Situación de la Infección Respiratoria Aguda en Medellín

Transcripción

1 Boletín Epidemiológico Boletín número 6, año 2015 Presentación Situación de la Infección Respiratoria Aguda en Medellín El Boletín Epidemiológico Medellín Ciudad Saludable, es una publicación mensual de la Secretaría de Salud de Medellín, que pretende ofrecer a los ciudadanos y ciudadanas de manera oportuna una visión del comportamiento de los eventos de interés en Salud Pública de nuestro municipio, como herramienta para el logro de la construcción colectiva de las políticas públicas en salud para bienestar de todos. En este número se presenta la situación de la Infección Respiratoria Aguda en Medellín como una de las prioridades del Plan de Salud Pública de la ciudad y de gran importancia para la Región. Los datos y análisis que se presentan son provisionales. Cualquier información contenida en el boletín es de dominio público y puede ser citada o reproducida siempre y cuando se mencione la fuente. La Secretaría de Salud agradece el envío de sus contribuciones y comentarios al Boletín a través del correo electrónico: secre.salud@medellin.gov.co Secretaría de Salud de Medellín Equipo de Vigilancia Epidemiológica Subsecretaría de Salud Pública Epidemiólogos: Rita Almanza, Fernando Montes, Denise González, Silvana Zapata, Maria Alejandra Roa, Margarita Rosa Giraldo.

2 Encuentre en esta edición 1. Introducción 2. Comportamiento Mundial, Regional y Nacional del evento 3. Comportamiento Medellín Conclusiones Recomendaciones 5. Bibliografía Introducción En una era de amenazas por enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes, no se debe subestimar la importancia de las medidas de prevención y control de la infección respiratoria en los entornos de atención de la salud, y en el entorno comunitario, para evitar el incremento de brotes y muertes por esta causa. Para el año 2001 a nivel global, dentro del grupo de las enfermedades infecciosas, el mayor aporte a la mortalidad lo realizaron las infecciones respiratorias (26,1%, equivalente a 3,8 millones de muertes), seguidas por el VIH/SIDA (17,5%, equivalente a 2,6 millones de fallecimientos); las enfermedades diarreicas (12,2% o 1,8 millones), la tuberculosis (10,9%, 1,6 millones), y las enfermedades inmunoprevenibles (9,3% o 1,4 millones de muertes) (1). Como tal las infecciones respiratorias son la primera causa de muerte por infecciones en el mundo. Dentro de los patógenos respiratorios más importantes, se encuentran el neumococo y virus respiratorio sincitial, adenovirus e influenza, que dada la facilidad de la transmisión continúan siendo las más frecuentes, a los cuales se siguen incorporando nuevos virus como el coronavirus, Influenza A H1N1, e Influenza A H5N1, Metapeumovirus 1 humano y Bocavirus (2). Para controlar el incremento de estas infecciones en la ciudad, la Secretaría de Salud de Medellín, en el Plan de Salud Municipal, ha priorizado la vigilancia del comportamiento de la ESI- IRAG, enfermedad similar a la Influenza y la Infección Respiratoria Aguda Grave, de acuerdo a lineamientos departamentales y nacionales, con el fin de impactar en la morbimortalidad por estas causas. Comportamiento Mundial, Regional y Nacional del evento Las enfermedades de transmisión respiratoria emergentes representan un riesgo substancial para la humanidad, debido a su elevado potencial de diseminación. La Infección Respiratoria Aguda (IRA) se considera como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. El grupo poblacional con mayor riesgo de morir por IRA son los menores de 5 años, las personas que cursan con alguna enfermedad crónica de base, en especial aquellos que cursan con algún tipo de 2.

3 inmunosupresión y otro grupo altamente vulnerable a las Infecciones Respiratorias Agudas, son las personas mayores de 60 años, en el impacto sobre estas personas influyen varios factores, que en ocasiones determinan la evolución de la enfermedad como son: la capacidad funcional (física y mental), el estado nutricional y la presencia de otras enfermedades, entre otros.(3) Las condiciones socioeconómicas hacen que los países en desarrollo presenten mayor número de factores de riesgo, y por ende una incidencia más alta que produce aumento en las cifras de morbilidad y mortalidad. En la mayor parte de los países en Afica, la tasa de mortalidad infantil excede los 40 por nacidos vivos. Se calcula que al año se producen 1.5 millones de defunciones por IRA, predominantemente por neumonía. Estos países tienen la tasa más alta de mortalidad en la niñez por neumonía a nivel mundial. Según estimaciones de los últimos años en las Américas, se registran más de defunciones anuales de menores de un año por procesos respiratorios. Aproximadamente el 90% de las muertes se deben a neumonía; el 99% o más se producen en los países en desarrollo de América Latina y el Caribe (4). Las Infecciones Respiratorias Agudas son la principal causa de hospitalización y muerte, fundamentalmente en los meses fríos o más lluviosos, así como la principal causa de administración de antibióticos y otros medicamentos, razón por la cual tienen un gran impacto socioeconómico en los países desarrollados y en vía de desarrollo, sin mencionar que las IRA son, en gran parte, responsables de un número elevado de ausentismo laboral, escolar y crisis familiares. (5). En los umbrales del siglo XXI los niños de América aún mueren en proporciones alarmantes por causas prevenibles con medidas relativamente simples. De los grandes problemas que afectan a nuestra infancia, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) ocupan un papel predominante tanto en la morbilidad como en la mortalidad. Las IRA son un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades causadas por diversos agentes infecciosos que afectan cualquier punto del aparato respiratorio. Más de niños menores de 5 años mueren anualmente por neumonía en la región, cada 8hs fallece un niño por IRA y estas constituyen la primera causa de consulta y hospitalización en edades pediátricas. Estas cifras por sí solas hacen comprender la necesidad de programas para su control. La OMS en los últimos años ha apoyado el programa de control de IRA en el que uno de sus pilares fundamentales lo constituye el manejo estándar de casos, que destaca que por su etiología y evolución en la mayoría de los casos resulta innecesario y hasta perjudicial el uso de productos aparentemente destinados a mejorar los síntomas y más aún el uso indiscriminado de antibióticos (6). 3.

4 En el país, hasta el cuarto período epidemiológico del año 2015, a semana 16, la proporción de IRA del total de consultas, eran consultas externas y urgencias, por todas las causas es el 7.0%, igual al periodo anterior. La proporción de IRAG a semana epidemiológica 16 de , hospitalizaciones por todas las causas, es del 6,7 %, y la proporción de IRAG en UCI, es del 7,4 %, de hospitalizaciones en UCI, por todas las causas, situación similar al periodo anterior. mayor proporción del subtipo de influenza A (H3) representando 85,8 % de la circulación de los virus de influenza tipo A.(7) Figura 1. Distribución de virus de Influenza y otros virus respiratorios en vigilancia por SE Colombia La incidencia de los virus respiratorios en los últimos años, según evaluación del Instituto Nacional de Salud, muestra que el Virus Sincitial Respiratorio causó el 62% de los casos estudiados, seguido de Influenza AH1N1 (18%), Parainfluenza (8%) Influenza A estacional (6%), Influenza B (3%) y los adenovirus (3%). Según la información consolidada de los resultados de inmunofluorescencia y RT-PCR de las muestras procesadas por los laboratorios departamentales de salud pública, LDSP, y por el Laboratorio de Virología del INS, en el 2014 se analizaron muestras, de las cuales el porcentaje de positividad corresponde al 43,5 %; de estas el 9,6 % fueron positivas para influenza y el 33,9 % positivas para otros virus respiratorios diferentes a influenza. En distribución de virus respiratorios se observa que el mayor porcentaje se atribuye al Virus Sincitial Respiratorio con un 16,9 %, seguido de virus de influenza con un 9,6 % y Parainfluenza con un 7,3 % (Figura 1). En cuanto al virus de Influenza se observa circulación constante en todas las semanas, con una Fuente: INS. Instituto Nacional de Salud. En Antioquia, de acuerdo a la información suministrada por el LDSP de Antioquia, de los resultados de inmunofluorescencia y RT-PCR de las muestras procesadas por el Laboratorio de Virología, en el año 2014, se observa un comportamiento similar al país en cuanto a la circulación del virus de Influenza A, y el virus VSR durante casi todas las semanas epidemiológicas del año, con un mayor incremento en la última semana a expensas del virus de Influenza AH1N1, extendiéndose hasta las cuatro primeras semanas del año 2015.Figura 2. El mayor porcentaje de las muestras estudiadas para estos virus es aportado por las UPGD, Unidades Primarias Generadoras de Datos, de segundo y tercer nivel de atención del municipio de Medellín. 4.

5 Figura 2. Figura 2. Distribución de virus de Influenza y otros virus respiratorios en vigilancia por SE. Antioquia como en las 4 primeras semanas del 2015 se registró una mayor proporción de casos comparada con el año anterior, período en el cual se registró un incremento de casos de IRA en la población. Figura 3 Figura 3. Distribución porcentual de casos notificados de IRAG en el servicio de hospitalización por semana epidemiológica, Medellín 2014 Y Fuente: Registros LDSP. SSSA. Comportamiento de la IRA, Infección Respiratoria Aguda, Medellín : Fuente: SIVIGILA Secretaría de Salud de Medellín. En el municipio de Medellín, hasta el cuarto período epidemiológico del año 2015, a semana 16, se han notificado por vigilancia colectiva de pacientes atendidos por consulta ambulatoria, hospitalización y UCI, un total de casos de IRA. La proporción de IRA del total de consultas por todas las causas es el 9.1%, dos puntos por encima de lo registrado en el país, de los cuales 1.9%, (3.170 casos) fueron hospitalizados, porcentaje similar al registrado en el mismo período del año anterior, 1.5% (2.907 casos hospitalizados, de un total de casos atendidos por consulta ambulatoria, hospitalización y UCI en el 2014). Si observamos el comportamiento de la proporción de casos de IRAG hospitalizados por semana epidemiológica, durante los años 2014 y 2015, vemos En la UCI, Unidad de Cuidados Intensivos, se hospitalizaron el 4.7 %, de IRAG (114 casos), del total de hospitalizaciones en UCI por todas las causas, cifra por debajo de la nacional, significando esto de una mejor resolución en hospitalización. También se notificaron 87 casos que fallecieron por IRAG, el 2.6% entre el total de los casos IRAG en UCI y hospitalizados, porcentaje que se mantiene por período. Observando el comportamiento de la proporción de casos de IRAG hospitalizados en UCI, por semana epidemiológica durante los años 2014 y 2015, en las 4 primeras semanas del 2015 se registró una mayor proporción de casos comparada con el año anterior, lo que significa que se debe fortalecer en los primeros niveles las estrategias de atención como las Salas de Atención de Enfermedad Respiratoria, Salas ERA, como una forma de disminuir la complicaciones y la demanda de atención en estos terceros niveles. Figura 4 5.

6 Figura 4. Distribución porcentual de casos notificados de IRAG hospitalizados en UCI por semana epidemiológica, Medellín 2014 y En los casos de IRAG, hospitalizados (3.170casos), el mayor porcentaje se registró en el grupo mayor de 60 años, seguido por el grupo menor de un año, situación similar a la registrada en el país. (Figura 6) Figura 6. Proporción de pacientes de IRAG hospitalizados por grupos de edad Medellín a semana epidemiológica 16, Fuente: SIVIGILA Secretaría de Salud de Medellín. Por grupos de edad, del total de IRA en pacientes ambulatorios ( casos), es mayor el porcentaje de casos en los grupos de 20 a 39 años, y en menor porcentaje el grupo de 1 año (6,8 %) (Figura 5). Figura 5. Proporción de pacientes de IRA ambulatorios por grupos de edad Medellín a semana epidemiológica 16, En los casos de IRAG, hospitalizados en UCI (114 casos), el mayor porcentaje se registró en el grupo mayor de 60 años, seguido por el grupo menor de un año. Llama la atención el grupo de 20 a 50 años hospitalizados en UCI, es un grupo de alto riesgo para infección por influenza, que se debe priorizar en la atención y evitar la mortalidad. (Figura 7) Figura 7. Proporción de pacientes de IRAG hospitalizados en UCI por grupos de edad Medellín a semana epidemiológica 16,

7 Tabla 1. Número de casos de IRA por consulta externa y urgencias, hospitalización y UCI. Por grupos de edad. Medellín brotes en la ciudad generalmente presentados en los tres primeros períodos epidemiológicos, correspondiente al primer trimestre del año. Figura.8 Figura 8. Número de casos de ESI-IRAG notificados al SIVIGILA por S.E. Medellín Vigilancia de La enfermedad similar a La Influenza e Infección Respiratoria Aguda Grave Inusitada. ESI- IRAG En el año 2014, en Medellín se notificaron al sistema de vigilancia 572 casos de enfermedad similar a la influenza, ESI-IRAG e IRAG inusitados, 11 casos promedio por semana, (códigos sivigila ) de pacientes residentes en Medellín, de los cuales se descartaron 201 casos para un total de 371 casos. En el año 2015, se notificaron, a 26 de Abril, correspondiente a semana epidemiológica 16, 380 casos, de ESI-IRAG e IRAG inusitados, residentes de Medellín, 23 casos promedio por semana, un promedio por encima del notificado el año anterior, que cumplen con el criterio como casos probables o sospechosos de acuerdo al nuevo protocolo del Instituto Nacional de Salud, de los cuales se descartaron 192, para un total de 188 casos. Si comparamos el comportamiento de los dos años al mismo período, se observa el brote presentado en el primer período epidemiológico de 2015, y en el año 2014 se registró el brote en el tercer período epidemiológico, este ha sido el comportamiento de Fuente: SIVIGILA Secretaría de Salud de Medellín. Al cuarto período epidemiológico, las unidades de salud IPS de la ciudad, notificaron 380 casos atendidos en Medellín, procedentes de varios municipios del departamento, de los cuales solo 258 casos son residentes y procedentes de Medellín, el resto residen y proceden de otros municipios del departamento. La evaluación de los indicadores para detectar circulación viral en la población, se realiza con los 380 casos notificados, a 26 de Abril, como aporte al país y al departamento de la circulación viral en la población, por tener en Medellín una de las 12 unidades centinelas del país. De acuerdo a esta notificación, según la demanda atendida en la ciudad de Medellín, se observa en las últimas semanas, como la mayoría de los casos notificados son residentes de Medellín, Figura 9. 7.

8 La unidad centinela para enfermedad similar a la influenza ESI- IRAG, notificó 195 casos (51%) según código 345 del sivigila, y los 185 casos restantes fueron notificados por otras IPS de la ciudad, como IRAG inusitados, código 348 del sivigila. Figura 9. Número de casos de ESI-IRAG notificados al SIVIGILA por S.E. Medellín Evaluando el comportamiento de la circulación viral en el país y en el departamento (figuras 1 y 2), en el año 2014, se observa el incremento de virus de influenza AH1N1 en las últimas semanas epidemiológicas, que en Medellín se mantuvo esta circulación, siendo además causante de 7 muertes en la ciudad, en ese mismo período. Figura 18. Figura 10. Comportamiento de la circulación viral por semana epidemiológica según estudio por laboratorio. Medellín El 88% (335 casos) se estudiaron por laboratorio, un muestreo importante, en su mayoría aportado, tanto por el Laboratorio Departamental de Salud Pública, como por la unidad centinela Hospital San Vicente Fundación de Medellín. De estos casos estudiados por laboratorio para ver el comportamiento de la circulación viral en la población, si comparamos 2014 y 2015 en estos cuatro períodos epidemiológicos, observamos que el Virus Sincitial Respiratorio VSR, se encuentra en todas las semanas del período evaluado, tanto en el año 2014 como en el En las primeras 6 semanas del 2015, se registra una alta circulación del virus de influenza AH1N1, Figura 10. Fuente: Sivigila y registros LDSP. Secretaría de Salud de Medellín. De los 335 casos estudiados por laboratorio, el 52 % (175) fueron negativos, tanto para virus como para bacterias, 33 casos se han confirmado como virus Influenza AH1N1,11 Influenza AH3 Estacional, y 81 casos (24%) como Virus sincitial respiratorios. VSR, 7 casos se confirmaron como infección bacteriana. Figura 6. Figura 11. Número de casos de ESI- IRAG notificados al SIVIGILA según estudio por laboratorio. Medellín Fuente: SIVIGILA y registros LDSP. Secretaría de Salud de Medellín. 8.

9 Figura 12. Número de casos de ESI- IRAG notificados al SIVIGILA según estudio por laboratorio y grupo de edad. Medellín VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD SIMILAR A LA INFLUENZA E INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE INUSITADA. ESI- IRAG MEDELLÍN Fuente: SIVIGILA Secretaria de Salud de Medellín. La unidad centinela para enfermedad similar a la influenza, es la unidad que mayor porcentaje de casos notificó, y es la unidad que capta en su mayoría niños menores de 2 años, por lo que en la evaluación de la circulación viral, es la población más representativa, en esta muestra estudiada por laboratorio. En la mayoría de los pacientes estudiados, tanto niños como adultos, los principales síntomas son: fiebre, malestar general, congestión y secreción nasal, asimismo también se registraron síntomas como tos, dolor de garganta, expectoración y dificultad para respirar. De los 258 casos residentes en Medellín, notificados al SIVIGILA como ESI-IRAG inusitados, se confirmaron por laboratorio 129 casos, el 50%, y confirmados por clínica 27 casos. Se descartaron por laboratorio 102 casos para un total de 156 casos de ESI- IRAG inusitados en la ciudad. En el año 2014 se notificaron 180 casos de ESI- IRAG inusitados en la ciudad en el mismo período, confirmados por laboratorio el 63%. De los 156 casos residentes de Medellín, según grupos de edad, el mayor porcentaje se presentó en el grupo menor de 1 año, seguido por el grupo de 45 a 64 años, a diferencia el año anterior el mayor número de casos se presentó en los menores de 5 años. Figuras 13 y 14. Figura 13. Número de casos de ESI- IRAG inusitados, notificados al SIVIGILA residentes en Medellín, según grupo de edad. Medellín Se deben continuar los esfuerzos por fortalecer las medidas de prevención y control en el grupo poblacional menor de 5 años con los programas de AIEPI para impactar en el control de la mortalidad por esta causa. 9.

10 Figura 14. Número de casos de ESI- IRAG inusitados, notificados al SIVIGILA residentes en Medellín, según grupo de edad. Medellín Figura 16. Número de casos de ESI- IRAG código sivigila. 345 y casos de IRAG inusitados código sivigila 348 notificados según resultado de laboratorio. Medellín Fuente: SIVIGILA Secretaria de Salud de Medellín. Tabla 2. Número de casos de ESI IRAG inusitados notificados según resultado de laboratorio. Medellín De acuerdo al sexo no hay diferencia significativa, comportamiento similar en ambos años. Figura 15. Porcentaje de casos de ESI-IRAG notificados al SIVIGILA según sexo. Residentes en Medellín Fuente: SIVIGILA De los 156 casos residentes en Medellín, solo 57 fueron notificados como IRAG inusitados código Sivigila 348, notificados por diferentes UPGD de la ciudad, y 99 casos notificados como ESI-IRAG código sivigila 345, notificados por la unidad centinela, Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul. Figura 16, tabla 2. Si observamos la georreferenciación de los casos notificados de los pacientes residentes de Medellín, para la enfermedad similar a la influenza, Mapa 1, se identifican en el muestreo los casos de la zona nororiental como una de las poblaciones que mayor consulta a la unidad centinela por Infección Respiratoria, por estar esta unidad ubicada cerca esta zona, por lo que la Secretaría de Salud decide incluir otra unidad centinela en la zona noroccidental de la ciudad, para fortalecer esta vigilancia. 10.

11 Mapa 1. Georreferenciación de los casos de Enfermedad similar a la influenza ESI- IRAG, notificados por la unidad centinela. Medellín mutación de los virus circulantes en la población, o un virus nuevo responsable de brotes o epidemias en la ciudad. En este mapa se observa cómo la población captada está distribuida en la mayoría de las comunas de la ciudad, por lo que todas las unidades de salud deben mantener la vigilancia de estos casos de IRAG en la ciudad, para la atención y un tratamiento oportuno. DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE MUERTE POR IRA MEDELLÍN Mapa 2. Georreferenciación de los casos de Infección Respiratoria Aguda Grave IRAG inusitada, notificados por las UPGD. Medellín En el año 2014, se notificaron por el RUAF, registro único de afiliados, 549 muertes por Infección Respiratoria Aguda, IRAG residentes de Medellín, de las cuales se lograron referenciar 461 casos, el 84%. Se observa la mayor carga de los casos fallecidos en las comunas, 8, 9 y 10, centro y nororiental, zonas de la ciudad con mayores determinantes y factores ambientales que pueden influir en este evento. Y en la zona occidental en las comunas 12 y 13 de la ciudad. Mapa 3. Georreferenciación de los casos fallecidos por Infección Respiratoria Aguda IRA, notificados por las UPGD. Medellín En el Mapa 2, se muestra la georreferenciación de los casos de Infección Respiratoria Aguda Grave inusitada, vigilancia que tiene como objetivo, captar en la población joven y adulta, circulación viral, para identificar no solo virus de la influenza, sino detectar a tiempo cualquier Fuente: RUAF. Medellín

12 De acuerdo al grupo de edad los pacientes fallecidos el mayor peso lo aportan el grupo mayor de 65 años, observando el comportamiento registrado en el año Figura 17 Figura 18. Número de casos residentes en Medellín, fallecidos por ESI- IRAG notificados según grupo de edad. Medellín Figura 17. Número de casos Residentes en Medellín, Fallecidos por ESI- IRAG notificados según grupo de edad. Medellín Fuente: SIVIGILA 2015 y certificados de defunción. Secretaría de Salud de Medellín. Figura 19. Casos de IRAG Inusitados residentes en Medellín. Fallecidos según estudio por laboratorio. Medellín Fuente: SIVIGILA 2014 y certificados de defunción. Secretaria de Salud de Medellín. En el año 2015, se notificaron 87 muertes por IRA, de las cuales 21 muertes, (24%), como IRAG, Infección Respiratoria Aguda Grave inusitada, residentes en Medellín, información solo por registros sivigila, aún no se tienen consolidados de los registros Ruaf. De estos casos notificados, como IRAG inu. 9 muertes, mayores de 30 años de edad fueron confirmadas por Virus de Influenza AH1N1, 7 casos fallecidos con resultados negativos para virus respiratorios,1 bacteriana, y 4 casos sin muestra de laboratorio. Figuras 18 y 19. Fuente: SIVIGILA 2015, LDSP y Certificados de Defunción. Conclusiones Recomendaciones Al evaluar las acciones de Vigilancia en Salud Pública se observa que la mayoría de las unidades de salud han venido adaptando los nuevos lineamientos según los ajustes al protocolo de vigilancia epidemiológica, haciendo los ajustes respectivos para el cierre de casos. Se debe fortalecer aún la adherencia a la guía de atención, para lograr aumentar al 100% la toma de 12.

13 muestras a los pacientes probables de IRAG inusitados y el uso del antiviral a aquellos pacientes que lo requieran. El modo principal de transmisión de la mayoría de las enfermedades respiratorias agudas (ERA) es a través de las micro gotas de un paciente infectado que tose o estornuda. La transmisión también puede ocurrir a través del contacto por la contaminación de las manos con secreciones respiratorias y mediante la propagación de aerosoles respiratorios infecciosos. Dado que muchos síntomas de las enfermedades respiratorias son no específicos y que no siempre se dispone de exámenes diagnósticos rápidos, la etiología a menudo no se conoce en forma inmediata. Por consiguiente, las unidades de salud deben afrontar el reto de brindar atención a los pacientes de etiología y formas de transmisión conocidas y desconocidas, mantener el triage en los puntos de atención y fortalecer las medidas de bioseguridad y aislamiento, para mantener al máximo controlada la cadena de transmisión, proceso que se logra con la aplicación de las precauciones de control de infección hospitalario. Se recomienda además fortalecer el sistema de notificación inmediata al responsable de vigilancia epidemiológica en cada unidad de salud de todo caso probable de IRAG inusitado, para el acompañamiento en la atención y el control. Agradecimientos muy especiales al Departamento LDSP, Laboratorio Departamental de Salud Pública, por su apoyo con la oportunidad en el proceso de las muestras y la sistematización de la información de los resultados para obtener la circulación viral de la ciudad. Y a la sección de sistemas de información de la Secretaría municipal por el apoyo con la información suministrada. Referencias 1. Kramer A. Conceptos, métodos, modelos y salud pública. In Alexander K. Epidemiología de las enfermedades infecciosos modernas.; 2010.) 2. Evelio PJ. Humanitas Humanidades médicas. [Online].; 2006 [cited 2013 enero 4. Available from: 3. Instituto Nacional de Salud. Guía de protocolos de Vigilancia Epidemiológica Barenfanger J, D. C. Clinical and financia lbenefits of rapid detection of respiratory viruses: an outcom esstudy. J ClinicMicrobial. 2000; 38: ) 6. = 7. Boletín,epidemiologico/Boletn%20Epidemiolgico/2014%20Boletin%20epidemiologico%20semana%2053.pdf 8. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico semana 15 de Consultado el Organización Mundial de la Salud OMS/WHO. Control de infección, Abril resources/publications/who_cd_epr_2007_6/en/index.html. 10. Revista Forenses. Datos para la Vida. Violencias. Bogotá 2013 Medellín ciudad saludable 13.