiere mayor eficacia demostrada aún Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A

70 Fisura anal Tratamiento Quirúrgico Dilatación anal Fisurectomía Esfinterotomia anal interna

71 Fisura anal Tratamiento Utilizada por años Quirúrgico Dilatación anal Rápido reintegro a la actividad Rápida mejoría Alta recidiva: 2-56% Tasas de incontinencia: gases o ensuciamiento: 0-39% materias: hasta 16% * Fisurectomía Esfinterotomia anal interna Debe ser ABANDONADA *Nelson RL. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

72 Fisura anal Tratamiento Quirúrgico Escisión de la fisura incluyendo colgajos cutáneos y papilas hipertróficas Dilatación anal Indicaciones Fisurectomía (con o sin colgajo de avance) Recidiva luego de ELI Pacientes con riesgo de incontinencia Necesidad de biopsia Esfinterotomia anal interna Con o sin anoplastia Infecciones y falla en los procedimientos hicieron perder entusiasmo inicial

73 Fisura anal Tratamiento Quirúrgico Dilatación anal Indicaciones dolor prolongado amplios colgajos cutáneos o papilas hipertróficas bordes fisura indurados Fisurectomía Esfinterotomia anal interna exposición fibras esfínter interno fracaso de todos los tratamientos previos conservadores

74 Fisura anal Tratamiento Quirúrgico Dilatación anal Fisurectomía Esfinterotomia anal interna Eisenhammer: 4/5 del EAI Eisenhammer: Línea pectínea Littlejohn-Newstead: Tailored lateral sphincterotomy Nueva- Controlled lateral sphincterotomy (calibrador anal con escala de 1mm) 3 pasos 1-sección aproximada a la fisura 2-si persiste estenosis, hasta línea pectínea 3-esfinterotomía bilateral mm

75 Fisura anal Esfinterotomía lateral interna Técnica cerrada. Notaras (1969) Técnica abierta. Parks (1967) Efectiva y segura tanto con anestesia local o general Sección limitada al 1/3 o 1/2 del EAI Disminución de la P. del 25-50% Tasa de éxitos superiores al 90 %

76 Fisura anal Esfinterotomía lateral interna Principal desventaja posibles alt. continencia Alt. menores y transitorias llegan hasta el 38 % en algunas series * Efectiva, segura y con escasas complicaciones en manos experimentadas Bajo costo La ELI debe continuar como tto de elección de la fisura anal crónica * Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989;76: Rosen L, Abel ME, Gordon PH, et al. Practice parameters for the management of anal fissure. Dis Colon Rectum 1992;35:206-8

77 Esfinterotomía interna lateral

78 Fisura anal Algoritmos?

79 Fisura anal Conclusiones Tratamientos basados en evidencia están siendo aún llevados a cabo Esfuerzos concentrados en tratamientos que logran la curación de más de 2/3 de los pacientes sin cirugía asociados a medicación V/O Cirugía reservada para los casos que fracasan con tto médico

80 SUPURACIÓN ANORRECTAL

81 SUPURACIÓN ANORRECTAL

82 SUPURACIÓN ANORRECTAL Abscesos y Fístulas Los abscesos y fístulas anales son manifestaciones de una misma patología y constituyen la enfermedad fistulosa perianal Enfermedad generada en las glándulas anales localizadas en el espacio interesfinteriano. Etapa aguda: absceso anorrectal Etapa crónica: fístula anal Reglas de Goodsall

83 SUPURACIÓN ANORRECTAL Regla de Goodsall Anterior: trayecto radial a la cripta afectada Posterior: curvilíneo y penetra a nivel de la línea media posterior

84 Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas -Incidencia hombre / mujer 2:1 -Etiología: -inespecífica (criptoglandular): 90% -específica - Tuberculosis - Enfermedades inflamatorias: -enfermedad de Crohn -colitis ulcerativa - Trauma: empalamientos cuerpos extraños -Cirugía -Malignos: carcinomas

85 Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas Paraclínica: En ocasiones: -fistulografía -ecografía endoanal -RNM

86 Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas Manifestaciones clínicas En fase aguda o absceso: Dolor severo pulsante, tumefacción, calor local, rubor y fiebre. Puede llevar a SIRS Vías de diseminación de los abscesos En fase crónica o fístula perianal: Antecedente de drenaje de un absceso anorrectal espontánea o quirúrgico. Secreción seropurulenta que irrita la piel o causa prurito Orificio secundario o externo: bordes levantados y granulomatosos, pueden ser múltiples. Los primarios o internos generalmente son únicos.

87 Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas Clasificación de los abscesos 1. perianal o subcutáneo 2. submucoso 3. interesfinteriano 4. isquiorrectal 5. pelvirrectal o supraelevador

88 Absceso perianal Absceso perianal o subcutáneo

89 Absceso perianal Absceso subcutáneo pre-drenaje Drenaje quirúrgico

90 Absceso isquioanal No retrasar drenaje quirúrgico Drenar en punto más declive de la tumoración Extremo más próximo al ano (fístula más corta) A veces necesario resecar piel Preferibles las incisiones radiadas (no deforman)

91 Absceso isquioanal Situaciones particulares Abscesos supraelevador Absceso espacio postanal Absceso en herradura

92 Supuración anorrectal Fístulas perianales Fístula Transesfinteriana

93 Supuración anorrectal Fístulas perianales Clasificación de Parks. Interesfinteriana transesfinteriana supraesfinteriana - extraesfinteriana

94 Supuración anorrectal Fístulas perianales Fistulectomía parcial, sedal, marsupialización

95 Supuración anorrectal Fístulas perianales Fístula interesfinteriana baja Fistulotomía

96 Supuración anorrectal Fístulas perianales

97 Supuración anorrectal Fístulas perianales Absceso fistuloso en herradura

98 Absceso perianal Infección grave de partes blandas post absceso perianal

99 PROLAPSO RECTAL

100 Prolapso rectal El diagnóstico es clínico Mucoso - pliegues radiados Completo - pliegues circulares Se puede acompañar de: - rectorragia - dolor - incontinencia - prurito

101 Prolapso rectal Prolapso mucoso

102 Prolapso rectal Prolapaso rectal completo

103 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Prolapso rectal completo Exteriorización de la procidencia

104 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Posición de Lloyd Davies con Trendelemburg

105 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Línea pectínea Hemostasis vasos submucosos Exposición con separador de Lone Star Inicio sección rectal 1,5 cm por encima línea pectínea. Hemostasis vasos submucosos

106 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL F. de saco de Douglas mesorrecto Apertura fondo de saco de Douglas Sección circunferencial del recto. Ligadura de vasos del mesorrecto

107 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Asa intestino delgado Ligadura y sección mesorrectal. Reperes en comisuras Fondo de saco de Douglas

108 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL

109 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL

110 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL elevadores del ano Miorrafia de los elevadores del ano

111 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Miorrafia de los elevadores del ano Apertura del recto e inicio de confección anastomosis colo-anal. Puntos cardinales

112 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Anastomosis colo-anal manual a puntos separados

113 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL

114 OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Antes Después

115 PRURITO ANAL

116 PRURITO ANAL Prurire (latin): picazón

117 PRURITO ANAL IDIOPATICAS O PRIMARIAS (50%) SECUNDARIAS (Regla de las 9D) NEOPLASIAS (25%) s/t dermatológicas

118 Prurito Anal -Afecta 1-5% de la población -Más frecuente entre los años ETIOLOGÍA Primaria -Dieta: café, te, colas, chocolate, cerveza, leche, tomate, citrus, vit C Secundaria 1-Patología anal 2-Infecciones a-virales: herpes, HPV b-bacteriana: gonorrea, BK, sífilis c-hongos: candida albicans d-parásitos 3-Post-quirúrgica 4-Dermatitis de contacto 5-Enfermedades dermatológicas 6-Drogas 7-Enfermedades sistémicas

119 PRURITO ANAL Evacuación incompleta Dieta, café, alcohol Relajación esfínter Estrés Cambios secundarios a una cirugía o traumatismo Ensuciamiento Cambios secundarios a patologías específicas Irritación de piel Prurito

120 PRURITO ANAL 9 D Desaseo o exceso de aseo Dieta y déficit de vitaminas Diarrea Drogas Dermatosis Diabetes y discrasias Enf. ginecológicas (Disease) Enf. anorrectales (Disease) Disposición del paciente

121 PRURITO ANAL Anamnesis Inicio de sintomas Vinculo con la evacuación Medicación Dieta (café, picantes, queso, yogurt, cítricos, tomate, chocolate, cerveza, bebidas cola) Enfermedades asociadas Cirugías anorrectales Alergias Historia sexual Historia ginecológica Breve perfil psico Medio ambiente hostil

122 PRURITO ANAL -Anamnesis detallada -Examen minucioso: -piel perianal -patología anal -TR -anoscopía -sigmoidoscopía rígida -rutinas y TSH -Sin causa evidenciable, consulta dermatológica -Cultivo para hongos y/o biopsia de piel

123 PRURITO ANAL dermatitis ragadíes

124 PRURITO ANAL Dermatitis por alcohol tópico

125 SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES

126 Sindromes dolorosos anorrectales Coccigodinia Proctalgia fugax Dolor anorrectal idiopático

127 Sindromes dolorosos anorrectales -Problema diagnóstico terapéutico complejo -Varios tratamientos sin resultados óptimos -Descartar patología orgánica urológica, ginecológica, neurológica y anorrectal -La RNM puede descartar patología pélvica extraluminal -Soporte psicológico

128 Sindromes dolorosos anorrectales Coccigodinia -Dolor vago sacrococcígeo y en músculos y tejidos blandos adyacentes, se exacerba con ortostatismo -5ª-6ª década -Mujeres (85%) -Puede ser Funcional u Orgánica -Aumento del dolor con palpación directa del coxis Tratamiento -Reposo, no apoyar zona afectada, infiltración con anestésicos locales y corticoides -Cocciguectomía no como primer tratamiento

129 Sindromes dolorosos anorrectales Dolor anorrectal súbito, severo y episódico, in crescendo Aparece en la noche Se resuelve espontáneamente en menos de 3 Alivia flexionando los MMII Etiopatogenia: espasmos rectales o músculo puborrectal, estrés, neuralgia de los pudendos Asociado a Sd de intestino irritable No tratamiento específico Explicar que no hay patología orgánica Proctalgia Fugax Tratamiento Crisis se yugula con presión firme en el ano o masaje del m. puborrectal, baños de asiento calientes

130 Sindromes dolorosos anorrectales Dolor anorrectal crónico idiopático Dolor a predominio pudendo en su distribución. Aumenta al sentarse y alivia con bipedestación Dolor en canal anal, unilateral, urente. Hipoestesias y parestesias en territorio sensitivo del n. pudendo. Diagnóstico requiere estudio electrofisiológico de la musculatura perineal

131 Enfermedad Pilonidal Infección aguda o crónica en la región sacrococcígea. Proceso muy frecuente Afecta principalmente pacientes jóvenes y es rara despues de los 40 años. Puede presentarse como una supuración aguda o de forma crónica.

132 Enfermedad Pilonidal Tratamiento Absceso Pilonidal -drenaje y debridamiento -curetaje Seno y fístula pilonidal 1-excisión radical 2-destechamiento 3-reconstrucción plástica

133 Enfermedad Pilonidal

134 Enfermedad Pilonidal Resección enfermedad pilonidal

135 Conclusiones Patología muy frecuente, diagnóstico fácil con mínimas maniobras semiológicas en consultorio Es un hecho muy común atribuir cualquier sintomatología proctológica a hemorroides, por lo cual una correcta anamnesis y exploración son fundamentales en esta región La fisura anal es un paradigma de este concepto Ante sospecha de etiológias específicas: biopsias Signos de alarma como fiebre o SIRS requieren consulta urgente con especialista

136 GRACIAS

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