REVISIÓN DEL TEMA: ANATOMIA TESTICULAR:

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1 REVISIÓN DEL TEMA: ANATOMIA TESTICULAR: Los testículos son dos órganos glandulares ovales de aproximadamente 5 x 3 x 2.5 cm en el adulto, de superficie lisa, separados por un tabique y alojados en el interior de la BOLSA ESCROTAL. El EPIDIDIMO es una estructura tubular con forma de coma, localizada en la superficie posterior y lateral del testículo y consta de cabeza, cuerpo y cola. El testículo y epidídimo están contenidos en una cápsula fibrosa, dura y adherida, la TÚNICA ALBUGINEA y envueltos parcialmente por la túnica vaginal visceral que se une con la túnica vaginal parietal en la porción posterolateral el testículo, donde se anclan a la pared escrotal. Entre ambas túnicas suele haber pequeña cuantía de liquido. Testículo, epidídimo y conducto deferente se encuentran envueltos totalmente por la fascia espermática interna, la fascia cremastérica o músculo cremáster y la fascia espermática externa y están alojados en la bolsa escrotal cuya pared se compone de piel y dartos. Por tanto, la bolsa escrotal se compone de siete capas que revisten a los testículos ( desde la superficie ): piel, músculo dartos, fascia espermática externa, fascia cremastérica, fascia espermática interna y túnica vaginal (parietal y visceral). (Fig.1).

2 ANATOMIA Los testículos quedan suspendidos desde su región posterosuperior por el CORDÓN ESPERMÁTICO y fijados por su polo inferior a las cubiertas escrotales por una condensación de tejido fibroso, el GUBERNACULUM TESTIS. Están irrigados por las arterias espermática, deferencial y cremastérica y su drenaje venoso se realiza a través de una red anastomotica, el plexo pampiniforme, que confluye formando la vena espermática. En el cordón espermático quedan contenidos las arterias testicular, deferencial y cremastérica y el plexo venoso pampiniforme junto con el conducto deferente. REF. Fig.1: Galens LE, Kas EJ. Diagnosis and treatment of the acute scrotum. En: American Academy of Family Physician. National Guideline Clearinghouse. U.S.A.1999.

3 ANATOMIA Fig 2:Imagen obtenida de internet.ref: http: morfouder.blogspot.com/2008/07/microscopia_ virtual. Como hemos mencionado, ambos testículos están rodeados por una túnica fibrosa resistente adherida, la TÚNICA ALBUGINEA. La superficie i posterior de la albugínea se proyecta hacia el interior del teste para formar el MEDIASTINO TESTIS. Desde el mediastino, numerosos septos fibrosos se extienden dividiendo el teste en lóbulos. Cada lóbulo contiene: túbulos seminíferos ( contienen cilios y musculatura lt lisa que los rodea), células de Sertoli y espermatocitos. Producen espermatozoides. Los túbulos seminíferos drenan a través de los tubos rectos en unos espacios dilatados situados en el interior del mediastinum testis, la RETE TESTIS. Esta drena en el epidídimo a través de los ductos eferentes( ( 12 por testículo). tí En la cabeza del epidídimo los ductos eferentes convergen en un solo cuerpo y cola dando lugar al CONDUCTO DEFERENTE,, localizado en el cordón espermático. (Fig. 2).

4 ANATOMIA Los apéndices escrotales son restos embriológicos intraescrotales, se distinguen cuatro: testicular o hidátide de Morgagni, epididimario, paradídimo u órgano de Giraldes y conducto aberrante del epidídimo. ( Fig.3). Fig. 3: Esquema anatómico de los apéndices testiculares rudimentarios (Modificado de Martín et al 2 ).

5 ANATOMIA ECOGRÁFICA: El estudio ecográfico escrotal se realiza con el paciente en decúbito supino, pidiéndole que mantenga el pene sujeto y apoyado sobre el abdomen. Previo a comenzar el estudio es importante realizar una historia clínica y examen físico con palpación testicular, pasos que nos van a facilitar la interpretación de los hallazgos ecográficos y la orientación diagnóstica. Utilizamos transductor lineal de alta frecuencia ( MHz). Se adquieren cortes sagitales y axiales de ambos testículos, epidídimos y cordones espermáticos, realizando estudio comparativo en modo B. El estudio doppler color se realiza siempre ya que nos aporta información sobre la vascularización extratesticular y perfusión testicular, ajustando los parámetros a velocidades de bajo flujo. La vascularización arterial intratesticular sigue patrón de baja resistencia con un IR medio de 0.6, mientras que el epidídimo muestra patrón de alta resistencia. Se puede añadir el uso del power doppler, útil en casos de torsión testicular y neoplasias. El uso de doppler pulsado es útil principalmente en casos de orquiepididimitis y de torsión testicular incompleta. Por protocolo, comenzamos siempre por el teste sano. A l ñ i l d i i i i b l Aunque el tamaño testicular no se adquiere rutinariamente es importante obtenerlo en paciente con varicocele, atrofia testicular o escroto agudo.

6 ANATOMIA ESCROTAL ECOGRÁFICA El escroto se divide por el rafe en dos mitades, en cada mitad están contenidos un testículo, epidídimo y el cordón espermático. El TESTICULO en neonatos y en la infancia se muestra ecográficamente como estructura ovalada hipoecoica con halo hiperecoico correspondiente a la túnica albugínea. La ecogenicidad testicular aumenta progresivamente con la edad presentando el parenquima testicular un patrón ecogénico granular y homogéneo, típico. El eje longitudinal testicular mide entre 40 y 50 mm ( adultos). Fig.4 Fig.4 La superficie posterior de la túnica albugínea se proyecta al interior del testículo formando el MEDIASTINO TESTICULAR que ecográficamente aparece como una banda gruesa ecogenica que atraviesa parcialmente el testículo. Fig. 5 MEDIASTINUM TESTIS Fig.5

7 ANATOMIA ESCROTAL ECOGRÁFICA El EPIDÍDIMO se visualiza mejor en el plano axial, consta de tres partes, la cabeza que descansa sobre el polo superior del testículo, de morfología piramidal, el cuerpo localizado en la superficie posterior del testículo y la cola que corresponde a estructura curvada en el polo inferior i del testículo. tí La ecogenicidad iidd del epidídimo aunque homogénea y prácticamente isoecogenica respecto al testículo, muestra un patrón más granular. Su tamaño es variable ibl pero parece que el diámetro máximo de la cabeza del epidídimo no debe superar los 12 mm. Fig.6. Fig.6 El CORDÓN ESPERMÁTICO aparece como una banda lineal ecogenica con vasos en su interior en el corte longitudinal. En el transverso se observa como estructura ovoidea ecogenica con vasos en su interior. Fig.7. Fig.7

8 ANATOMIA ESCROTAL ECOGRÁFICA CAVIDAD VAGINAL CUBIERTA ESCROTAL Las envolturas más externas, desde la piel hasta la vaginal parietal, se aprecian como una sola capa que normalmente tiene un grosor inferior a 6 mm. Podemos apreciar la cavidad vaginal ya que prácticamente siempre presenta mínima cuantía de liquido en su interior (hidrocele fisiológico). Fig.8 Fig.8

9 AFECTACIÓN TESTICULAR DIFUSA: semiología. La ecografía aporta un excelente detalle de la anatomía testicular. La combinación entre la historia clínica, el examen físico y los hallazgos ecográficos permiten el diagnóstico de la mayoría de las patologías testiculares. La ecografía permite diferenciar aquellos procesos que requieren un tratamiento quirúrgico urgente ( torsión testicular, traumatismo testicular y neoplasia maligna) de aquellos que pueden manejarse de forma conservadora. La ecografía doppler color y power doppler es esencial para el diagnóstico diferencial entre procesos como la epididimitis y la torsión testicular, que aunque pueden cursar con clínica parecida, su manejo es completamente diferente ( conservador en caso de la orquiepididimitis y quirúrgico en la torsión). Así también, en el caso de la afectación testicular difusa, existen hallazgos ecográficos que van a permitirnos orientar el diagnóstico hacia infiltración neoplásica o proceso inflamatorio infeccioso basándonos en aspectos como son : El aumento del tamaño testicular. Morfología y contorno testicular. Alteración de la ecogenicidad testicular. Afectación del epidídimo y cubiertas escrotales.

10 AFECTACIÓN TESTICULAR DIFUSA: semiología. Fig.9. REF: Bala R.Subramanyam, Steven C. Horii, Susan Hilton AJR 145: , December A. AFECTACIÓN INFLAMATORIA TESTICULAR: aumento del tamaño testicular leve/moderado, forma oval y contornos lisos conservados, ecoestructura homogénea y habitual engrosamiento secundario del epidídimo y cubiertas escrotales. B. AFECTACIÓN TESTICULAR NEOPLÁSICA: aumento del tamaño testicular moderado/severo, teste de morfología globulosa y contornos lobulados, de ecoestructura heterogénea, con epidídimo y cubiertas escrotales habitualmente respetados.

11 AFECTACIÓN TESTICULAR DIFUSA: semiología. Revisamos las principales patologías que cursan con alteración difusa de la ecogenicidad y las características ecográficas que van a permitirnos realizar su diagnóstico, incluyendo: ORQUIEPIDIDIMITIS. TORSIÓN TESTICULAR. TRAUMATISMO TESTICULAR. NEOPLASIAS TESTICULARES. MICROCALCIFICACIONES. BURN OUT TUMOR.

12 1. ORQUIEPIDIDIMITIS: Causa más frecuente de escroto agudo. Afecta a cualquier edad; en la edad pediátrica las anomalías congénitas predisponen a la infección ió generalmente por gérmenes Gram negativos. En varones jóvenes los gérmenes más frecuentes son la N. gonorrhoeae y la Ch. Trachomatis, mientras que en edades más avanzadas el E. Coli y Proteus Mirabillis son más frecuentes. En paciente inmunodeprimidos hay que tener en cuenta la posibilidad de la tuberculosis. Un 20% son de causa no especifica. Clínicamente cursa con dolor y tumefacción del hemiescroto que aumenta progresivamente y se irradia por el trayecto del cordón espermático. A la exploración se observa aumento de tamaño del hemiescroto afecto que puede asociar edema de la piel escrotal y engrosamiento del cordón correspondiente. La elevación del teste hacia el canal alivia el dolor ( signo Prehn positivo). Ecográficamente se manifiesta como un aumento de tamaño del teste que puede mostrarse difusamente hipoecogenico asociado a engrosamiento e hipoecogenicidad del epidídimo y generalmente a engrosamiento de las cubiertas escrotales e hidrocele reactivo. En el estudio doppler color pulsado se evidencia hiperemia testicular y del epidídimo, con flujo de baja resistencia ( <0.5). Puede asociarse engrosamiento e hiperemia del cordón espermático por afectación secundaria.

13 ORQUIEPIDIDIMITIS: A. Aumento de tamaño e hipoecogenicidad difusa y homogénea del testículo derecho que conserva morfología oval y contornos lisos. Fig.10 B. Estudio comparativo respecto al teste contralateral, teste derecho con cambios inflamatorios y teste izquierdo normal. Fig.11 C. Aumento de la vascularización del teste derecho respecto del contralateral. Fig.12 Fig.10 Fig.12 Fig.11

14 ORQUIEPIDIDIMITIS: A. Epidídimo derecho engrosado, difusamente hipoecogenico e hipervascularizado. Fig.13 B. Afectación inflamatoria secundaria del cordón espermático que se muestra engrosado y con ectasia vascular. Fig.14 C. Piocele como complicación ( hidrocele septado y con ecos internos) y engrosamiento de cubiertas escrotales derechas. Fig.15 Fig 13 Fig.15 Fig.14

15 ORQUIEPIDIDIMITIS: complicaciones. Fig.16 Dolor crónico. Infarto ( Fig. 16). Absceso ( Fig. 17). Necrosis. Infertilidad. Atrofia ( Fig. 18) Piocele ( Fig.15). Fig.18. ORQUITIS CRÓNICA: teste disminuido de tamaño y con ecogenicidad difusamente hipoecogenica con calcificación. Paciente con dolor persistente escrotal, crónico. Fig.17

16 2. TORSIÓN TESTICULAR: Representa una urgencia quirúrgica donde el tiempo transcurrido es fundamental para preservar la viabilidad testicular. Se establece un tiempo máximo de 6 horas como dintel para la instauración del infarto con la consiguiente pérdida del órgano. Aunque se utilizan como sinónimos torsión del cordón espermático y torsión testicular, esta última es extremadamente rara y ocurre cuando el teste rota sobre el epidídimo. Fig.19. Es crucial no demorar la exploración ecográfica ante una sospecha de torsión testicular. Fig.19

17 TORSIÓN TESTICULAR: 2 TIPOS A. INTRAVAGINAL ( 95%): La más frecuente, puede darse a cualquier edad aunque es más común en la adolescencia. Se produce por una inserción anormalmente alta de la túnica vaginal en el cordón espermático dejando un teste móvil y fácilmente torsionable (Bell Clapper). TÚNICA VAGINAL FIG. Ref: Deborah J. Rubens, MD. Testicular Torsion. Radiologic Pathology Fith Edition Volume 1.Genitourinary Radiology

18 TORSIÓN TESTICULAR INTRAVAGINAL Clínicamente se manifiesta con dolor brusco de gran intensidad a veces acompañado de náuseas, vómitos y febrícula. No obstante, solo el 50% de los casos se presentan con este cuadro de dolor súbito agudo. En la exploración: El teste se muestra ascendido y horizontalizado ( signo de Gouverneur), tumefacto según el tiempo de evolución. La elevación del teste hacia el canal aumenta el dolor ( signo de Prehn negativo), al contrario que en la orquiepididimitis donde la maniobra alivia el dolor. El reflejo cremastérico (la estimulación de la cara interna del muslo que provoca de forma refleja la contracción del músculo cremastérico y el ascenso del testículo) estará abolido. En la analítica la orina suele ser normal ( en la orquiepididimitis es frecuente la En la analítica la orina suele ser normal ( en la orquiepididimitis es frecuente la piuria). Puede existir leucocitosis.

19 TORSIÓN TESTICULAR INTRAVAGINAL: Los hallazgos ecográficos dependen del tiempo de evolución y grado de torsión del cordón espermático: FASE AGUDA ( < 6h): aumento de tamaño del testículo tí que puede mostrarse difusamente hipoecogenico o de ecogenicidad normal. Ausencia de flujo. La ecogenicidad escrotal preservada con ligero aumento del tamaño testicular sugieren viabilidad, mientras que un marcado aumento del tamaño testicular junto con heterogeneidad del parénquima e hipervascularización de la bolsa escrotal con edema e hidrocele reactivo son signos de infarto y necrosis. FASE SUBAGUDA( 1 10 días): teste aumentado de tamaño, preservando morfología oval y contornos lisos, de ecogenicidad difusamente heterogénea por congestión vascular y/o hemorragia e infarto. FASE CRÓNICA: hidrocele y teste atrófico.

20 TORSIÓN TESTICULAR: 2. EXTRAVAGINAL ( 5%) : Infrecuente y exclusiva del neonato. Ocurre por encima de la túnica vaginal, previamente a la fijación del teste por el gubernáculum testis, por lo que el teste puede rotar libremente. Clínicamente se manifiesta como masa escrotal firme y dura con edema y enrojecimiento escrotal y transluminación negativa. Ecográficamente encontramos teste atrófico, hidrocele complejo y albugínea ecogénica ( calcificada). El tratamiento es la orquiectomia.

21 TORSIÓN TESTICULAR: Fig.20 Fig.21 Fig.20 y 21 : Torsión teste izquierdo: teste izquierdo hipoecogenico, con estriación interna y con ausencia de vascularización. Estudio comparativo con teste contralateral

22 3. TRAUMATISMO TESTICULAR: Precedido por un claro antecedente traumático, no plantea problemas diagnósticos. En el caso de una traumatismo testicular la afectación va a depender del grado de intensidad del impacto. Se apreciara contusión, hematoma o rotura testicular. La rotura testicular supone una urgencia urológica y más del 80% de los teste pueden salvarse si se trata en las primeras 72 horas post traumatismo. Ecográficamente puede apreciarse: Áreas parcheadas de alteración de la ecogenicidad, secundario a hematoma y/o infarto. Engrosamiento de cubiertas escrotales y hematocele. Es importante visualizar la integridad de la túnica albugínea ya que su ausencia de integridad indica estallido testicular que ha de corregirse quirúrgicamente.

23 TRAUMATISMO TESTICULAR: Fig. 22: Alteración difusa de la ecogenicidad testicular, heterogéneo, secundario a hematoma y/o infárto. Fig. 23: Engrosamiento de cubiertas escrotales. Albugínea integra. Fig. 22 Fig.23

24 TRAUMATISMO TESTICULAR: Fig. 24. Fig. 25. Isquemia testicular postraumática secundaria a Hematocele agudo hiperecogenico con gran hematocele compresivo. El testículo se componente hipoecoico multitabicado y muestra difusamente hipoecogenico con marcado engrosamiento/ hematoma de ausencia completa de vascularización en su cubiertas escrotales. interior.

25 4. NEOPLASIAS TESTICULARES: Las neoplasias testiculares ti pueden ser circunscritas it y focales o infiltrar difusamente al testículo. La naturaleza rígida y fibrosa de la túnica albugínea previene la invasión capsular neoplásica. Tanto la historia i y clínica del paciente como los hallazgos ecográficos orientan el diagnostico etiológico de la infiltración testicular difusa permitiendo diferenciar una neoplasia difusa de una orquitis o infarto testicular. El cáncer de testículo tí supone el 1% de las neoplasias en los hombres. En el grupo de edad de varones de 20 a 35 años es la neoplasia más frecuente. Las neoplasias testiculares se clasifican en primarios de estirpe germinal, primarios no germinales y metástasis. Los tumores de células germinales constituyen el 95% de los tumores de testículo. De ellos entre el 40 y 50% son seminomas y el 40% son tumores germinales mixtos. Entre los no germinales los derivados de las células de Leydig son los más frecuentes. Las metástasis al testículo suelen diagnosticarse en pacientes mayores de 50 años.

26 NEOPLASIAS TESTICULARES: Las lesiones testiculares que se manifiestan con patrón de afectación testicular difusa con mayor frecuencia son: linfomas y leucemia. La afectación difusa tanto por linfoma como por leucemia puede manifestarse como un patrón difuso hipoecoico heterogéneo o estriado, con bandas hiperecoicas e hipoecoicas alternativamente inespecífico. Es rara esta presentación en las neoplasias germinales. L f ió l i li f d l í l i i di ió d La afectación por leucemia o linfoma del testículo constituye una indicación de orquiectomia.

27 NEOPLASIAS TESTICULARES: Fig. 28 y 29. Infiltración testicular difusa neoplasica del teste derecho apreciándose testículo aumentado de tamaño respecto al contralateral, heterogéneo, con pérdida de su morfología oval y de contornos lobulados. Corresponde a un seminoma testicular difuso. Fig.26 Fig.27

28 5. MICROLITIASIS TESTICULARES (MT): Consiste ste en depósitos en la luz de los túbulos seminíferos, e que se taduce traducen en puntos hiperecoicos de 1 a 3 mm sin sombra posterior en la ecografía. La concomitancia con neoplasia intra o extratesticular es especialmente llamativa, dándose con una frecuencia que oscila entre el 6 y el 45%. Esto hace pensar que la coexistencia it i no es una coincidencia. id i Por lo tanto t en los pacientes con microlitiasis i testiculares debe prestarse atención en descartar lesiones testiculares focales mediante ecografía. El seguimiento de los pacientes con microlitiasis depende de la existencia o no de neoplasia testicular. Se recomienda autopalpación y exploración física anual a los pacientes que presentan microlitiasis. Se pone en duda actualmente la eficacia del seguimiento i mediante ecografía anual de los pacientes con microlitiasis i testicular ti en ausencia de antecedentes de neoplasia. En un paciente con neoplasia testicular unilateral y microlitiasis contralateral la incidencia de neoplasia intratubular (equivalente (q al carcinoma in situ testicular ) de células germinales es muy alta. Si no se demuestra neoplasia en este grupo de pacientes con microlitiasis si está indicado el control ecográfico evolutivo, ya que a los 5 años el 50% de los pacientes con neoplasia intratubular t desarrollan un tumor de células l germinales.

29 MICROLITIASIS TESTICULARES Fig. 28. MICROLITIASIS TESTICULARES. Múltiples focos hiperecogenicos milimétricos sin sombra acústica posterior difusamente distribuidos por el parénquima testicular. Fig. 29. CALCIFICACIONES GRANULOMATOSAS. Diagnostico diferencial con las microcalcificaciones. Son de mayor tamaño, asocian leve refuerzo posterior y se encuentran en el seno de un teste discretamente disminuido de tamaño y ecogenicidad por cambios crónicos.

30 6. BURN OUT TUMOR Entidad rara en la que la mayoría de los casos la ecografía escrotal permite explicarnos lesiones extraescrotales. Consiste en metástasis de tumores de células germinales sin evidencia de neoplasia gonadal o con neoplasia intratubular. Representa una regresión espontánea y completa de un tumor testicular.

31 BURN OUT TUMOR Fig.30 Fig.31 Fig.30 y 31: Paciente con metástasis hepática hiperecogenica de coriocarcinoma. En la ecografía escrotal se aprecia testículo atrófico con nódulo calcificado periféricamente, en relación con coriocarcinoma testicular con regresión a nivel gonadal pero con metástasis hepática.