CARACTERÍSTICAS AUDIOLÓGICAS DE TRABAJADORES DE DISCOTECAS DE LA PROVINCIA DE SANTIAGO DE CHILE

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS AUDIOLÓGICAS DE TRABAJADORES DE DISCOTECAS DE LA PROVINCIA DE SANTIAGO DE CHILE ALUMNAS: Pía I. Carvajal Escobar Karen P. Morales Uzqueda Daniela P. Rojas Contreras TUTOR PRINCIPAL: Flgo. FERNANDO VALENZUELA AGUILERA TUTORA ASOCIADA: Metodóloga Sra. ILSE LÓPEZ BRAVO Santiago, Chile 2007

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3 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS AUDIOLÓGICAS DE TRABAJADORES DE DISCOTECAS DE LA PROVINCIA DE SANTIAGO DE CHILE ALUMNAS: Pía I. Carvajal Escobar Karen P. Morales Uzqueda Daniela P. Rojas Contreras TUTOR PRINCIPAL: Flgo. FERNANDO VALENZUELA AGUILERA TUTORA ASOCIADA: Metodóloga Sra. ILSE LÓPEZ BRAVO Santiago, Chile 2007

4 Todos los días Dios nos da un momento en que es posible cambiar todo lo que nos hace infelices. El instante mágico es el momento en que un sí o un no pueden cambiar toda nuestra existencia. Paulo Coelho (A orillas del río Piedra me senté y lloré)

5 AGRADECIMIENTOS La realización de nuestro Seminario de Título no habría sido posible sin la cooperación y disposición de las personas que conformaron nuestro grupo de estudio, quienes amablemente entregaron de su tiempo y paciencia para ayudarnos, por lo que les agradecemos a cada uno de ellos, por su colaboración. También agradecemos a los administradores de cada uno de los locales visitados que nos brindaron parte de su jornada laboral para colaborar con nuestro estudio desinteresadamente. También quisiéramos agradecer a nuestro tutor, profesor Fernando Valenzuela por orientarnos en todo este proceso, por su tiempo, su preocupación y su confianza. No podemos dejar de mencionar a nuestra asesora metodológica, señora Ilse López, por su buena disposición, amabilidad y entrega siempre que la necesitamos. Agradecemos también a nuestro revisor externo, señor Luis Moreira, por su colaboración y comentarios para la presentación de nuestra investigación. Se extienden nuestros agradecimientos a los docentes del Departamento de Audiología de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, por facilitarnos los equipos necesarios para poder llevar a cabo nuestra investigación en las dependencias del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Finalmente muchas gracias a nuestras familias, amigos y a Dios, quien no por casualidad nos puso en este lugar.

6 INDICE Resumen.. 2 Abstract 3 Introducción. 4 I. Marco teórico: 1. Anatomía y fisiología del oído Audición normal Conceptos básicos de sonido y ruido Consecuencias de la exposición a ruido Legislación vigente con respecto a la exposición de ruido Norma I.S.O Estudios relacionados 23 II. Hipótesis III. Objetivos.. 27 IV. Material y Método Tipo de diseño Variables Población y Grupo en estudio.. 30 Formas de selección de las unidades de estudio Procedimientos para la obtención de datos Instrumento de recolección de datos.. 35 V. Análisis de datos 38 VI. Resultados. 39 VII. Discusión.. 48 VIII. Conclusión.. 52 Bibliografía Anexos.. 57

7 RESUMEN Introducción: La exposición constante y mantenida a ruido de alta intensidad puede producir daños adversos en el ser humano, entre estos, daño auditivo. El propósito de este estudio es conocer las características audiológicas de trabajadores de discotecas de la región Metropolitana, siendo útil la información que se entregue para generar conciencia sobre la exposición permanente a los niveles de música de alta intensidad en su medio y generar medidas preventivas a los potenciales daños. Materiales y Método: Para la realización de este estudio se visitaron 38 discotecas de Santiago, donde se aplicaron 156 cuestionarios para seleccionar al grupo de estudio. Se evaluó a 14 trabajadores de discotecas, a quienes se les realizó una audiometría tonal, discriminación de la palabra y una prueba para evaluar el umbral de disconfort auditivo. Finalmente, se realizaron mediciones de nivel de intensidad sonora en las discotecas seleccionadas. Resultados y Conclusiones: La evaluación del grupo estudio arrojó patrones comunes entre los individuos, mostrando un umbral auditivo mayor en las frecuencias más agudas, lo que se relaciona con el perfil de daño auditivo producido por exposición a ruido de alta intensidad. Con los datos aquí entregados se puede concluir que la exposición constante a música de alta intensidad genera una caída en las frecuencias que señala trauma acústico, pudiendo ser signo de un Trauma Acústico Crónico Ocupacional (TACO). Además se comprueba la hipótesis planteada sobre la presencia de una caída en el umbral auditivo para las frecuencias 4.000, y Hz. en los trabajadores de discotecas en relación a los parámetros de normalidad correspondientes a la norma ISO 7029:

8 ABSTRACT Introduction: The constant and maintained exposure to high intensity noise can produces adverse human beings, among these, hearing impairment. The purpose of this study is know about the audiological characteristics of people who work in discotheques in the Metropolitan region and can be to use this information for generating awareness of the permanent exhibition at the high-intensity music in their jobs and generate preventive measures for potential impairment. Materials and Methods: In this study were visited 38 discotheques of Santiago, where were applied 156 questionnaires to workers exposed to high-intensity music for selecting the study group. Were evaluated 14 workers discotheques, who were subjected to a tone audiometry, threshold of speech discrimination and loudness disconfort level. Finally, were conducted measurements of sound intensity level in selected discotheques. Results and Conclusions: The evaluation of study group revealed common patterns among individuals, showing an auditory threshold higher for frequencies, and it relates to the profile of hearing impairment caused by exposure to high intensity noise. With these data it may be concluded that the constant exposure to high intensity music generates a fall in the frequencies that brought acoustic trauma, and may be a sign of an Occupational Chronical Acoustic Trauma (OCAT). With these results the hypothesis is proved on the presence of fall of hearing threshold on the frecuencies 4.000, and Hz. in workers discotheques in relation to the parameters of normality for ISO 7029:

9 INTRODUCCIÓN La exposición constante y mantenida, en un periodo de tiempo, a ruido de alta intensidad puede producir efectos adversos en las personas, como lo es el daño auditivo. Por esta razón, se le puede considerar como un contaminante ambiental y si bien es cierto que cualquier ruido posee características que hacen interferir fácilmente una conversación, el ruido de alta intensidad tiene además otras características cuyos efectos no son tan reconocidos por el común de las personas, como lo son la interrupción del sueño y del descanso, efectos negativos tanto en la concentración como en el aprendizaje y alteraciones psíquicas y físicas, entre otros. 5 La Región Metropolitana, es una de las regiones con las probabilidades más altas en presentar mayor índice de contaminación acústica, debido a la gran cantidad de zonas urbanas e industriales que en ella se encuentran. En esta región, la principal fuente de contaminación acústica son las de carácter móvil, entendiéndose como tal los medios de transporte motorizados, terrestre y aéreo, lo que se correlaciona con la expansión de zonas urbanas, y en segundo lugar las fuentes fijas, en donde se incluyen lugares de esparcimiento como teatros, pubs, discotecas y gimnasios, al mismo tiempo supermercados, talleres, industrias, terminales de buses, oficinas, entre otros. 12 Si a esto se le suma la realidad de que la hipoacusia causada por la exposición a ruido representa el 80% de las incapacidades permanentes por enfermedades profesionales 19, queda en evidencia que no se está hablando de un tema menor. Considerando estos datos, y buscando información sobre las consecuencias que puede tener la exposición en estos lugares sobre la audición humana, es que se ha motivado la realización del presente trabajo. 4

10 La pérdida auditiva por exposición a ruido es uno de los diez desórdenes físicos relacionados con el trabajo 10 y diferentes estudios se han enfocado en la relación existente entre esta exposición a ruido de alta intensidad y posible daño auditivo en trabajadores en el área industrial y construcción preferentemente, lo que ha llevado a crear una serie de medidas preventivas dirigidas a impedir que ocurra el daño auditivo por razones laborales. 5, 19 Sin embargo, el estudio frente a otras exposiciones de ruido, igualmente dañinas para el sistema auditivo humano por su alta intensidad, no presentan la misma cantidad de información y por lo tanto, no cuentan con medidas preventivas estandarizadas para su cuidado. Se han encontrado estudios relacionados con la exposición a la música de alta intensidad, los cuales plantean que el nivel sonoro varía entre 95 a 110 dba en la pista de baile de una discoteca típica 16 lo que se considera como niveles peligrosos para la audición humana si se prolonga su exposición en el tiempo. Se sabe que la música en términos generales se encuentra entre las frecuencias Hz 9 coincidentes con las frecuencias en las que se encuentra el habla, por lo tanto al afectarse éstas producto de la constante exposición a música de alta intensidad también se afectaría el habla, pero se afectan verdaderamente al ocurrir esta exposición?. Surge el problema, entonces de saber cuáles son las características audiológicas de los trabajadores de discotecas, expuestos a música de alta intensidad. La importancia de este estudio radica en que, si bien ya se sabe acerca de las consecuencias irreversibles que la exposición a sonidos de alta intensidad pudiera generar en los umbrales auditivos, las medidas para la conservación de la audición deben ser enfocadas en la prevención. Para que ésta sea eficiente, es necesario contar primeramente con datos reales acerca de su impacto y es por ello que el propósito de este estudio es, que la información que aquí se entrega sea útil para generar conciencia sobre la exposición permanente a los niveles de música de alta intensidad en su medio y generar medidas preventivas a los potenciales daños. 5

11 En una primera parte se revisarán los conceptos relacionados con la audición, y cómo ésta puede dañarse ante diversas circunstancias, entre ellas la música a altas intensidades. Luego se hará una revisión de la legislación chilena vigente y de investigaciones realizadas acerca del tema. También serán descritas las pruebas audiológicas que serán aplicadas posteriormente a los sujetos del grupo en estudio. Este abordaje teórico busca un mejor entendimiento del sistema auditivo y de la relación que establece con el ámbito socio-laboral. En una segunda parte se plantean los objetivos y la hipótesis de la investigación. Luego se especifican los materiales y el método que se emplearán. Para la realización de este estudio, se evaluaron 14 individuos trabajadores de discotecas de la provincia de Santiago expuestos a música de alta intensidad (sobre los 85 dba) 8, que trabajen por lo menos hace un año expuestos a música de alta intensidad, mínimo 2 días a la semana, por más de 5 horas por jornada laboral. Se evaluarán características audiológicas de estos sujetos, en los siguientes aspectos: audiometría tonal, considerándose vías aéreas de ambos oídos y umbral de disconfort auditivo (LDL). En una etapa final, se efectuará el análisis y discusión sobre los resultados obtenidos y se presentarán las conclusiones de la investigación. 6

12 I.- MARCO TEORICO 1.1 Anatomía y Fisiología del Oído El oído es un órgano vestíbulo coclear a través del cual se puede obtener información del medio ambiente mediante la percepción de las ondas sonoras que se generan a nuestro alrededor, los movimientos y posición del cuerpo. A su vez, la entrada de agentes nocivos como grandes intensidades de sonido, está protegida por el mismo sistema con conductas de alerta como el dolor y evitación, además de ciertos reflejos (como el reflejo estapedial). Ambas conductas buscan y permiten proteger este órgano de gran importancia para el desarrollo de las necesidades comunicativas de cualquier ser humano. Topográficamente el oído posee tres subdivisiones: oído externo, oído medio, oído interno (ver Figura 1). Oído Externo: está compuesto por el pabellón auricular, por el cual se recoge el sonido, y el conducto auditivo externo que conduce el sonido hasta la membrana timpánica. Posee además, una forma sinuosa la cual dificulta la introducción de cuerpos extraños, ayuda que también otorgan las vellosidades y el cerumen, el cual aumenta su secreción, reduciendo la efectividad del conducto auditivo, cuando una persona está sometida a ruidos intensos. El oído externo actúa también como resonador acústico, principalmente en la zona tonal media. 7, 18 Oído Medio: se ubica entre oído externo y oído interno y lo conforman las celdas mastoideas, la cavidad timpánica (espacio situado inmediatamente después de la membrana timpánica), el receso epitimpánico (espacio superior a esta membrana), la cadena de huesecillos del oído: martillo, yunque y estribo, los músculos del estribo y tensor del tímpano, nervio de la cuerda del tímpano y plexo nervioso timpánico. Se comunica por delante con la nasofaringe a través de la trompa auditiva y en la pared lateral interna se encuentra la ventana oval y ventana redonda. 7

13 El tímpano recoge el sonido tonotópicamente. Se comporta de diferentes maneras según la frecuencia: hasta 1500 Hz. responde desplazándose según la presión ejercida en su superficie; desde 1500 hasta 2500 Hz. vibra como una lámina, delimitando líneas de contornos concéntricos; con frecuencias más altas la membrana pierde su rigidez, vibrando por segmentos separados según las frecuencias. La cadena osicular recoge las vibraciones que se generan y las conduce a la ventana oval, funcionando como un sistema de palancas. Cuando la intensidad es muy alta la platina del estribo cambia su eje de rotación moviéndose a lo largo de su eje longitudinal, considerándose éste un mecanismo protector. 7, 18 Oído Interno: contiene el órgano vestibulococlear, que se ocupa de la recepción del sonido y del mantenimiento del equilibrio. Se ubica en la porción petrosa del hueso temporal y lo constituyen el laberinto óseo, formado por: la cóclea, vestíbulo y los conductos semicirculares óseos y, el laberinto membranoso donde se ubica: la membrana basilar, la membrana vestibular, la membrana tectoria y el órgano de Corti (ver Figura 2). Este último es el receptor de estímulos auditivos y es donde se ubican las células ciliadas dispuestas en cuatro filas: tres de ellas conformadas por células ciliadas externas y una de células ciliadas internas (ver Figura 3). En la cóclea ocurrirá la transformación de energía mecánica a impulsos nerviosos, dando luego una representación de las imágenes sonoras en el cerebro. La secuencia con que ocurre esto sería: al hundirse la platina del estribo dentro del espacio perilinfático produce un movimiento de este líquido, el cual es transmitido a lo largo de la rampa vestibular formando torbellinos que se extienden hasta la zona del helicotrema (zona de unión de rampa vestibular y rampa coclear), todo esto va a generar a su vez presiones en la endolinfa a través de la membrana de Reissner y, en la membrana Basilar. Esta última va a vibrar de forma selectiva según sea la frecuencia del sonido que llegue, ahí las células ciliadas que se encuentran en contacto con la membrana tectoria sufren una deformación, transformando así la energía mecánica en eléctrica, estímulos que serán transmitidos por el nervio auditivo (VIII par craneal) a los 7, 18 centros nerviosos y de ahí a la corteza cerebral (aéreas auditivas primarias). 8

14 Figura 1. Anatomía Oído externo, medio e interno. 9

15 Figuras 2. Componentes de la cóclea, ubicada en oído interno. 10

16 Figuras 3. Órgano de Corti Audición Normal La capacidad auditiva humana abarca un rango de intensidades que están definidas a través de una norma, por lo cual no se descarta que existan personas que puedan escuchar a otras intensidades aún menores. Estos rangos son de 0 db HTL a 140 db HTL. Se considera normal aquellos umbrales de audición que se encuentran bajo 20 db HTL, para todas las frecuencias. 2 11

17 1.3 Conceptos básicos de sonido y ruido. Sonido: El sonido se define como las variaciones de presión producidas por un cuerpo capaz de oscilar que se propagan en un medio elástico, las cuales poseen la capacidad de ser detectadas por el oído humano o por algunos instrumentos 3. Este término, se asocia tanto con la fisiología del sistema auditivo como con la sensación sonora, por lo que engloba aspectos físicos y psicoacústicos. En los aspectos físicos se considera la intensidad, la frecuencia y el espectro, los 3 considerados como variables objetivas las que se corresponden con sus variables subjetivas de volumen, tono y timbre, respectivamente. La intensidad hace referencia a la energía de la onda que es transportada por unidad de tiempo a través de un área, su unidad es watts/m 2. Su análogo psicoacústico, el volumen, no posee una relación directamente proporcional con éste. Esto se establece en la ley de Weber-Fechner, la cual estipula que la sensación sonora varía como el logaritmo del estímulo que lo provoca, es decir, que en relación a grandes incrementos de intensidad sonora, la sensación se incrementa en forma escasa. De este modo, cuando se requiere que un sonido denote el doble de sensación sonora que otro, es necesario que la onda sea 10 veces más intensa. Existe una intensidad mínima, a la que puede detectarse determinadas frecuencias, que se conoce como umbral de audición para esa frecuencia. Si un sonido es menor a éste puede no percibirse, por el contrario un sonido muy fuerte puede causar daño y dolor. Esto demuestra la existencia de límites de intensidad para el estímulo en los que fuera de estos la audición es imposible. De esta forma el área que queda comprendida entre estos dos límites mencionados es la denominada zona de audición en la que a los Hz. el umbral se encuentra a los watts/m 2 y el del dolor a los 10 0 watts/m 2. Por otro lado, el tono hace referencia a lo agudo o grave de un sonido y la cantidad física que lo determina es la frecuencia. La relación que establece con ésta es 12

18 que cuanto mayor sea la frecuencia, más agudo será el sonido y por el contrario, cuando menor sea la frecuencia menor será el tono, obteniéndose un sonido grave. La frecuencia posee límites de audibilidad los que se denominan banda de audiofrecuencia los cuales van en el ser humano de 20 Hz. a Hz.. Bajo este rango los sonidos se denominan infrasónicos y sobre éste ultrasónicos. Respecto al tono es importante también mencionar que el oído no tiene la misma sensibilidad para todas las frecuencias. Las que presentan mayor sensibilidad son las que van entre los Hz. 9 o Hz. 1 o entre Hz 20, según los diversos autores. De este modo mientras que un sonido de Hz. se oye a 0 dbspl uno de 100 Hz. requiere de mínimo 40 dbspl para oírse. La relación no sólo se establece entre intensidad y volumen, o entre frecuencia y tono, sino que cada característica subjetiva afecta a otro aspecto del sonido. De esta manera, el tono también se encuentra determinado, aunque en menor medida, por el volumen. Así un sonido intenso puede parecer más grave que un sonido suave a la misma frecuencia. Por otra parte, el volumen también se ve influenciado por la frecuencia ya que para la obtención de un mismo volumen las intensidades para las distintas frecuencias varían. Por ejemplo, en general, un sonido a 30 dbspl en Hz será considerado audible, mientras que uno de 50 Hz. a esa misma intensidad no será capaz de ser percibido. Finalmente, en cuanto al aspecto timbre se puede describir como aquella que permite distinguir dos sonidos de una misma frecuencia e intensidad, pero que son emitidos por fuentes sonoras distintas. Este término tiene su sustento físico en el hecho de que no existe el sonido totalmente puro en la naturaleza, sino que están compuestos por su frecuencia fundamental y por múltiplos de ésta. Los múltiplos que presentan mayor amplitud se denominan formantes y el conjunto de estos son los que otorgan esta diferencia. 1, 9, 20 13

19 Ruido: Sonido no deseado, es de dependencia directa del nivel de presión sonora y de la respuesta subjetiva del individuo 19. Pueden ser clasificados según su composición frecuencia o según su comportamiento temporal. Según su composición frecuencial puede ser puro o complejo. El primero será aquel en el que se puede identificar claramente una frecuencia predominante, su onda se conforma como sinusoidal que se repite a intervalos regulares de tiempo. En el ruido complejo por el contrario, hay más de una frecuencia predominante y puede repetirse a intervalos regulares de tiempo o bien en forma irregular. Esta onda puede diferir en amplitud, frecuencia o fase de sus sinusoides. Tipos de ruidos complejos son: ruido blanco, ruido rosa, ruido de habla y ruido de banda estrecha. Según su comportamiento temporal pueden clasificarse como constantes o inconstantes. El primero es el que no presenta variaciones más allá del 5%. Los inconstantes a su vez se pueden clasificar en intermitentes cuando varían más de 5 db, impulsivos cuando crecen en forma rápida alcanzando un máximo y luego decreciendo velozmente o de impacto cuando se repiten menos de 10 veces por segundo, dando oportunidad a la generación del reflejo 21. En el ámbito del medio ambiente y comunicación se define como un sonido no deseado a aquél que interfiere en la comunicación. Cuando se ocupa como sinónimo de contaminación acústica, hace referencia a todo sonido de alta intensidad. Otra definición pertinente es considerarlo como toda perturbación o señal anómala que se produce en un sistema de transmisión y que impide que la información llegue con claridad. 20, 21 14

20 1.4. Consecuencias de la exposición al ruido La OMS (Organización Mundial de la Salud) define salud como el estado de total bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad. Bajo este aspecto, el ruido puede considerarse un agente nocivo ya que se sabe que tiene variadas repercusiones tanto en el aspecto auditivo como en el no auditivo, las que se especifican a continuación Efectos Auditivos: a) Hipoacusia: La exposición a ruido puede generar hipoacusia sensorioneural, es decir, descenso del umbral auditivo producto de un daño en el oído interno. La fisiopatología de este daño se sustenta en una alteración a nivel de células ciliadas externas, células ciliadas internas, cilios, células de sostén y/o estructuras nerviosas, afectando primero las células ciliadas externas, para después alterar las internas. 4, 12, 21. La destrucción total de las células ciliadas externas no implica una pérdida total de audición, es más se ha comprobado que se pueden dañar hasta el 17% de éstas sin evidenciar una pérdida auditiva 21. Según el grado de pérdida auditiva (promediando las frecuencias entre Hz), la severidad de la hipoacusia se podrá clasificar en: Leve, si se encuentra entre 21 a 40 db 2. Moderada, si se encuentra entre 41 a 70 db 3. Severa, si se encuentra entre 71 a 95 db 4. Profunda, si se encuentra entre 95 y más db Existen distintas causas que pueden generar una hipoacusia inducida por ruido, las cuales pueden ser de dos clases: agudas, las ocasionadas por algún accidente auditivo, como por ejemplo una explosión cerca del oído, cuya consecuencia puede 15

21 variar desde una perforación timpánica hasta la alteración del oído interno denominada trauma acústico, y crónicas, causadas a lo largo de años de exposición a ruido por causa laboral, denominada Trauma Acústico Crónico Ocupacional (T.A.C.O.) en cuyo caso la afección se desarrolla paulatinamente. 17 El T.A.C.O., está en relación directa con la duración e intensidad del ruido, y se requieren más de 85 dba. 7 (80 dba. 19 ) de intensidad sonora para su producción. Esta alteración se debe generalmente a la destrucción gradual de las células ciliadas, ya sea en forma aislada o en grupos. En algunos casos la destrucción es por causas mecánicas, es decir, por estar sometidas a esfuerzos mecánicos mayores a los que toleran, y en otros por causas metabólicas las que hacen referencia a la falta de oxigenación por la constricción de los vasos sanguíneos en presencia de ruidos intensos. Según Larsen, se consideran tres grados clásicos de trauma acústico, según su audiometría: el primero muestro una caída entre 20 y 30 db. en la frecuencia 4000 Hz., el segundo grado muestra un descenso de hasta los 40 db. abarcando más frecuencias agudas; por último, el tercer grado muestra una caída brusca hasta los 60 db., con tinnitus y reclutamiento intenso. 7 b) Tinnitus: Se trata de una sensación acústica anormal percibida en el oído, con cierto grado de continuidad. Se clasifican según el lugar en que se ubiquen en el sistema auditivo y también si son percibidos solamente por la persona (subjetivos) o bien otra persona también lo puede percibir (objetivo). Existen diversas causas por las cuales se pueden generar estos zumbidos dentro de las que se puede señalar algunas como las producidas por lesión de oído medio (otitis, otoesclerosis, etc), afección en las vías (neurinoma del acústico) o bien algún daño en el oído interno, como lo sería una toxicosis del órgano de Corti, hidrops endolinfático y trauma acústico (importante para este estudio), entre otras. 16

22 Se puede medir el tinnitus a través de la tinnitumetría, la cual, con ayuda del audiómetro, se hace un barrido tonal primeramente, luego se equiparan las frecuencias con la ayuda del paciente que debe indicar cual es el sonido más parecido al tinnitus, se determina la intensidad de este y finalmente se enmascara Efectos No Auditivos: En cuanto a los aspectos no auditivos se pueden mencionar los trastornos del sueño. Según la OMS, para un buen descanso el ruido no debe ser mayor a 35 db, en caso de ser mayor, puede provocar cambios en la frecuencia respiratoria y ritmo cardíaco, entre otros. También se encuentran alteraciones en el aprendizaje y rendimiento de tareas, ya que el ruido disminuye la atención y concentración. Este aspecto puede ser el responsable de algunos accidentes laborales y del bajo rendimiento en niños que aprenden a leer con un constante ruido. 5 El ruido también puede tener efectos en la voz, producto de la interferencia que provoca un fuerte ruido de fondo, ya que actúa como efecto enmascarante y producto del reflejo cócleo-fonatorio, que se da naturalmente ante estas circunstancias, provoca que la persona aumente la intensidad de su voz. Esto, producido en forma constante puede provocar trastornos de la voz. Para que pueda ocurrir una conversación entre 2 interlocutores, a un metro de distancia, la intensidad a la que se habla es en promedio entre 50 y 55 db, en caso de gritar puede llegar hasta 75 u 80 db, pero esto puede no bastar, ya que para que un mensaje sea inteligible en un 80%, debe superar en 12 db el ruido de fondo y para que sea inteligible en su totalidad, debe ser mayor en 24 db, esto resulta en particular importante al considerar que según bibliografía, una discoteca tiene un promedio de 100 dba 5. Otra consecuencia es la presencia de tinnitus. Esta percepción personal de sonidos, sin que exista estimulación externa que si bien es un efecto auditivo, también puede causar efectos en el carácter de las personas

23 1.5 Legislación vigente con respecto a la exposición de ruido en el lugar de trabajo El decreto supremo nº 594, Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo, que entra en vigencia el año 1999, se aprobó considerando la necesidad de regular las condiciones laborales para prevenir problemas de salud y que promuevan el bienestar físico y psíquico de todos los trabajadores. Por lo mismo, y como disposiciones generales se plantea lo siguiente: Art. 1: El reglamento establece las condiciones sanitarias y ambientales básicas que deberá cumplir todo lugar de trabajo, sin perjuicio de la reglamentación específica que se haya dictado o se dicte para aquellas faenas que requieren condiciones especiales. Además, se entregan los valores máximos permisibles de exposición de un trabajador a algún agente químico y/o físico, considerándose dentro de estos últimos el ruido. Con respecto a la exposición de los trabajadores a agentes físicos, en este caso el ruido, se plantea dos tipos: fluctuante o estable e impulsivo. Para efectos de atingencia con el tema en desarrollo, sólo se hará mención de la regulación de exposición a ruido estable, y con respecto a éste se plantea: Art. 73: En la exposición a ruido estable o fluctuante se deberá medir el nivel de presión sonora continuo equivalente (NPSeq o Leq), el que se expresará en decibeles ponderados ''A'', con respuesta lenta, es decir, en dba lento. Art. 74: La exposición ocupacional a ruido estable o fluctuante deberá ser controlada de modo que para una jornada de 8 horas diarias ningún trabajador podrá estar expuesto a un nivel de presión sonora continuo equivalente superior a 85 db(a) lento, medidos en la posición del oído del trabajador. 18

24 Art. 75: Niveles de presión sonora continúa equivalentes, diferentes a 85 db(a) lento, se permitirán siempre que el tiempo de exposición a ruido del trabajador no exceda los valores indicados en la siguiente tabla, entendiéndose que los valores propuestos se aplican a trabajadores sin protección auditiva: Vea tabla de tiempo de exposición por día, según Nivel de Presión Sonora, en la página siguiente, en donde NPS = Nivel de Presión Sonora medido en db (A). 19

25 Tiempo de exposición por días NPS* (dba) Horas Minutos Segundos

26 En los casos en que la exposición a ruido sea reiterada a lo largo del día y que además se presente con distintos niveles de presión sonora, será necesario considerar el efecto combinado de estas distintas exposiciones, en donde el NPS sea igual o superior a 80 dba. En estos casos será necesario calcular la dosis diaria de ruido, considerada D, según se plantea en la siguiente fórmula: D = Te 1 + Te Te n Tp 1 Tp 2 Tp n En donde, Te corresponde al tiempo total (T) de exposición (e) a un nivel de presión sonora (NPS) determinado, en cambio Tp corresponderá al tiempo total (T) permitido (p) a ese nivel de presión sonora. Como resultado de esta fórmula, se espera que la dosis máxima de ruido diaria no supere el 1 (100%). Como último punto a destacar de este decreto, con respecto al ruido, se señala que por ningún motivo los trabajadores debieran estar expuestos a NPS continuos equivalentes que sean superiores a los 115 dba sin protección auditiva, sin importar el tipo de trabajo que se encuentren realizando. 8 21

27 1.6 Distribución Estadística de Umbrales Auditivos en Función de la Edad: Norma ISO 7029 ISO corresponde a la sigla en inglés International Organization for Standardization, que al traducirlo al español se entiende como Organización Internacional de Normalización, la cual reúne a diversas organizaciones internacionales, gubernamentales y no gubernamentales que forman parte del estudio para la normalización. La ISO se encarga de emitir normas internacionales luego de que un comité, que agrupa miembros de distintas organizaciones de normalización, elabore un borrador o draf del tema en estudio, luego se somete a un análisis acabado por parte del comité técnico ISO, para la posterior votación de cada uno de los miembros del comité. 2, 13 Para la publicación cada una de las normas internacionales se requiere de la aprobación de al menos el 75% de los votos de los miembros del comité técnico, en donde cada voto representa a un miembro. 13 Las normas internacionales relacionadas con la acústica han sido preparadas por el comité técnico ISO/TC 43 Acoustics. Este comité ha publicado numerosas normas internacionales, algunas de las cuales tienen relación con los procedimientos óptimos que garantizan una correcta medición para así obtener resultados confiables, y otras que tienen relación con los efectos esperables en el ser humano al ser expuesto a ciertos estímulos, como es el caso de la norma ISO La norma ISO 7029 fue publicada por primera vez en 1984, y por segunda vez el año 2000, sin variaciones técnicas e involucrando datos entre las edades 18 y 70 años. 13 Los datos de la norma ISO 7029 para distribución estadística de umbrales auditivos en función de la edad, de la cual se extrae la norma para la presente investigación, han derivado de estudios que utilizaron mediciones de umbrales auditivos de sujetos de entre 18 y 70 años de edad, otológicamente normales, considerándose como tal a todo individuo en un estado de salud normal libre de presentar síntomas o signos que den cuenta de una patología auditiva y obstrucción 22

28 del conducto auditivo en alguno de sus oídos, quienes no presentan historial de exposición a ruido indebida, antecedentes de ototóxicos ni antecedentes hereditarios de patología auditiva. Para establecer la norma se realizó la evaluación del rango de frecuencias entre 125 y 8000 Hz., utilizando tonos puros transmitidos al oído a través de audífonos. Se considera la media de normalidad los umbrales auditivos de la población de 18 años de edad, como valor de referencia normal. 2, Estudios Relacionados En relación al tema en estudio, se encontraron estudios que abordan de manera distinta la temática. De ellos cabe mencionar uno realizado por Adam Bray y cols., el cual tenía como objetivo analizar la pérdida auditiva en DJs y obtener los típicos niveles de sonido en los locales que desempeñan su trabajo. De una muestra de 23 DJs, tres de ellos (13%) mostraron una disminución de su umbral auditivo, en 4 (17%) hubo signos de un inicio de pérdida sensorioneural, dos (9%) presentaban historial de perforación timpánica cuando pequeños y 14 (61%) tenían una audición dentro de rangos normales. Sólo 3 DJs usaban protección auditiva en su hora de trabajo pese a que 20 (81%) consideraban los riesgos que traía su alta exposición a la música. No es menor considerar que como resultado del estudio se encontró que 19 de ellos (83%) visitaban locales nocturnos cuando no ejercían su trabajo más de una vez cada dos semanas, además de un reiterado uso de personal estéreo. El 13% que mostró una clara disminución del umbral de audición, tenía una media de años de trabajo de 7 años mayor que el resto del grupo. La presencia de tinnitus por más de unos minutos se evidenció en el 74% de la muestra. En cuanto a los niveles de ruido presenciado en los lugares utilizados para la investigación, fue de más del límite establecido gubernamentalmente en todos ellos. Una segunda investigación fue aportada por Lee, quien evaluó la peligrosidad del ruido en discotecas. El utilizó una muestra de 40 personas que desempeñaban distintos oficios dentro de este lugar, entre ellos DJs, cajeras y guardias, además tomó un grupo de 38 personas sin un oficio que genere una exposición a ruido elevada y constante como grupo control con el objetivo de comparar resultados. Entre los 23

29 resultados mostrados en ambos grupos, se puede mencionar que el grupo en estudio mostró una diferencia significativa en el predominio de la presencia de una pérdida neurosensorial leve (41%) con respecto al grupo control (13,5%). Este 13% en el grupo control, trata de ser explicada por el daño acumulativo del ruido social. En cuanto a la presencia de tinnitus también presentada en el estudio anterior, el grupo en estudio mostró una prevalencia de 21% versus un 2,7% mostrada por el grupo control, diferencia que también es estadísticamente significativa. En este aspecto, es importante mencionar que eran los más jóvenes en edad y en tiempo de trabajo quienes reportaban más queja respecto a estos y que eran los de mayor edad y con mayor tiempo de trabajo los que presentaban la mencionada leve pérdida auditiva sensorioneural. Sin embargo, esta asociación entre edad y duración de la exposición no fue encontrada estadísticamente significativa. 10 Un estudio realizado por Gunderson y cols. a los trabajadores de pubs de Nueva York, donde se tocaban distintos estilos de música, demostró el riesgo que corren estas personas al estar expuestas a sonidos de alta intensidad sin protección alguna y como se relaciona ésta con la pérdida auditiva y tinnitus. Se mencionan factores de intensidad del sonido y el espacio del lugar en que se trabaja directamente como influyentes en los resultados de la investigación. 10 Meyer-Bisch, publicó un estudio recopilando información de diversas fuentes, en el cual demuestra que no existe una diferencia significativa en los audiogramas de personas expuestas al sonido de alta intensidad encontrado en las discotecas en comparación a sujetos que no se exponen a este tipo de riesgo, pero para la obtención de estos datos sólo se consideraron como personas expuestas a clientes de los locales nocturnos y no se evaluaron las características audiológicas de los trabajadores del lugar. A pesar de no presentar diferencias significativas en los audiogramas, se observó que los jóvenes, con un promedio de edad de 20 años, que asisten a discotecas regularmente, entendiéndose como tal a más de dos veces al mes, sí presentaron variaciones significativas presentando con mayor frecuencia tinnitus (47% de los 211 sujetos de grupo expuesto). 24

30 En este estudio se alude a la investigación de Spaeth et al., quienes encontraron que el 65% de los jóvenes evaluados tenían una audición comparable con la de sus padres. A esto se suma que otras investigaciones demuestran que el nivel de sonido registrado en discotecas ha sido cada vez más alto. El estudio más detallado que Meyer-Bisch señala proviene de Hong Kong, en donde se obtuvo que el nivel de sonido promedio en la pista de baile era de 97 dba. Otros registros señalan que el nivel sonoro rodea los 105 dba e incluso 110 dba en discotecas francesas. Fuera de la pista de baile, el nivel del sonido alcanzaba apenas los 95 dba. Además, se determinó que el nivel del sonido de la música es significativamente mayor desde las 2 AM, por lo que es también otro aspecto que considerar, tomando en cuenta que los trabajadores de estos lugares permanecen hasta pasadas las 5 de la madrugada. 16 Los estudios concluyen en que en todos los locales evaluados, la exposición a ruido está sobre lo legalmente permitido (85 dba) para todos los grupos ocupacionales del lugar y que un alto porcentaje de empleados experimenta tinnitus y pérdida auditiva sensorioneural leve atribuible a la exposición a ruido que recibe en la discoteca, su lugar de trabajo. 8 25

31 II.- HIPÓTESIS Presencia de caída en el umbral auditivo para las frecuencias 4.000, y Hz. en los trabajadores de discotecas en relación a los parámetros de normalidad correspondientes a la norma ISO 7029:

32 III.- OBJETIVOS 3.1 Objetivo general: 1 Determinar las características audiológicas de trabajadores de discotecas, expuestos a música de alta intensidad, de la provincia de Santiago de Chile. 3.2 Objetivos específicos: Determinar el promedio de nivel de presión sonora en las discotecas seleccionadas para el estudio Identificar las características audiológicas en individuos que trabajen en discotecas que cumplan con los requisitos del estudio. a) Obtener el promedio y desviación estándar en db. de los umbrales tonales aéreos para el grupo en estudio en cada frecuencia evaluada: 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, y Hz. b) Determinar la presencia de reclutamiento en cualquiera de las frecuencias estudiadas en el grupo de estudio Comparar umbrales tonales aéreos del grupo de estudio con los parámetros de normalidad según edad correspondientes a la norma ISO 7029: Obtener antecedentes que los exámenes no otorgan por medio de un cuestionario. 27

33 a) Determinar la presencia de tinnitus post-estimulación auditiva de alta intensidad sonora en los sujetos de la población estudio. b) Determinar el porcentaje de sujetos que utilizan protección auditiva de la población estudio. 28

34 IV.- MATERIAL Y MÉTODO 4.1 Tipo de diseño: Diseño no experimental de tipo analítico transversal. 4.2 Variables: Dependiente: 1 Características audiológicas de los trabajadores de discotecas, específicamente, caída en el umbral auditivo para cualquier frecuencia considerándose como tal una variación de 10 dbhl con respecto a la norma establecida en ISO 7029: Independientes: 1 Intensidad de Sonido en el local de trabajo de cada sujeto, durante las horas en que ellos se desempeñan como tal, medido a través de un sonómetro en db de ponderación A. 2 Cantidad de horas por jornada laboral, en que cada sujeto se expone a música de alta intensidad. 3 Tiempo (en años) que cada sujeto lleva trabajando en una discoteca. 4 Uso de protección auditiva durante la jornada laboral. 5 Otros factores, no relacionados con la exposición a música de alta intensidad, entendiéndose como tales: Antecedentes mórbidos y otológicos: patologías otológicas previas, antecedentes hereditarios de hipoacusia, enfermedades crónicas, uso de medicamentos. Edad 29

35 Exposición a ruido en actividades ajenas al empleo en la discoteca. 4.3 Población: Personas expuestas a música de alta intensidad que trabajen en discotecas de Santiago de Chile. 4.4 Grupo en estudio: Catorce individuos de entre 18 y 40 años de edad, expuestos a música de alta intensidad, que se desempeñen en su cargo desde hace por lo menos un año y trabajen dos días a la semana como mínimo considerando 5 horas de jornada laboral aproximadamente. 4.5 Formas de selección de las unidades de estudio: La forma de selección de las unidades de estudio se desarrolló en las siguientes etapas, detalladas a continuación: 1º Se aplicó un instrumento de selección del grupo estudio, diseñado por las autoras de la presente investigación, consistente en un cuestionario que contiene preguntas en relación a los antecedentes mórbidos y otológicos relevantes para la inclusión de individuos a éste, además de antecedentes laborales /personales en el cual se identifican aspectos que permitirán su inclusión o exclusión para la investigación, de acuerdo a los objetivos planteados en ésta. 2º Se realizó una medición de los niveles de presión sonora en los locales seleccionados para el estudio por medio de un sonómetro, determinando los lugares en que se expone a música de alta intensidad, entendiéndose como tal un nivel de presión sonora igual o mayor a 85 dba La muestra seleccionada cumple los siguientes criterios: llevar trabajando como mínimo un año en el establecimiento (u otro de similares características, expuestos a música de alta intensidad) con una regularidad de a lo menos dos veces a la semana; 30

36 debe tener una edad entre 18 y 40 años; no haber trabajado previamente en algún lugar, que no sea discoteca, que requiriera una constante exposición a ruido; no poseer antecedentes de otitis a repetición en la infancia o alguna otra patología auditiva que pudiera generar un potencial daño en la audición; no tener familiares directos con sordera o problemas de audición; no haber tenido golpes en el oído o cerca de éste, no haber sido sometido a una cirugía de cráneo, ni haber estado expuesto a tratamiento con ototóxicos, entre otros. 4.6 Procedimientos para obtención de datos: En una primera instancia se asistió a diversos locales que presentan patente de discoteca dentro de la provincia de Santiago de Chile, para solicitar autorización para aplicar un cuestionario a los trabajadores del lugar que estuviesen expuestos a música de alta intensidad, buscando sujetos que cumplieran con los requisitos establecidos para pertenecer al grupo de estudio. Una vez seleccionados los participantes del estudio, se les informó de la investigación a través del consentimiento informado y una vez firmado éste, se procedió a convenir una fecha para poder realizar los exámenes audiológicos necesarios, para lo cual se solicitó su asistencia al Hospital Clínico de la Universidad de Chile, específicamente al servicio de Fonoaudiología. Se recomendaba a las personas comprometidas a la evaluación a asistir a ésta con un reposo auditivo de a lo menos 12 horas. Una vez que asistieron a la dependencia antes mencionada se les realizó una otoscopia, una audiometría tonal, una prueba supraliminar de umbral de disconfort auditivo (LDL) y una impedanciometría. Todas estas pruebas se realizaron a todo el grupo de estudio, en el orden mencionado, excepto la impedanciometría que sólo se realizó a los sujetos que presenten un tímpano anormal o en los cuales su curva audiométrica dé sospechas de problemas de conducción sonora. Ésta se realizará en la escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, para determinar la existencia o no de pérdida auditiva y descartar, a través de esta prueba, una alteración en oído medio, responsable de la disminución de umbral auditivo. 31

37 Las respuestas obtenidas en cada una de estas pruebas fueron consignadas en protocolos de registro específico (ver Anexo 2). Para un mejor entendimiento acerca de los procedimientos y la finalidad en la realización de las pruebas mencionadas, se describen a continuación: Otoscopía Es un procedimiento obligatorio previo a todo estudio instrumental al oído. No es invasivo y consiste en la observación del conducto auditivo externo y la membrana timpánica a través de un otoscopio. 21 La finalidad de realizarla es para evitar que los resultados en otras pruebas sean alterados debido a alguna obstrucción del conducto, ya sea parcial o total, también para observar alguna posible característica en la membrana que pueda repercutir en la audición del paciente Audiometría tonal Corresponde a un examen para evaluar la audición en vía aérea y ósea, de tipo subjetivo, puesto que será el sujeto quien refiera las respuestas Para su realización es necesario un audiómetro, instrumento capaz de emitir tonos puros de diferentes frecuencias que generalmente van desde los 125 a Hz. y a distintas intensidades, expresadas en decibeles (según la norma ISO 8263). El propósito de la realización de esta prueba en el estudio, es determinar los umbrales tonales aéreos de las frecuencias 125 a 8000 Hz. para posteriormente obtener un promedio por frecuencia en el grupo en estudio y compararlas con la norma ISO 7029: 2000 para ver si existen diferencias significativas entre estos Umbral de Disconfort Auditivo (LDL) Prueba que se realiza a través del audiómetro que permite determinar el umbral de molestia auditiva frente a estímulos sonoros de alta intensidad. Se realiza en las frecuencias y Hz. Se espera encontrarlo entre dbsl 32

38 sobre el umbral de la frecuencia que se está estudiando, en caso de ser menor se consigna presencia de reclutamiento. 15 La finalidad de realizar esta prueba en el presente estudio es observar la existencia o no de daño coclear, por lo que se agregó el estudio de la frecuencia de Hz., ya que es una frecuencia que en otros estudios ha resultado ser la frecuencia más dañada producto del ruido Discriminación de la palabra Prueba que es parte de la audiometría clásica, que consiste en dictar un listado de 50 palabras (25 para cada oído) fonéticamente balanceadas. Éstas son dictadas a través del micrófono del audiómetro a 30 db sobre el Promedio Tonal Puro, que corresponde al promedio entre los umbrales auditivos de las frecuencias y Hz., pero con un mínimo de intensidad de 45 db. Esta prueba entrega información acerca del rendimiento auditivo para el habla Impedanciometría Corresponde a un examen objetivo por lo que no se requiere de respuestas del paciente. Este examen, obtiene información del oído medio a través de tres mediciones: Complacencia timpanométrica. Complacencia estática. Reflejo acústico. El instrumento a través del cual se realiza la prueba es el impedanciómetro, el cual posee una cánula que se coloca en el canal auditivo, sellándolo. Un transductor ubicado en el extremo de la cánula emitirá una señal acústica y precisará cuanta de la energía acústica entregada es transmitida al oído interno (complacencia) y cuanta se pierde (reactancia), siendo capaz además de variar la presión en el canal auditivo, midiendo así presiones negativas y positivas, que gráficamente quedan establecidas en un timpanograma (ver Anexo 2). 33

39 Finalmente, una vez obtenido el grupo de estudio final (14 sujetos) se realizaron mediciones de nivel de presión sonora dentro de cada establecimiento para determinar el nivel de ruido real al que constantemente están expuestos los sujetos del grupo. 34

40 4.6 Instrumentos de recolección de datos: Cuestionario Protocolo de registro de audiometría: en el que se incluye la consignación del LDL. Protocolo de registro de impedanciometría Otoscopio Sonómetro Audiómetro Lista B para Discriminación de la Palabra Impedanciómetro En cuanto al cuestionario, fue dividido en tres áreas con sub- itemes cada una. La finalidad de cada uno de los subítemes es determinar la inclusión de los sujetos al grupo de estudio, con excepción de las preguntas acerca del nombre y de los tinnitus cuyo propósito es detallado posteriormente. a) Datos personales: i. Nombre: confidencial, sólo de uso para el investigador y necesario para la ubicación del sujeto en caso que sea necesario. ii. Edad: se considerarán los sujetos entre 18 y 40 años de edad b) Antecedentes Mórbidos y Otológicos: i. Otitis: El sujeto que responda en forma afirmativa a esta respuesta no será considerado una persona apta para el estudio. ii. Presencia de familiares que refieran presentar sordera o problemas de audición: En caso de ser afirmativa esta pregunta para parentesco directo (padres, hermanos), la persona no es apta para el estudio. No serán considerados los abuelos por posible presbiacusia, ya que se considera un proceso fisiológico normal. 35

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