Clasificaciones diagno sticas en citologi a e histologi a: El sistema Bethesda como herramienta de estandarizacio n de resultados

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Sandra Salas Valenzuela
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1 V Seminario Internacional sobre prevención de cáncer cervicouterino Programas de tamizaje basados en el Test de VPH: herramientas para su efectiva implementación Clasificaciones diagno sticas en citologi a e histologi a: El sistema Bethesda como herramienta de estandarizacio n de resultados Dra. Alejandra Maciel Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía

sticas en citologi a e histologi a: El sistema Bethesda como herramienta de estandarizacio n de

2 Evolución de la Nomenclatura 1950 Displasia Reagan CIN Barron y Richart 1988 SIL Bethesda Epitelio normal Epitelio normal Epitelio normal Epitelio anómalo Epitelio anómalo Epitelio anómalo DL DM DI CIS Condiloma plano 70 CIN1 CIN2 CIN3 L-SIL H-SIL CI CI CI

Epitelio normal Epitelio anómalo Epitelio anómalo Epitelio anómalo

3 Sistema Bethesda para el informe de los extendidos citológicos Cél. Escamosas ASC-US ASC-H L-SIL H-SIL SCC Cél. Glandulares AGC AGC-Neoplastic AIS AC

4 L-SIL H-SIL ASC

5 SISTEMA BETHESDA Creado para el informe de los extendidos citológicos Empleado en forma creciente por los patólogos para sus diagnósticos histológicos Misma nomenclatura para lesiones que afectan a un mismo órgano Métodos diagnósticos diferentes

para sus diagnósticos histológicos Misma nomenclatura para

6 Citología Screening Biopsia Gold Standard

7 CLASIFICACIÓN DE BETHESDA L-SIL Condiloma plano sin displasia H-SIL Displasia moderada (CIN2) Displasia leve (CIN1) Displasia intensa - CIS (CIN3)

8 CONDILOMA L-SIL DL CIN1 L-SIL DM CIN2 H-SIL DI-CIS CIN3 H-SIL

9 CLASIFICACIÓN DE BETHESDA 1988 Ventajas y Desventajas Incluye a la koilocitosis (VPH/condiloma) dentro de la categoría L-SIL o o Desventaja: Sobrediagnóstico = Sobretratamiento Ventaja: Progresión a H-SIL = 14% para condiloma y 16% para CIN1 Incluye al CIN2 dentro de la categoría H-SIL o o Desventaja: Sobrediagnóstico = Sobretratamiento Ventaja: La conducta terapéutica depende más de la extensión y la localización de la lesión que del grado histológico

condiloma y 16% para CIN1 Incluye al CIN2 dentro de la categoría H-SIL o o Desventaja: Sobrediagnóstico =

10 Annual Meeting of the Canadian and United States Academy of Pathology 2002 Symposium Controversies from Bethesda Should Bethesda System Terminology be used in Diagnostic Surgical Pathology? Point: C.P. Crum Counterpoint: V. Schneider

Should Bethesda System Terminology be used in Diagnostic

11 C. Crum (Bethesda) Mejor correlación cito-histológica Los criterios utilizados para distinguir 2 categorías son más reproducibles morfológicamente y no se debe a que hay solo 2 opciones Uno de los mayores problemas que plantea un sistema que divide a las lesiones en 3 ó 4 grados, es la falta de criterios morfológicos de reproducibilidad diagnóstica; los puntos de corte resultan difíciles de establecer y esto complica el acuerdo entre especialistas Crum,C.P. Int J Gynecol Pathol 2003;22:5-12.

que divide a las lesiones en 3 ó 4 grados, es la falta de criterios morfológicos de reproducibilidad diagnóstica; los

12 C. Crum (Bethesda) El sistema binario no excluye la posibilidad de la duda diagnóstica (SIL no clasificable o no graduable, CIN I-II). En la práctica, una correcta clasificación de las lesiones precursoras requiere tener en cuenta las implicancias clínicas de la terminología diagnóstica La clasificación utilizada debe tener en cuenta las opciones terapéuticas Crum,C.P. Int J Gynecol Pathol 2003;22:5-12.

En la práctica, una correcta clasificación de las lesiones precursoras requiere tener en cuenta las

13 V. Schneider (CIN) Nomenclatura citológica=bethesda / histológica=oms La citología y la histología son técnicas basadas en la morfología que evalúan el mismo órgano, por lo cual sería aconsejable una terminología unificada La nomenclatura CIN ha sido extensamente criticada (alta variabilidad inter e intraobservador); sin embargo, es bien aceptada alrededor del mundo y ningún cuerpo oficial ha propuesto cambiarla por el sistema binario La reproducibilidad ha mejorado con el sistema binario simplemente debido a que en éste disminuyen la opciones Schneider,V Int J Gynecol Pathol 2003;22:13-17.

e intraobservador); sin embargo, es bien aceptada alrededor del mundo y ningún cuerpo oficial ha propuesto cambiarla por el sistema binario La

14 V. Schneider (CIN) Uno de los objetivos de una terminología nueva es eliminar las irracionalidades, interpretaciones incorrectas y el caos de las antiguas. La nueva terminología debe ser simple, lógica y con correlato biológico. La reunión de Bethesda de mayo del 2001 reveló que aún después de 13 años de utilización de la tres clasificaciones (displasia, CIN y Bethesda), todavía es una práctica común diagnosticar una lesión utilizando la terminología de todos los sistemas. Es habitual recibir informes como L-SIL (diplasia leve, CIN1), que permiten que el clínico elija según su preferencia Schneider,V Int J Gynecol Pathol 2003;22:13-17.

La reunión de Bethesda de mayo del 2001 reveló que aún después de 13 años de utilización de la tres clasificaciones (displasia, CIN y Bethesda), todavía es una

15 Desde la 1º Reunión en Bethesda 1988 Hasta la actualidad años CIN LIE/SIL

16 Clasificación de los tumores ginecológicos y mamarios OMS 2003 Tumores del Cuello Uterino Tumores Escamosos y sus Precursores CIN3 Carcinoma in situ de células escamosas

17 Nueva clasificación de los tumores ginecológicos y mamarios OMS Clasificación de Bethesda

Patólogos de staff lesiones de mayor grado que los del grupo de control de calidad (expertos)

18 EL CONDILOMA y EL CIN1 Variabilidad en la interpretación de las biopsias Mayor falta de reproducibilidad histológica en las lesiones menos severas CIN1 histológico no reproducible Patólogos de staff lesiones de mayor grado que los del grupo de control de calidad (expertos) Stoler,MH y Schiffman,M JAMA 2001;285: (ALTS) Schiffman,M y Solomon,D Arch Pathol Lab Med 2003;127: (ALTS)

19 LSIL = Condiloma/ CIN1 Control

20 EL CIN2 Variabilidad en la interpretación de las biopsias CIN2 modestamente reproducible Patólogos generales lesiones de mayor grado que patólogos expertos Implicancias terapeúticas

21 El CIN3 Verdadera lesión precursora del cáncer cervical (OMS) Buena reproducibilidad diagnóstica Conducta terapeútica establecida

22 HSIL = CIN2/ CIN3 Tratamiento ablativo

23 CIN2 Tratamiento ablativo siempre?

24 Wright, TC y col. J Low Gen Tract Dis 2007;12: Erratum 2008;12:63.

28 Manejo del CIN CIN2-3 Biopsia ampliada (LLETZ o conización) (excepto embarazadas) <30 años y adolescentes: Posibilidad de seguimiento citocolposcópico cada 6 meses por 2 años

29 CIN2 - Regresión 43% Weaver, MG y col. Mod Pathol 1990;3: % Östor, AG Int J Gynecol Pathol 1993;12: % Guedes, AC y col. Int J Gynecol Cancer 2007;17: % Castle, PE y col. Obstet Gynecol 2009;113: (ALTS) 44.1% Guedes, AC y col. Anticancer Research 2010;30: % Monteiro, DLM y col J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23: (adolescentes)

30 CIN2 - Regresión 40% de regresión < probabilidad en CIN2 asociada a VPH 16 > probabilidad en CIN2 asociada a otros virus de AR Castle, PE y col Obstet Gynecol 2009;113: (ALTS)

31 CIN2 Situación borderline entre CIN1 y CIN3 (morfológica y biológica) Historia natural más parecida a CIN1 Diagnóstico histológico modestamente reproducible

32 Inmunohistoquímica en Patología Cervical Como herramienta diagnóstica Como marcador de progresión

33 Inmunohistoquímica en Patología Cervical p16 Marcador de integración de VPH AR Ki67 Factor de proliferación

34 p16 Herramienta Diagnóstica Mayor exactitud diagnóstica (patólogos de staff de los centros) con H-E y e IHQ + para p16 Especialmente en el CIN2 Aumento del 31.5% en el acuerdo con los patólogos expertos Mejora la sensibilidad sin empeorar la especificidad Bergeron,C y col. Am J Clin Pathol 2010;133:

35 p16 Marcador de Progresión Algunos estudios encuentran una mayor tendencia a la progresión de CIN1 (a CIN2/3) y CIN2 (a CIN3) con marcación positiva difusa (?) o o Kalof,AN y col Adv Anatol Pathol 2006;13: (Review) Tsoumpou,I y col. Cancer Treat Rev 2009;35: (Meta-análisis) o Bergeron,C y col. Am J Clin Pathol 2010;133: o Galgano, MT y col. Am J Surg Pathol 2010;34: Otros continúan en la búsqueda de otros marcadores específicos o Stathmin-1 Expression as a complement to p16 helps identify high-grade cervical intraepithelial neoplasia with increased specificity Howitt, BE y col Am J Surg Pathol 2013;37:89-97.

36 Leopold Koss Sin duda, con el paso del tiempo, probablemente en el próximo siglo, las pruebas de biología molecular van a estar disponibles. Estas pruebas nos permitirán predecir en forma precisa el comportamiento de las lesiones pre-cancerosas, tarea que, desafortunadamente, no es posible al día de hoy con la evaluación morfológica de las muestras citológicas, de tejido o mediante la tipificación de los VPH. Sin embargo, el Sistema Bethesda es un buen comienzo. Como cualquier otra tentativa humana, este documento podrá ser mejorado en el futuro Koss, Leopold J Nat Cancer Inst 1990;82: (Ed)

37 Muchas Gracias

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