Epidemiología. Estructura y fisiología del estómago y del duodeno. Estómago. Anatomía e Histología del Estómago

Transcripción

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2 CONTEXTO Epidemiología La dispepsia tiende a ser cíclica, con un número similar de individuos desarrollando dolor epigástrico cada año. Por ende, la incidencia anual en el mundo occidental es estable. La prevalencia anual de dolor (o molestia) abdominal superior, en el mundo occidental, es aproximadamente 25% y alcanza 40% si se incluye ardor retrosternal ascendente. De 2% a 5% de las consultas en la práctica clínica familiar son por dispepsia, sin tener en cuenta que muchos casos son autotratados o de corta duración. La enfermedad impacta de manera negativa sobre la calidad de vida y los costos que implica son significativos. La úlcera péptica es la principal causa de hemorragia de vías digestivas altas. Antes de siglo XX la úlcera gástrica era más frecuente que la duodenal, pero en 1950 la incidencia de la úlcera duodenal alcanzó su pico más alto. El riesgo de desarrollar úlcera péptica es de una en seis personas infectadas con H. pylori, y el riesgo es mayor en hombres que en mujeres. La prevalencia en Estados Unidos es de 1% a 2% pero tiende a disminuir. La úlcera duodenal es más común en la población entre los 25 y los 55 años; mientras la úlcera gástrica se encuentra en personas de 40 a 70 años. El uso continuado de AINEs aumenta el riesgo de sufrir enfermedad ácido péptica. que enfermedades asociadas, como por ejemplo, la cirrosis hepática son responsables de la patología. Estructura y fisiología del estómago y del duodeno Estómago El estómago es el órgano del sistema gastrointestinal que tiene como funciones: servir de reservorio para los alimentos que llegan a través del esófago y mezclarlos con los jugos gástricos para la digestión de lípidos y proteínas, ya que los carbohidratos no son digeridos en el estómago. El jugo gástrico convierte gradualmente una masa de alimento en una mezcla líquida o quimo que pasa luego al duodeno. La anatomía e histología del estómago se ilustran en la Figura 1 El estómago tiene forma de bota y consta de cuatro porciones y dos curvaturas. Posee capacidad de adaptarse según su contenido, dando como resultado el cambio de su forma. Las partes anatómicas más importantes son: El cardias que es el segmento que continúa al esófago por debajo de la línea que delimita la unión gastroesofágica, o línea Z que corresponde a la transición entre el esófago y el estómago. El fondo del estómago es la porción superior. Está en contacto con la cúpula izquierda del diafragma y Anatomía e Histología del Estómago Anatomía e Histología del Estómago La mortalidad por enfermedad ulcerosa está por debajo de pacientes por año y está asociada a las complicaciones, principalmente: sangrado digestivo. La tasa de recurrencia, si no se evita el factor desencadenante, es de 60% a 90% por año. Fondo Cuerpo Antro Capa Mucosa Capa Submucosa Capa Muscular Capa Serosa Los estudios epidemiológicos muestran que el 50% de los pacientes con úlcera péptica no presentan infección por H. pylori, ni consumo de AINEs, sugiriendo Figura 1. Anatomía e Histología del Estómago Figura 1. División anatómica del estómago y principales características histológicas del órgano. ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA 5

3 limitado en la parte inferior por un plano horizontal trazado al nivel del orificio cardial. Se dilata fácilmente por la presencia de gas, líquidos, sólidos, o mezclas de éstos. El cuerpo del estómago es la porción comprendida entre el fondo y el antro pilórico. Es la porción más grande del estómago y está delimitada por la curvatura mayor del lado izquierdo y por la curvatura menor del lado derecho. La porción antro-pilórica es la porción terminal del estómago. Es amplia en el antro y estrecha en el píloro, donde se continúa con el duodeno. El píloro, corresponde a un engrosamiento de la capa muscular que forma el esfínter pilórico. Es un esfínter anatómico que regula la salida del contenido gástrico a través del orificio pilórico hacia el duodeno. La curvatura menor forma el borde cóncavo más corto del estómago. La curvatura mayor forma el borde convexo más largo del estómago. La irrigación del estómago proviene de las arterias gástricas que nacen del tronco celíaco y sus ramas. Las principales arterias son: la arteria gástrica izquierda, la arteria gástrica derecha, la arteria gastroepiploica derecha, la arteria gastroepiploica izquierda y las arterias gástricas cortas. La mucosa está formada por el epitelio y la lámina propia. En el estómago, dos tipos de mucosa determinan zonas histológicas diferentes. La una es característica de la región cardiaca y de la región antropilórica y la otra, de la región del fondo y el cuerpo, por lo que se denomina histológicamente como región fundocorporal. La región fundocorporal, tiene un epitelio de revestimiento con células cilíndricas secretoras de moco, que se invagina, introduciéndose en la lámina propia subyacente para formar glándulas y criptas gástricas. Células mucosas del cuello revisten las criptas, que como el nombre lo dice, son secretoras de un moco más viscoso que el secretado por las células superficiales. El cuerpo de la glándula lo conforman las células parietales, encargadas de la secreción de cloro e hidrogeniones, para la formación del ácido clorhídrico (HCl) en la luz gástrica y de la producción de factor intrínseco, necesario para la absorción de vitamina B12 en el íleon. La célula parietal, tiene en la membrana receptores para histamina, tipo H2, para acetilcolina del tipo M3 y para gastrina. La función de la acetilcolina y de la gastrina es aumentar la concentración de calcio intracitoplasmático, la de la histamina es incrementar el AMPc, con lo que se desencadenan las vías de señalización intracelular para la liberación de iones H+ (Figura 2). Las venas gástricas se encuentran paralelas a las arterias. Los vasos linfáticos gástricos, acompañan a las arterias a lo largo de las curvaturas mayor y menor. La inervación parasimpática del estómago la suplen los troncos vagales anterior y posterior y sus ramas, que entran en el abdomen a través del hiato diafragmático. La inervación simpática del estómago, pasa al plexo celíaco a través de los nervios esplácnicos mayores, desde los segmentos medulares T6 a T9. Histología y fisiología del estómago Célula Parietal Cl - Metabolismo CO2 H2CO3 H+ H2CO3 H + A lo largo del tubo digestivo, se encuentran las cuatro capas que forman las paredes de las vísceras: Mucosa Submucosa Muscular Serosa H2CO3 CL G-CC M3 H2 Figura 2. Papel de los receptores H2, para histamina; M3 para acetilcolina y Figura 2. Papel de los receptores H2, para histamina; M3 para acetilcolina y para gastrina en la secreción de ácido en la célula parietal gástrica. 6 CONTEXTO

4 La secreción ácida del estómago está regulada por estímulos que provienen de diferentes lugares dentro del tracto gastrointestinal (Tabla 1). En la estimulación de la secreción ácida, se describen tres fases: 1. Fase Cefálica: actúan como estímulos el pensamiento, la masticación, la deglución, el olor y el sabor de los alimentos. Es una estimulación de tipo vagal, sobre las células G del antro, productoras de gastrina y sobre las células parietales por medio de la acetilcolina. 2. Fase Gástrica: se desencadena por la llegada del alimento al estómago, y es acompañada de distensión de las paredes gástricas. La distensión provoca reflejos locales y vago-vagales que estimulan las células productoras de gastrina y a las células parietales. 3. Fase Intestinal: representada por las hormonas liberadas en el duodeno por células enteroendocrinas en respuesta a la digestión de proteínas. Las hormonas actúan como sustancias estimulantes; entre ellas están la gastrina y la enteroxitina. Hacia la base de la glándula se encuentran las células principales, secretoras de pepsinógeno, el cual se activa al entrar en contacto con el ph ácido del jugo gástrico formando pepsina, que es una enzima proteolítica. Incluidas dentro del epitelio, se encuentran células enteroendocrinas productoras de serotonina, somatostatina y glucagón. En la región antropilórica y en la región del cardias, las células que contienen las glándulas son, en su mayoría, productoras de mucinógeno. Una abundante producción de moco, es de gran importancia para proteger la mucosa del ph ácido que caracteriza al jugo gástrico. En la región antropilórica, hay abundantes células G, productoras de gastrina. La Lámina Propia es un tejido conjuntivo laxo, con alta celularidad. Entre las células más abundantes se encuentran los fibroblastos, gran cantidad de eosinófilos, macrófagos, plasmocitos y mastocitos. Todo el grupo de células del sistema inmune, sumadas a gran cantidad de linfocitos dispuestos de forma difusa, constituyen el llamado GALT (del inglés Gastrointestinal Associated Lymphoid Tissue), que es la principal barrera inmunológica del tracto digestivo. Por debajo del tejido linfoide, se localizan algunas fibras de músculo liso que conforman la capa Principales Mecanismos Inhibidores de de la la Secreción Gástrica Gástrica Región Estímulo Mediador Inhibición de la liberación de gastrina Inhibición de la secreción ácida por la célula parietal Antro Acidez (ph <3) Ninguno, directo Secretina Duodeno Acidez Bulbogastrona Reflejo neural Duodeno y yeyuno Soluciones hiperosmóticas Acidos grasos, monoglicéridos Enterogastrona no identificada Péptido inhibidor gástrico Colecistocinina Enterogastrona no identificada Tabla 1. Principales mecanismos inhibidores de de la la secreción gástrica. ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA 7

5 muscular de la mucosa (muscularis mucosae), marcando el límite entre la mucosa y la submucosa. La submucosa es una capa de tejido conjuntivo denso. Contiene gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, al igual que parte del sistema nervioso entérico, el plexo submucoso de Meissner, formado por cuerpos celulares ganglionares y fibras nerviosas. Es la porción del sistema nervioso entérico que participa en la regulación de las secreciones. La muscular constituye la pared del estómago. La forman tres capas de músculo liso dispuestas en diferentes sentidos; la más interna está orientada en sentido oblicuo, la intermedia en sentido circular (rodeando la luz del estómago) y la más externa en sentido longitudinal. La disposición de las 3 capas musculares, permite realizar movimientos de mezcla y posteriormente, de expulsión del contenido gástrico hacia la región antropilórica. Entre las capas de músculo, se encuentra un plexo nervioso, parte del sistema nervioso entérico, el plexo mioentérico de Auerbach, que participa en la regulación de la motilidad gástrica. La serosa está constituida por el peritoneo que recubre las vísceras contenidas en la cavidad abdominal. El estómago está cubierto por peritoneo excepto donde los vasos sanguíneos corren a lo largo de las curvaturas y en un área pequeña posterior al orificio cardial. Las dos capas del epiplón menor se separan, una por cada cara extendidas alrededor del estómago y vuelven a unirse dejando la curvatura mayor como el epiplón mayor. Duodeno El intestino delgado, consta de duodeno, yeyuno e íleon. Se extiende desde el píloro del estómago hasta la unión ileocecal (donde el íleon se une con el ciego o primera porción del intestino grueso). El duodeno es la primera y más corta porción del intestino delgado, al igual que la porción más ancha y más fija. Comienza en el píloro, hacia el lado derecho y termina en la unión duodeno-yeyunal hacia la izquierda. El duodeno consta de cuatro porciones: La primera porción es corta, de aproximadamente 5 cm de longitud, localizada en sentido horizontal. La segunda porción un poco más larga, tiene 7 a 10 cm de longitud. Corre inferiormente al lado derecho de los cuerpos vertebrales L2 y L3. Tiene forma de C debido a que hace una curvatura alrededor de la cabeza del páncreas. La tercera porción es horizontal, con 6 a 8 cms de longitud. La cuarta porción tiene una posición ascendente y tiene 5 cm de longitud. La irrigación del duodeno la suplen las arterias pancreato-duodenales que forman un asa anastomótica entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, dando la posibilidad de circulación colateral. Histología y Fisiología del Duodeno En el duodeno la mucosa se compone de células superficiales cilíndricas, con microvellosidades en la superficie, llamadas células absortivas o enterocitos. Las microvellosidades, son estructuras formadas por la invaginación de la membrana plasmática, inmóviles, cuya función es aumentar la superficie para la absorción de nutrientes. Entre los enterocitos, se intercalan células caliciformes productoras de moco. El epitelio se invagina dentro de la lámina propia dando cabida a la formación de glándulas. A la entrada de las glándulas se les denomina criptas de Lieberkühn. Dentro del epitelio, existen las células enteroendocrinas, productoras de secretina, colecistoquinina, motilina, péptido inhibidor gástrico, gastrina y somatostatina. Las células de Paneth se encuentran en la base de las glándulas y son características de todo el intestino delgado. Producen lisozimas que son enzimas que rompen la pared bacteriana. La lámina propia es un tejido conjuntivo laxo que contiene fibroblastos, linfocitos, macrófagos y plasmocitos. La muscularis mucosae, está presente como pequeñas fibras de músculo liso que delimitan la mucosa. El epitelio y la lámina propia, junto con algunas fibras de la muscular de la mucosa, se invaginan formando vellosidades intestinales, aumentando la superficie de absorción. 8 CONTEXTO

6 En la submucosa se encuentran las glándulas de Brunner que son características de ésta porción del intestino delgado. Son glándulas de secreción mucoide, cuyos conductos atraviesan la mucosa y drenan a la luz intestinal. La mucosa junto con la submucosa, se evaginan hacia la luz para formar pliegues circulares, llamados válvulas de Kirkring. La totalidad de los plegamientos, desde las microvellosidades (pliegues de la membrana celular), la formación de vellosidades y los pliegues circulares, aumentan la superficie de absorción aproximadamente 120 veces. Las secreciones enzimáticas del páncreas drenan al duodeno, en donde se lleva a cabo la digestión de las proteínas (que se inició en el estómago), de los lípidos y de los carbohidratos (iniciadas en la cavidad oral). Mecanismos de Defensa Epitelial Los mecanismos de defensa epitelial, hacen referencia a los 3 mecanismos por medio de los cuales la mucosa gastroduodenal resiste el ataque ácido-péptico, al cual está expuesta continuamente. Los tres componentes del mecanismo de defensa son: pre-epitelial, epitelial y post-epitelial (Figura 3). Pre-epitelial: no permite que haya contacto entre las células del epitelio y los agentes nocivos presentes en el lumen gastro intestinal. Incluye, la secreción de moco (de las células superficiales del cuello en el estómago, al igual que las células caliciformes en el duodeno) y la secreción de bicarbonato (por las células superficiales, que alcalinizan el medio inmediatamente después del contacto con el epitelio). Epitelial: si los ácidos y pepsinas atraviesan las defensas pre-epiteliales, se encuentran con el mecanismo de defensa epitelial, que previene o minimiza el daño ácido-péptico. Las membranas apicales de las células superficiales con las uniones estrechas (tight junctions), que actúan entre ellas como barrera que limita la difusión de los iones de hidrógeno dentro de la mucosa. La exposición de las membranas apicales a los ácidos diluidos, incrementa la resistencia al paso de iones de hidrógeno a través de las uniones estrechas. Por otro lado, la exposición a los ácidos concentrados, induce daños que permiten la filtración de iones hidrógeno a través de la vía paracelular. Post- epitelial: es un mecanismo determinado por el flujo sanguíneo de la mucosa. Provee gran parte de la energía y de los sustratos necesarios para mantener la integridad del epitelio, y por consiguiente, la función protectora de las células epiteliales (producción de moco y secreción de bicarbonato). Mecanismos de Protección Epitelial Capa de moco ph:3 H+ HCO3 HCO3 HCO3 Figura 3. Las células superficiales de la mucosa gástrica secretan moco y bicarbonato (HCO) para proteger las células del contacto con el medio ácido de la luz gástrica y para aumentar el ph en la superficie apical de las células epiteliales. ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA 9