ESTRATIFICACION DE RIESGO EN ICC. Dra. Rios Veronica I.

Transcripción

1 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes ESTRATIFICACION DE RIESGO EN ICC Dra. Rios Veronica I.

2 EVALUACION CLINICA Adecuada semiologia Uso de metodos complementarios Indicadores o pruebas de capacidad o eficiencia

3 Instituto de Cardiología de Corrientes Indicadores A) Datos clinicos y alt funcionales B) Alteraciones neurohumorales y humorales C) Arritmias

4 Datos clinicos y alteraciones funcionales Edad Sexo Etiologia Datos semiologicos IM-HTP-IT FEY disminuida. Datos hemodinamicos Sindrome cardiorrenal. Anemia Sindrome de caquexia Hiponatremia Consumo de oxigeno Pruebas de respuesta al ejercicio

5 Edad Framinghan(1993); se duplica la incidencia de la enf por c/decada. Se asocia a HTA, DBT, HVI Mortalidad de pacientes con IC: 1ª. 17% 2 a. 30% 10 a. 78% Est. NHANES(1992) : 10 a. 37,6% 15 a. 56% LA IC SE PRESENTA ESPECIALMENTE EN ANCIANOS

6 Sexo La IC es mas frecuente en el hombre que en la mujer La mujer tiene mejor supervivencia Framinghan (2002): disminuyo la incidencia de IC en las mujeres pero no en los hombres en los ultimos 50 años. Metanalisis (MERIT-HF, PRAISE, PRAISE 2, PROMISE Y VEST) La mujer tiene mejor supervivencia Las internaciones son mas influenciadas x la etiologia que x el sexo En la mujer etiologia no isquemica, tienen sint mas severos, mas alta TA y mas DBT. JACC 2007;49:

7 Etiologia EC (25-49%) HTA 30% hombre 37% mujeres 40% EC HTA 19% hombre 7% mujer MIOCARDIOPATIAS VALVULOPATIAS CARDIOPATIAS CONGENITAS DEL ADULTO

8 Datos Semiologicos

9 Datos Semiologicos Ortopnea Sincope Hipotension arterial Apnea, Resp de Cheyne-Stokes Relacion Cardio-Toracica Clase Funcional (NYHA) FAC 2010:10;303-6

10 IM HTP Sintomas mas severos HTP Aumento de presiones de llenado del VI Sobrecarga de volumen Remodelacion ventricular Circulation 2003; 108:

11 FE Y VARIABLES HEMODINAMICAS FEY <30% TRANSPLANTE ( FEY 20-25%) Fr. Ey DE AMBOS VENTRICULOS RVS Y PCP FC PAD TA NEJM 1991; 325:

12 Anemia FR INDIPENDIENTE 1/3 de los PA HB < 11,5 G IC Y ANEMIA (ENF CRONICAS) HEPCIDINA SUPLEMENTOS DE HIERRO EV (JACC 2007;50:1657:65) Eur Heart J 2005;26:2232-7

13 Sindrome de caquexia Perdida de peso corporal > 7,5 % del peso anterior en no menos de 6 meses. Mortalidad del 50% a los 18 meses Trastorno multifactorial neuroendocrino y metabolico Aumentan los niveles plasmaticos de N-A, Adrenalina, cortisol Int J Cardiol 2002;85:51-66

14 Hiponatremia Na < 136 mmol/l, prevalencia 15-28% Por dilucion o deplecion. Es predictiva de mortalidad a corto y largo plazo Aumento de 3 veces la mortalidad a los 60 dias. Circulation2005;111:

15 Consumo de O2 JACC 2006; 47:

16 Prueba de la caminata de 6 min No da informacion pronostica q complemente o sustituya al VO2 pico o Clase Funcional De utilidad limitada para decisiones en la practica clinica No hay pruebas que apoyen su uso como alterantiva de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar Eur Heart J 2001;22:

17 Alteraciones neurohormonales Noradrenalina Peptidos Natriureticos Endotelina Troponina

18 Nor-adrenalina Niveles plasmaticos > 900 pg/ml mal pronostico y acorta espectativa de vida Hiperactividad simpatica Circulation 1993;87:VI5.VI16

19 Peptidos Natriureticos BNP / probnp / Indicadores pronostico y diagnostico Complemento de evaluacion clinica Mejores resulatdos clinicos y reducir costos Curr Opin Cardiol 2008; 23:

20 Peptidos Natriureticos Natriuretic Peptides: Origin and Stimulus of Release Peptide Primary Origin Stimulus of Release ANP Cardiac atria Atrial distension BNP Ventricular myocardium Ventricular overload CNP Endothelium Endothelial stress

21 Peptidos Natriureticos Elevan los NPs Disminuyen los NPs Edad, Género femenino? Insuficiencia renal Embolismo pulmonar, HTP Hipoxia crónica, Sepsis, quemados Cirrosis, hipertiroidismo ICTUS Anemia Obesidad Tratamiento de IC: diuréticos, IECAs, ARAII, espironolactona Betabloqueantes Resincronización cardiaca

22 Peptidos Natriureticos Vasodilatacion Natriuresis Inhibidores del SNS Inhibidores del SRA Otros: Regulacion del crecimiento del miosito Inhibicion del crecimiento cardiaco y de hipertrofia

23 BNP - probnp BNP es un poderoso indicador pronóstico para pacientes con IC en todos los estadíos de la enfermedad. Tanto los valores iniciales, como los valores después de iniciado el tratamiento son indicadores importantes de la severidad. Seguimiento en prequirurgico, POP, cardiotoxicidad por radioterapia. El riesgo relativo de muerte se incrementa en un 35% por cada incremento de BNP de 100pg/ml, en pacientes con IC.

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27 BNP - probnp Am Heart J 2009;158:

28 BNP - probnp Am Heart J 2009;158:422-30

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30 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes CONCLUSIONES Basado en el meta-analisis, se concluye que el uso de PN para orientar la terapia medica se asocio con reduccion sustancial de todas las causas de mortalidad en PA con ICC. Aunque los resultados son muy sugerentes, un ensayo controlado aleatorizado con adecuado poder estadistico se debe considerar con el fin de evaluar definitivamente la eficacia de biomarcadores en la terapia guiada.

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35 BNP - probnp LOS NIVELES DE BNP SE RELACIONAN POSITIVAMENTE CON LA MORTALIDA BNP > 480 PG/ML 51,6% muerte, reinternacion y consultas en emergencia a los 6 meses Ann Emerg Med 2002;39:131-8

36 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes TROPONINAS Las T se encuentran elevadas en mas del 50% de los PA con ICA Se asocia a cuadros refractarios al tto, muerte, mala evolucion a largo plazo y ncesidad de transplante. Elevaciones de Tn T > de 0,03 ng/ml se asocia a riesgo a corto plazo de muerte o exacerbacion de la IC. Control seriado c/ 3 meses de Tn T en pacientes en clase funcional III-IV JACC 2009; 54:

37 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes Pronostico y T en IC. JACC 2010;56: 107-8

38 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes Estudio ADHERE NEJM 2008;358:

39 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes ENDOTELINA La ET -1 plasmatica es > cuanto mas severa es la difuncion ventricular Su elavacion da informacion pronostica en el IAM Es mejor indicador de mayor mortalidad en casos de IC de moderada a severa. Permite evaluar respuesta terapeutica al carvedilol Am Heart J 1996;131:337-41

40 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes ARRITMIAS El 75% de los hombres y 62% de mujeres fallecen dentro de los 5 años de presentacion de la IC La mitad de las muertes de tipo subita vinculada a arritmias El PA tiene alta incidencia de arritmias: 70% - 95% EV frecuentes 25% al 80% TVNS 40% de las MS en miocardiopatia dilatada es por TVS La etiologia isquemica esta asociada a mayor mortalidad Am Heart J 1991;121:951-7

41 ESC GUAIDLAN 2008

42 Hospital Instituto de Agudos de Cardiología Dr. Ramon de Madariaga Corrientes CONCLUSIONES Una vez hecho el dx de IC se establece un pronostico de mortlida francamente aumentado La mitad de los PA con IC muere a los 4 años del dx Cuando la IC es avanzada aprox el 50% muere al año Numerosos indicadores para el pronostico, destacandose: Fr Ey, VO2, alteraciones del SNA, incrementos de PN y de N-A, arritmias