Carrera de especialistas en Alergia e Inmunología Clínica

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1 Carrera de especialistas en Alergia e Inmunología Clínica Dra. Ana M. Koatz Directora Carrera Especialista en Alergia e Inmunología Clínica Facultad de Medicina - UBA

2 Asma Bronquial Definición Puntos claves Desorden inflamatorio crónico de la vía aérea en el que intervienen células y elementos celulares, participando cada uno con un rol específico. La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, fundamentalmente durante la noche o a la mañana temprano.

3 Asma Bronquial Estos episodios están asociados con obstrucción variable al flujo de aire, reversible en forma espontánea o con tratamiento Las manifestaciones clínicas pueden ser controladas con adecuado tratamiento Cuando eso ocurre las exacerbaciones son escasas y las agudizaciones severas muy raras GINA up date Nov 2006

4 Obstrucción reversible de V. Aérea Respuesta Inflamatoria Hiperreactividad frente a distintos estímulos Remodelación de la Vía aérea

5 Asma Bronquial Prevalencia mundial Tasa mortalidad Tasa hospitalización 300 millones de personas 2010: 400 millones de personas OMS-2005: personas 20% en los próximos 10 años 70% evitables El tratamiento tiene costos mayores que tuberculosis y el VIH SIDA combinados

6 Asma Bronquial Prevalencia % sabe que lo es El 74% de los pacientes que recibimos en consulta no tenía su asma controlada. 1 de cada 10 habitantes es asmático.

7 Asma Bronquial Mayores prevalencias en países desarrollados

8 POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ MÁS GRAVE? Fallas del paciente No evitar factores ambientales No reconocer signos tempranos de empeoramiento No valorar la severidad de una exacerbación No tomar medicación apropiada No solicitar atención médica en forma precoz

9 POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ MÁS GRAVE? Fallas del médico Diagnóstico incorrecto Inicio retrasado del tratamiento adecuado Monitoreo inadecuado de la condición del paciente Falta de reconocimiento de exacerbación grave Falta de educación del paciente

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12 Bronconstricción (Espirometría) Evolución Bronconstricción (Espirometría) Inflamación HRB (Prevención- Exacerbación) Calidad de vida Bronconstricción (Espirometría) Inflamación HRB (Prevención- Exacerbación) Remodelación (Prevención Obst. permanente NO REVERSIBLE

13 Asma Bronquial Historia natural en niños con contacto con 5% Sibilancias tempranas transitorias F2 Sibilancias persistentes NO atópicas F3 EPOC Asma dulto 3% 0.9% Sibilancia F1 asma atópico 43% 30% 15% 0.1% Modificado de respirar.org

14 1. Gravedad 2. Prick test 3. Comorbilidad 4. Infecciones 5. Género 6. Antecedentes

15 Asma Bronquial Fenotipos Asma transitoria sibilancias tempranas transitorias 1. Se inicia antes de los 3 años y tiende a desaparecer entre los 6 y 8 años. Supone entre el 40 y el 50 % de todos los casos de asma. 2. No es atópica ( IgE total normal y/o pruebas cutáneas y/o Phadiatop negativo, junto con la ausencia de estigmas -dermatitis atópica, por ejemplo- o de antecedentes familiares alérgicos). 3. Función pulmonar disminuida desde el nacimiento y normal a los 11 años.

16 Asma persistente precoz Sibilancias-asma atópico sibilancias persistentes no atópicas 1. Inicio antes 3 años y persiste más 6-8 años. 28 al 30 % 2. Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años. Atópico 1. IgE total y/o prick test +, estigmas y antec familiares alergia. 2. Hiperrespuesta bronquial positiva. 3. Suele persistir a los 13 años. 4. La primera crisis suele aparecer después del año. 5. Predominio en varones. No atópico 1. IgE total normal y prick test -,s/ estigmas ni antec familiar alergia 2. hiperrespuesta bronquial que va a lo largo de los años. 3. Suele desaparecer a los 13 años. 4. La primera crisis suele ser antes del año y relacionada con una bronquiolitis por virus sincitial respiratorio. 5. Afecta por igual a ambos sexos.

17 Asma tardía 1. Se inicia entre los 3 y 6 años. Supone entre el 20 % y el 30 % de todos los casos de asma. 2. Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora posteriormente. 3. Frecuentemente atópica (antecedentes en la madre, rinitis durante los primeros años y pruebas cutáneas positivas a los 6 años). 4. Predominio en varones. 5. Es el asma persistente atópica, pero de comienzo tardío.

18 Conclusiones La severidad el asma en la niñez temprana = severidad en años posteriores Incidencia > para niños, pero mayor en mujeres Incidencia > en niños con padres con antecedentes de alergia Incidencia > en niños con infecciones víricas a repetición Incidencia < en niños con contacto con chicos mayores, protección hasta adultez Incidencia < en niños en contacto con mascotas, no relacionado con remisiones La remisión fue menor si los padres tenían antecedentes de alergia

19 Asma Bronquial Menores de 6 años que presentan un asma moderado o grave, y/o antecedentes personales de atopia y/o antecedentes de asma en los padres, seguirán siendo, con casi total probabilidad, asmáticos de adultos.

20 Genéticos Asma Bronquial Etiología Ambientales Inflamación HRB Obst. bronquial Síntomas Factores de riesgo

21 Diagnóstico Asma Bronquial 1.Clínico Historia clínica Examen físico 2.Funcional Demostración de obstrucción Reversibilidad 3.Diferencial 4.Rol y relación directa desencadenantes

22 Asma Bronquial Cada 100 niños que nacen 50% SILBAN 50% NUNCA SILBAN TRANSITORIAMANTE PERSISTENTEMENTE TARDIAMENTE ATOPICOS IgE ESP.

23 Asma Bronquial Primeros 5 años a de vida 1/3 Sibilancias 2/3 Nunca sibilan 1/3 Criterios de asma 2/3 Asma que persistirá en la edad adulta

24 Asma Bronquial Historia clínica Antecedentes familiares Antecedentes personales: Madre fumadora Vacunaciones Bronquiolitis Episodios de sibilancias los 12 meses siguientes? no si Nº Calendario de crisis de asma Vivienda DOMICILIO ACTUAL : piso casa nueva casa antigua Huerta/jardín? siempre ha vivido en el mismos lugar? variaciones cómo es la casa? OTROS DOMICILIOS (veraneo, fines de semana.)

25 Asma Bronquial Historia clínica HABITACION Habitación propia con cuántos y quienes la comparte Tipo de colchón Tipo de almohada Humedad Ventana - Alfombras /moqueta Biblioteca Cortinas Fundas antiacaros ANIMALES EN LA ACTUALIDAD tienes contacto con animales? dónde tiene contacto con ellos? En el domicilio actual en otro domicilio EN EL PASADO tuvo contacto con animales?

26 Asma Bronquial Historia clínica SINTOMATOLOGIA SUGERENTE DE ALERGIA o ATOPIA Dermatitis seborreica RN ahora antes Eczema del lactante Ezcema infantil Alergia alimentaria Intolerancia alimentaria Urticaria Alergia medicamentosa Anafilaxia Reacciones vacunales anormales Rinitis estacional/ perenne Conjuntivitis estacional/ perenne Otitis serosa Bromquitis/Neumonias

27 Asma Bronquial Historia clínica SITUACIONES EN LAS QUE APARECEN SINTOMAS DE ASMA Al acostarse Durante la noche Al levantarse Durante la limpieza En la huerta /jardin zonas verdes Viajando en coche bus De excursión (caminando)/ Con el ejercicio-deporte/en bicicleta Con humedad-niebla-lluvia En contacto con animales Al tomar medicinas, aspirina Con catarros Con alimentos Con humos / tabaco/ pinturas Al entrar en casas cerradas En casa de algún familiar En situaciones de stress

28 EXPLORACIÓN FISICA Asma Bronquial Historia clínica PIEL Piel seca- Eczema - Dermatosis plantar- Dermatosis pilaris NARIZ-OJOS Rinorrea - Inflamación mucosa -Hipertrofia cornete Eczema palpebral - Conjuntivitis TORAX Aspecto general (configuración, dismetrias, pectus excavatum, etc) Auscultación (sibilancias, roncus, crepitantes, simetria ventilatoria, murmullo vesicular) frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria

29 Examen físico Sibilancias Diagnóstico Hiperinsuflación toráxica Alteraciones posturales características Aumento de secreciones y/o pólipos Dermatitis atópica/eczema

30 Asma Bronquial Diagnóstico clínico Episodios de ahogo dificultad respiratoria Disnea Obstrucción Opresión torácica Tos y expectoración

31 Asma Bronquial Preguntas a considerar en el diagnóstico Ha tenido crisis recurrentes de disnea? Ha tenido tos nocturna? Ha tenido tos o disnea pos ejercicio o risa? Ha tenido tos, disnea u opresión ante la exposición de alergenos o polutantes? Ha tenido bronquitis a repetición que tardan mas de 10 días en desaparecer? Los síntomas mejoran o desaparecen con trat. antiasmático adecuado?

32 Asma Bronquial La confirmación del diagnóstico requiere de pruebas de función respiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad en dicha obstrucción y reversibilidad de la misma

33 La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnóstico de asma en atención primaria.

34 Mucha gente con asma no aprecia plenamente el impacto de la enfermedad en su vida social y sostienen que llevan vidas normales o porque su normalidad se basa en ajustes y restricciones que ya han incorporado en sus estilos de vida o porque niegan sus restricciones, queriendo vivir como los demás Los estudios de función n pulmonar resultan esenciales para diagnosticar y evaluar la gravedad del asma en pacientes de más s de 5 años. a Las medidas de la función n pulmonar deben usarse para monitorear el curso del asma y la respuesta del paciente al tratamiento

35 Frecuencia de Prueba de Función n Pulmonar % 80 80% 60 60% 40 40% 20% 20 1% 7% 6% 9% 6% 4% 17% 4% 9% 7% 10% 5% 2% 31% 8% 51% 39% 33% 42% 30% 17% 32% 9% 49% 13% 37% 4% 54% 6% 75% 28% 27% 47% 3% 8% 1% 57% 51% 39% 25% 9% 25% 27% 7% 1% 52% 60% 63% 0 0% Total AIRLA Total Argentina Argentina Brazil Brasil Chile Chile Colombia Colombia Costa Rica Costa Rica Ecuador Ecuador Mexico México Paraguay Paraguay Peru Uruguay Venezuela Nunca No en el último año En el último año En cada visita Perú Uruguay Venezuela

36 Pacientes que nunca hicieron espirometría a (en %) 51% % de pacientes 60.3% 54% 7 Países 0% europeos 10% 20% 8 países 30% de Asia-Pacífico 40% 50% AIRLA 11 2,803 pac.asmáticos 3,206 pac asmáticos AIRLA países de L.A. 2,184 pac. asmáticos

37 Asma Bronquial Características Ritmo Intensidad Relación Ap. digestivo Ap. respiratorio

38 INTERFASE MATERNO-FETAL (Th2) Asma Bronquial Factores de riesgo IL4- decidua materna IL4 δ2- membr. Coriónica fetal FACTORES PERINATALES Fosfolípidos séricos neonato madre alérgica a) Madre atópica ( Th2 CK) LT - 9º LB 14º IgM - 20º FACTORES MATERNOS Rta T 22º ANTECEDENTES FAMILIARES SEXO/ EDAD/RAZA b) Sensibilización in utero (Resp. inmunolog. a partir del 2º trimestre emb.) - Sensib. a pólenes en 1 eros 6 meses c) Alimentación leche materna Ac.- L CK- IgA TGFβ

39 Asma Bronquial Factores de riesgo ABLACTACIÓN (relación lineal c/ alimentos)- Eczema / asma; Alergia/huevo) IgE = Alimentos EXPOSICIÓN A ALERGENOS MASCOTAS CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Amplifica respuesta a ácaros TABAQUISMO IgE, IgD, IL4 Virales INFECCIONES Bacterianas Helmintos Probióticos Lactobacillus rhamnosus RGE BRONQUIOLITIS Y SIBILANCIAS DEL LACTANTE Rta. Th2 Rta Th-1 IFNγ TGFβ

40 En lactantes con riesgo de atopía combinar leche materna y evitar alergenos de la dieta Leche altamente hidrolizada con lactobacilos durante el 1º año

41 Síntomas Claves Sibilancias Disnea Tos Opresión Síntomas Atípicos Sospecha clínica de asma Tos crónica Bronq. repet. Neumo repet Repuesta + Estudio Resp. Rápido 1. Disnea o pitos en últ. Año 2. Tos nocturna con despertares 3. Tos o disnea con ejercicio que obliga a suspender 4. Persistencia de tos por + de 10 días Información adicional Antecedentes familiares Historia personal de atopía Desencadenantes: polvo, pólenes, ejercicio. Medicamentos Infecciones, aire frío, irritantes Ex. Complementarios: Espirometría. prick

42 ESTADIO 4 Severo Persistente ESTADIO 3 Moderado Persistente ESTADIO 2 Leve Persistente ESTADIO 1 Intermitente Clasificación de severidad Características Clínicas antes del Tratamiento Síntomas Síntomas Nocturnos FEV 1 o FEP Contínuos Limitan Activ. Física Diarios afectan activ. > 1 por semana pero < 1 por día < 1 por semana Asintomático y FEP normal e/ ataques Frecuentes > 1 vez por semana > 2 veces por mes 2 veces por mes 60% predicho variabilidad > 30% 60-80% predicho variabilidad > 30% 80% predicho variab % 80% predicho variabilidad < 20% La presencia de un criterio se severidad es suficiente para ubicar al paciente en la categoría

43 Control clínico de asma NO síntomas diarios NO síntomas nocturnos NO Cons. Serv. de emergencias NO necesita BD a demanda NO límites en actividad física PEF es normal y variabilidad es < 20%

44 Asma Bronquial Niveles de control Características Controlada Parcialmente controlada No controlada Síntomas diarios Limitación Actividad Sínt. Nocturnos No ( 2 veces ó - /semana) No No Más 2 veces/ semana Leve Algunos están presentes 3 ó más características despertares Trat. rescate No( 2 veces ó - /semana) Más 2 veces/ semana Exacerbaciones No 1 ó +/año F.Pulmonar(VEF 1 ) Normal 80% predicho Más 1 vez/ semana

45 Patogénesis común Reacción n inflamatoria cronifica Prurito, obstrucción Secreción, estornudos Tos, disnea, sibilancias La RNS es un factor de riesgo para el Asma

46 Purgar las fosas nasales con el fin de aliviar los pulmones Galeno ( dc)

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49 Respiración : 1º acto al nacer Último acto de la vida

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