SPRINT Research Group, Wright JT Jr et al. N Engl J Med Nov 26;373(22):

Transcripción

1 SPRINT: Control de la presión arterial intensiva vs estándar en pacientes no diabéticos Introducción: Múltiples ensayos han mostrado que el tratamiento de la hipertensión arterial reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular (infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardíaca y enfermedad vascular cerebral). A pesar de esto, es incierta la cifra ideal a la cual debemos de reducir la presión arterial sistólica (PAS) tanto en la población sana (<115 mmhg?) como entre la enferma. Precisamente, el impacto del control de la PAS en la reducción de la morbilidad y mortalidad en sujetos NO DIABETICOS con enfermedad cardiovascular (edad mayor de 75 años, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiaca clínica o subclínica y Framingham a 10 años con riesgo cardiovascular 15%) fue el objetivo del estudio SPRINT. Hechos: En el ensayo SPRINT se asignaron aleatoriamente 9361 pacientes con una edad mínima de 50 años, PAS basal entre 130 y 180 mmhg y riesgo cardiovascular elevado. Los participantes fueron asignados a dos brazos de control de PAS: uno intensivo donde el objetivo de la PAS debía ser menor de 120 mmhg y el otro para tratamiento estándar donde el objetivo era menor de 140 mmhg. El promedio de fármacos antihipertensivos para el grupo intensivo fue de 3 y para el estándar de 1.8. A los 3.26 años de haber iniciado el ensayo, la media de la PAS era de mmhg en el grupo de tratamiento intensivo y mmhg en el grupo de tratamiento estándar, con una diferencia promedio de 13.1 mmhg. El estudio pretendía un promedio de 5 años pero se detuvo a los 3.26 debido a que se observó un decremento significativo de eventos cardiovasculares en el grupo con tratamiento intensivo comparado con el grupo de tratamiento estándar (1.65% por año vs 2.19% por año). El riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares fue 43% menor en el manejo intensivo comparado al manejo estándar (p=0.005). No hubo diferencias de la intervención respecto a enfermedad vascular cerebral. Los eventos adversos serios ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de manejo intensivo, siendo los más frecuentes hipotensión, síncope y alteraciones hidroelectrolíticas. Notablemente, la falla renal aguda fue más frecuente en el manejo intensivo. Conclusiones: En los pacientes no diabéticos con alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares, un control de la PAS menor de 120 mmhg reduce la frecuencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, así como la muerte por cualquier causa. Eventos adversos serios en el manejo intensivo, sobre todo de índole renal serán objeto de ulteriores estudios. Aunque hubo una diferencia de 13.1 mmhg entre ambos brazos de manejo, en el grupo de control intensivo realmente más de la mitad de los pacientes estuvieron por arriba de los 120 mmhg. SPRINT Research Group, Wright JT Jr et al. N Engl J Med Nov 26;373(22): Dr. Ricardo Marian Magaña. Dr. José Luis Ruiz Sandoval. Servicio de Neurología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Guadalajara, Jalisco, México.

2 Riesgos y beneficios de la terapia antiagregante previa al infarto cerebral en pacientes tratados con activador tisular del plasminógeno IV INTRODUCCIÓN: El activador tisular del plasminógeno (rtpa) ha demostrado mejorar el pronóstico de pacientes con EVC isquémica. Por otra parte, se reconoce que hasta 40% de los pacientes que sufren un infarto cerebral están en tratamiento con antiagregantes plaquetarios (AA) como aspirina (ASA) o clopidogrel, por lo que podrían enfrentar un riesgo mayor de hemorragia intracerebral sintomática (HICs) como consecuencia del tratamiento con el rtpa. HECHOS: Mediante un estudio observacional se hizo uso de una extensa base de datos propiedad de la American Heart Association y la American Stroke Association Get With the Guidelines-Stroke registry. De un total de 113,394 pacientes trombolizados en 1545 hospitales de la Unión Americana e incluidos en el registro de enero 2009 a marzo 2015, fueron seleccionados para el análisis 85,072 pacientes (promedio de 9 casos trombolizados por año por centro). Los objetivos del estudio fueron: determinar si los pacientes con terapia AA previa al infarto cerebral (al menos los últimos 7 días) tenían un riesgo incrementado de HICs después del uso de rtpa; e investigar la asociación del uso de AA con el pronóstico de los pacientes después del infarto cerebral. De los 85,072 pacientes que recibieron rtpa, 45.7% estaban en tratamiento con AA. Al momento del infarto cerebral, los pacientes en el grupo de AA resultaron ser significativamente más añosos y con mayor carga de factores de riesgo cardiovascular. Respecto de otros medicamentos, salvo los anticoagulantes, los pacientes en el grupo AA tomaban más antihipertensivos y medicamentos para disminuir el colesterol y la glucose. La HICs en efecto, fue mayor en el grupo de AA, sin embargo, la diferencia absoluta fue de solo +0.68% respecto al grupo sin terapia AA. El subgrupo con ASA sola tuvo riesgo incrementado en +0.68%, mientras que ASA+Clopidogrel el riesgo fue +1.67%. Pese al riesgo alto de HICs, la mortalidad intrahospitalaria no fue diferente entre ambos grupos. Contrario a lo esperado, se observó una mejoría al egreso hospitalrio en el grupo con terapia previa con AA. El número necesario para observar una HICs fue de 147 (NNH), y de 60 en terapia dual. Sin embargo el número necesario para observar un beneficio (NNT) fue de 43 para deambulación independiente y de 50 para lograr un Rankin de 0-1 al alta hospitalaria. CONCLUSIONES: La lección más importante de esta estudio - independiente de las limitaciones de ser retrospectivo y observacional -, es que muestra beneficios del rtpa en pacientes que ya usaban AA antes del infarto cerebral y que estos son superiores al riesgo de HICs. El uso previo de AA no debe contraindicar la aplicación de rtpa en pacientes adecuadamente seleccionados. Xian Y, et al. Risks and benefits associated with prestroke antiplatelet therapy among patients with acute ischemic stroke treated with intravenous tissue plasminogen activator. JAMA Neurol 2016;73(1): Dr. Gustavo de Jesús Parra Romero, Dr. José Luis Ruiz Sandoval. Servicio de Neurología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Guadalajara, Jalisco, México. 2

3 Estudio comparativo entre las escalas ATRIA, CHADS2 y CHA2DS2-VASc para predecir riesgo de EVC en pacientes con fibrilación auricular Introducción: La fibrilación auricular (FA) es la principal causa de enfermedad vascular cerebral isquémica (EVC) de origen cardioembólico. Varias escalas han sido derivadas para estratificar el riesgo de EVC en pacientes con FA y de acuerdo al mismo decidir el inicio de la anticoagulación, destacando las escalas CHADS2, CHA2DS2-VASc y recientemente la escala ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation). Precisamente, el objetivo de este estudio británico fue el de comparar las tres escalas respecto a su capacidad de predecir el riesgo de EVC en pacientes con FA no valvular (FANV). Hechos: Se incluyeron 60,594 pacientes mayores de 18 años con FANV y sin tratamiento anticoagulante de la base de datos Clinical Practice Research Datalink (CPRD: registra la actividad clínica diaria de médicos generales) y del Hospital Episode Statistics (HES: registra las condiciones al ingreso y egreso de pacientes hospitalizados), registrados de 1998 a 2012 y con un seguimiento promedio de 2.1 años (desde el diagnóstico de FANV hasta la aparición de EVC isquémico, prescripción de warfarina, muerte o finalización del estudio). La edad promedio de los pacientes fue de 74.4 años. Fueron excluídos los pacientes con antecedente de estenosis mitral reumática o prótesis valvular. Se calculó el riesgo de presentar EVC isquémico con las tres escalas mencionadas. El estadístico C fue calculado para determinar la capacidad predictiva de desarrollar EVC isquémico en cada escala de riesgo; donde un estadístico C 0.5 indicaba que la escala de riesgo era mejor que el azar. El estadístico C fue de 0.70 (IC 95%: ) para la escala ATRIA, 0.68 (IC 95%: ) para la escala CHADS2 y 0.68 (IC 95%: ) para la escala CHA2DS2-VASc. La escala ATRIA clasificó a 49% de los pacientes dentro de la categoría de alto riesgo y a 40% como bajo riesgo, mientras que la escala CHA2DS2- VASc clasificó a 82.6% en alto riesgo y a 6.6% en bajo riesgo. La tasa anualizada de EVC isquémico fue de 2.99%. La edad avanzada y el antecedente de EVC o isquemia cerebral transitoria se identificaron como factores de alto riesgo independientes para EVC subsecuente. La interacción entre la edad y EVC previo fue estadísticamente significativo (p<0.001). Conclusiones: La escala ATRIA identificó con mayor precisión a los pacientes con bajo riesgo de EVC respecto a la escala CHA2DS2-VASc, la cual asigna estos pacientes en categorías de mayor riesgo. Esta diferencia en la clasificación de riesgo podría modificar la toma de decisiones sobre el inicio de anticoagulantes en pacientes con FANV y bajo riesgo para EVC. Van den Ham HA, et al. Comparative performance of ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc risk scores predicting stroke in patients with atrial fibrillation. Results from a National Primary Care Database. Dr. Ricardo Marian Magaña y Dr. José Luis Ruiz Sandoval. Servicio de Neurología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. 1

4 Trombólisis en pacientes con infarto cerebral y afasia sin hemiparesia. Introducción: Las alteraciones de lenguaje ocurren en 21 a 40% de los pacientes con infarto cerebral en fase aguda (IC), observando a los 18 meses apenas una mejoría en solo la mitad de los casos. Algunos reportes cuasi-anecdóticos, y observacionales dan cuenta de que una afasia pura sin hemiparesia (APSH) sería deseable excluirla de la terapia trombolítica debido al puntaje bajo en la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), objetando un marginal beneficio y riesgo potencial de sangrado alto. Debido a esto, un grupo neurológico en Francia realizó un estudio prospectivo y comparó a 25 pacientes con IC agudo confirmado con RMN de cráneo y cuadro clínico de APSH trombolizados con rtpa IV en las primeras 4.5 hrs contra 75 pacientes no trombolizados. Hechos: En 20 meses, de 1235 pacientes con IC, fueron seleccionados 100 con APSH (8.9%): (apartado 9 del NIHSS > 0 y apartados 5 y 6 del NIHSS con puntaje de 0). Además se utilizaron las escalas LAST (languaje screening test: 0= sin afasia y 15= afasia global) y se creó una escala de lenguaje compuesta por los apartados 1B, 1C y 9 del NIHSS con un puntaje máximo de 7. Los pacientes afásicos con un NIHSS 5 fueron definidos como pacientes con IC leve. La recuperación de las funciones fue evaluado mediante la escala global NIHSS, la escala de lenguaje compuesto y la prueba LAST al inicio, a las 24 horas y a los 7 días. La mejoria en la afasia se definio como cualquier disminución en el apartado 9 de la NIHSS y la resolución como un puntaje de 0. Resultados: Del total de los 100 IC, 89% fueron de ACMI y 77% de los pacientes tenian dominancia diestra. La afasia inicial fue global en 30%, motora en 20%, transcortical en 17% y sensitiva en 6%. 25 pacientes recibieron trombólisis IV y 75 no. Las principales razones para no trombolizar fueron: tiempo de inicio >4.5hrs, terapia anticoagulante previa y una rapida mejoría de los sintomas sin presentar oclusión arterial. No hubo diferencia en las características base entre los 2 grupos. La recuperación de la afasia de acuerdo al tratamiento fue distinto entre los dos grupos. No existió diferencia a las 24hrs, pero sí a los 7 días en los pacientes trombolizados en los 3 parámetros evaluados: NIHSS medio fue 1.1 vs 3.5 (p=0.0002), escala de lenguaje compuesta 1.0 vs 2.2 (p=0.01) y LAST 13.3 vs 10.2 (p=0.004). En un subanálisis se comparó a 12 pacientes trombolizados contra 36 no trombolizados con AMSP e IC leve (NIHSS < 5), observado beneficio significativo a favor de los trombolizados. En ningún análsis hubio diferencia respecto a la hemorragia intracerebral sintomática o no. Conclusiones: Este estudio sugiere la eficacia de la trombólisis en pacientes con IC y AMSH, incluso con IC leve. Denier C, et al. Thrombolysis in Stroke Patients with Isolated Aphasia. Cerebrovasc Dis 2016; Dr. Alonso Benjamín Arellano López y Dr. Juan Didier Parada. Escuela de Medicina Ignacio Santos/Tecnológico de Monterrey. 4

5 Enfermedad cerebrovascular recurrente en pacientes con estenosis carotídea sintomática en espera de revascularización Introducción: El máximo beneficio de la revascularización carotídea (RC) (bien sea con endarterectomía o colocación de stent), se obtiene cuando la intervención se realiza en las primeras dos semanas del primer evento isquémico agudo, a pesar del riesgo perioperatorio inherente. El objetivo primario del presente estudio multicéntrico europeo fue precisar el riesgo e identificar factores predictores en la recurrencia de eventos isquémicos cerebrales/retinianos a corto plazo en pacientes con enfermedad carotídea (EC) en espera de revascularización. Hechos: Se obtuvo información de tres cohortes europeas (Umea/Suecia, Barcelona/España y Dublin/Irlanda). Los criterios de inclusión fueron: EC sintomática de 50-99% (criterios NASCET); inicio de los síntomas dentro de los 6 meses previos al primer contacto médico y que el paciente fuera candidato a RC. Los pacientes considerados para RC fueron clasificados en tres grupos: 1.- Los finalmente revascularizados, 2.- Los que no completaron la RC por presentar un evento isquémico discapacitante o fatal durante la espera y 3.- Los que rechazaron la RC. Se excluyeron pacientes de muy alto riesgo no candidatos a RC y los intervenidos en las primeras 24 horas. Se consideraron eventos isquémicos recurrentes al infarto cerebral, la oclusión retiniana, amaurosis fugax y la isquemia cerebral transitoria. El seguimiento se realizó a 1,2,3,7,14, 30 y 90 días. Resultados: De un total de 607 pacientes con EC sintomática, 377(62%) cumplieron los criterios de inclusión. 51 pacientes tuvieron una EVC o retiniana recurrente (47/51 fueron de hecho cerebrales) a los 90 días de seguimiento. El riesgo de EVC recurrente ipsilateral o retiniano fue de 2.7% en el día 1, 6.6% a los 3 días, 11.5% a los 14 días y 18.8% a los 90 días. Un EVC recurrente incapacitante o fatal ocurrió en un 31% (16/51) (p<0.001). Algunas condiciones de alto riesgo asociadas a la recurrencia de EVC a los 90 días fueron una edad mayor de los pacientes y el antecedente de EVC previa más que retiniana. Conclusiones: Este estudio multicéntrico viene a confirmar la recomendación actual de las guías respecto a la terapia de RC en las primeras dos semanas del evento agudo. Los autores discuten sobre la RC en las primeras 48 horas y el riesgo perioperatorio, las características de la placa carotídea, su estabilidad y ulceración, además de terapia dual antiagregante junto a las estatinas en la toma de decisiones, y sugieren estudios más detallados en este sentido. Johansson E, et al. Recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis awaiting revascularization: A pooled analysis. Neurology 2016;86:1-7. María Fernanda Vega Bonilla. Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Dr. José Luis Ruiz Sandoval. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.