En las personas sanas existe un doble patrón en la secreción de insulina. Por un lado, el páncreas segrega a la sangre continuamente pequeños pulsos

Transcripción

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3 En las personas sanas existe un doble patrón en la secreción de insulina. Por un lado, el páncreas segrega a la sangre continuamente pequeños pulsos de insulina que duran 5-6 minutos (aproximadamente 1 unidad de insulina por hora en total), lo que mantiene una concentración pequeña pero constante de insulina en la sangre con pocas oscilaciones. A esta secreción la llamamos insulina basal y su función principal es frenar durante el ayuno la salida de glucosa almacenada en el hígado Tras la ingesta de comida hay un rápido aumento en la concentración de insulina en la sangre quealcanza valores 5-10 veces superiores a la basal. Estos picos de insulina están directamente relacionados con el volumen y concentración de glucosa existente en la comida, de manera que cuanto mayor sea el aporte de glucosa, mayor será la cantidad de insulina secretada. Su función principal es introducir la glucosa dentro de las células (musculares, grasas, hepáticas) e inducir la formación de glucógeno en el hígado a partir de la glucosa circulante. Obsérvese que la secreción basal ofrece una gráfica bastante plana, lo que indica que es muy constante a lo largo del día, pero puede disminuir en determinadas circunstancias (p.e.mientras se realiza ejercicio, en la gráfica a las 18:00 horas) o aumentar en otras (p.e. si aumenta la glucemia al amanecer, el llamado fenómeno del alba ). 3

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6 Cuadro resumen con los tiempos de actuación de las diversas insulinas.modificado de Pediatrics in Review 2003;24(9): y otros. 6

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13 La FCM es una cifra teórica que indica el nº de pulsaciones por minuto que no debería sobrepasarse por seguridad. Con esa cifra y con la FC en reposo puede calcularse la FC de reserva. Con estos datos, el especialista en Actividad Física y Deporte será quien defina la intensidad a la que cada persona deba trabajar para los objetivos fijados (mejora cardiorrespiratoria, reducción de peso, etc.), proporcionando la FC máxima y mínima en la que puede realizar el ejercicio y la duración y frecuencia semanal aconsejables. 13

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15 Las actividades aeróbicas pueden convertirse en anaeróbicas según la velocidad a la que se practiquen (carreras a gran velocidad con metrajes más cortos, sprints intercalados con ritmos pausados, etc.), como sucede en deportes de grupo (fútbol, baloncesto, etc., ver luego ejercicio anaeróbico). 15

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17 Los ejercicios anaeróbicos de tipo explosivo son actividades que implican alta velocidad y baja resistencia, de duración corta o media, en los que priman la elasticidad muscular y la flexibilidad articular sobre los aspectos metabólicos. Ejemplos: saltos de altura o longitud, pértiga, carrera corta (100 metros), fútbol, baloncesto, etc. 17

18 Los ejercicios anaeróbicos de tipo fuerza son actividades que implican poco o nulo desplazamiento del cuerpo en el espacio, de baja velocidad y corta duración, pero contra alta resistencia. Ejemplos: deportes de lucha y combate, levantamiento de pesas, lanzamiento de peso o disco, etc. 18

19 Las actividades como fútbol, baloncesto, etc. que se caracterizan por carreras cortas y frecuentes, intercaladas con paradas y saltos, son el ejemplo típico de ejercicios anaeróbicos de carácter explosivo. Aunque existe consumo de glucosa durante su realización, los sprints intercalados y el propio estrés de la competición suelen producir bastante liberación de adrenalina, que moviliza glucosa a partir de los depósitos de glucógeno del hígado. Esto explica por qué al finalizar un partido la glucemia puede estar más elevada que al comenzarlo. Esta hiperglucemia puede permanecer hasta 2 horas después de finalizado el ejercicio, pero desaparecido su efecto, cabe esperar los mismos resultados hipoglucemiantes del ejercicio realizado. Por este motivo se recomienda ser muy prudente en la decisión de aplicar insulina correctora para la hiperglucemia post-ejercicio. 19

20 Durante la práctica de ejercicio de intensidad moderada o alta, se produce un consumo elevado de glucosa por parte del músculo, de 8-12 mg por kilo de peso y minuto. Una vez agotados los depósitos de glucógeno intramuscular (el 70 % de los mismos se habrá consumido a los 15 minutos de ejercicio intenso) la siguiente fuente de glucosa para el músculo procede del lecho vascular. 20

21 Durante la realización de ejercicio moderado o intenso, la glucemia puede descender a ritmo de 1,5 mg/dl cada minuto. Si el ejercicio prosigue, es imperativo que comience a movilizarse el glucógeno hepático, única fuente de glucosa almacenada, que permitirá mantener constantes los niveles de glucemia. 21

22 El hígado de un adulto puede contener unos de glucógeno, lo que proporciona energía para un máximo de 3 horas (de intensidad moderada o alta). Una vez agotados los depósitos de glucógeno muscular, su reposición completa tarda un mínimo de 48 horas con una dieta adecuada en CH. Cuanto mayor es el grado de entrenamiento, para un mismo consumo de O2 (intensidad del ejercicio), menor resulta el consumo de glucosa y mayor el consumo de AGL, lo que permite que la disminución de glucógeno muscular y hepático sea más gradual, proporcionando una mayor resistencia y mejorando el rendimiento. 22

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24 Estrategias para la práctica segura de ejercicio. Conocer la glucemia antes de empezar para poder actuar en consecuencia. 24

25 Si el ejercicio va a tener una duración de 1 hora o más, plantearse la reducción de las dosis de insulina según el siguiente esquema. 25

26 Controlar la glucemia durante y después del ejercicio, por las razones ya expuestas. 26

27 Suplementar con CH en caso necesario. Aporte orientativo de CH extras según las intensidad y duración del ejercicio. Con el tiempo, cada persona debe conocer sus necesidades de suplementos guiándose por los controles de glucemia. 27

28 Mantener una buena hidratación. Es adecuado beber media hora antes de empezar el ejercicio, y luego cada minutos si la intensidad de éste lo requiere o si las condiciones externas lo hacen necesario (deportes al sol, clima húmedo, etc.). Las bebidas para deportistas contienen entre 6 y 8 gramos de azúcar cada 100 ml: según el deporte y su consumo, deberán tomarse diluidas. 28

29 Aprender la propia respuesta del organismo mediante controles de glucemia. Nunca los controles de glucemia serán demasiados si se trata de practicar deporte con seguridad. 29

30 Asegurarse de rellenar bien los depósitos de glucógeno muscular que se han deplecionado. Con una dieta adecuada en CH (55-60 % de las calorías totales) el tiempo de reposición es de unas 48 horas. Si la dieta es deficitaria, puede tardarse hasta 5 días. Con una dieta especialmente rica en CH puede conseguirse rellenar en poco más de 24 horas. 30

31 Como norma básica, no practicar ejercicio en solitario y llevar siempre alguna identificación como diabético. 31

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34 Los factores que pueden precipitar la aparición de cetoacidosis quedan expuestos en la tabla. El más frecuente es el debut de una DM1, seguido del olvido continuado de dosis o la desconexión del catéter en quienes llevan una bomba de infusión continua de insulina. Las infecciones moderadas o graves (neumonía, amigdalitis, infección urinaria) y otras enfermedades de tipo vascular (infarto, ictus) o traumatismos graves pueden desencadenar cetoacidosis al incrementar las necesidades de insulina. El exceso de comida o el estrés psicológico también pueden desencadenar cetoacidosis, así como ciertos medicamentos (corticoides, diazóxido, difenilhidantoína, tiazidas, litio). Por último, el embarazo y sus complicaciones suponen para la gestante diabética una situación de sobrecarga que puede necesitar dosis mayores de insulina. 2º clic: los síntomas más frecuentes aparecen en el siguiente cuadro. Muchos de ellos se deben a la deshidratación secundaria a la hiperglucemia y glucosuria: boca seca y pastosa, sed, hipertermia, piel seca y caliente que se agravan por la poliuria forzosa por arrastre osmótico de glucosa. En fases avanzadas y con acidosis establecida, comienza la somnolencia, la respiración acidótica característica y sobreviene el coma. 34

35 La pauta de actuación ante una situación de cetosis consiste en mantener la insulina basal fijada; deberá medirse frecuentemente la glucemia y la aparición de acetona en la orina o, mejor aún, en la sangre. Desde el primer momento deba instaurarse una dieta anticetósica, que consiste en aportar alimentos de fácil digestión que proporcionen CH de utilización inmediata (es importante recordar que la cetosis se produce por la combustión de grasas ante la imposibilidad de usar azúcar como fuente de energía, por lo que éste debe aportarse de manera fácil). Por último, la parte más importante del tratamiento es aportar suplementos de insulina que permita el uso de glucosa por las células y detenga la producción de cuerpos cetónicos. Se recomienda utilizar insulina rápida o análogos de insulina en pequeñas cantidades pero de forma frecuente. La imagen muestra una pauta orientativa, que debe ser guiada por el médico. 35

36 Igual que los cocineros necesitan titulación para preparar este pescado sin envenenar a los comensales, llevar un buen control de la diabetes sin caer en hipoglucemia requiere conocimientos, atención y destreza. 36

37 - Los datos proceden de experimentos realizados en sujetos no diabéticos, en que se ha podido constatar la correlación precisa entre la aparición de síntomas y la evolución de la glucemia. El ensayo consistía en provocar el descenso paulatino de la glucemia mediante la perfusión controlada de insulina en vena. -Todas las reacciones que se describen se originan como consecuencia del descenso de aporte de glucosa en el cerebro, es decir, cuando aparecen síntomas autonómicos precoces es porque el cerebro ya está sometido a déficit de glucosa. La falta de glucosa en el tejido cerebral es una señal para el hipotálamo, que pone en marcha la activación del sistema nervioso autónomo (tanto simpático como parasimpático) (por eso es más correcto hablar de respuesta autonómica que adrenérgica), lo que origina la activación de varios órganos periféricos, entre ellos la médula suprarrenal, cuya respuesta de adrenalina acrecienta todos los síntomas (la adrenalina suprarrenal aumenta la respuesta, pero se obtiene respuesta autonómica completa también en animales adrenalectomizados). - En paralelo a la reacción autonómica, con diferencia de glucemia de 9 mg/dl según condiciones experimentales en sujetos no-dm, se produce la aparición de síntomas neuroglucopénicos, producidos por el efecto directo de la deprivación de glucosa sobre las neuronas (marcado en verde con la cifra de 60 y NG (neuroglucopenia); en las personas con diabetes de cierta evolución, los síntomas NG suelen retrasarse unos 5 mg/dl más). Esta pequeña diferencia desaparece o no tiene relevancia clínica para avisar con suficiente antelación al diabético de lo que se está produciendo. 37

38 Por tanto, los síntomas de la hipoglucemia, aunque agrupados en 2 tipos distintos por su vía de producción, tienen el mismo origen ya que proceden siempre de la falta de glucosa en las neuronas. 38

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40 Una complicación importante que surge en personas con DM1 es el fenómeno de las Hipoglucemias Inadvertidas (o inaparentes) consiste en la pérdida de la capacidad de reconocer las hipoglucemias y, por tanto, de corregirlas en sus fases precoces. Se explica porque, con la duración de la diabetes y el mal control, se producen hipoglucemias recurrentes que van descendiendo el umbral de sensibilidad a la hipoglucemia, con lo que la aparición de los signos autonómicos de alarma se retrasa hasta que se produce hipoglucemia franca en la corteza cerebral, que impide el propio reconocimiento de la misma y la posibilidad de actuar. 40

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42 -Lo más importante es saber que el niño puede sufrir esta complicación y que, ante cualquier comportamiento anómalo, debe medirse la glucemia para saber si hay que actuar o no. -En ocasiones, pero no siempre, se observa al niño pálido y sudoroso, únicos signos objetivos que delatan la tormenta adrenérgica desatada para combatir la hipoglucemia. -Los síntomas que experimenta el niño (igual que muchos adultos) no siempre se traducen en signos externos que podamos detectar -Por otra parte, la tendencia a no corregir inmediatamente las hipoglucemias induce un efecto de acostumbramiento que dificulta el reconocimiento temprano -En una primera fase el niño puede sentirse nervioso y notar cierta sensación de cansancio general y debilidad en las piernas o los brazos, a veces hormigueo en los dedos. También puede sentir hambre, tan intensa a veces que le duela el abdomen. Si el descenso es muy rápido o intenso pueden aparecer temblores y palpitaciones. -Nada de esto es perceptible para el observador externo, aunque muchos padres creen saber con seguridad cuándo su hijo está en hipoglucemia. La realidad es que los padres se equivocan con frecuencia, como se ha demostrado en experimentos realizados con niños de 6-11 años. 42

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