HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT:

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1 HOSPITAL MILITAR CENTRAL PROCEDIMIENTO: CÓDIGO: GP-CLDD-PR-05 DEPENDENCIA: OFICINA ASESORA DE PLANEACCION FECHA DE EMISIÓN: VERSIÓN: 03 PROCESO : GESTION PLANEACION SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: PÁGINA 1 DE OBJETIVO Establecer el procedimiento para la planificación, organización, ejecución y seguimiento de auditorías internas del Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital Militar Central. 2. ALCANCE El procedimiento de Auditoría Interna de Calidad aplica a todos los procesos del Hospital Militar Central que hacen parte de los Sistemas de Gestión de Calidad y comprende desde la planeación, ejecución, informe de las auditorías internas de calidad hasta el seguimiento de los planes de mejora. 3. DEFINICIONES PROPIAS DEL PROCEDIMIENTO A continuación se incluyen algunas definiciones y abreviaturas relacionadas con las auditorías de calidad: ALCANCE DE LA AUDITORÍA: extensión y límites de una auditoria, incluye generalmente una descripción de las ubicaciones, las unidades de la organización, las actividades y los procesos, así como el período de tiempo cubierto. AUDITADO: sistema o proceso que es objeto de verificación. AUDITOR: Persona con los atributos personales demostrados y competencias para llevar a cabo una auditoría. AUDITOR LÍDER: persona designada para dirigir una auditoría AUDITORÍA: proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado en que se cumplen los criterios de auditoría. AUDITORÍA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la conformidad del Sistema de Gestión de Calidad con los requisitos establecidos y que se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva.son auditorias de primera parte que se realizan por o en nombre de la propia organización, para revisión por la dirección y otros fines internos. Puede constituir la base para la declaración de conformidad en una organización. CLIENTE DE AUDITORÍA: organización o persona que solicita la auditoría, ya sea el auditado o cualquier otra organización que tenga derechos reglamentarios o contractuales para solicitar una auditoría. NOTA El cliente de la auditoría puede ser el auditado o cualquier otra organización que tenga derechos reglamentarios o contractuales para solicitar una auditoría COMPETENCIA: atributos personales y aptitud demostradas para aplicar conocimientos y habilidades. CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: resultado de una auditoría que proporciona el equipo auditor, tras considerar los objetivos de la auditoría y todos los hallazgos de la auditoría. CRITERIOS DE AUDITORÍA: conjunto de políticas, procedimientos o requisitos. Se utilizan como referencia frente a la cual se compara la evidencia de la auditoría.

2 Página: 2 de 18 EQUIPO AUDITOR: uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría con el apoyo, si es necesario, de expertos técnicos. En cada equipo auditor se designará un líder y podrá incluir auditores en formación. EVENCIAS DE AUDITORÍA: registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que sea pertinente para los criterios de auditorías, las evidencias pueden ser cualitativos o cuantitativos. EXPERTO TÉCNICO: persona que aporta conocimientos y experiencia específicos al equipo auditor. El conocimiento o experiencia son relativos a la organización, el proceso o la actividad a auditar, el idioma o la orientación cultural. El experto técnico no actúa como auditor en el equipo auditor. HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA: resultados de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría. Pueden indicar conformidad o no conformidad con los criterios de auditoria u oportunidades de mejora. LISTA DE VERIFICACIÓN: Corresponde a una hoja de chequeo que contiene los principales documentos a tener en cuenta durante la auditoria y evidencias que se deben solicitar al auditado. OBSERVACIONES: Son las fortalezas encontradas durante la auditoría. OPORTUNADES DE MEJORA: Son acciones que se podrían realizar dentro de los procesos y que sin constituir NO CONFORMAD pueden contribuir a mejorar el desempeño de un proceso o del sistema. PLAN DE AUDITORÍA: descripción de las actividades y de los detalles acordados de una auditoría. PROGRAMA DE AUDITORIA: conjunto de una o más auditorías planificadas para un periodo de tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico. Incluye las actividades necesarias para planificar, organizar y llevar a cabo las auditorías. NO CONFORMAD: Incumplimiento de un requisito ACCIÓN CORRECTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. ACCIÓN PREVENTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente no deseable PLAN DE MEJORA: Instrumento que consolida las acciones requeridas para corregir las desviaciones encontradas en la evaluación realizada por el Ente de control. 4. DISPOSICIONES GENERALES Como mínimo se harán dos (2) auditorías al año por proceso. La programación y ajuste de auditorías se revisa semestralmente en la Unidad de Gestión de Garantía de Calidad Los Auditores deben ser independientes de quienes tienen responsabilidad directa por la actividad que se esta auditando, con el fin de no afectar su objetividad El perfil del auditor del Sistema de Gestión de Calidad debe reunir atributos personales tales como: - Ético: una persona justa, veraz, sincera, honesta y discreta ser. de mente abierta, dispuesto a considerar ideas y puntos de vista diferentes. - Diplomático: Una persona con buen sentido humano, con alto grado de respeto en el trato con los demás. - Observador: Una persona que interactúa con el entorno y capta información a partir de la percepción. - Versátil: Una persona con gran capacidad de adaptación a situaciones contrarias o diferentes. - Tenaz: Una persona con alto grado de persistencia en lograr los objetivos trazados, enfocado a cumplir con las actividades y tareas encomendadas. - Decisivo: Una persona con criterio para la toma de decisiones oportunas con base en el razonamiento y análisis lógico.

3 Página: 3 de 18 Los Auditores deben permanecer dentro del alcance de la auditoría, ser objetivos, reunir y analizar evidencia que sea pertinente y suficiente para permitir la deducción de conclusiones con respecto al Sistema de Gestión auditado. Como guía para la preparación de auditorías internas de calidad se deben tener en cuenta los siguientes documentos de referencia: Decreto 4110 de 2004 Por la cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y se adopta la Norma Técnica de Calidad en Gestión Pública Sistema de Gestión de la Calidad para la rama ejecutiva del poder público y otras entidades prestadoras de servicios NTCGP Requisitos de las norma NTCGP 1000: 2004 Decreto 1599 de Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano Modelo Estándar de Control Interno MECI Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario- NTC -ISO Procesos documentados del mapa de procesos del Hospital Militar Central Directrices para la Auditoría de los Sistema de Gestión de la Calidad y/o Ambiental. NTC-ISO DESCRIPCIÓN DE ACTIVADES (QUE) ACTIVAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO 1 Elaboración y aprobación del programa de auditoria Desde la Oficina de Garantía de Calidad, se formula el Programa de las auditorías internas de calidad para cada vigencia. (Se realiza anualmente). El programa se elabora según el formato PROGRAMA DE AUDITORÍA INTERNA. Para la programación de las auditorias se debe definir el objetivo y alcance de las mismas, e identificar los procesos a evaluar teniendo en cuenta: Estado de implementación de los requisitos a los que se refieren los criterios de la auditoria y la relevancia de los mismos en la entidad. Cambios organizacionales Nuevos procesos administrativos, operativos o de apoyo Resultados no satisfactorios de auditorías anteriores Coordinador del área de garantía Calidad Anualmente Formato Programa de Auditorias Externas ANEXO 1.

4 Página: 4 de DESCRIPCIÓN DE ACTIVADES (QUE) ACTIVAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO Cambios tecnológicos Importancia e impacto de los procesos. La ejecución de una auditoría a todas las secciones del manual de calidad dos veces al año. Manejo de auditorías no programadas. Cambios en la legislación aplicable. Resultados de indicadores de gestión (Ejecución del plan de auditoria, Número de auditorías realizadas sobre número de auditorías programadas). 2 Selección del equipo auditor 3 Informar la Programación de Auditorias Una vez elaborado el programa, el Coordinador del Sistema de Gestión de Calidad lo presenta para su aprobación y selección del grupo auditor. Si se tienen observaciones o cambios se deben incorporar; si no, se procede a publicar y divulgar para conocimiento de todos los involucrados en el programa de auditorías. Por medio de Designación directa o por Convocatoria se procede a seleccionar y convocar al equipo auditor. En cada equipo auditor se designa un director de auditoría interna, el cual es responsable de que la auditoría se ejecute según lo programado y de que se entreguen oportunamente los registros a la coordinación de calidad. Con anterioridad a la fecha de inicio de las auditorías internas, la coordinación de calidad les hace llegar el programa de auditorías a los auditores y a los auditados vía . Coordinador del área de garantía Calidad Coordinador del área de garantía Calidad Cuando se realiza y aprueba el programa de Auditorias Cuando se selecciona el equipo auditor N/A Comunicación Vía

5 Página: 5 de DESCRIPCIÓN DE ACTIVADES (QUE) ACTIVAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO 4 Elaborar plan de Auditoria interna Auditor líder y su equipo, deben elaborar el plan de auditorías internas, el cual contiene el detalle de las actividades a desarrollar. Con base en el programa de auditorías enviado, se establece para cada una de las auditorías asignadas: Auditor principal o líder y equipo auditor asignado Cuando se selecciona el equipo auditor Formato Plan De Auditoría. ANEXO 2. o actividades a desarrollar. 5 Comunicar plan de Auditoría al auditado 6 Preparar plan de auditoria (criterios de auditoría). Se presenta el plan de auditoría al responsable del proceso a auditar con ocho (8) días hábiles de anticipación a la realización de la auditoría, con el fin de que se comunique a los responsables e interesados. Esta comunicación será vía . Se hace una revisión preliminar de los documentos de referencia de la auditoría ( para tener un mayor Conocimiento de los procesos a auditar y verificar la pertinencia de la misma), se asignan los roles, tareas y responsabilidades dentro del proceso a cada uno de los miembros del equipo auditor y coordina la preparación de los documentos de trabajo determinados. Se elabora la lista de verificación con base en estos documentos, indicando las evidencias que se le deben solicitar al auditado. Esta lista es solo una guía en la auditoría y es flexible de acuerdo con el desarrollo de la misma. Se utiliza el formato LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORÍA. Auditor principal o líder Equipo auditor asignado Ocho (8) días hábiles a la realización de la auditoría Una vez comunicado el Plan de Auditoría Comunicación Vía Formato Lista de Verificación de Auditoría. ANEXO 3.

6 Página: 6 de DESCRIPCIÓN DE ACTIVADES (QUE) ACTIVAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO 7 Realizar la reunión de apertura 8 Ejecución de la auditoria Realizar reunión con el Equipo Auditor y los Líderes y Responsables de los procesos a auditar. Es presidida por el coordinador del área de Calidad. El propósito de la reunión de apertura es: Confirmar el plan de auditoría. Proporcionar información de cómo se llevaran a cabo las actividades de auditoría. Confirmar los canales de comunicación Proporcionar al auditado la oportunidad de realizar preguntas. Atender cualquier inquietud planteada por los auditados. En la reunión de apertura, el auditor líder presenta a los auditados la siguiente información: Objetivo y Alcance de la Auditoría Agenda prevista Metodología a emplear de acuerdo con las técnicas de auditoría: o Escrita o Verbal entrevistas o Inspección física o Ocular - observación en el sitio o Documental - revisión de documentos y registros Se llevará a cabo el trabajo de campo utilizando las siguientes técnicas: Entrevista, observación directa, análisis de documentación u otras compatibles con el objetivo y el alcance de la auditoría. Se recopila la información a través del diligenciamiento del formato lista de Verificación de auditoría. Auditor principal o líder Equipo auditor asignado Una vez realizado el Plan de Auditoria Una vez finalizada la reunión de apertura ACTA ANEXO 5. Formato Lista de Verificación de Auditoría. ANEXO 3.

7 Página: 7 de DESCRIPCIÓN DE ACTIVADES (QUE) ACTIVAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO 9 Elaboración del informe de auditoría En la ejecución de la auditoria, los auditores recolectan las evidencias y documentan los hallazgos (aspectos por mejorar, aspectos relevantes o no conformidades) en los documentos de trabajo elaborados. Las evidencias recopiladas durante la auditoría que sugieren un riesgo inmediato y significativo, deberán comunicarse sin demora al auditado. Cuando las evidencias disponibles de la auditoría indican que los objetivos de la misma no son alcanzables, el Auditor Líder deberá informar las razones al Coordinador del área de Calidad y al auditado, para determinar las acciones apropiadas. Estas acciones pueden incluir la reconfirmación o la modificación del Plan de Auditoría, cambios en los objetivos de la auditoría o su alcance, o la terminación de la auditoría. Se realizará una reunión periódica para intercambiar información, evaluar el progreso de la auditoría y reasignar las tareas entre los auditores del equipo según sea necesario. Se analizan los resultados obtenidos y se redactan las no conformidades u observaciones Encontradas, así como las fortalezas y debilidades y se registran en el formato informe de auditoría interna. El Auditor Líder y el Equipo Auditor son losl responsables de la preparación y del contenido del Informe de la Auditoría, el cual debe proporcionar un registro completo, preciso, conciso y claro de la auditoría._ Auditor principal o líder y equipo auditor asignado Al finalizar la auditoría Informe de Auditoría Interna. ANEXO 4.

8 Página: 8 de DESCRIPCIÓN DE ACTIVADES (QUE) ACTIVAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO El Auditor Líder deberá presentar los Informes de Auditoría por cada proceso y las Conclusiones Generales de la Auditoría, al coordinador del área de Calidad. Realizar reunión con Coordinador del área de Garantía de Calidad, el Auditor líder, equipo auditor y responsables del proceso auditado. 10 Realización de la reunión de cierre para presentar los Hallazgos Cualquier opinión divergente relativa a los hallazgos de la auditoria o a las conclusiones de la misma entre el equipo auditor y el auditado deben ser argumentadas por ambas partes y en lo posible Solucionarse, si no se resuelven las opiniones deben registrarse en el informe. Coordinador del área de garantía Calidad, auditor líder y equipo auditor asignado Una vez terminada la Auditoria ACTA ANEXO Elaboración del plan de mejora 12 Realización de auditorías de seguimiento El Informe de la Auditoría por cada proceso y las Conclusiones Generales de la Auditoría deberá entregarse a los Líderes y Responsables de cada proceso máximo a los quince (15) días siguientes a la realización de la Auditoría. Elaborar Plan de Mejoramiento de acuerdo a los hallazgos generados en el Informe de Auditoría. Se enviará a la coordinación de Calidad, en un plazo no mayor a ocho días (8). Realizar seguimiento a las acciones propuestas en el Plan de mejoramiento. Si no hay cumplimiento se define una nueva fecha para el compromiso y si esta nueva fecha no se cumple, se informa por escrito a la coordinación de calidad para que tome las medidas pertinentes. Responsables del proceso auditado Equipo auditor asignado Una vez recibido el Informe de Auditoría Una vez recibido el Plan de mejoramiento Formato Plan de Mejora Formato auditoria seguimiento

9 Página: 9 de DESCRIPCIÓN DE ACTIVADES (QUE) ACTIVAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO 13 Verificación de la documentación de auditoría Una vez cerradas todas las observaciones de la auditoría, se entrega a la coordinación de calidad, que verifica el cumplimiento de la entrega de toda la documentación del proceso por parte de los auditores. Coordinador del área de garantía Calidad Al terminar el proceso Soportes documentales (anexos) 6. PUNTOS DE CONTROL 1 ACTIVAD(ES) DE CONTROL ACTIVAD Revisión y aprobación del programa de auditorías internas OBSERVACIONES DEL CONTROL Cumplimiento del programa de auditorias 4 Revisión y aprobación del plan de auditoría Cumplimiento del Plan de Auditoria 9 Elaboración y aprobación del informe de auditoría Frente a las auditorías realizadas la entrega del respectivo informe 12 Realización de auditorías de seguimiento Seguimiento a las acciones propuestas en el Plan de mejoramiento. REGISTROS DEL CONTROL Programa auditorias Plan de Auditoria Informe de Auditoría Interna Formato Auditorias de seguimiento 13 Verificación de la documentación de auditoría Verifica el cumplimiento de la entrega de toda la documentación del proceso por parte de los auditores. Soportes documentales 7. CONTROL DE CAMBIOS ACTIVADES QUE SUFRIERON CAMBIOS ACTIVAD OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO FECHA DEL CAMBIO PR-UGGC-05 Versión 2 procedimiento auditoria interna de calidad Elaboración y aprobación del procedimiento de auditoria interna de calidad versión 3 Se actualizó el contenido general del Procedimiento 01 /02/2013

10 Página: 10 de CONTROL DE CAMBIOS ACTIVADES QUE SUFRIERON CAMBIOS ACTIVAD Disposiciones generales, descripción de actividades y actividades de control 8 Flujograma 9 Anexos OBSERVACIONES DEL CAMBIO Definiciones, actividades y documentación En el flujograma, se incluyeron y detallaron más actividades, y se redefinieron otras ya existentes Creación de formatos: Informe de auditoría interna. Anexo 4 Formato solicitud de acción correctiva y/o preventiva. Anexo 5 Formato de seguimiento acciones correctivas. Anexo 6 Acta de cierre reunión auditoría interna MOTIVOS DEL CAMBIO Se ajustó y complementó en forma General la información correspondiente a definiciones y documentos relacionados Articular, agrupar y definir actividades específicas de acuerdo a la directrices del sistema de gestión de calidad Crear nuevos formatos de trabajo que permitan verificar y registrar las evidencias de una manera clara, precisa y veraz FECHA DEL CAMBIO 01 /02/ /02/ /02/2013

11 Página: 11 de FLUJOGRAMA

12 Página: 12 de ANEXOS Formato Programa de Auditorías Internas. ANEXO 1.