KEYSOLUTIONTM GUÍA DE INSCRIPCIÓN

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1 KEYSOLUTIONTM GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2015 Opciones de Planes Médicos e Información de Inscripción Fecha de Entrada en Vigencia del Beneficio: 01/01/2015 Período de Inscripción: desde el 15/12/14 hasta el 31/12/14 Inscripción en línea en en cualquier momento durante el período de inscripción. Administrada por Key Benefi t Administrators, Inc. PLAN DISEÑADO PARA LOS EMPLEADOS DE

2 Es momento de elegir cobertura médica o sanción impositiva? POR QUÉ DEBO ELEGIR ENTRE LA COBERTURA MÉDICA O EL PAGO DE UNA SANCIÓN IMPOSITIVA? La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) requiere que todas las personas tengan por lo menos una cobertura mínima esencial a partir del 1 de enero de 2014, en adelante. Si usted no cuenta con esta cobertura mínima, entonces es posible que tenga que pagar una sanción impositiva. Al comprar un plan con cobertura esencial mínima a través de su empleador, usted puede evitar ser penalizado con la sanción impositiva de Mandato Individual. CUÁLES SON LAS SANCIONES IMPOSITIVAS DE ACA PARA LAS PERSONAS QUE NO POSEEN LA COBERTURA MÍNIMA REQUERIDA? La sanción imponible es el porcentaje calculado de ingreso familiar ajustado o la sanción combinada para cada persona en su familia, lo que genere el mayor cantidad. Esta sanción impositiva de Mandato Individual también aumenta año tras año, tal como se muestra en el cuadro que figura a continuación. Año % de Ingresos Sanción Por Adulto + Sanción Por Menor % o $95 $ % o $325 $ Desde el 2016 en adelante 2.5% o $695 $ QUÉ ES EXACTAMENTE LA COBERTURA MÍNIMA ESENCIAL TAL COMO ES DESCRIPTA POR LA ACA? El gobierno ha publicado una lista de Beneficios Preventivos y de Bienestar que deben ser cubiertos al 100% cuando la cobertura proviene de un proveedor dentro de la red y al 40% cuando es con un proveedor fuera de la red. Hay más de 60 servicios preventivos en total. Estos servicios incluyen inmunizaciones, pruebas de detección de presión arterial, exámenes de diabetes y colesterol y visitas prenatales, entre otros. Consulte la sección de Información Adicional que se encuentra al final de esta Guía para ver la lista de Beneficios Preventivos y de Bienestar esenciales mínimos. TM

3 Q UÉ COBERTURA SE OFRECE PARA LA INSCRIPCIÓN DE ESTE AÑO? Skilled Trades está ofreciendo a los Empleados la siguiente cobertura que cumple con el mandato federal de cobertura mínima esencial para que pueda evitar la sanción impositiva por parte de la ACA: MVP Plan de Valor Mínimo con Multiplan PPO Q UÉ BENEFICIOS PUEDO ESPERAR DE ESTA COBERTURA? Un Plan MVP contiene no sólo todos los Benefi cios Preventivos y de Bienestar requeridos por ACA, sino que también cubre los benefi cios médicos estratégicamente seleccionados, incluyendo el programa patentado de Control de Enfermedades Crónicas (CDM), que fue aclamado a nivel nacional, una cobertura de medicamentos bajo receta y acceso en línea a Explicaciones de los Beneficios, resúmenes del plan y mucho más.* Su cobertura también tiene el Multiplan Preferred Provider Organization (PPO) incluido. Cuando usted utiliza el Multiplan PPO, los servicios cubiertos bajo su plan serán reembolsados al mayor porcentaje dentro de la red. Además, todos los cargos incurridos serán descontados por el Multiplan. Así que si usted incurre en un reclamo ya sea dentro o fuera de la red, o incluso si no está cubierto por su plan..., los cargos igualmente serán descontados. *Para más información sobre MVP, consulte la sección de Información Adicional que se encuentra más adelante en esta Guía. Contiene los Benefi cios Preventivos y de Bienestar requeridos por ACA, una lista de la cobertura de CDM para 25 condiciones crónicas y exclusiones importantes de los planes MVP. Podrá encontrar otros benefi cios y niveles de cobertura en el Tabla de Beneficios que comienza en la página siguiente. Consulte la página siguiente para ver las ofertas de coberturas de este año.

4 MVP Tabla de Beneficios Página 1 de 2 Nombre del Plan MVP Red PPO Multiplan Cobertura Esencial Mínima % Cubierto para Beneficios Preventivos y de Bienestar Requerido por ACA para evitar sanciones impositivas. Consulte la sección de Información Adicional de esta Guía para ver los servicios Red 100% Fuera de la Red 40% Beneficios de Valor Mínimo Red Fuera de la Red Deducible Individual/Familiar $0 / $0 $500 Gasto Máximo Individual/Familiar Servicios de Sala de Urgencias - Cubre los servicios que se llevan a cabo en una sala de urgencias incluyendo los cargos por el complejo hospitalario y los médicos. Si se realiza una resonancia magnética durante la visita a la sala de urgencias, no se aplicará un copago por separado. Si se requiere realizar una cirugía o se necesita Terapia Física o Equipamiento Médico Duradero durante la visita a la sala de urgencias, éstos serán cubiertos por el benefi cio de la sala de urgencias. Consulta de Atención Primaria para tratar una Lesión o Enfermedad - Cubre todas las visitas al médico, incluyendo cargos de consultorio, ambulatorios y no ambulatorios. Los copagos se aplican solamente a los cargos por visita al médico y no se incluyen otros servicios prestados en el momento de la consulta. Consulta a un Especialista - Cubre las consultas con un médico incluyendo los cargos del consultorio, ambulatorios y de hospitalización. Los copagos se aplican solamente a los cargos por visita al médico y no se incluyen otros servicios prestados en el momento de la consulta. Diagnóstico por Imágenes - Cubre los cargos por tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones y resonancias magnéticas, y los cargos por los suministros correspondientes. Servicios Profesionales y de Laboratorio Ambulatorio - Cubren los componentes profesionales de los laboratorios incluyendo los cargos de consultorio, ambulatorios y de hospitalización. El copago se aplicará a cada cargo del laboratorio. Rayos X y Diagnóstico por Imagen - Cubre los componentes profesionales de los rayos-x, incluyendo los cargos de consultorio, ambulatorios y de hospitalización. Se aplicará un copago por cada cargo por rayos-x o diagnóstico por imagen. Control de Enfermedades Crónicas (CDM) - Vea la sección de Información Adicional de esta Guía para los 25 condiciones crónicas cubiertos y sus normas mínimas de atención. Coseguro 100% 40% $1,850 / $12,700 N/C $400 copago $400 copago $15 copago Ded/Coseguro $25 copay Ded/Coseguro $400 copago Ded/Coseguro $50 copago Ded/Coseguro $50 copago Ded/Coseguro 100% Ded/Coseguro Medicamentos Recetados Genéricos $15 copago Ded/Coseguro Medicamentos de Marca Preferida $25 copago Ded/Coseguro Medicamentos de Marca No Preferida $75 copago Ded/Coseguro Medicamentos por Pedido Postal 2.5 x copago Ded/Coseguro Empleado Vida/AD&D Plazo - (Con excepción de los grupos con domicilio en CA, CT, HI, NJ, NY) $10,000 por Empleado Continúa en la página siguiente»

5 MVP Tabla de Beneficios Página 2 de 2 Nombre del Plan MVP Red PPO Multiplan

6 CUÁLES SON MIS COSTOS PARA ESTA COBERTURA? KEYSOLUTIONTM Tarifas de Contribución Voluntaria de los Empleados Tarifas Semanales MVP Empleados $39.22 Empleados + Cónyuge $59.85 Empleados + Niño(s) $58.95 Familia $80.71 Su empleador pagará una parte de sus primas. Las tarifas anteriores representan el costo de esta cobertura. En las tarifas se asume que el costo es actual y seguirán abonándose antes de la fecha de entrada en vigencia. Las tarifas incluyen gastos administrativos para su continuación. CÓMO Y CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME PARA ESTA COBERTURA? La fecha en que entra en vigencia esta cobertura es 01/01/2015. El período de inscripción es desde el 15/12/14 hasta el 31/12/14. Los Empleados nuevos serán elegibles para los benefi cios después de haber trabajado el tiempo necesario para poder cumplir con el requisito de elegibilidad de su empresa. Para inscribirse por internet, ingrese en en cualquier momento del día o la noche durante el período de inscripción para inscribirse en una de las coberturas. Tenga en cuenta, debe inscribirse o renunciar a la cobertura a través de una solicitud en papel y se convierten en Recursos Humanos o ir a para completar su solicitud en línea usando su ID de grupo y pasar frase. Preguntas Frecuentes»

7 FREQUENTLY ASKED QUESTIONS KEYSOLUTIONTM CÓMO SÉ SI SOY ELEGIBLE PARA INSCRIBIRME EN ESTA COBERTURA? Todos los Empleados que hayan trabajado el tiempo sufi ciente para cumplir con el requisito de elegibilidad de su empresa, y que trabajen la cantidad mínima requerida de [40] horas a la semana, resultan elegibles para inscribirse. Los dependientes elegibles incluyen los cónyuges y los hijos o hijastros, menores de 26 años. PUEDO INSCRIBIRME PARA LA COBERTURA EN CUALQUIER MOMENTO? En caso de que usted sea elegible para esta cobertura, puede inscribirse siguiendo las instrucciones indicadas en la página anterior en la sección "Cómo y cuándo puedo inscribirme en esta cobertura." Si usted no elige la cobertura de la forma que se ha explicado, no podrá inscribirse hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que experimente un evento habilitante. QUÉ SUCEDE SI QUIERO MÁS BENEFICIOS DE LOS QUE OFRECE ESTA COBERTURA? Ya que la cobertura ofrecida no es un plan Médico Principal, quizás no sea el adecuado para todos. Todas las personas son libres de ingresar al mercado y contratar una cobertura más amplia en caso de ser necesario. Sin embargo, puede ser que no haya un subsidio disponible si el plan que su empleador ha puesto a disposición cumple con las disposiciones de asequibilidad establecidas por ACA. CÓMO SE PAGAN MIS PRIMAS? Las primas se cobrarán mediante deducciones a su nómina de pago. Si no cumple con una deducción a su nómina de pago como resultado de una ausencia o por falta de trabajo, corre el riesgo de ser dado de baja del plan. Si es dado de baja, no será elegible para reinscripción hasta el siguiente período de inscripción abierta, a menos que experimente un evento que califica. PUEDO CANCELAR LA COBERTURA EN CUALQUIER MOMENTO? Si las primas se pagan con dólares antes de la deducción de impuestos a través de deducciones de nómina como parte de un Plan de Ahorro de la Sección 125, no podrá cambiar estas elecciones hasta el siguiente período anual de inscripción abierta, a menos que experimente un evento habilitante. Si las primas se pagan con dólares posteriores a la deducción de impuestos, podrá bajarse de la cobertura en cualquier momento. EN CASO DE INSCRIBIRME, CÓMO UTILIZO MIS BENEFICIOS? Después de la inscripción, nuestro administrador de reclamos, Key Benefi t Administrators (KBA), le enviará un paquete de benefi cio y una tarjeta de identificación. Simplemente deberá presentar esta tarjeta de identifi cación ante su proveedor al momento de solicitar un servicio. Esta tarjeta contiene toda la información que su proveedor necesita para presentar sus reclamaciones al KBA para procesarlas. También puede utilizar la información en esta tarjeta para contactar al KBA por cualquier tipo de preguntas que puedan surgir. La información de contacto del KBA y su página web se encuentran al dorso de esta Guía. CUÁNDO RECIBIRÉ MI PAQUETE DE BENEFICIOS Y MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN POR PARTE DE KBA? KBA le enviará su paquete de benefi cios y su tarjeta de identificación poco tiempo después de que se haya inscripto y se haya hecho el primer pago. QUÉ OTRO TIPO DE INFORMACIÓN SE ENCUENTRA DISPONIBLE PARA QUE YO PUEDA ENTENDER MÁS ACERCA DE MI COBERTURA? Para obtener más detalles sobre la cobertura que ofrece Skilled Trades, consulte la sección de Información Adicional de esta Guía.

8 INFORMACIÓN ADICIONAL MEC Beneficios Prevetivos y Bienestar UNA LISTA DE LA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMO REQUERIDO POR LA ACA 15 Servicios preventivos cubiertos para los adultos (mayores de 18 años) 1. Evaluación única de aneurisma abdominal aórtico, para personas entre 65 y 75 años 2. Evaluación y consejería sobre el abuso del alcohol 3. El uso de la aspirina para prevenir la enfermedad cardiovascular en los hombres (45-79 años) y mujeres (55-79 años) 4. Control del colesterol para adultos 5. Control del colesterol para adultos 6. Evaluación de cáncer colorrectal para los adultos mayores de 50 años, limitado a una evaluación cada 5 años 7. Diagnóstico de depresión 8. Examen de diabetes tipo 2 9. Consejería sobre la dieta 10. Examen de VIH 11. Vacunas (hepatitis A y B, herpes zoster, virus del papiloma humano, influenza o vacuna contra la gripe, sarampión, paperas, rubéola, meningococo, neumococo/pulmonía, tétanos, difteria, tosferina, Varicela) 12. Evaluación y consejería sobre obesidad 13. Prevención y asesoría sobre infecciones de transmisión sexual (STI en inglés) 14. Evaluación sobre el uso del tabaco 15. Examen de sífilis 22 Servicios preventivos cubiertos para las mujeres, incluidas las embarazadas 1. Evaluación sobre la anemia, examen de rutina para las embarazadas 2. Evaluación bacteriuria u otras infecciones urinarias para mujeres embarazadas 3. Asesoría sobre la evaluación genética del cáncer de mama (BRCA) para las mujeres con alto riesgo 4. Mamografía para la detección del cáncer de mama una vez al año para las mujeres mayores de 40 años 5. Consejería sobre la quimioprofilaxis del cáncer de mama para mujeres 6. Apoyo y consejería sobre la lactancia por parte de proveedores formados, así como acceso a los suministros para la lactancia para mujeres embarazadas y que están dando de mamar 7. Examen de cáncer cervical 8. Examen de clamidia 9. Métodos anticonceptivos: Los métodos anticonceptivos, de esterilización, educación y asesoría aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, no incluyen medicamentos abortivos 10. Evaluación y asesoría sobre violencia interpersonal y doméstica para todas las mujeres 11. Suplementos de ácido fólico para mujeres que puedan quedarse embarazadas, en caso de que lo recete un médico 12. Examen de diabetes gestacional 13. Examen de gonorrea 14. Examen de hepatitis B para mujeres embarazadas 15. Examen y consejería sobre el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) 16. Prueba de ADN para detectar el virus del papiloma humano (HPV en inglés): cada tres años para las mujeres mayores de 30 años con resultados de la citología normales 17. Examen de osteoposoris para mayores de 60 años 18. Examen de incompatibilidad Rh para todas las embarazadas y pruebas de seguimiento 19. Evaluación e intervención sobre el uso del tabaco y asesoramiento ampliado para fumadoras embarazadas 20. Consejería sobre las infecciones de transmisión sexual (STI en inglés) 21. Examen de sífilis 22. Consultas sobre el bienestar de la mujer para recibir servicios preventivos recomendados* *Incluye visitas prenatales rutinarias para las embarazada. 26 Servicios cubiertos para niños 1. Evaluación sobre el uso de alcohol y drogas 2. Prueba de autismo para niños de hasta 24 meses, con un límite de dos pruebas 3. Evaluaciones sobre el comportamiento, con un límite de 5 evaluaciones hasta los 17 años. 4. Control de la presión arterial 5. Examen de displasia cervical 6. Prueba de hipotiroidismo crónico para los recién nacidos 7. Evaluación de la depresión en adolescentes mayores de 12 años 8. Evaluación sobre desarrollo para los niños menores de 3 años y seguimiento durante la infancia 9. Evaluación de dislipidemia para los niños 10. Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tienen flúor cuando lo recete el médico 11. Medicamentos preventivos oculares contra la gonorrea para todos los recién nacidos 12. Examen de audición para todos los recién nacidos 13. Mediciones de altura, peso e índice de masa corporal para los niños 14. Examen de hematocritos y hemoglobina para los niños 15. Evaluación de hemoglobinopatías o examen de anemia drepanocítica para los recién nacidos 16. Pruebas de VIH para adolescentes 17. Vacunas desde el nacimiento hasta los 18 años. Las dosis, edades recomendadas y grupos que reciben las vacunas pueden variar: Difteria, tétanos, tosferina, hepatitis A y B, virus del papiloma humano, virus de la poliomielitis inactivado, influenza (vacuna contra la gripe), sarampión, paperas, rubéola, meningococo, neumococo/ pulmonía, vacuna antirrotavírica, varicela, Haemophilus influenzae tipo B 18. Suplementos de hierro para niños de hasta 12 meses cuando lo recete el médico. 19. Examen de plomo para niños 20. Historial clínico para todos los niños en desarrollo de las siguientes edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años 21. Evaluación y consejería sobre obesidad 22. Evaluación oral de riesgo para la salud para niños de hasta 10 años 23. Evaluación de fenilcetonuria (PKU) para los recién nacidos 24. Prevención y consejería sobre las infecciones de trasmisión sexual (STI en inglés) para los adolescentes 25. Prueba de la tuberculina para los niños 26. Examen de la vista para todos los niños menores de 5 años

9 INFORMACIÓN ADICIONAL MVP Gestión de Enfermedades Crónicas LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y LAS NORMAS MÍNIMA DE LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO CUBIERTOS POR LOS PLANES DE MVP ENFERMEDAD CRÓNICA ASMA ARTERIOESCLOROSIS (ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA) FIBRILACIÓN AURICULAR ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA ENFERMEDAD DE LA ARTERIA CORONARIA DIABETES EPILEPSIA SERVICIOS 2 exámenes en el consultorio por año del plan *Espirometría 1 examen en el consultorio por año del plan *Panel de lípidos 1 examen en el consultorio por año del plan *Electrocardiograma, *Tiempo de protrombina 2 exámenes en el consultorio por año del plan *Espirometría 2 exámenes en el consultorio por año del plan *Creatinina, *Hemograma completo (CSC), *Electrolitos, *Proteína en la orina, *Calcio sérico, *Fósforo sérico, *Panel de lípidos 2 exámenes en el consultorio por año del plan *Nitrógeno ureico en sangre (BUN), *Creatinina, *Potasio 1 examen en el consultorio por año del plan *Panel de lípidos, *Electrocardiograma, *Colesterol 2 exámenes en el consultorio por año del plan *Glucohemoglobina, *Microalbúmina, *Panel de lípidos 1 examen en el consultorio por año del plan INFECCIÓN DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 examen en el consultorio por año del plan *Conteos de células T/ CD-4, *DPP, *Cuantificaciones de VIH, *Hemograma completo (CBC), *Papanicoalu (mujeres solamente) HIPERLIPIDEMIA HIPERTENSIÓN HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO SÍNDROME METABÓLICO ESCLEROSIS MÚLTIPLE ENFERMEDAD DE PARKINSON POLIMIALGIA REUMÁTICA PREDIABETES HIPERTENSIÓN PULMONAR (no relacionada con EPOC) EPOC CON HIPERTENSIÓN PULMONAR/ COR PULMONALE (Insuficiencia cardíaca derecha) ARTRITIS REUMATOIDEA APNEA DEL SUEÑO ENFERMEDAD DE TROMBOSIS VENOSA CRÓNICA COLITIS ULCEROSA (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) 1 examen en el consultorio por año del plan *Panel de lípidos, *Colesterol 2 exámenes en el consultorio por año del plan 1 examen en el consultorio por año del plan *Hormona estimulante de la tiroides (TSH), *Tiroxina (T4) 1 examen en el consultorio por año del plan *Hormona estimulante de la tiroides (TSH), *T4 1 examen en el consultorio por año del plan *Panel de lípidos, *Glucosa FBS o Hemoglobina A1c (HgbA1c) 2 exámenes en el consultorio por año del plan 2 exámenes en el consultorio por año del plan 2 exámenes en el consultorio por año del plan *Tasa de sedimentación de eritocritos (ESR) o proteína C reactiva (PCR) *Hemograma completo (CSC) 1 examen en el consultorio por año del plan *Panel de lípidos, *Glucosa FBS o Hemoglobina A1c (HgbA1c) 2 exámenes en el consultorio por año del plan 2 exámenes en el consultorio por año del plan *Espirometría, *12 meses de tratamiento complementario 02 1 examen en el consultorio por año del plan *Hemograma completo (CSC) 1 examen en el consultorio por año del plan 2 exámenes en el consultorio por año del plan 1 examen en el consultorio por año del plan *Hemograma completo (CSC), *Prueba de la función hepática *Los servicios mencionados anteriormente son el estándar de laboratorio y el procedimiento de diagnóstico para cada enfermedad crónica.

10 INFORMACIÓN ADICIONAL MVP Exclusiones EXCLUSIONS Y LIMITACIONES DEL PLAN MVP Hay exclusiones aplicables a los beneficios de valor mínimos enumerados en la Lista de Beneficios MVP en esta Guía... por la lista de abajo. Si usted elige un plan de MVP, un documento del plan con descripciones detalladas de todas las exclusiones se pondrá a disposición de usted después de la inscripción. Por favor referirse a este documento del plan para obtener detalles de exclusión. 1. Los servicios de hospitalización del hospital no están cubiertos por los Beneficios de Valor Mínimo de un plan de MVP solamente. Los benefi cios de Hospitalización están disponibles solamente bajo un plan Preferred o Preferred Plus de MVP. 2. Los Servicios del Centro de Cirugía Ambulatoria no están cubiertos. 3. Los Servicios ambulatorios por Abuso de Sustancias y trastornos de Salud Mental y del Comportamiento no están cubiertos, con la excepción de los servicios cubiertos en virtud de los beneficios de la cobertura MEC. 4. Los servicios de terapia de Rehabilitación del Habla no están cubiertos. 5. Los servicios de terapia de rehabilitación física y ocupacional no están cubiertos. 6. Los servicios de Centros de Enfermería Especializada no están cubiertos. 7. Los servicios de Cirugía/Médico Cirujano Ambulatorio no están cubiertos. 8. Los medicamentos de especialidad no están cubiertos. 9. Los cargos que no son para la atención o el tratamiento de un accidente o enfermedad, excepto en los casos específi camente previstos en este plan. 10. El tratamiento que sea necesario como resultado del consumo ilegal de narcóticos o el consumo de alucinógenos en cualquier forma, a menos que esté recetado por un médico o según lo dispuesto en el presente. 11.El tratamiento que sea necesario por una incapacidad que surja de una guerra, declarada o no declarada, o de cualquier acto de guerra. Un acto de terrorismo no será considerado como acto de guerra, declarada o no declarada. 12. Tratamientos o servicios proporcionados por otro que no sea el profesional médico según lo defi nido en el presente, a menos que esté específicamente establecido en el plan. 13. Tratamientos, servicios y suministros para investigaciones y experimentos. 14. Trasplantes de órganos. *Consulte el documento de su plan para conocer una descripción detallada de todas las exclusiones.

11 KEYSOLUTIONTM Servicio de Atención al Cliente KEYSOLUTION ACA-PLANES COMPATIBLES Administrado por KBA Reclamaciones: PO Box 129, Fort Mill, SC Sitio web: kba.keyfamily.com RED PPO Ofrecidos a través de KBA Multiplan PPO Network or

12 1. Información sobre la inscripción Nombre del grupo: Formulario de inscripción en el Plan de valor mínimo (MVP) Fecha de inicio del empleo: Apellido: Fecha en la que se convirtió en un empleado de tiempo completo: Nombre: Fecha de nacimiento (DOB): Sexo: M F N de Seguro Social: N de horas de trabajo/por semana: N de teléfono de casa: N de teléfono del trabajo: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Marque uno de los siguientes: Nuevo empleado O Empleado actual recientemente elegible para beneficios O Nueva inscripción de grupo Nombre del Plan: Beneficiario de la cobertura de seguros de vida 2. Información del dependiente Quiero inscribirme junto con mis dependientes siguientes: Nombre completo, dirección y numero de teléfono: Relación al beneficiario Cónyuge Pareja doméstica Hijo discapacitado 1 por orden del tribunal 2 Hijo discapacitado 1 por orden del tribunal 2 Hijo discapacitado 1 por orden del tribunal 2 Hijo discapacitado 1 por orden del tribunal 2 Hijo discapacitado 1 por orden del tribunal 2 Hijo discapacitado 1 por orden del tribunal 2 1 Para dependientes discapacitados; ENVÍE la documentación adecuada como prueba del estado de discapacitación con este formulario de inscripción. 2 Si un decreto de tribunal le solicita que cubra a su dependiente bajo este plan, ENVÍE esa parte del decreto del tribunal con este formulario de inscripción. Por este medio solicito la participación en mi Plan de beneficios por valor mínimo para mí mismo o mis dependientes enumerados anteriormente y acuerdo acatar los términos, disposiciones y limitaciones según se delimite por parte del Patrocinador del plan en la emisión de la Descripción del resumen del plan. Declaro que todos los enunciados que se encuentran en este formulario completo son verdaderos y correctos y que no se retuvo ni se omitió ninguna información de material. Estoy de acuerdo que ninguno de los beneficios estará en vigencia hasta la fecha especificada por Key Benefit Administrators. Estoy de acuerdo que una copia fotográfica de esta autorización debe tener la misma validez que el documento original y que dicha autorización debe tener validez para el período máximo de tiempo permitido por la ley. Comprendo que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización a solicitud. Autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos las contribuciones (si existieran) requeridas para los beneficios. Renuncio/rechazo la cobertura para mi mismo y todos los dependientes Empleado (nombre en letra de molde): Firma del empleado: Fecha: