AVISO IMPORTANTE RELACIÓN DE BENEFICIOS (QUIÉN PAGA QUÉ)

Transcripción

1 PROGRAMA KAISER PERMANENTE COLORADO BRIDGE Relación de beneficios para el área de servicio del sur de Colorado (Colorado Springs) El Programa Kaiser Permanente Colorado Bridge está diseñado para ayudar a aquellas personas que no están aseguradas y que no tienen acceso al pago de otras coberturas de salud para el plan estándar Kaiser Permanente Individuals and Families (KPIF) (KP Select CO Gold 0/20). El Programa Colorado Bridge también incluye el programa de apoyo financiero médico patrocinado por Kaiser Permanente, Apoyo Financiero Médico (Medical Financial Assistance, MFA), que elimina los gastos directos de su bolsillo para la mayoría de los servicios proporcionados en los consultorios de Kaiser Permanente. En el Programa Colorado Bridge, las primas mensuales para el plan KP Select CO Gold 0/20 comienzan a partir de $20 para una persona y a partir de $60 para una familia, según el tamaño de la familia y los ingresos (las primas están sujetas a cambios). El MFA reduce el costo compartido para los servicios proporcionados en los consultorios de Kaiser Permanente a $0. Si no se brindan los servicios en consultorios de Kaiser Permanente, los afiliados son responsables del costo compartido total bajo el plan KP Select CO Gold 0/20. El período de cobertura dura hasta 24 meses pero no más allá del 31 de diciembre del año calendario, con la oportunidad de renovar. Si no realiza sus pagos mensuales, la cobertura de KP Select CO Gold 0/20, incluido MFA, caducará y no será elegible para volver a inscribirse hasta el período siguiente de afiliación. REF: Información de la red de proveedores Estimado Afiliado de Kaiser Permanente: Su plan utiliza la red Kaiser Permanente Select de médicos afiliados en nuestra área de servicio del sur de Colorado. Asegúrese de elegir únicamente proveedores señalados como proveedores Kaiser Permanente Select en el Directorio de proveedores de Kaiser Permanente. Encontrará la lista de proveedores actualizada en kp.org. Haga clic en Locate our services (ubicar nuestros servicios), y luego seleccione Find doctors and locations (encontrar médicos y ubicaciones). Puede solicitar una copia impresa del directorio llamando a Servicio al afiliado. RELACIÓN DE BENEFICIOS (QUIÉN PAGA QUÉ) Beneficios para KP Select CO Gold 0/20 Esta Relación de beneficios abarca: I. DEDUCIBLES (si aplican) II. GASTOS DIRECTOS MÁXIMOS ANUALES DE SU BOLSILLO III. COPAGOS Y COSEGUROS LEA: INFORMACIÓN IMPORTANTE Esta Relación de beneficios no describe totalmente los servicios cubiertos bajo este Contrato de afiliación. Para una comprensión total de los beneficios, restricciones y exclusiones que aplican a su cobertura bajo este plan, es importante leer este Contrato de afiliación junto a esta Relación de beneficios. Consulte el encabezado idéntico en la sección Beneficios y cobertura (lo que está cubierto) y la sección Limitaciones o exclusiones (lo que no está cubierto) de este Contrato de afiliación. Aquí le presentamos información importante para que la tenga en cuenta al leer la Relación de beneficios: 1. Para que un servicio sea un servicio cubierto: a. Un médico del plan debe determinar que el servicio es médicamente necesario para prevenir, diagnosticar o tratar su afección médica. Un servicio es médicamente necesario únicamente si un médico del plan determina que es medicamente adecuado para usted y su omisión podría tener un efecto adverso en su salud; y b. El servicio se debe proporcionar, recetar, autorizar o dirigir por un médico del plan; y c. El servicio debe ser un servicio cubierto descrito en este Contrato de afiliación.

2 2. Los cargos por los servicios no siempre se saben al momento en que el servicio se recibe. Usted recibirá una factura por todo deducible, copago o coseguro que no se conozcan al momento en que el servicio se recibe. 3. Los deducibles, los copagos o los coseguros mencionados aquí aplican a los servicios cubiertos provistos a los Afiliados en este plan. 4. Los copagos por los servicios se deben al momento en que el servicio se recibe. Los deducibles o los coseguros por servicios también pueden deberse al momento en que el servicio se recibe. 5. Además de cualquier copago o coseguro, usted puede ser responsable por toda cantidad por encima de lo normal, cargos razonables y habituales. 6. Se le pueden hacer cargos separados de deducibles, copagos o coseguros de servicios adicionales que se reciban durante la visita o si se reciben servicios de más de un proveedor durante la visita. 7. Nos reservamos el derecho de reprogramar atención que no sea de emergencia ni rutinaria si no se pagan todas las cantidades que se deben al momento en que el servicio se recibe. 8. Por elementos ordenados por adelantado, se pagan los deducibles, los copagos o los coseguros en vigencia en la fecha de la orden. 9. Usted, como Asegurado, es responsable de todo deducible, copago o coseguro incurridos por sus dependientes registrados en el plan. 10. Los límites por día y por visita, los deducibles y los gastos directos máximos de su bolsillo se basan en un Período de acumulación de año calendario. I. DEDUCIBLES No hay deducible médico. Si el plan adquirido cuenta con un beneficio de medicamentos recetados con un deducible en farmacia, los pagos hechos por los medicamentos recetados aplican al deducible en farmacia. El deducible en farmacia representa la cantidad total que debe pagar por medicamento recetado antes de aplicar cualquier copago o coseguro. Los medicamentos recetados pueden o no estar sujetos al deducible en farmacia. Depende del plan adquirido. A. Para los medicamentos recetados que ESTÁN sujetos al deducible en farmacia: 1. Se deben pagar cargos completos por medicamentos recetados hasta que se cubra el total del deducible en farmacia. Vea III. Copagos y coseguros, Medicamentos, suministros y suplementos para saber qué medicamentos recetados están sujetos al deducible en farmacia. 2. Una vez cubierto el deducible en farmacia para el Período de acumulación, entonces se pagará por el resto del Período de acumulación, el copago o el coseguro que aplique a los medicamentos recetados sujetos a deducible en farmacia (vea III. Copagos y coseguros, Medicamentos, suministros y suplementos ). 3. El deducible aplicable, el copago, el coseguro, y el deducible en farmacia aplican para los gastos directos máximos de su bolsillo (Out-of-Pocket Maximum, OPM) (vea II. Gastos directos máximos anuales de su bolsillo ). B. Para los medicamentos recetados que NO ESTÁN sujetos al deducible en farmacia: Siempre aplicará el copago y el coseguro, tal como se menciona en III. Copagos y coseguros, Medicamentos, suministros y suplementos.

3 II. GASTOS DIRECTOS MÁXIMOS ANUALES DE SU BOLSILLO Las cantidades siguientes de gastos directos máximos de su bolsillo (OPM) aplican bajo el plan: OPM incluido $6,850 por individuo por año $13,700 por familia por año El OPM limita la cantidad total a pagar durante el Período de acumulación para ciertos servicios cubiertos. Los servicios cubiertos pueden o no aplicar al OPM (vea III. Copagos y coseguros ). Depende del plan adquirido. Para servicios cubiertos que aplican al OPM, toda cantidad por encima de lo normal, razonable y habitual no aplicará al OPM. A. Para servicios cubiertos que APLICAN al OPM. 1. Los únicos copagos o coseguros que aplican al OPM son los realizados por servicios cubiertos indicados como que aplican al OPM (vea III. Copagos y coseguros ). 2. Una vez cubierto el OPM, no se seguirá pagando por los servicios cubiertos que aplican al OPM. B. Para servicios cubiertos que NO APLICAN al OPM. 1. Siempre aplicarán el copago y el coseguro (vea III. Copagos y coseguros ). 2. Una vez se alcance el OPM, seguirá pagando Prestaciones cubiertas que no se apliquen hacia el OPM. C. El OPM incluido: 1. Cada familiar tiene su propio OPM. 2. Si un familiar alcanza su OPM individual antes de que se alcance el OPM familiar, no seguirá pagando por los servicios cubiertos que apliquen al OPM por el resto del Período de acumulación. 3. Toda la familia como unidad tiene un OPM familiar acumulado. Después de que se alcanza el OPM familiar, ningún familiar cubierto pagará por los servicios cubiertos que aplican al OPM por el resto del Período de acumulación. Esto es así incluso para los familiares que no han alcanzado su OPM individual. D. Rastreo de montos de gastos directos de su bolsillo y deducibles en farmacia Una vez que haya recibido servicios y que se haya procesado la reclamación por los servicios proporcionados, enviaremos una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB). La EOB mencionará los servicios que se recibieron, el costo de esos servicios y los pagos realizados por estos servicios. También incluirá información en relación con la parte de pagos que se aplicó a las cantidades de deducible en farmacia y OPM. Para más información sobre las cantidades de deducibles u OPM, comuníquese con el Servicio al afiliado.

4 III. COPAGOS Y COSEGUROS ATENCIÓN A PACIENTE AMBULATORIO Visitas de atención principal Visitas de atención de especialidad Copago de $40 por cada visita Consulta con farmacéutico clínico Inyecciones para alergias Desembolso individual (copago) quizá corresponda en el caso de seroterapia para las alergias Evaluación y muestra de alergias Copago de $40 por cada visita Visitas de atención ginecológica Copago de $40 por cada visita Visitas rutinarias prenatales y postparto Cirugías de pacientes ambulatorios en instalaciones designadas para pacientes ambulatorios ATENCIÓN HOSPITALARIA (Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo) (vea III. Beneficios y cobertura (lo que se cubre), B. Atención hospitalaria, en este Contrato de afiliación para obtener la lista de servicios cubiertos) $500 de copago por día Hasta $2,000 por admisión Servicios hospitalarios profesionales (vea la línea anterior bajo Atención hospitalaria para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea la línea anterior bajo Atención hospitalaria para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables SERVICIOS DE AMBULANCIA (Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo) CIRUGÍA BARIÁTRICA (No aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)

5 SERVICIOS PARA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS Desintoxicación médica hospitalaria $500 de copago por día Hasta $2,000 por admisión Servicios hospitalarios profesionales para desintoxicación médica (vea la línea anterior bajo Servicios hospitalarios para dependencia de sustancias químicas Desintoxicación médica hospitalaria para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea la línea anterior bajo Servicios para dependencia de sustancias químicas Desintoxicación médica hospitalaria para obtener información acerca del copago y del coseguro aplicables Terapia individual del paciente ambulatorio $20 Desembolso individual (copago) por cada día parcial de hospitalización Terapia grupal de paciente ambulatorio Copago de 50% de terapia individual Rehabilitación residencial $500 de copago por día Hasta $2,000 por admisión MEDICINA ALTERNA Y COMPLEMENTARIA Manipulación de la espinal dorsal Servicios de acupuntura

6 SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS Servicios de prevención y diagnóstico (limitado a Afiliados menores de 19 años) Evaluaciones orales - Examen sencillo - Examen oral limitado - Examen oral (a menores de 3 años) - Examen complicado - Examen oral extenso y detallado Limpiezas - Profilaxis para menor (hasta los 13 años de edad) - Profilaxis de adulto (de 14 a 19 años) Fluoruro - Tratamiento tópico de fluoruro - Fluoruro- barniz Selladores Radiografía de mordida - Aleta de mordida, película sencilla - Aleta de mordida, 2 películas - Aleta de mordida, 3 películas - Aleta de mordida, 4 películas - Aleta de mordida vertical, 7 u 8 películas Radiografías - Radiografía panorámica - Series completas de radiografías en la boca completa Radiografías intraorales - Intraoral, primera radiografía - Intraoral, radiografía adicional Espaciadores - Espaciador fijo unilateral - Espaciador fijo bilateral - Espaciador removible unilateral - Espaciador removible bilateral - Volver a cementar el espaciador - Tratamiento paliativo (para alivio de dolor) Vea las limitaciones a continuación Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación Limitado a 1 por diente por Período de acumulación Limitado a 1 por Período de acumulación de la lista siguiente de procedimientos de aleta de mordida Limitado a 1 por 60 meses Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación Espaciadores límite de 1 por toda la vida por diente principal Límite de 1 por toda la vida por diente Límite de 1 por Período de acumulación

7 SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS (continuación) Servicios básicos (tipo II) (limitado a Afiliados menores de 19 años) Restauración menor (rellenos) - Amalgama, 1 relleno de superficie (por diente, por superficie) - Amalgama, 2 rellenos de superficie (por diente, por superficie) - Amalgama, 3 rellenos de superficie (por diente, por superficie) - Amalgama, 4 rellenos de superficie (por diente, por superficie) - Resina, 1 relleno de superficie (por diente, por superficie), frontal - Resina, 2 rellenos de superficie (por diente, por superficie), frontal - Resina, 3 rellenos de superficie (por diente, por superficie), frontal - Resina, 4 rellenos de superficie (por diente, por superficie), frontal - Resina, 1 relleno de superficie (por diente, por superficie), trasero - Resina, 2 rellenos de superficie (por diente, por superficie), trasero - Resina, 3 rellenos de superficie (por diente, por superficie), trasero - Resina, 4 rellenos de superficie (por diente, por superficie), trasero Coseguro de 50% Limitado a dos procedimientos básicos de la lista siguiente por Período de acumulación - Cirugía oral (extracciones sencillas) - Restos de la corona, diente de leche - Extracción, diente que brotó - Cirugía de extracción del diente que brotó - Extracción del diente impactado, tejido suave - Extracción del diente impactado, parcialmente osificado - Extracción del diente impactado, completamente osificado - Endodoncia - Pulpotomía terapéutica, diente primario - Terapia de endodoncia, anterior - Terapia de endodoncia, bicúspide - Terapia de endodoncia, molar Servicios mayores (tipo III) (limitado a Afiliados menores de 19 años) Coronas - Volver a cementar las coronas - Corona (acero), dientes primarios prefabricados - Corona (acero), diente permanente prefabricado - Corona (resina), diente anterior - Corona (acero) con ventanilla de resina, diente anterior - Relleno sedante - Retención con pin, por diente Ortodoncia médicamente necesaria (limitado a Afiliados menores de 19 años) Coseguro de 50% Limitado a 1 procedimiento mayor de la lista siguiente por Período de acumulación Coseguro de 50% Limitado para médicamente necesario para servicios dentales dentro de la boca para tratamiento de una afección relacionada con o resultante de labio leporino o paladar leporino

8 ATENCIÓN DE DIÁLISIS (Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo) Copago de $40 por cada visita MEDICAMENTOS, SUMINISTROS Y SUPLEMENTOS Medicamentos administrados por la oficina - Vacunas para viaje $570 Desembolso Individual (copago) por cada medicamento despachado Copago o coseguro para medicamentos recetados para paciente ambulatorio (a excepción de los mencionados a continuación): (Las recetas están sujetas al deducible en farmacia excepto lo mencionado en esta sección Medicamentos, suministros y suplementos. Las recetas aplican a los gastos directos máximos de su bolsillo) - Deducible en farmacia - Medicamentos para la infertilidad - Elementos sin receta (Over the counter, OTC): (Incluye elementos sin receta señalados federalmente (OTC). Los OTC requieren una receta y deben ser surtidos en la farmacia de Kaiser Permanente.) (no sujetos al deducible en farmacia) - Suministros recetados (no sujetos al deducible en farmacia) - Medicamentos para disfunciones sexuales - Medicamentos especializados Límites de suministro diario, 30 días Límites de suministro de pedidos por correo, 90 días Genéricos $10, de marca $30, no preferido $570; medicamentos para dejar de fumar, medicamentos anticonceptivos y algunos aparatos anticonceptivos sin cargo; pedido por correo para 90 días en 2 copagos Las recetas para el segundo medicamento y de mantenimiento deben ser surtidas en la farmacia en un consultorio de Kaiser Permanente o por orden por correo a Kaiser Permanente No aplica Coseguro de 20% $570 Desembolso Individual (copago) por cada medicamento despachado (la insulina según su correspondiente Desembolso Individual/ Seguro de Gastos Compartidos)

9 EQUIPO MÉDICO DURADERO (DURABLE MEDICAL EQUIPMENT, DME) Y PRÓTESIS Y ORTOPÉDICOS Equipo médico duradero - Bombas lactantes (se deben obtener dentro de los 6 meses (180 días) posteriores al parto; aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo) Aparatos de prótesis - Aparatos de prótesis implantados internamente (vea Atención hospitalaria y Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) - Prótesis de brazo o pierna - Todos los otros aparatos de prótesis Vea Atención hospitalaria y Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los copagos o de los coseguros aplicables Coseguro de 20% Aparatos ortopédicos. Oxígeno SERVICIOS DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN NO DE EMERGENCIA, ATENCIÓN NO RUTINARIA Visitas programadas y no programadas a salas de emergencia y servicios cubiertos relacionados a menos que se indique lo contrario (cubiertos las 24 horas del día) Copago de $250 por cada visita de tarifa por la instalación. Excluídos los procedimientos radiográficos especiales Exento si es admitido directamente de manera hospitalaria. Visitas no de emergencia, rutinaria a las instalaciones de plan después de las horas regulares de oficina Copago de $75 por cada visita SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Terapia de planificación familiar Vea Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables Procedimientos de cirugía asociados a paciente ambulatorio (vea Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables

10 SERVICIOS DE EDUCACIÓN DE SALUD Capacitación en cuidado personal y atención preventiva (vea Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables SERVICIOS DE AUDICIÓN Exámenes y pruebas de oído para determinar la necesidad de corrección auditiva Auxiliares auditivos para personas menores de 18 años Auxiliares auditivos para personas de 18 años y mayores ATENCIÓN DE SALUD DOMICILIARIA Servicios de salud proporcionados en casa y recetados por un médico del plan Programa de servicios especiales Para los Afiliados elegibles para un centro de cuidados de hospicio que aún no han elegido atención para un centro de cuidados de hospicio CUIDADOS DE HOSPICIO Cuidados de hospicio para pacientes con enfermedad terminal SERVICIOS PARA INFERTILIDAD Todos los servicios cubiertos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de infertilidad Inseminación artificial, incluidas las radiografías asociadas y los servicios de laboratorio

11 SERVICIOS DE SALUD MENTAL Hospitalización psiquiátrica del paciente Copago de $500 por día Hasta $2,000 por admisión Servicios hospitalarios profesionales por hospitalización psiquiátrica (vea la línea anterior bajo Servicios de salud mental Hospitalización psiquiátrica del paciente para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea la línea anterior bajo Servicios de salud mental Hospitalización psiquiátrica del paciente para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables Terapia individual del paciente ambulatorio $20 Desembolso individual (copago) por cada día parcial de hospitalización Terapia grupal del paciente ambulatorio Copago de 50% de terapia individual ESTUDIANTE FUERA DEL ÁREA Visitas del paciente ambulatorio al consultorio (límite de visitas combinados entre atención principal, atención especial, salud mental del paciente ambulatorio y para dependencia de sustancias químicas, ginecología, prevención e inyecciones para alergias) Otros servicios recibidos durante una visita al consultorio: sin cobertura Limitados a 5 visitas por Período de acumulación Servicios de radiografías de diagnóstico Coseguro de 20% Limitado a 5 radiografías de diagnóstico por Período de acumulación Medicamentos recetados del paciente ambulatorio (no sujetos al deducible en farmacia; recetas: aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea Medicamentos, suministros y suplementos para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables Limitado a 5 surtidos de medicamentos recetados por Período de acumulación

12 SERVICIOS FÍSICOS, OCUPACIONALES, DE TERAPIA DE EXPRESIÓN Y DE REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA Servicios hospitalarios, profesionales físicos, ocupacionales y de terapia de expresión (vea Atención hospitalaria para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea Atención hospitalaria para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables Visitas cortas de terapias físicas, ocupacionales y de expresión para el paciente ambulatorio Limitado a 20 visitas por terapia por Período de acumulación para servicios de rehabilitación y 20 visitas por terapia por Período de acumulación para servicios de habilitación. Rehabilitación pulmonar Tratamiento hospitalario en un programa multidisciplinario de rehabilitación proporcionado en una instalación designada de rehabilitación Límite de hasta 60 días por afección por año Terapias para el tratamiento de desórdenes del espectro de autismo - Visitas para terapias físicas, ocupacionales y de expresión para paciente ambulatorio - Análisis de comportamiento aplicado (Applied Behavioral Analysis, ABA) Beneficio anual máximo para niños de hasta 8 años Beneficio anual máximo para niños de 9 a 18 años * De acuerdo con la ley de Colorado, proporcionaremos el equivalente de lo que se requería antes del 13 de mayo de 2013: el equivalente del total de visitas a un beneficio anual de $34,000 en beneficios de terapia ABA para niños de hasta 8 años de edad y $12,000 anuales en beneficios de terapia ABA para niños de 9 hasta 19 años de edad. 550 visitas por año* 185 visitas por año*

13 SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA Visitas de atención preventiva - Exámenes de atención preventiva para adulto - Exámenes de atención para el bienestar de la mujer - Vacunas Exámenes de cáncer colorectal - Colonoscopia - Sigmoidoscopia flexible Pueden aplicar cargos adicionales por servicios de patología. Por ejemplo: servicios de laboratorio realizados en un pólipo retirado (vea Servicios de laboratorio de diagnóstico bajo la sección Radiografías, procedimientos especiales y de laboratorio para obtener información acerca del copago y del coseguro aplicables) Exámenes de atención preventiva para adulto Exámenes de atención para el bienestar de la mujer Atención del bienestar del niño CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA (Vea Atención hospitalaria y Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea Atención hospitalaria y Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables ATENCIÓN EN UN CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA (Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo) Copago de $250 por admisión Hasta 100 días por año SERVICIOS DE TRASPLANTE (Vea Atención hospitalaria y Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo) Vea Atención hospitalaria y Atención a paciente ambulatorio para obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables

14 SERVICIOS DE VISIÓN Y ÓPTICOS Exámenes de refracción del ojo cuando se realizan por un optometrista (limitados a Afiliados menores de 19 años) Exámenes de refracción del ojo cuando se realizan por un oftalmólogo (limitados a Afiliados menores de 19 años) Copago de $40 por cada visita Exámenes de refracción del ojo cuando se realizan por un optometrista (limitados a Afiliados de 19 años o mayores) Exámenes de refracción del ojo cuando se realizan por un oftalmólogo (limitados a Afiliados de 19 años o mayores) Equipo óptico RADIOGRAFÍAS, PROCEMIENTOS ESPECIALES Y DE LABORATORIO Servicios de laboratorio de diagnóstico Servicios de radiografías de diagnóstico Servicios de radiografías terapéuticas Procedimientos especiales como tomografía computarizada (CT), tomografía de emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI) y medicina nuclear Copago de $250 por prueba $250 Desembolso Individual (copago) por cada procedimiento. Se anula el Desembolso Individual si un procedimiento radiográfico especial se lleva a cabo durando una visita a la Sala de Emergencias y si usted es ingresado directamente como paciente hospitalizado. Si la suma arriba mencionada corresponde a un Seguro de Gastos Compartidos, tal suma de Gastos Compartidos no se anula si usted es ingresado directamente como paciente hospitalizado.