Apendicitis con aire

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1 Plrs clve (DeCS) Apendicitis Apéndice Tomogrfí computrizd espirl Ultrsonogrfí Key words (MeSH) Appendicitis Appendix Tomogrphy, spirl computed Ultrsonogrphy Apendicitis con ire intrluminl Appendicitis with Intrluminl Air Resumen Alfredo Miguel Fernández de Cstro 1 Sndr Milen Rmírez 2 Césr Andrés Rodríguez 2 Luis Felipe Uriz 1 L presentción de pendicitis gud con ire intrluminl es un hllzgo poco frecuente. L ecogrfí es un método dignóstico mplimente utilizdo y ceptdo pr estlecer el dignóstico de pendicitis; sin emrgo, su desempeño se ve limitdo en situciones en ls que existe interposición de ire. El péndice inflmdo que present distensión de su luz por gs puede ser fuente de error en l ecogrfí, l estlecerse un dignóstico flso negtivo. En este rtículo se presentn los csos de tres pcientes con pendicitis, en quienes l interposición de ire intrluminl ocultó su dignóstico por ecogrfí. En los tres csos el dignóstico definitivo se estleció medinte escnogrfí y confirmción quirúrgic. Summry The presenttion of cute ppendicitis with intrluminl ir is n uncommon presenttion. Ultrsound is widely used nd ccepted to estlish the dignosis of ppendicitis, ut its performnce is limited in situtions where there is interposition of ir. Inflmed ppendix which presents with distention y gs cn e source of error in ultrsound to estlish flse negtive dignosis. In this rticle we present three ptients with ppendicitis where the interposition of intrluminl ir hid their dignostic y ultrsound. In ll three cses the definitive dignosis ws estlished y computed tomogrphy nd surgicl confirmtion. 1 Médico rdiólogo, Deprtmento de Rdiologí e Imágenes Dignóstics, Hospitl Universitrio de Sn Igncio- Fcultd de Medicin, Pontifici Universidd Jverin, Bogotá, Colomi. 2 Médico () residente de Rdiologí, Deprtmento de Rdiologí e Imágenes Dignóstics, Fcultd de Medicin, Pontifici Universidd Jverin, Bogotá, Colomi Introducción En l vlorción ecográfic del pciente con sospech de pendicitis lguns situciones pueden generr limitción en l explorción y elevr l ts de flsos negtivos, como sucede en los csos de pendicitis distl, pendicitis retrocecl, pendicitis gngrenos o perford y pendicitis con distensión de su luz por gs (1-3). En l grn myorí de los csos, el péndice cecl inflmdo no curs con ire en su interior; por lo tnto, l presenci de gs intrluminl en el péndice es un hllzgo dicionl utilizdo pr excluir este dignóstico. Sin emrgo, no tods ls pendicitis son el resultdo de un proceso ostructivo pendiculr y es posile que exist pendicitis con ire intrluminl (4). En consecuenci, el gs en l luz del péndice no constituye por sí solo un criterio excluyente de est ptologí. A pesr de que l ecogrfí en mnos experts tiene un uen desempeño en el dignóstico de est ptologí, cierts condiciones limitn técnicmente su decud interpretción, como l presenci de gs intrluminl, y es en estos csos en los cules l escnogrfí tiene myor utilidd, deido sus crcterístics opertivs superiores.

2 Cso clínico 1 Este primer cso corresponde un mujer de 25 ños de edd, quien consultó por un cudro de un dí de evolución de dolor dominl generlizdo y de predominio en l fos ilic derech, socido con vómito. L pciente no tení ntecedentes de importnci. Se le relizó un ecogrfí de domen totl, donde se oservó un imgen peristáltic y doloros en l fos ilic derech que se compñ de un rtificio por nálisis de serie de csos revererción, deido undnte gs en su interior, sin que fuer posile identificr su extremo distl (Fig. 1). Doce hors después se le tomó un escnogrfí de domen totl, que evidenció el péndice cecl engrosdo (13,4 mm) y ocupdo por ire intrluminl en l myorí de su tryecto, con umento en l densidd de l grs mesentéric dycente (Fig. 2). L pciente fue llevd cirugí y el reporte de ptologí fue comptile con pendicitis gud gngrenos. Fig. 1. Ecogrfí dominl. Imgen longitudinl () y xil () de un s intestinl no compresile en l fos ilic derech (flechs negrs), con undnte gs intrluminl (flechs lncs). No se logró identificr su extremo distl. Fig. 2. Imágenes de escnogrfí en plno xil donde se identific el péndice cecl con su pred engrosd (flechs negrs) y ocupd por ire (flechs curvs). Cso clínico 2 El cso 2 corresponde un homre de 41 ños de edd, quien consultó por cinco dís de dolor en el hemidomen superior, que posteriormente se loclizó en l fos ilic derech. Se le relizó un escnogrfí de domen totl que mostró un imgen tuulr cieg con contenido gseoso, de 15 mm de diámetro, loclizd en el hipogstrio y socid con umento en l densidd de l grs dycente; demás, se demostró un pendicolito de 12 mm en su se (Fig. 3). El pciente fue llevdo cirugí y se encontró un pendicitis gud gngrenos con plstrón socido. Fig. 3. Imgen de escnogrfí en plno xil () donde se identific un pendicolito (flech negr) en l se del péndice. Se oserv diltción de l luz del péndice por undnte gs, que lcnz un diámetro intrluminl de 14,7 mm. Imgen coronl () donde se reconoce el péndice engrosdo (cezs de flech) y umento en l densidd de l grs mesentéric circundnte (flechs lncs). Rev Colom Rdiol. 2010; 21:(3):

3 Cso clínico 3 Corresponde un homre de 51 ños de edd, quien consultó por un cudro de 10 hors de dolor en el epigstrio y en l fos ilic derech. L explorción ecográfic fue limitd por un undnte pnículo diposo y por l presenci de gs en l fos ilic derech, que no permitió su decud vlorción. Se le relizó un escnogrfí que evidenció un péndice cecl muy umentdo de tmño y ocupdo en su totlidd por ire intrluminl; sin emrgo, present engrosmiento y relce de su pred, con umento en l densidd de l grs peripendiculr (Fig. 4). En l cirugí se encontró un pendicitis gngrenos y perford en su tercio medio. Fig. 4. Reconstrucción coronl olícu por tomogrfí computrizd siguiendo el eje longitudinl del péndice. Se demostró engrosmiento y relce de l pred del péndice (flechs lncs) y ocupción de l totlidd de su luz por gs (flech negr). Fig. 4. Imgen comprtiv en el plno coronl de otro pciente donde se identific un péndice sno (flech lnc) y de predes delgds, con ire y medio de contrste en su interior. Discusión Los criterios pr el dignóstico ecográfico de pendicitis hn sido ien documentdos en l litertur, con crcterístics opertivs en mnos experts que reportn un sensiilidd del 75%-90%, un especificidd del 86%-100%, un vlor predictivo positivo de 91%-94% y un vlor predictivo negtivo de 89%- 97% (5); sin emrgo, vris circunstncis pueden conducir un incremento en l ts de flsos negtivos. Uno de éstos es l presenci de ire en l luz del péndice inflmdo, lo que dificult su identificción por ecogrfí (2-4). El ire en l luz del péndice sno es consecuenci de un regurgitción del gs proveniente del ciego. En l pendicitis gud generlmente no hy ire intrluminl; no ostnte, hst en un 15% de ells se puede mostrr gs en su luz (4). El estudio de Rettencher y colordores demostró que un cundo l ostrucción del péndice cecl es l cus más importnte de pendicitis gud, en l myorí de los csos el gs se resore, pues desprece de su luz después de l ostrucción; pero es un evento que tom tiempo y depende tmién de l cntidd de gs que existí previmente (4). Se h descrito que en lgunos csos l ostrucción del péndice puede resolver espontánemente, y en ess situciones el 2988 gs podrí regurgitr nuevmente desde el ciego. Los microorgnismos productores de gs y ls pendicitis que ocurren sin ostrucción pendiculr tmién son cus frecuente de presenci de gs intrluminl, sí como los procesos inflmtorios confindos l porción distl del péndice, los cules permiten que el resto de est estructur conteng ire en su interior (4). Por otr prte, vrios fctores pueden limitr técnicmente su vlorción ecográfic y conducir un incremento en l ts de flsos negtivos. L pendicitis retrocecl que se compñ de grn cntidd de gs en el ciego puede ser un prolem myor, por lo cul vle l pen resltr l importnci de poder visulizr el péndice en tod su longitud pr hcer el dignóstico decudo. L ecogrfí sigue desempeñndo un ppel importnte en l evlución del pciente con sospech de pendicitis; sin emrgo, de cuerdo con un estudio de Kiser y colordores (6), relizdo en polción pediátric, el péndice sno sólo se identificó por ecogrfí en un 6% de los csos; mientrs l escnogrfí permitió su visulizción en un 94%. Por lo tnto, l dificultd pr identificr el péndice sno en l myorí de los pcientes es considerd l principl deilidd de l ecogrfí en l vlorción de l person con dolor dominl, deido que impide l exclusión del dignóstico (7). Apendicitis con ire intrluminl, Fernández AM, Rmírez SM, Rodríguez CA, Uriz LF

4 Es fundmentl estr fmilirizdo con l técnic de explorción ecográfic decud pr otener un desempeño dignóstico stisfctorio, sí como con ls circunstncis que lo pueden influencir negtivmente. De igul form, es indispensle tener en cuent hllzgos poco comunes en l presentción de est entidd, como l presenci de ire intrluminl, csos en los cules l escnogrfí es el método de elección. Por consiguiente, l identificción del péndice sno es más confile por escnogrfí, porque se otienen imágenes secuenciles que permiten reconocer l totlidd de est estructur, sin presentr limitción por l interposición de ire o de undnte pnículo diposo sucutáneo. Además, los tomógrfos multidetectores relizn cortes más finos y reconstrucciones multiplnres que fcilitn ún más l visulizción del péndice (8). Conclusión El proceso inflmtorio del péndice socido con gs intrluminl constituye un reto dignóstico importnte, deido l presenci de un rtefcto de revererción que ocult o limit su dignóstico por ecogrfí, lo que elev l ts de flsos negtivos o incluso simul los hllzgos de otrs entiddes. Por consiguiente, en ests situciones de confusión l escnogrfí constituye un herrmient irremplzle pr estlecer el dignóstico definitivo. nálisis de serie de csos Correspondenci Sndr Milen Rmírez Deprtmento de Rdiologí e Imágenes Dignóstics Hospitl Universitrio de Sn Igncio Crrer 7ª No Bogotá, Colomi srmirezt@jverin.edu.co Reciido pr evlución: 15 de junio del 2010 Aceptdo pr pulicción: 26 de julio del 2010 Referencis 1. Sonnvne S, Siegel MJ. Sonogrphy of the surgicl domen in children. Ultrsound Clin. 2008;3(1): Puylert JB. Ultrsonogrphy of the cute domen: gstrointestinl conditions. Rdiol Clin North Am. 2003;41(6): ,vii. Review. 3. Jeffrey RB, Jin KA, Nghiem HV. Sonogrphic dignosis of cute ppendicitis: interpretive pitflls. AJR Am J Roentegenol. 1994;162(1): Rettencher T, Hollerweger A, Mcheiner P, Rettencher L, Frss R, Schneider B, et l. Presence or sence of gs in the ppendix: dditionl criteri to rule out or confirm cute ppendicitis--evlution with US. Rdiology. 2000;214(1): Birnum BA, Wilson SR. Appendicitis t the millennium. Rdiology. 2000;215(2): Kiser S, Frenckner B, Jorulf HK. Suspected ppendicitis in children: US nd CT-- prospective rndomized study. Rdiology. 2002;223(3): Kessler N, Cytevl C, Gllix B, Lesnik A, Blyc PM, Pujol J, et l. Appendicitis: evlution of sensitivity, specificity, nd predictive vlues of US, Doppler US, nd lortory findings. Rdiology. 2004;230(2): Hernnz-Schulmn M. CT nd US in the dignosis of ppendicitis: n rgument for CT. Rdiology. 2010;255(1):3-7. Rev Colom Rdiol. 2010; 21:(3):

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