Intervenciones para la tos en el cáncer Alex Molassiotis, Chris Bailey, Ann Caress, Lisa Brunton, Jacky Smith

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1 Alex Molassiotis, Chris Bailey, Ann Caress, Lisa Brunton, Jacky Smith Cómo citar la revisión: Molassiotis A, Bailey C, Caress A, Brunton L, Smith J. Intervenciones para la tos en el cáncer (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes La tos es un síntoma frecuente en los pacientes con neoplasias, especialmente en los pacientes con cáncer de pulmón. La tos no se controla bien en la práctica clínica y los médicos tienen pocas opciones de tratamiento para este síntoma. Objetivos El objetivo principal de esta revisión fue determinar la efectividad de las intervenciones, tanto farmacológicas como no farmacológicas, (con excepción de la quimioterapia y la radioterapia de haz externo) en el tratamiento de la tos en el cáncer (especialmente en el cáncer de pulmón). Estrategia de búsqueda Las bases de datos utilizadas incluyen: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (The Cochrane Library número 4, 2009); MEDLINE (1966 hasta mayo 2010); EM- BASE (1980 hasta mayo 2010); CINAHL (1980 hasta mayo 2010); PSYCHINFO (1980 hasta mayo 2010); AMED (1985 hasta mayo 2010); SIGLE (1980 hasta mayo 2010); British Nursing Index (1985 hasta mayo 2010); CancerLit (1975 hasta mayo 2010). Se buscaron intervenciones con supresores de la tos, antitusivos y otros fármacos con acción antitusiva, así como intervenciones no farmacológicas (ver apéndices 1-4 para los términos de búsqueda). Criterios de selección Se seleccionaron los ensayos controlados con asignación al azar (ECAs) y los ensayos clínicos (ensayos cuasiexperimentales y ensayos donde hay un grupo de comparación pero ninguna mención de la asignación al azar) en participantes con cáncer de pulmón primario o metastásico u otros tipos de cáncer. Obtención y análisis de los datos Dos revisores de forma independiente examinaron los títulos y resúmenes de todos los estudios y extrajeron los datos de todos los estudios seleccionados antes de llegar a un consenso. Un tercer revisor arbitró ante cualquier desacuerdo. No se intentó realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios. Resultados principales Diecisiete estudios cumplieron con los criterios de inclusión y examinaron ya sea la braquiterapia, la terapia láser o fotodinámica (ocho estudios) o una variedad de terapias farmacológicas (nueve estudios). En términos generales, no se hallaron pruebas fiables y la mayoría de los estudios fue de baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo. Aparentemente, la braquiterapia mejoró la tos en diferentes dosis en los participantes seleccionados, lo cual indica que posiblemente deba utilizarse la dosis eficaz más baja para disminuir los efectos secundarios. La terapia fotodinámica se examinó en un estudio, y si bien se observó una mejoría de la tos, su rol en comparación con otras terapias para la tos no está claro. Se observaron indicios de efecto con morfina, codeína, dihidrocodeína, levodropropizina, cromoglicato de sodio y citrato de butamirato (jarabe para la tos), aunque todos los estudios tenían un significativo riesgo de sesgo. Conclusiones de los autores No pueden establecerse recomendaciones para la práctica a partir de esta revisión. Existe una urgente necesidad de incrementar el número y la calidad de los estudios que evalúan los efectos de las intervenciones para el tratamiento de la tos en el cáncer. Resumen en términos sencillos Intervenciones para la tos en pacientes con cáncer La tos es un síntoma molesto para los pacientes con cáncer y difícil de tratar en la práctica. En consecuencia, el objetivo de esta revisión es evaluar y sintetizar la bibliografía disponible sobre el tratamiento de la tos en pacientes con cáncer, para mejorar las recomendaciones para la práctica. Se excluyeron los estudios con quimioterapia o radioterapia. Luego de una extensa búsqueda bibliográfica se obtuvieron 17 estudios para su evaluación. Ocho de ellos fueron acerca del uso de braquiterapia (una técnica en la cual se coloca una fuente de radiación dentro del bronquio del pulmón o próxima al área que requiere tratamiento), el uso de la resección láser o la terapia fotodinámica (un tratamiento que usa un fármaco más un tipo especial de luz para eliminar las células cancerosas). Otros nueve estudios evaluaron los efectos de una serie de medicamentos diferentes, incluida la codeína y la morfina. En términos generales, los estudios fueron de calidad deficiente con problemas metodológicos significativos, en consecuencia, la bibliografía no proporciona pruebas fiables para guiar la práctica. Reconociendo estas limitaciones, se halló que la braquiterapia en varias dosis de radiación fue útil en los pacientes seleccionados. También se encontró que algunos tratamientos farmacológicos fueron útiles, en particular, la morfina, la codeína, la dihidrocodeína, la levodropropizina, el cromoglicato de sodio y el jarabe para la tos de citrato de butamirato, aunque todos los estudios presentaron un riesgo de sesgo significativo y algunos reportaron efectos secundarios. No pueden establecerse recomendaciones para la práctica a partir de esta revisión. Existe una urgente necesidad de incrementar el número y la calidad de los estudios que evalúan los efectos de las intervenciones para el tratamiento de la tos en el cáncer. Antecedentes Descripción de la condición La tos y la disnea son dos de los síntomas más frecuentes informados por los pacientes con cáncer de pulmón y pueden ser molestos para los pacientes (Kvale 2003). La tos puede ser seca o estar asociada a la producción de esputo (tos húmeda). La tos está presente en más del 65% de los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada y puede exacerbar la disnea (Kvale 2006; Watson 2005). La tos en el cáncer puede ser el resultado de la progresión del cáncer con metástasis pulmonar (propagación tumoral), de complicaciones del cáncer, o puede estar relacionada con el tratamiento (Homsi 2001). Por ejemplo, ciertos fármacos quimioterápicos, como la bleomicina y el metotrexato, pueden provocar tos. Algunos de los otros factores desencadenantes de la tos incluyen el compromiso de las vías respiratorias, el derrame pleural o el compromiso pleural, la radioterapia y el síndrome de vena cava superior (Homsi 2001). Aunque el volumen de bibliografía referida al tratamiento de la disnea en los pacientes con cáncer de pulmón está aumentando, la tos ha recibido mínima atención, a pesar del hecho de que puede ser molesta, llevar a la disminución de la calidad de vida y producir perturbaciones del sueño (Wat- 2

3 son 2005). Este hecho puede deberse a que los pacientes encuentran la disnea más molesta que la tos (asociándose este último síntoma con tabaquismo en el pasado y el estigma de tal comportamiento), la inversión mínima de la industria, la escasa cooperación entre los médicos de las vías respiratorias y los oncólogos, y las limitadas opciones de tratamiento disponibles. Descripción de la intervención Las opciones de tratamiento para la tos en el cáncer son pocas y las pruebas de alta calidad de la efectividad de cualquier tratamiento son escasas. El cáncer de pulmón representa el diagnóstico más frecuente vinculado con la tos. Si bien la cirugía para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio inicial puede mejorar la tos de forma significativa, esta no es una opción para la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón, ya que son diagnosticados en un estadio avanzado. La radioterapia y quimioterapia paliativa pueden dar lugar a una mejoría en una serie de síntomas, incluida la tos (Numico 2001; Thatcher 1997; Vansteenkiste 2003). Los tratamientos farmacológicos en gran medida se basan en el uso de fármacos antitusivos (supresores de la tos) -opioides o no opioides- sobre los cuales la base de pruebas es mínima (Kvale 2006). Se ha informado que la morfina de liberación lenta mejora la tos persistente, y los efectos secundarios de constipación y somnolencia por el uso de morfina pueden tolerarse bien (Chung 2008). Además, Chung 2008 también ha informado que algunos fármacos de acción central, como la paroxetina, la gabapentina, la carbamazepina y la amitriptilina (más frecuentemente utilizados para tratar la epilepsia y los trastornos del estado de ánimo), han tratado la tos crónica con éxito, aunque las pruebas de su efectividad en la tos relacionada con el cáncer de pulmón son mínimas. El benzonatato, el clobutinol, la dihidrocodeína, la hidrocodona y la levodropropizina tal vez sean los únicos antitusivos estudiados en el contexto del cáncer avanzado (Homsi 2001), pero los antitusivos están lejos de ser eficaces para controlar la tos crónica (Chung 2007) y se necesitan mejores abordajes terapéuticos para estos pacientes. Las intervenciones no farmacológicas también podrían jugar un papel en el tratamiento de la tos crónica. Están surgiendo algunas pruebas sobre la eficacia de los enfoques conductuales (a partir de intervenciones para patologías del habla) para tratarla, aunque el papel de tales tratamientos no se comprende con toda claridad (Vertigan 2006). En un ensayo aleatorio de pacientes con tos crónica, el entrenamiento para la patología del habla parece haber reducido la tos de forma significativa (Vertigan 2006). Las estrategias de higiene vocal brindan la posibilidad de reducir la tos y aclarar la garganta en los pacientes con trastornos de la voz, y tales ejercicios conductuales pueden ser útiles en los pacientes con cáncer que presentan tos, aunque recién está apareciendo bibliografía en este campo. Estos ejercicios pueden incluir la respiración con los labios fruncidos, el reemplazo de toser por tragar, no fumar, no respirar por la boca, reducir el consumo de alcohol y cafeína o incrementar la ingesta de agua/inhalación de vapor. Dado que los pacientes con laringectomía también se han beneficiado de los intercambiadores de calor y humedad (Ackerstaff 2003), estos estudios indican un posible papel de las intervenciones no farmacológicas en el tratamiento de la tos crónica. No obstante, falta discusión en la bibliografía acerca de los mecanismos por los cuales tales intervenciones no farmacológicas podrían mejorar la tos, y, actualmente, la comprensión en esta área es mínima. Por qué es importante realizar esta revisión Es evidente que la tos en el cáncer avanzado no se controla bien (Homsi 2001) y en el presente los médicos tienen pocas opciones de tratamiento. Existe la necesidad urgente de evaluar las pruebas disponibles sobre el tratamiento de la tos en el cáncer, a fin de proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de este síntoma difícil en la práctica clínica, y de proporcionar alguna dirección para las investigaciones futuras. Objetivos Los objetivos de esta revisión son determinar la efectividad de las intervenciones, tanto farmacológicas como no farmacológicas, (con excepción de la quimioterapia y la radioterapia de haz externo) en el tratamiento de la tos en el cáncer (especialmente en el cáncer de pulmón) y evaluar cualquier efecto adverso del uso de estas intervenciones. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Ensayos controlados con asignación al azar (ECAs). Ensayos clínicos (ensayos cuasiexperimentales y ensayos donde hay un grupo de comparación pero ninguna mención a la asignación al azar). Se ha incluido este tipo de estudios, ya que es evidente que pocos ECAs de alta calidad han investigado el tratamiento de la tos en el cáncer y estos estudios servirán para destacar algunos tratamientos alentadores que necesitarán mayor evaluación. Tipos de participantes Participantes adultos (mayores de 18 años) de ambos sexos con cáncer que presentan tos, tos seca, tos húmeda nocturna o tos húmeda en pacientes demasiado débiles para expectorar adecuadamente debido al cáncer de pulmón (primario o metastásico) u otras neoplasias, incluida la tos posterior a la inserción de un stent bronquial, en cualquier contexto clínico. Se excluyen los participantes con cáncer que tienen tos a causa de infecciones torácicas. Tipos de intervenciones Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, con exclusión de la quimioterapia y la radioterapia de haz externo. 1. Intervenciones farmacológicas Las intervenciones farmacológicas incluyen cualquier producto o sustancia medicinal, de acuerdo con la clasificación de la directiva de la Unión Europea 2001/83/CEE. Estas intervenciones incluyen los supresores de la tos y los fármacos antitusivos (incluidos los opioides), los corticosteroides, los demulcentes (fármacos que calman) o los anestésicos locales nebulizados. 2. Intervenciones no farmacológicas Las intervenciones no farmacológicas incluyen cualquier intervención invasiva o no invasiva, no clasificada como producto medicinal en la directiva de la UE mencionada anteriormente, y pueden incluir el drenaje de las efusiones pleurales, las terapias complementarias (es decir, acupuntura o uso de mentol y eucalipto), la braquiterapia (radioterapia donde los materiales radiactivos están en contacto directo con el tejido tratado), la terapia fotodinámica (el uso de luz para eliminar 3

4 las células cancerosas), la fisioterapia, la educación o el autotratamiento. Las intervenciones debían tener un grupo de comparación (placebo, otra sustancia o la atención habitual). Los estudios de quimioterapia están excluidos de esta revisión, ya que existe un número significativo de publicaciones con varios regímenes de quimioterapia, en las cuales los síntomas y la calidad de vida fueron resultados secundarios, que mostraron mejorías en los síntomas (a saber, Clegg 2001; Natalie 2004; Reck 2005; Thatcher 1997). La radioterapia (de haz externo) para la tos también se ha excluido de esta revisión, dado que se ha publicado una revisión Cochrane sobre el tema, que reveló que tiene efectos positivos (Lester 2006). La revisión incluyó estudios de todos los tipos de cáncer, ya que la tos puede ser un síntoma en los cánceres primarios que no son de pulmón y presentan enfermedad pulmonar metastásica, o en otros tipos de cáncer no pulmonar como resultado de su tratamiento, aunque en este caso su aparición es menos frecuente. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales El resultado primario es la mejoría subjetiva u objetiva en la frecuencia o gravedad de la tos, o el alivio del malestar. Medidas de resultado secundarias Los resultados secundarios incluyen la calidad de vida (medida con escalas validadas, incluidas la EORTC-QOL-C30, FACT-G; la escala WHOQOL) o las puntuaciones de los síntomas. Resultados y Discusión Esta revisión ha mostrado la ausencia casi completa de pruebas fiables en el tratamiento de la tos en los pacientes con cáncer. Sorprende este hecho dada la alta prevalencia de este síntoma en la práctica clínica; datos propios sobre la prevalencia de tos según la Memorial Symptom Assessment Scale en una muestra heterogénea de 100 pacientes con cáncer, evaluados al comienzo del tratamiento y tres, seis y 12 meses después, indicó que un 42,9%, un 39,2%, un 35,1% y un 36,1% de los pacientes, respectivamente, se quejó de tos, en porcentajes similares a la disnea, aunque la tos fue menos molesta que la disnea; la prevalencia en el subgrupo de cáncer de pulmón fue del doble que la de la muestra completa (Molassiotis, en prensa). La mayoría de las investigaciones fueron de calidad deficiente y realizadas en los años setenta. Se dispone de pocas pruebas actualizadas. Si bien la revisión estableció la utilidad general de la braquiterapia en las poblaciones seleccionadas de pacientes con cáncer de pulmón, esta es una intervención invasiva, disponible sólo en unos pocos centros especializados. Las dosis variaron entre los estudios, aunque al parecer 10 Gy en una única fracción, dos fracciones de 7 a 8 Gy o tres fracciones de 5 Gy podrían dar lugar a mejorías similares y tuvieron un perfil similar de eventos adversos. Estos datos coinciden con los de otro estudio (N = 95) de un solo brazo, bien realizado, con evaluación previa y posterior a la intervención, que encontró una mejoría de los síntomas con braquiterapia de 7,5 Gy a 10 mm en tres fracciones una vez por semana o 10 Gy dos veces, con una resolución completa de la tos en los pacientes con tumores de localización central, y mejoría significativa en los pacientes con tumores pulmonares periféricos (Celebioglu 2002). De manera similar, otro estudio de fase II de tres tratamientos con 5 Gy cada uno reveló una mejoría de un 42,8% (Anacak 2001) [estos dos estudios fueron excluidos de la presente revisión porque eran estudios con un único brazo]. A su vez, una revisión sistemática de braquiterapia a dosis alta para paliar los síntomas en el cáncer de pulmón a células no pequeñas, que incluyó principalmente ensayos con un único brazo (que fueron excluidos en la actual revisión), confirmó que: a) para el cáncer de pulmón a células no pequeñas endobronquial sintomático, no tratado con anterioridad, la radiación de haz externo es más eficaz para la paliación de los síntomas (incluida la tos) que la braquiterapia endobronquial a dosis alta; y b) no son concluyentes las pruebas de que la braquiterapia a dosis alta y la radiación de haz externo proporcionen más alivio en comparación con la radiación externa sola (Ung 2006). Existe una necesidad urgente de que se realicen ECAs en este campo para aclarar varios temas terapéuticos, entre ellos, qué pacientes se benefician más, cuál es la dosis de radiación más apropiada y cuáles son los enfoques más eficaces a distancia. La terapia fotodinámica se evaluó sólo en un estudio, con resultados positivos, aunque su ventaja sobre otros métodos paliativos no está clara. No pueden establecerse conclusiones firmes sobre ninguno de los tratamientos farmacológicos presentados, aunque el jarabe de butamirato, la codeína (60 mg), la morfina, la dihidrocodeína (10 mg), el cromoglicato y la hidropropizina/levodropropizina parecen ejercer algún efecto positivo sobre la tos relacionada con el cáncer de pulmón. Este efecto (variable) debe considerarse en relación con sus posibles efectos secundarios, incluidas las náuseas, el mareo o la diarrea con el jarabe de butamirato o la somnolencia, constipación, depresión respiratoria o dependencia con los opioides. El efecto del cromoglicato de sodio en ausencia de asma u otra patología respiratoria puede ser limitado, y en el estudio de Moroni 1996 no se presentó esta información acerca de la muestra, lo que hace cuestionable este resultado. Los efectos sobre la tos de la codeína 60 mg y la levodropropizina (a 60 mg, 100 mg y 200 mg tres veces al día) también son apoyados por estudios en pacientes con tos crónica (ver los estudios excluidos Barnabe 1995; Catena 1997; Fasciolo 1994; Matthys 1983). El jarabe de butamirato está actualmente incluido en muchas preparaciones de tos sin prescripción y el tratamiento habitual de la tos relacionada con el cáncer de pulmón en la práctica clínica incluye la codeína y la morfina. Vale la pena señalar que algunos de los compuestos anteriores (por ejemplo la hidropropizina o el oxadiazol) no están disponibles o su disponibilidad es limitada en algunos países. La revisión no identificó intervenciones no farmacológicas. Población La población con cáncer de estos estudios fue muy diferente en cuanto a las características tumorales y de la enfermedad, incluido el estadio, el grado de compromiso pulmonar, la localización de los tumores y la presencia de otras enfermedades (respiratorias) concomitantes que podría estar relacionadas con la tos. Los estudios mixtos también incluyeron una amplia diversidad de pacientes, algunos con tuberculosis u otras enfermedades respiratorias. Ningún estudio consideró el grado de cronicidad de la tos en las muestras que incluían pacientes con enfermedades respiratorias y la situación con respecto al tabaquismo. La muestra sumamente pequeña de pacientes con cáncer de algunos estudios hace que los resultados sean apenas algo más que impresiones clínicas. Evaluación: Ninguno de los estudios aportó pruebas de la fiabilidad de los métodos utilizados para evaluar la tos. En particular, los estudios que emplearon estimaciones de mejoría realizadas por los médicos acentúan la posibilidad de fuertes sesgos que influyan sobre los resultados. Los métodos utilizados fueron sencillos, a menudo mediante un único ítem y escalas no validadas, y 4

5 estos métodos no evaluaron la repercusión de la tos en la vida diaria y la calidad de vida los pacientes. El nivel de medición en la mayoría de los casos fue nominal, lo cual proporcionó datos sobre los resultados que probablemente carezcan de sensibilidad. Diseño de los estudios La mayoría de los estudios no lograron una puntuación alta mediante la escala de Jadad; la puntuación más alta fue de tres y 9/17 estudios recibieron una puntuación de 0. Esto indica que el grado de sesgo en todos estos estudios es elevado. La heterogeneidad de los estudios incluidos y los diferentes modos empleados en cada estudio para evaluar la tos llevó a los revisores a abandonar la idea inicial de realizar una síntesis cuantitativa de los datos y, en consecuencia, sólo fue posible una síntesis narrativa de los mismos; esta es una manera apropiada de presentar datos agregados de estudios diversos (Popay 2006). Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica No pueden ofrecerse recomendaciones para la práctica a partir de esta revisión, ya que las pruebas fueron limitadas y de la calidad más baja. Se han evaluado muy pocas opciones de tratamiento, aun con diseños de calidad deficientes, y otras intervenciones terapéuticas empleadas a menudo en la práctica clínica actual (p.ej. jarabe de metadona, lidocaína) y las que se encuentran en preparaciones sin prescripción (p.ej. dextrometorfano, jarabe simple) hasta ahora no se han evaluado. Por consiguiente, en lo que se refiere al tratamiento de la tos en el cáncer, está claro que la práctica basada en la evidencia se halla en su etapa inicial y que las intervenciones terapéuticas a menudo sólo pueden aplicarse con escasa certidumbre acerca de sus beneficios reales. Otra área que falta es un umbral claro de la tos (en cuanto a su frecuencia, intensidad o grado de molestia) a partir del cual la tos se convierte en un problema clínico; tal umbral puede ayudar a los médicos a tomar decisiones acerca de cuándo comenzar una intervención (considerando los efectos secundarios de los antitusivos y opioides disponibles) así como a observar las mejorías clínicamente significativas de una intervención. Implicaciones para la investigación Los resultados de esta revisión revelan la significativa brecha que existe en la investigación con relación al tratamiento de la tos. Este hecho es frecuente en la investigación sobre atención paliativa; la mayoría de las revisiones Cochrane de temas similares proporcionan pocos datos útiles a pesar de haber sido bien realizadas (Wee, 2008) y existe un número limitado no sólo de ensayos con asignación sino también estudios observacionales de buena calidad (Hadley, 2009). La investigación futura debería centrarse en el desarrollo de estudios metodológicamente sólidos y con suficiente poder estadístico que evalúen intervenciones farmacológicas (y potencialmente no farmacológicas) para el tratamiento de la tos en los pacientes con cáncer. Lo cual significa que se requiere con urgencia la evaluación exacta y fiable de la tos, y el desarrollo y la puesta a prueba de las medidas necesarias es una prioridad. Los recuentos objetivos de la tos podrían utilizarse como una medida de resultado de la tos. Las muestras deberían ser seleccionadas con cuidado para ser homogéneas en una serie de características clínicas que pueden estar implicadas en la aparición de la tos. Los estudios también deberían evaluar la repercusión de las intervenciones sobre la calidad de vida de los pacientes, en lugar de evaluar sólo la frecuencia o la gravedad de la tos. La repercusión de la intervención puede extenderse a la mejoría de otros síntomas presentes de manera concomitante con la tos (p.ej. la duración del descanso nocturno y la calidad del sueño, la disnea o la ansiedad) y tales síntomas podrían considerarse como resultados secundarios. Fundamentalmente se necesita una inversión mayor en la investigación sobre este molesto síntoma, junto con una colaboración más estrecha y eficaz entre los médicos especialistas en vías respiratorias, patologías del habla y oncología y los investigadores, a fin de mejorar el tratamiento de la tos en los pacientes con cáncer. 5

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