Infecciones de tejidos blandos

Transcripción

1 Infecciones de tejidos blandos A. Celulitis Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa y Dra. Carolina Chahín Ayudante alumna: Valentina Mansilla A. Celulitis B. Fasceitis necrotizante C. Infección por vibrio vulnífico D. Piomiositis E. Mionecrosis La celulitis es un proceso inflamatorio agudo que compromete la zona profunda de la piel y la grasa subcutánea. Es una infección bastante común. Es más frecuente en las extremidades, especialmente en las inferiores, pero puede producirse en cualquier parte de la superficie corporal. Etiopatogenia Adultos inmunocompetentes de la comunidad (la circunstancia más frecuente) Agentes habituales Streptococcus betahemolítico (generalmente de grupo A; también de otros grupos) Staphylococcus aureus Diabéticos y adultos de mayor edad, Streptococcus grupo A Streptococcus grupo B Niños H. influenzae (celulitis periorbitaria como complicación de sinusitis u otitis media) Staphylococcus aureus La celulitis por Staphylococcus aureus generalmente se extiende desde una lesión infectada (herida, forúnculo, o un cuerpo extraño). Estreptococo Betahemolítico En la celulitis estreptocócica es muy común que no haya un foco aparente de entrada. En la infección estreptocócica el proceso es más difuso y rápidamente progresivo. Con cierta frecuencia hay signos de linfangitis y pueden aparecer bulas con liquido claro, de aspecto melicérico. Se cree que el estreptococo puede ingresar por lesiones mínimas, sin huellas de infección local, y que el proceso puede expresarse a cierta distancia del sitio entrada. En las extremidades inferiores, un factor facilitador parece ser la presencia de grietas interdigitales producidas por tinea pedis. 1

2 En general, es difícil obtener el germen causal, excepto que se pueda hacer un cultivo de un foco infeccioso de origen. Factores Predisponentes Las alteraciones en el retorno venoso por diversas causas, como la extirpación de la safena (por ej. para by pass coronario), favorecen la aparición de celulitis, y lo mismo sucede con la dificultad para el drenaje linfático (por ej. por vaciamiento axilar en cáncer de la mama). En estos casos la infección puede ser recurrente. A su vez, episodios repetidos de celulitis pueden comprometer cada vez más la microcirculación linfática y favorecer nuevos episodios. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los pacientes no tienen claros factores predisponentes. Manifestaciones Clínicas Característicamente la zona comprometida aparece eritematosa, moderadamente aumentada de volumen, caliente y sensible a la presión. En la mayoría de los casos hay dolor espontáneo moderado. Se acompaña comúnmente de fiebre, aunque ésta puede estar ausente hasta en un 20% de los casos. En las celulitis puede haber fiebre y adenopatía regional dolorosa, como únicos síntomas antes que se configure la placa eritematosa. Sin embargo, como es ha dicho, no siempre se presenta con fiebre. Se considera que en la mayoría de los casos el número de gérmenes es bajo, y que las manifestaciones clínicas se deben en gran medida a efectos de las toxinas. Sin embargo, se trata de agentes virulentos, y el tratamiento debe iniciarse sin demora. Laboratorio Los hemocultivos son raramente positivos (aunque siempre deben hacerse), la aspiración del tejido subcutáneo con o sin agregado de suero fisiológico tiene poco rendimiento, y aún el cultivo de la biopsia del borde del proceso tiene una efectividad limitada (además de ser poco práctico). Dado que es difícil predecir la etiología, el tratamiento se dirige, en ausencia de circunstancias especiales, al Staphylococcus aureus y Streptococcus betahemolítico. Excepto en casos de extensión limitada y en ausencia de fiebre (en los que se puede plantear el tratamiento oral), el paciente debe iniciar su tratamiento con antibióticos de uso parenteral. Se puede usar una combinación de penicilina sódica + cloxacilina O mejor aún una sola droga cefazolina 2 gr cada 8 hrs. Pacientes con alergia grave a los betalactámicos pueden tratarse con: clindamicina 600 a 900 mg c/8 hrs EV. La clindamicina también puede indicarse en casos muy severos de evolución tórpida, ya que la clindamicina paraliza la producción de toxinas en los gérmenes por su acción sobre los ribosomas, y tiene así un efecto muy favorable sobre el proceso inflamatorio. 2

3 Como ocasionalmente puede haber resistencia a clindamicina, si no se produce la respuesta esperada queda el recurso de la vancomicina. El tratamiento debe hacerse por un mínimo de 10 días, y la respuesta es típicamente lenta. Sin embargo, en los casos más favorables, el paciente hospitalizado puede ser dado de alta antes de ese plazo con tratamiento oral de consolidación (por ej. amoxicilina + ac. clavulánico). Muchas otras bacterias pueden causar celulitis, pero generalmente en circunstancias especiales, que pueden hacer sospechar el germen causal, como son las siguientes: Heridas por Mordeduras Infección post-baño en ríos o lagos Heridas Penetrantes Heridas en el mar Infecciones Intrahospitalarias Celulitis anaeróbica por clostridios Heridas por Mordeduras En celulitis producidas por mordedura de gatos, y en menor grado de perros, la participación de Pasteurella multocida y anaerobios es frecuente. En el caso de los perros también debe considerase la posibilidad de ciertas cepas de estafilococo y Capnocitophaga canimorsus. Este último germen es un bacilo gram negativo de crecimiento lento, que necesita medios con CO 2, y que puede producir un cuadro catastrófico, con púrpura fulminante, días después de la mordedura. En las mordeduras de animales y en las mordeduras humanas deben además contemplarse una variedad de anaerobios, incluyendo Fusobacterium, Bacteroides y estreptococo anaerobio. Ampicilina + ácido clavulánico y ampicilina + sulbactam son tratamientos apropiados para la mayoría de todos estos casos. La cloxacilina sola es poco efectiva frente a Pasteurella y tanto la penicilina sola como la cloxacilina pueden ser poco eficaces frente a ciertas cepas de anaerobios. En las mordeduras de animales debe considerarse el uso de antibióticos en casi todos los casos. No olvidar la necesidad de contemplar profilaxis de la rabia en ciertas circunstancias. Infección post-baño en ríos o lagos Casos más excepcionales son producidos por Aeromona hydrophila, germen que puede sospecharse por heridas en que la infección se inicia después de un baño en ríos o lagos. La Aeromona hydrophila es sensible a muchos antibióticos, como cefalosporinas de 3ª generación, quinolonas, cloramfenicol, cotrimozaxol y aminoglucósidos, pero es resistente a ampicilina. Heridas Penetrantes En heridas penetrantes por clavos en la planta del pie se ha visto participación de Pseudomona aeruginosa, que aparentemente coloniza la suela de los zapatos, por lo que es conveniente agregar al tratamiento 3

4 ciprofloxacina, además de los antibióticos más generalmente usados, tratando de identificar en lo posible el germen. Es importante no olvidar la profilaxis contra el tétanos, según el estado de vacunación del afectado. En diabéticos, especialmente en los de mayor edad, y más raramente en pacientes con otitis externa crónica o usuarios de audífonos puede presentarse una otitis externa invasora grave por Pseudomona, que requiere tratamiento urgente. Heridas en el mar Heridas que se producen en el mar o que se ponen en contacto con peces pueden experimentar una infección agresiva con Vibrio vulnífico (vide infra). La presencia de Vibrio vulnífico tiene variaciones geográficas y climáticas, y aunque no parece ser frecuente en nuestras costas, se acaba de describir en nuestro país un caso fatal de esta etiología. Produce necrosis local, y puede producir septicemia, comprometiendo secundariamente la piel y tejidos blandos en forma catastrófica. Infecciones Intrahospitalarias En los pacientes hospitalizados, debilitados o inmunocomprometidos puede haber infección de heridas o escaras, con celulitis de vecindad, por asociación de bacterias, incluyendo anaerobios (especialmente en lesiones por debajo de la cintura), y aerobios gram positivos y gram negativos intrahospitalarios. En estos casos debe ampliarse el espectro de tratamiento considerando la posibilidad de múltiples gérmenes o resistencia bacteriana. Siempre debe realizarse estudio bacteriológico (directo y cultivo) de las lesiones, aunque frecuentemente se obtienen varios microrganismos, y puede ser difícil discernir su protagonismo relativo. Celulitis anaeróbica por clostridios Es una rara infección que se extiende por el tejido subcutáneo con abundante formación de gas, pero con menos toxicidad sistémica que la mionecrosis. Tiene un tiempo de incubación de varios días y una evolución más lenta que la gangrena gaseosa. Sin embargo es indispensable la intervención para realizar un aseo quirúrgico y confirmar el diagnóstico diferencial con la gangrena gaseosa propiamente tal, que es una infección del músculo extraordinariamente grave. El manejo antibiótico es el mismo que para esta última entidad. 4

5 B. Fasceitis necrotizante Generalidades. Es una infección de los estratos profundos de la piel que compromete las fascias, con daño y destrucción de vasos y nervios que penetran a la superficie desde ese nivel. Hechos patológicos habituales comprenden trombosis en la microcirculación, con extensa destrucción de tejidos, y gran número de bacterias extendiéndose velozmente a nivel de las fascias por los vasos venosos y linfáticos. Manifestaciones Clínicas Clínicamente hay rápida necrosis de tejidos, acentuado estado tóxico y alta mortalidad. Etiología Puede producirse por una asociación de: Bacterias aeróbicas: Cocos gram (+) y bacilos gram (-) incluyendo E. coli Bacterias anaerobios: B. fragilis fasceitis tipo I Streptococcus pyogenes fasceitis tipo II Fasceitis necrotizante tipo I. La infección mixta producida por aerobios más anaerobios se produce comúnmente por una brecha en la integridad mucocutánea, y es más frecuentemente en el periné, donde se llama gangrena de Fournier. Es habitualmente secundaria a: Lesión traumática o por instrumentación de la zona genitourinaria o perirrectal. Por extensión de una infección preexistente, como un absceso perianal o una Bartholinitis abcedada. También puede producirse a partir de heridas quirúrgicas de operaciones abdominales en que se ha intervenido sobre el intestino. Más raramente puede tratarse de la extensión de una infección intrabdominal contigua, (por ej. una diverticulitis) que se extiende a la pared o desciende a la pelvis y muslo. Son factores de riesgo, pero no necesarios, la diabetes mellitus, la cirrosis hepática y el alcoholismo. Manifestaciones Clínicas Es característica la formación de gas, que puede notarse en el examen físico por la presencia de crepitación, o en la radiografía de la zona afectada Lo anterior, más la extensión del edema más allá de los límites aparentes de la infección, la rápida aparición de bulas y equímosis, con coloración pardusca, amoratada o negra de la piel, con fluctuación a la palpación, significa que no se trata de una simple celulitis, sino de un proceso necrotizante, mucho más grave. Si hay lesiones abiertas, se produce un flujo de pus de color café o negruzco, de muy mal olor, que visto bajo el microscopio permite observar múltiples formas bacterianas, algunas de ellas extrañas, como es frecuente en los anaerobios. A veces es posible obtener pus por punción de la zona afectada. Es una infección peligrosa, de rápida evolución, y en el periné avanza ávidamente, comprometiendo el escroto, el pene, el periné y a veces la pared abdominal y el muslo. La toxemia es considerable, así como la pérdida de tejidos. 5

6 Otra localización de infección mixta por aerobios y anaerobios no esporulados se da en el flegmón submaxilar, o submandibular o del piso de la boca. Frecuentemente tiene su origen en una infección dental. Laboratorio El examen bacteriológico es importante para confirmar la existencia de asociación de gérmenes, y excluir la infección por Clostridium perfringens. Por la asociación de gérmenes, el tratamiento antibiótico debe iniciarse inmediatamente y tratarse con una combinación de antibióticos, en lo posible EV, que tenga amplia cobertura. Ej: Ceftriazona 2 gr diarios o cefotaxima 2 gr c/8 hr + metronidazol 500 mg c/6 hr o clindamicina 900 mg c/8 hr. Hay otros esquemas posibles con asociación de antibióticos. En la alergia severa a betalactámicos podría usarse la combinación de ciprofloxacina + clindamicina. Fasceitis necrotizante tipo II (estreptocócica) El diagnóstico de la fasceitis necrotizante por estreptococo al principio es difícil. Aunque frecuentemente la infección se origina en una herida penetrante, también puede ocurrir después de lesiones triviales, como contusión o laceración de la piel. La lesión inicial puede aparecer poco importante, como una zona contundida o un desgarro muscular. Se puede producir en ausencia de solución de continuidad de la piel, en cuyo caso se cree que el germen llega a la zona comprometida por vía sanguínea. Se presenta más frecuentemente en las extremidades. Manifestaciones Clínica Inicialmente, puede haber solamente fiebre y dolor local, que puede parecer desproporcionado a los hallazgos del examen físico, los que incluyen un cierto grado de edema firme y sensibilidad a la presión. Posteriormente se producen cambios irregulares en el color de la piel, con zonas equimóticas y bulas con líquido negruzco o rojo púrpura. La piel se hace friable, y aparecen zonas de color violáceo, marrón o negro. En esta etapa hay una profunda toxemia, con tendencia a la falla orgánica múltiple y shock séptico. El proceso puede ser muy rápido en el caso del estreptococo (llamada vulgarmente la bacteria asesina en esta localización por los medios de comunicación). La extensión de la lesión en los tejidos profundos es siempre mayor de la que los signos físicos puedan sugerir, por lo que en el tratamiento quirúrgico la fasciotomía debe ser amplia. No se produce gas en el tejido subcutáneo, como es habitual en la fasceitis tipo I. En el tratamiento de todos los casos de fasceitis necrotizante se incluye el soporte, con: Estabilización hemodinámica, suplementación de volumen y electrolitos, adecuada nutrición, y mantención de suficiente presión de perfusión y oxigenación en caso necesario. 6

7 Es absolutamente prioritario el tratamiento quirúrgico, para el drenaje del pus y el tejido necrótico, que contienen una gran población bacteriana y una enorme cantidad de toxinas (que en el fondo son las que tienen el efecto letal). Es necesario realizar un aseo quirúrgico amplio y eliminación del tejido mortificado. Generalmente se requieren intervenciones repetidas para alcanzar la curación. Por otra parte el tratamiento antibiótico es esencial. En los casos de infección por estreptococo la penicilina, aún en grandes dosis, no se ha mostrado como tratamiento muy eficiente, a pesar de la sensibilidad del germen. Es posible que el efecto inóculo (gran número de gérmenes) y condiciones de crecimiento (se multiplican lentamente por su acumulación masiva) afecten su eficacia. La clindamicina en dosis elevadas (900 mg c/8 hr EV) ha tenido en cambio mejores resultados, probablemente porque por su acción sobre los ribosomas paraliza la elaboración de toxinas por el germen, y no es afectada por los factores mencionados. Dado que puede haber resistencia a la clindamicina en algunas cepas, y por la posibilidad de tener sumación de efectos, la combinación de penicilina con clindamicina en altas dosis parece ser la mejor opción. penicilina con clindamicina en altas dosis El tratamiento médico y quirúrgico debe ser lo más precoz posible, pues se trata de una emergencia médica. C. Infección por vibrio vulnífico Una rara, pero temible infección de partes blandas es la producida por Vibrio vulnificus, un vibrio halofílico (quiere decir que se desarrolla preferentemente en medios salados), que puede encontrarse en el mar, especialmente en la temporada más calurosa, como otros vibrios. Infección de heridas El por Vibrio vulnificus puede infectar heridas que se han puesto en contacto con agua o productos de mar. El período de incubación es corto (promedio 12 horas), y produce una celulitis rápidamente progresiva, con aumento de volumen, fiebre, notable eritema, intenso dolor, y rápida formación de vesículas, bulas y lesiones necróticas. Del líquido de las bulas se puede rescatar el germen. Puede progresar velozmente a una sepsis con fasceitis necrotizante con destrucción de tejidos. en varias localizaciones corporales. Debe iniciarse lo más rápidamente posible la administración de antibióticos, se recomiendan esquemas de: cefalosporinas de 3a generación + doxiciclina o tetraciclina. El germen es también sensible al ciprofloxacino, que si se elige debe darse en dosis altas (400 mg c/12 hr EV o 750 mg c/12 hr oral), y a los aminoglucósidos. Debe realizarse aseo quirúrgico agresivo para eliminar las zonas necróticas. Atendidos oportunamente, la mayoría de los enfermos mejora (aunque se ha descrito mortalidad de hasta 25%), pero pueden quedar con secuelas por pérdida de piel y tejidos subyacentes. 7

8 Ingestión de mariscos contaminados Este germen puede producir una enfermedad aún más grave, que es una sepsis que generalmente se adquiere por ingestión de mariscos crudos (incluidas las ostras), especialmente en personas que tienen cirrosis hepática o hemocromatosis, aunque también se ha visto en pacientes alcohólicos, en enfermedades hematológicas o en tratamientos inmunosupresivos. Raramente se ha observado en personas sin factor predisponerte aparente. La mayoría ha ingerido mariscos crudos en los 2 días precedentes al comienzo de los síntomas. La enfermedad comienza bruscamente, con escalofríos, fiebre alta, y tendencia a la hipotensión. En tres cuartos de los casos se desarrollan lesiones metastásicas en la piel, que se producen típicamente en las extremidades, con las características que se han descrito en la infección de heridas. La enfermedad es extraordinariamente grave, con una mortalidad de alrededor del 50% a pesar del tratamiento. Se acaba de describir un caso mortal en nuestro país. D. Piomiositis La infección piógena de los músculos esqueléticos, aunque frecuente en los trópicos, es rara en los países de clima templado. Etiología Si bien habitualmente el agente etiológico es el Staphylococcus aureus, es una complicación muy poco común en las septicemias por este germen. Raramente puede ser producida por otros agentes, como el estreptococo piógeno, que da curso a infecciones especialmente virulentas. Foco de entrada Como en otras infecciones estafilocócicas y estreptocócicas, puede no encontrarse un foco de entrada, que es la situación más frecuente. Su localización puede ser única o múltiple. Esta circunstancia, y el hecho que muchas veces no hay foco primario, y que cuando este se encuentra habitualmente está en un sitio alejado, sugieren fuertemente que el germen llega a los músculos por bacteremia. Sin embargo, en la mayoría de los casos esta no es sostenida. En no mas del 5% de los casos los hemocultivos son positivos, y es raro que se que se produzca en el curso de una sepsis estafilocócica florida. En algunos casos se ha obtenido el antecedente de trauma, generalmente menor, en el músculo afectado, pero no es un hecho constante. Manifestaciones Clínicas La piomiositis afecta comúnmente los músculos esqueléticos mayores, especialmente los del muslo, pantorrillas, glúteos, paraespinales, dorsales, pectorales y deltoides. Su localización puede ser única o múltiple. Característicamente la piomiositis comienza con dolor e impotencia funcional del músculo comprometido, con aumento de volumen e induración local, síntomas que pueden desarrollarse rápidamente o arrastrarse insidiosamente por semanas. Frecuentemente hay fiebre, y el músculo se describe frecuentemente como de consistencia leñosa. 8

9 Debido a la localización profunda de la colección, generalmente no hay signos inflamatorios locales, como eritema o aumento de la temperatura. Asimismo generalmente no hay fluctuación. Todos estos hechos hacen que el diagnóstico sea difícil, a menos que la posibilidad se tenga presente. Laboratorio Generalmente hay leucocitosis (que puede faltar, especialmente en los casos más crónicos), y aumento de la VHS. Diagnóstico El diagnóstico puede establecerse por ecografía, que demuestra una colección. La punción puede permitir la aspiración de pus y la identificación del germen; el gram y el cultivo son generalmente positivos, incluso en aquellos que han recibido antibióticos. El tratamiento definitivo es quirúrgico en la gran mayoría de los casos, ya que es difícil extraer todo el pus solamente por punción. Obviamente debe complementarse con un tratamiento antibiótico prolongado, dirigido al germen causal, en la mayoría de los casos Staphylococcus aureus. E. Mionecrosis Etiología El caso típico de mionecrosis es el de la gangrena gaseosa por Clostridium. Es una infección rara en la vida ordinaria. El 70% de los casos de gangrena gaseosa en la vida civil son secundarios a un trauma, generalmente con una lesión mayor, incluyendo desgarro de piel y músculo, compromiso de la irrigación y presencia de tierra o cuerpos extraños en la herida, la que habitualmente no queda comunicada directamente con el exterior. La ubicación es más frecuente en las extremidades, con mayor riesgo de infección en los muslos y zona de las caderas. Excepcionalmente, sin embargo, puede ser causada por una simple inyección intramuscular, especialmente si es de un vaso constrictor, como la adrenalina. Una sustancia de este tipo nunca debe inyectarse por vía intramuscular en el glúteo o los muslos. Con mucho menos frecuencia puede ocurrir gangrena gaseosa en traumas menores y lesiones más superficiales, especialmente si hay compromiso circulatorio local o inmunosupresión Los casos de gangrena secundaria a traumatismo son causadas por mayormente por C. perfringens, C. septicum y C. histolyticum, siendo el C. perfringens el patógeno más importante. Estos gérmenes son componentes de la flora normal del intestino del hombre y los animales, y están diseminados ampliamente en la tierra y la naturaleza, donde se conservan largo tiempo por la formación de esporas. También pueden estar presentes en la piel de los seres humanos, especialmente por debajo de la cintura. De tal manera que la fuente de la infección puede ser exógena o endógena. Históricamente, alrededor del 20% de los casos de gangrena gaseosa se ha desarrollado a partir de heridas quirúrgicas, especialmente abdominales, en que se ha operado intestino o vesícula biliar, y con menos frecuencia en intervenciones ortopédicas sobre la cadera o fémur. El período de incubación es frecuentemente corto, casi siempre menos de 3 días y frecuentemente menos de 24 hrs. 9

10 Manifestaciones Clínicas Típicamente empieza con intenso dolor localizado en el sitio de la lesión, el que aumenta progresivamente en severidad y extensión. Rápidamente se produce edema y aumento de volumen con piel tensa, pero el área comprometida no tiene un aspecto inflamatorio. No hay eritema, y la piel está más bien pálida y fría, adquiriendo posteriormente un color bronceado, que en un estado más avanzado cambia a un aspecto irregularmente equimótico. Al mismo tiempo es frecuente que aparezcan bulas con un líquido sanguinolento oscuro. La lesión puede exudar un líquido serosanguíneo, de un olor dulzón desagradable. En este líquido y el de las bulas se encuentran generalmente numerosos clostridios, con su aspecto característico de bacilos gram positivo grandes con extremos obtusos o cuadrados (sin esporas cuando se obtienen de los tejidos), lo que contrasta con la escasa presencia de polinucleares. El paciente está taquicárdico, aprensivo y sudoroso, pero la fiebre es generalmente mínima o de bajo grado. Aunque la infección produce gas en los tejidos, este tiene una localización intermuscular, y frecuentemente no se evidencia en el examen físico. Sin embargo, se nota fácilmente en la radiografía de tejidos blandos o en el Scanner. El aspecto de la zona inicialmente comprometida adquiere posteriormente un aspecto francamente necrótico, mientras se extiende el dolor, el edema y los cambios de coloración a nuevas áreas adyacentes. En la medida que avanza el proceso, y en pocas horas, se produce una pronunciada toxicidad sistémica, con mialgias, sudoración, taquicardia e inquietud. Un hecho sorprendente es que los pacientes conservan hasta el último una notable lucidez, que les permite apreciar lo angustioso de su situación. Sin una terapia pronta y efectiva, sobreviene finalmente un shock séptico refractario con falla multiorgánica que lleva al enfermo a la muerte. Laboratorio En 5 a 10% de los casos se produce bacteremia, habitualmente sin elementos destacados de anemia hemolítica o aumento notable de la bilirrubina. Los clostridios son sensibles a numerosos antibióticos, incluyendo penicilina, tetraciclina, clindamicina, cloramfenicol y metronidazol. Aunque se ha considerado tradicionalmente a la penicilina como la droga de elección, en pruebas con ratones la clindamicina se ha demostrado superior, probablemente por su acción sobre los ribosomas, que paralizaría la liberación de toxinas. Como algunas cepas de clostridios pueden tener cierto grado de resistencia a la clindamicina, y por respeto al tratamiento tradicional, se recomienda: Administración conjunta de altas dosis de: penicilina EV UI diarias repartidas cada 4 hrs. + clindamicina 900 mg c/8 hr EV para adultos. Puede ser necesario agregar un antimicrobiano efectivo para gram (-) en heridas altamente contaminadas, por ej. una cefalosporina de 3a generación o ciprofloxacino. 10

11 La combinación de penicilina con metronidazol parece menos recomendable, ya que se ha evidenciado cierto antagonismo en su aplicación conjunta. El tratamiento antimicrobiano es importante, pero debe considerarse sólo como adjunto al tratamiento quirúrgico. Es un hecho bien conocido que sin la escisión completa de todo el músculo enfermo, la enfermedad sigue progresando a pesar de los antibióticos y antitoxina. La gangrena post operatoria de la pared abdominal requiere generalmente extensa resección. Pronóstico La mionecrosis de una extremidad, si se detecta a tiempo, puede curar con la eliminación de sólo algunos haces musculares, con posibilidades de conservación de la función. Cuando se diagnostica más tardíamente, generalmente no hay más recurso que la amputación. Otros tipos Existe otra forma menos frecuente, llamada espontánea o no traumática, de gangrena gaseosa. Se trata de un cuadro que surge espontáneamente, sin causa aparente, por lo menos al comienzo. Se distinguen dos modalidades: la local y la distante o metastásica. Local Es secundaria a un foco pélvico o intrabdominal de infección, con invasión de músculos adyacentes. Las condiciones causales más frecuentes son un cáncer de colon generalmente hasta ese momento ignorado, o una diverticulitis. También puede ser secundaria a una lesión anorectal producida al colocar un enema. Frecuentemente la posibilidad se sospecha por los síntomas y la presencia de gas en músculos del flanco o del muslo, que pueden ir asociados a hipotensión e insuficiencia renal. Distante Es mediada por bacteremia, con punto de partida en un cáncer de colon, una enterocolitis necrotizante en un paciente neutropénico, o una diverticulitis, y es facilitada por la presencia de alteraciones de la capacidad defensiva, en condiciones como leucemia, enfermedades linfoproliferativas, quimioterapia, etc. La forma local de mionecrosis se produce con más frecuencia en el tronco, y la metastásica en las extremidades. El curso de la lesión es parecida a la descrita para la gangrena traumática, pero el diagnóstico se retrasa porque la enfermedad empieza con síntomas generales, y los elementos de localización son más tardíos. Este hecho y la frecuencia de enfermedades asociadas influyen para que la mortalidad de la gangrena espontánea sea muy alta, de más del 70%, con una evolución rápida. 11