Tuberculosis en inmunocomprometidos. Residencia de Bioquímica Htal ZGA Petrona V de Cordero San Fernando

Transcripción

1 Tuberculosis en inmunocomprometidos Residencia de Bioquímica Htal ZGA Petrona V de Cordero San Fernando

2 Introducción Diferencias entre TBC y HIV Infección n Enfermedad Tiempo Síntomas Contagio Pronóstico Tratamiento

3 Epidemiologia Aumento de la prevalencia en infectados con HIV Aumento de la prevalencia entre años Aumento de la prevalencia de TBC extrapulmonar en infectados con HIV Aumento del riesgo de pacientes HIV de sufrir TBC

4 Patogenia Aumento de la incidencia de TBC debido a la inmunosupresión Reactivaciones endógenas Progresión n a TBC atípicas Reinfecciones endógenas

5 Patogenia

6 Cuadro clínico Mayor virulencia Estado de inmunosupresión Formas extrapulmonares y diseminadas Síntomas y signos (fiebre constante, anorexia, astenia, síntomas s respiratorios) Radiología a pulmonar variable

7 Presentaciones TBC típicat TBC atípica HIV con CD4 > 500/mm3 Pulmonar HIV con CD4 < 250/mm3 Extrapulmonar ( ganglionar y diseminada) Compromiso multivisceral Micobacteriosis HIV con CD4 << 100/mm3 Complejo MAI Falla de tratamiento por resistencias

8 TBC en HIV+.. Influencia del HAART Periodos de tiempo Nº de casos CD4 (/mm3) Extrapulmonar % % G.Poza 1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. 2001

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10 Radiología Tuberculosis cabitaria

11 Tuberculosis miliar

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13 Bacteriología Sensibilidad Características Costo/Personal Baciloscopía % 10 5 bact/ml Engorroso Personal entrenado Cultivo % 10 bact/ml 4-88 semanas Mayor costo Un medio de cultivo sólido y uno líquido aumentan la sensibilidad al %

14 Coloración de Zielh Neelsen

15 Técnica de IFD Coloracion de auramina

16 Microscopia electrónica del bacilo de Koch

17 Importancia del cultivo El cultivo es más m s sensible que la microscopía El ágar 7H11 es más sensible que el LJ El desarrollo de las micobacterias es necesario para: Identificación n de especie Test de susceptibilidad Genotipificación con fines epidemiológicos

18 Comparación Sistema Bactec 460 Mb/Bact 7H11 + L.J. L.J. % de recuperación 91 % 73 % 85.7 % 53.6 % Muestras analizadas Positivas 123 (3.3%) Roggenkamp A. y col, JCM 37(11):

19 Cultivos: muestras seriadas Esputo- expectoraciones Esputo inducido Lavado gástricog Orina Sangre (hemocultivos( hemocultivos) Líquidos de punción Deposiciones LCR Secreciones bronquiales BAL Biopsias Médula ósea Las muestras que no se procesan de inmediato se deben refrigerar Toda muestra líquida debe concentrarse por centrifugación

20 Pruebas diagnósticas Métodos de cultivo Bactec Métodos químicos MQ Detección n de Ac y Ag bacterianos DAc Métodos moleculares BM

21 Diagnóstico de micobacterias Metodologías disponibles Cultivo: L Jensen (clásico) Bactec 460 (radiom MGIT 960 (fluorescencia radiométrico) automatizado) MB-BACT BACT (colorimétrico automatizado) MB Bactec 9000 (fluorescencia automatizado, hemocultivos) Moleculares: PCR (Roche) LCR (Abbott) Nuclisens PCR Real Time GEN-PROBE Nuclisens (BioMerieux) (identificación) n) No Moleculares: HPLC HPLC (identificación) n)

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23 PPD Utilidad: índice epidemiológico y ayuda diagnóstica Infección M Tbc (humana) Negativa Positiva BCG M no Tbc (ambiental) Enfermedad

24 Prueba de tuberculina (PPD) Positiva

25 Tratamiento Bacteriostáticas Bactericidas Etambutol (E) Ac p-amino-salicílicolico Isoniazida (H) Rifampicina (R) Estreptomicina (S) Pirazinamida (P)

26 Acción n de los antituberculostáticos ticos Germenes inhalados H R Z E Macrofagos < 10 5 bacilos Fagocitosis Caseificación Caseum sólido < 10 5 bacilos durmientes R H R E S Cavidad activa 10 8 bacilos en multiplicación Eliminación de bacilos por tos Reblandecimiento y eliminación del caseum

27 Tratamiento Elección n de las drogas depende de: Ubicación n del germen ph del medio H+ : Z, H, R OH-: : H, R Difusibilidad Acción n bactericida po 2 del tejido Dosis Estado inmune de paciente Resistencia

28 Resistencia a la droga Régimen de tto según n tipo de paciente HIV + HIV - Terapia antirretroviral Ninguna HRPE 2 + HR 4-74 Ó HPE+Rifabutin 2 y H+Rifabutin 4-7 HRPE 2 meses + HR 4 meses No usar IP con R No usar rifabutin con NNTRI ni Saquinavir ni Ritonavir Isoniazida RPE meses Ó PE + Rifabutin 6-9 meses RPE 6 meses idem Rifampicina HPE meses ó HPSE 2 meses + HPS meses HPE meses Se pueden usar todos los antirretrovirales Según American Thoracic Society, Centers For Disease Control and Prevension

29 Resistencia Natural Mutaciones Adquirida Tratamiento inadecuado Primaria Contagio

30 Antibiograma para MTB Se deben realizar en: Pacientes sin tratamiento previo Pacientes con cultivos positivos luego de 2 meses de tratamiento Pacientes inmunocomprometidos Recidiva por abandono de tratamiento

31 Cómo hacer el antibiograma? Método de las Proporciones (14-20 días) d Gold Standart BACTEC 460 (5-7 7 días) d Métodos automatizados: MGIT (7 d No standarizado por NCCLS (7 días) Métodos moleculares: detección n de mutaciones a Rifampicina INO-LIPA (5 (5 Hs)

32 Profilaxis En HIV+ Descartar TBC activa Clínica Radiología Bacteriología DEBEN RECIBIR PROFILAXIS: PPD =/> 5 mm Contacto estrecho con paciente bacilífero Anérgicos con riesgo elevado de TBC

33 Estadísticas sticas de nuestro hospital % de positividad Años %

34 % de positividad entre HIV Años %

35 Comparacion Casos 40 Total TBC TBC/HIV Años

36 Especies de Micobacterium aisladas en HIV+ 21% 8% M tuberculosis M atípicas s/ identificar 71%

37 % Patrones de sensibilidad 77,1 2,1 2,1 6,3 4,2 4,2 4,2 Sensible R a Stp R a Z R a H R a 2 drogas multir s/ estudiar

38 Muchas gracias