Programa de Prevención de Cáncer Cervical en México, evidencia previa y post.

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1 Instituto Nacional de Salud Pública Programa de Prevención de Cáncer Cervical en México, evidencia previa y post. Eduardo Lazcano Ponce Septiembre, 2010

2 EL INSP ha recibido financiamiento para desarrollar ensayos clínicos de vacuna contra VPH: Merck y Glaxo Donación de Kits de VPH: Digene y Roche

3 Estructura de la presentación Cáncer cervical: un reflejo de inequidad Problemas de Programas de DOC basado en Citología Cervical La evaluación del programa de cáncer cervical en México Innovación tecnológica Esquema extendido de vacunación Introducción de pruebas de VPH poblacional Recomendaciones

4 Mortalidad por cáncer en la mujer en México Cáncer cervical, tasas de natalidad y cobertura de Pap México Mortalidad por cáncer en la mujer, México 2008 Mama Cervical

5 El Programa de DOC en México hace 15 años Elevadas tasas de mortalidad por CACU. Baja cobertura. Deficiente obtención del espécimen de Pap. Elevado índice de resultados falsos negativos de Pap

6 A 35 años de la introducción poblacional de PAP en México >4000 muertes anuales por CC Elevada cobertura de Pap Incremento de 300 % en 15 años Mala calidad en diagnóstico de citología

7 Cobertura de los Programas preventivos Papanicolaou según entidad. ENSANut 2005 Entidad ENSA 2000 = 27.4% ENSA 2005 = 36.1% Chih Son Qro Coah NL M ich Mor Gro SLP Tam ps Mex Yuc BCS Gto Jal Ags BC Zac Cam p Pue DF Tlax Sin Dur Ver Oax Hgo Tab Qroo Nay Col Chis

8 Elevado índice de falsos negativos en centros de lectura de PAP en México, % % Centros de lectura de PAP 2000 Secretaria de Salud Seguridad Social Centros de lectura de PAP % Falsosnegativos Centros de lectura de PAP Falsospositivos

9 Reproducibilidad del diagnóstico citológico en México Coeficiente de correlación Kappa 1 1 Laboratorios de 8citodiagnóstico Kappa Ponderado Kappa simple Reproducibilidad diagnóstica de 141 citotecnólogos en 19 laboratorios de citodiagnóstico en México

10 Proveedores de atención en México Evaluación externa de competencias básicas en complementación diagnóstica, Colposcopistas 1% 192 Radiólogos 127 Patólogos 4% 49% 25% 62% 41% 33% Aprobados No aprobados Suficiente 41% Aprobados Buen desempeño 34% 10% No aprobados Excelente Aprobados No aprobados No aprobado La necesidad de acreditación de competencias y habilidades

11 Sobre-utilización del servicio de Colposcopía en México En 1200 mujeres usuarias de servicios de colposcopia en México 70% de mujeres con Pap e imagen colposcópica normal Continúan seguimiento por más de 3 años Cada 6 meses Sobre-saturación del servicio Incremento de costos con baja eficiencia Ausencia de rendición de cuentas. Ginecol Obstet Mex Dec;73(12): Overuse of colposcopy service in Mexico. Madrigal de la Campa Mde L, Lazcano Ponce EC, Infante Castañeda

12 3 proyectos DEMOSTRATIVOS de pruebas de VPH en México Anidados en la rutina de programas de tamizaje 1. El estudio de 50, 000 mujeres en el IMSS 2. La intervención de 140, 000 mujeres con VPH en Morelos Ensayo comunitario con asignación aleatoria 3. Autotoma vaginal en casa en comparación con Pap en área rural mujeres

13 Una Cohorte: PAP + VPH en 50,000 mujeres de la seguridad social Prevalencia de VPH-AR 8.59 % Prevalencia de VPH de alto riesgo en 12 estados mexicanos Estado de México Cd. México Norte Cd. México Sur Morelos No. Estado VPH + 95% IC PAP>= ASCUS* IC 1 Nuevo León 7.5 ( ) 0.3 ( ) 2 Jalisco 7.3 ( ) 5.6 ( ) 3 Michoacán 7.0 ( ) 0.2 ( ) 4 Querétaro 8.9 ( ) 0.7 ( ) 5 Edo de México 8.6 ( ) 0.2 ( ) 6 Cd México Norte 9.0 ( ) 1.1 ( ) 7 Cd México Sur 8.3 ( ) 0.5 ( ) 8 Morelos 11.3 ( ) 3.2 ( ) 9 Guerrero 9.2 ( ) 4.9 ( ) 10 Oaxaca 10.6 ( ) 6.3 ( ) 11 Veracruz 9.8 ( ) 0.9 ( ) 12 Yucatán 8.5 ( ) 1.2 ( ) 95%

14 1 prueba de VPH más sensible que 2 PAPs en un año 1 año de seguimiento en Morelos Valor Sensibilidad Especificidad VPP VPN Pap VPH Falsos negativos a 1 año de seguimiento 5 casos de NIC 3+ 1 cáncer invasor

15 Nuevas alternativas de detección: Incremento de cobertura y seguridad aceptable Auto-toma vaginal en casa El estudio de 22,866mujeres en áreas marginadas de México

16 LA MEJOR ALTERNATIVA EN ÁREA RURAL Autotoma vaginal en casa Tasa de detección en 22, 866 mujeres Diagnóstico Autotoma (VPH) Citología N = 9,202 N = 11,664 Sensibilidad relativa a Positivos Tasa x 10,000 Positivos Tasa x 10,000 NIC I NIC II NIC III Cáncer cervical Sensibilidad relativa = Razón de tasas de detección (tasa de detección de autotoma / tasa de detección de citología cervical) PPV relativo. a b 295 comunidades de Morelos, Guerrero y Estado de México

17 Autotoma Vaginal en casa vs Pap Referencia al servicio de colposcopia Citología 1.2% Autotoma 9.7% Detección de NIC 2+ Citología 5.8 x 10,000 Autotoma 30.4 x 10,000 Prueba de ADN de VPH MAYOR SENSIBILIDAD para identificar NIC 2 + Combinación Pap y VPH Mejores métodos de prevención y Tecnología disponible Auto-toma vaginal en casa Incremento rápido de cobertura Tecnología disponible en áreas marginadas

18 El estudio piloto nacional de VPH en 140, 000 mujeres de Morelos Objetivo general: Implementar una intervención comunitaria mediante la prueba de VPH en 140,000 mujeres de Morelos. Objetivos Específicos: Desarrollar una intervención operativa regional-piloto Eliminar la inequidad de la detección. Modernizar las estrategias de prevención y control. Incrementar en forma rápida y confiable la cobertura. Implementar auto-toma vaginal en casa. Salvar vidas

19 Introducción de la prueba de VPH poblacional: Acreditación de CADA UNO de los procedimientos Evaluación de aceptabilidad de nuevas pruebas diagnósticas Creación de Centros de excelencia de Pap Registro, adiestramiento y acreditación contínua Personal para obtención y lectura de citologías Citotecnólogos Centro de lectura de Pap Mecanismos de control de calidad internos y externos Mecanismos de control de calidad en colposcopia Acreditación Establecimiento de criterios de diagnóstico y tratamiento Indicadores clínicos de productividad y calidad. Laboratorios de VPH Acreditación nacional e internacional Mecanismos de control de calidad

20 Creación de Centros de Excelencia de Pap y colposcopía: Registro, adiestramiento y acreditación continua

21 Todas las mujeres entre 30 y 64 años, una prueba de detección en el estado de Morelos 140,000 MUJERES SIN SEGURIDAD SOCIAL Marzo Noviembre Municipios del Estado de Morelos Usuarias del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervical Áreas marginadas sin infraestructura de PAP PAP + Auto-toma vaginal en casa - VPH Mujeres negativas a VPH VPH + VPH+ CENTRO DE EXCELENCIA EN PAP En un período de 5 meses Obtención de 100,000 pruebas + COLPOSCOPÍA - + BIOPSIA - +

22 Pap incrementa sensibilidad en programas de VPH Valor Pap de excelencia Sensibilidad 73 Especificidad VPH Valor predictivo negativo de ambas pruebas = 98.5 ( ) Análisis de resultados en 15% de mujeres VPH VPH + y 1441 controles negativos Se identificaron 15 mujeres con NIC 3+ con Pap negativo

23 El principal hallazgo!! La combinación de pruebas VPH y posterior Pap en mujeres >30 años Focaliza población en riesgo Incrementa la identificación de lesiones Mejora la sensibilidad del Pap Pap + VPH Aumenta el valor predictivo negativo Baja costos por incremento en la periodicidad Cada 5 años Innovación debe mejorar la calidad del proceso

24 La nueva política de prevención y control del cáncer cervical en México, Municipios y zonas de alta marginación en México Población blanco Mujeres >9 años Prevención Primaria Prevención Secundaria Antes del inicio de la vida sexual Con antecedentes de vida sexual Vacunación contra VPH Citología cervical de excelencia años 1era Etapa 9-10 años 2da Etapa Escuelas secundarias Comunidad 400, 000 esquemas Unidades primarias de atención Prueba de ADN de VPH de alto riesgo > 35 Prueba de VPH dirigida Auto-toma vaginal en casa 1 millón de pruebas de VPH 6,240, 000 pruebas de Pap

25 Innovación tecnológica en programas de prevención y control del cáncer cervical en México Meta: 13 laboratorios de VPH en 2012 Nuevo León Edo México Campeche DF Sinaloa Veracruz Puebla Jalisco Guanajuato Michoacán Guerrero Morelos Oaxaca 7 laboratorios regionales de VPH 6 laboratorios de VPH en 2012 Chiapas

26 Algoritmo de intervención con la prueba de VPH en México. Mujeres entre 30 y 64 años Prueba de VPH Negativo Positivo Citología de excelencia Esquema extendido de tamizaje a 5 años Pap y VPH - NIC 1 ó LBG Repetir prueba de VPH + citología de excelencia NIC 2+ ó LAG Colposcopia NIC 2+ ó LAG NIC 1 ó LBG Pap y VPH - Repetir prueba de VPH + citología de excelencia NIC 2+ ó LAG

27 Recomendaciones acordes al contexto local y regional Problemas Políticas Públicas Acceso universal Búsqueda de mejor alternativa de referencia Organización del programa Oportunista Estructura e infraestructura Ausencia de vigilancia epidemiológica Garantizar el seguimiento de mujeres positivas a VPH Recomendaciones Innovación Eficiencia Incremento de productividad Impacto Mejor tecnología + calidad + cobertura + al menor costo = Mayor beneficio

28 Informes en:

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