UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA: AUTORA TUTOR:

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA: Alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de incidencia en los procesos hemorrágicos en cirugías dentales AUTORA Cinthya Elizabeth Paredes Vega. TUTOR: Dr. Otto Campos Mancero. Guayaquil, Julio del 2014 I

2 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutores del trabajo de Titulación: CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga. El trabajo de titulación se refiere a: Alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de incidencia en los procesos hemorrágicos en cirugías dentales. Presentado por: Cédula # Cinthya Elizabeth Paredes Vega TUTORES: Dr. Otto Campos Mancero. TUTOR CIENTIFICO Dra. Fátima Mazzini de Ubilla R.MS.c. TUTOR METODOLOGICO Dr. Miguel Álvarez A. MS.c. DECANO (e) Guayaquil, Julio del 2014 II

3 AUTORÍA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual de la autora: Cinthya Elizabeth Paredes Vega. III

4 AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a Dios por su amor y la sabiduría que me ha brindado, a mis padres por sus consejos y ánimos que me han llevado a perseverar y alcanzar mis metas. A todos mis Doctores que a lo largo de mi carrera me han proporcionado los conocimientos necesarios para así ser una futura profesional. IV

5 DEDICATORIA Dedico el presente trabajo en primer lugar a Dios y a todas esas personas que de alguna forma u otra pusieron ese granito de arena para que esto funcionara. A toda mi familia que sin esperar nada a cambio, han sido pilares en mi camino y así, forman parte de este logro que me abre puertas inimaginables en el desarrollo profesional. V

6 INDICE Contenido Caratula Certificación de tutores Pág I II Autoría Agradecimiento Dedicatoria Indice Indice de cuadros Resumen Abstract III IV V VI X XI XII Introducción 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema Descripción del problema Formulación del problema Delimitación del problema Preguntas relevantes de investigación Formulación de objetivos Objetivo general Objetivos específicos Justificación de la investigación Valoración crítica de la investigación 4 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación 6 VI

7 2.2 Bases teóricas Fenómeno de sangrado y la coagulación Espasmo vascular La formación de un agregado o trombo de plaquetas La formación de fibrina La eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinólisis Factores intravasculares Trastornos hemorrágicos Pruebas y exámenes El tratamiento depende del tipo de trastorno Defecto Adquirido de la Función Plaquetaria Púrpura Trombocitopénica Idiopática Manejo odontológico Síntomas y diagnóstico Incidencias en cirugías dentales Deficiencia del Factor I (Fibrinógeno) Sintomas Deficiencia del factor II Pruebas y exámenes Incidencias en cirugías dentales Deficiencia del Factor V Síntomas Pruebas y exámenes Incidencias en cirugías dentales Deficiencia del Factor VII Síntomas Pruebas y exámenes Incidencias en cirugías dentales Hemofilia A Causas, incidencia y factores de riesgo Factores de riesgo: Síntomas 24 VII

8 Incidencias en cirugías dentales Los exámenes para diagnosticar la Hemofilia A: Hemofilia B Síntomas Incidencias en cirugías dentales Deficiencia del Factor X Causas Deficiencia del Factor XI Cuadro clínico y herencia Deficiencia del Factor XII (Factor De Hageman) Causas Enfermedad de Von Willebrand Síntomas Historia clínica Pruebas y exámenes En cirugías dentales Examenes de Laboratorio Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada Valoracion de la historia clínica Examen oral que determine: Analítica preoperatoria: Técnica Quirúrgica Marco Conceptual Marco Legal Elaboracion de hipotesis Variables de Investigacion Variable Independiente Variable Dependiente Operacionalizacion de las Variables 47 VIII

9 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Nivel de Investigación Diseño de la Investigación Instrumentos de recolección de Información Fases Metodológicas Conclusiones Recomendaciones 55 Bibliografía 56 Anexos IX

10 INDICE DE CUADROS Contenidos Pág. Cuadro 1 Síntomas hemorrágicos de los factores de la coagulación. 59 Cuadro 2 Cascada Enzimática de la coagulación. 60 Cuadro 3 Incidencias de hemorragias trans quirúrgicas 61 Cuadro 4 Valores normales de las pruebas de coagulación 62 Cuadro 5Pruebas de detección deficiencias de los factores sanguíneos 63 X

11 RESUMEN El presente estudio de investigación trata con respecto del conocimiento de las alteraciones de los factores de la coagulación y como estos inciden en los procesos hemorrágicos durante las cirugías dentales: En el capítulo I se describe la problemática que pueden causar la falta de conocimiento de estos factores, sus causas y efectos, damos a conocer los objetivos y justificación de esta investigación haciendo énfasis en la necesidad de contar con los estudios requeridos ante la presencia de una hemorragia durante una cirugía dental: En el capítulo II hablaremos referente a los antecedentes en el que mencionamos publicaciones realizadas a temas relacionados con el presente tema de estudio y datos históricos en la que se basa esta investigación mencionando citas de distintos investigadores que han contribuido para el hallazgo de los factores sanguíneos, también de cada uno de los componentes que intervienen para que se produzca una normal coagulación y hemostasia, las alteraciones de las mismos, enfermedades genéticas o adquiridas que se producen, en el cual se incluirán los distintos tipos de hemorragias que se presentan en cada trastorno, asimismo mencionaremos las clasificaciones adecuadas, etiologías, incidencias, factores de riesgo, los síntomas más comunes, prevención, y el tratamiento directo de las hemorragias que se relacionan con la cavidad bucal, valoración de historia clínica los exámenes de laboratorio a realizar, las técnicas quirúrgica a este tipo de pacientes, posibles complicaciones y tratamiento de emergencia frente a estos casos: En el capítulo III daremos a conocer el nivel y diseño de esta investigación, los instrumentos de recolección de información utilizados en este estudio, también mostraremos los análisis y resultados, conclusiones y recomendaciones a seguir frente a estos casos. Palabras claves: Factores sanguíneos -procesos hemorrágicos cirugía dental. XI

12 ABSTRACT This research study is about the knowledge of alterations in coagulation factors and how these processes affect bleeding during dental surgeries: In Chapter I the problems that can cause a lack of knowledge of these factors is described, its causes and effects, we present the objectives and rationale for this research emphasizing the need for the studies required in the presence of bleeding during dental surgery: Chapter II will discuss concerning the background in which publications mentioned issues related to this topic and historical data on which this research is based citing various quotes from researchers who have contributed to the finding of blood factors, also each of the components that are involved in produces a normal coagulation and hemostasis, the same abnormalities, genetic or acquired diseases that occur, in which the various types of bleeding that occur in each disorder will be included also mention proper classifications, etiologies, incidents, factors risk, the most common symptoms, prevention, and direct treatment of bleeding that are related to the oral cavity, medical history assessment laboratory tests performed, the surgical techniques such patients, potential complications and emergency treatment deal with these cases: In Chapter III we will present the level and design of this research, the data collection instruments used in this study also show the analyzes and findings, conclusions and recommendations to address these cases follow. Keywords: blood factors - processes bleeding-dental surgery. XII

13 INTRODUCCIÓN De las palabras del griego antiguo haima: sangre y regnýnar reventar derivada a la palabra español hemorragia, y sirve como definición gráfica del presente tema investigativo en el cual se incluyen los distintos tipos de hemorragias que se pueden esperar durante las cirugías dentales debido a las alteraciones de los factores sanguíneos desde una molesta hemorragia hasta el desangramiento ya que los trastornos de la coagulación constituye uno de los problemas de mayor interés al ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. (Alling, 1982). (Quintero Parada E, 2004) La mejor forma de evitar complicaciones hemorrágicas tras procedimientos quirúrgicos bucales es siempre la prevención y para ello es indispensable disponer de una historia clínica del paciente, haciendo especial énfasis en los antecedentes de problemas hemorrágicos tras alguna intervención, parto o extracción dentaria y también en cuanto a antecedentes médicos tanto personales como familiares, que pudieran influir en una correcta hemostasia. Es necesario dar a correlacionar las clasificaciones adecuadas, las etiologías, la prevención y el tratamiento directo de las hemorragias que se relacionan con la cavidad bucal ya que es necesario crear conciencia tanto al paciente como al especialista de los riesgos de hemorrágicos que se pudieran presentar al momento de una cirugía dental y cómo actuar frente a estas emergencias. El objetivo de la presente investigación bibliográfica es determinar las alteraciones de los factores de la sangre y su nivel de incidencia en las hemorragias en pacientes atendidos odontológicamente. 1

14 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El desarrollo académico-profesional del estudiante de odontología implica un conocimiento integral acerca de la salud oral y los aspectos implícitos de los diversos cuadros clínicos que se presentan cotidianamente en los pacientes, específicamente los relacionados a los factores sanguíneos y casos de hemorragias en cirugías dentales y su nivel de incidencia. El odontólogo debe contar con los conocimientos necesarios al presentarse una urgencia en la atención odontología los riesgos a los que estamos expuestos. 1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA El desconocimiento parcial o total de las causales de estas alteraciones de los factores sanguíneos puede potencializar el riesgo de la integridad del paciente en una urgencia médica, ante lo cual el especialista dental le será menester estar en capacidad de actuar frente a una eventual complicación hemorrágica e identificar su origen, naturaleza y tipo con el fin de llevar a cabo un correcto procedimiento que englobe una práctica segura y eficaz en el desempeño profesional. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cómo incide el desconocimiento de procedimientos a seguir en urgencias dentales en pacientes relacionados a las alteraciones de los factores sanguíneos en los procesos hemorrágicos, en cirugías dentales? 1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: Alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de incidencia en los procesos hemorrágicos en cirugías dentales. Objeto de estudio: Alteraciones de los factores sanguíneos. 2

15 Campo de acción: Procesos hemorrágicos en cirugías dentales. Área: Pregrado. Período: PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN Por qué se alteran los factores de la coagulación? En la actualidad se considera como herramienta importante el conocimiento de los diversos trastornos hemorrágicos en los factores sanguíneos en un caso clínico? Cuál sería el alcance del correcto procedimiento ante una urgencia de naturaleza hemorrágica relacionada a los factores sanguíneos? Los estudiantes de la facultad de odontología conocen y practican los métodos que se utilizan ante un paciente con trastornos hemorrágicos? Se debe promover una participación más activa del estudiante de odontología para este tipo de emergencias? Es importante fomentar el interés del estudiante hacia este tipo de estudio? Qué medidas preventivas deben darse a conocer antes de realizar una cirugía dental ante un paciente con trastornos hemorrágicos? 1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar las alteraciones de los factores sanguíneos y su nivel de incidencia en los fracasos hemorrágicos en cirugías dentales OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar las alteraciones de los factores de la sangre y su nivel de incidencia en cirugía dental. Definir los exámenes de hemograma. Analizar toda la información acerca del nivel de incidencia de las alteraciones de los factores sanguíneos. 3

16 Elaborar recomendaciones a seguir durante el tratamiento del paciente para brindarle el conocimiento necesario. 1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Conveniencia: la presente investigación es de notable importancia debido a que el especialista dental podrá disponer de una herramienta de consulta frente a eventualidades relacionadas a los factores de la sangre y sus posibles trastornos e incidencia en casos clínicos. Relevancia social: La comunidad universitaria y sociedad general se beneficiara del presente estudio debido a que el profesional dental podrá informarse acerca de ésta problemática en estudio. Implicaciones prácticas: La investigación solucionara los posibles problemas que podrían surgir debido al desconocimiento de los aspectos estudiados en el presente trabajo. Valor teórico: los datos e información obtenida sirve para el desarrollo de futuros trabajos, debido a que cada paciente requiere un tratamiento específico de acuerdo al trastorno del factor sanguíneo que padezca. Utilidad metodológica: Este trabajo demuestra que la relación entre los trastornos de los factores sanguíneos influyen directamente durante las intervenciones quirúrgicas. En ese caso se sugiere tener en cuenta estos tipos de aspectos estudiados para entender y evaluar clínicamente a los pacientes que presenten este tipo de trastornos 1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN Evidente: Trastornos de los factores sanguíneos incide en pacientes con cuadros clínicos de hemorragias dentales ante lo cual debe conocerse su incidencia. Concreto: Es de importancia disponer de una herramienta bibliográfica que enmarque esta problemática en pro de su solución. 4

17 Relevante: El desconocimiento del correcto proceder frente eventualidades relacionadas ante esta problemática crea la necesidad de incentivar el dominio de este tema de estudio. Contextual: El desempeño del especialista y su rol hacia la sociedad respecto del paciente conlleva a desarrollar e incentivar el mejoramiento continuo en sus prácticas profesionales. Factible: Una de las finalidades del presente estudio es su utilidad y aplicabilidad en los procedimientos del especialista dental que brinde viabilidad a la práctica profesional. Identifica productos esperados: La utilidad de la investigación radicara en la disponibilidad de entonación relevante acerca del tema a desarrollarse y ampliar el conocimiento integral de la sintomatología y/o reacciones de los pacientes. 5

18 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Los aspectos de los factores sanguíneos han sido constantemente de interés, debido a que un correcto diagnóstico y su respectivo tratamiento en una cirugía dependen de un profundo dominio del tema en mención. Las manipulaciones o tratamientos que ocasionan la extravasación de sangre, constituyen un riesgo importante para los pacientes con trastornos de la hemostasia. (Quintero Parada E, 2004) Publicaciones contemporáneas indican un avance en casos de cirugía oral, (Pedemonte, 2005) desarrollaron terapias con medicación anticoagulante, no registrando complicación alguna en ninguno de sus 49 pacientes. (Sanchez, España 2009) En su tesis doctoral Manejo odontológico en pacientes con alteración en la hemostasia tiene como objetivo exponer las razones por la cual el profesional odontólogo debe conocer los principios de la hemostasia y las características principales de pacientes con este tipo de trastornos para que esta técnica sea viable y segura. El conocimiento científico del proceso de coagulación y de fibrinólisis ayudará posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeño calibre. Junto a aquello, el descubrimiento de los grupos sanguíneos dará fundamento al acto terapéutico de la transfusión sanguínea. Pero aún no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias difíciles para el médico y para el paciente. Desde el punto de vista histórico esta novedad. (Dubois, 2009) En la sangre y en los tejidos se han encontrado más de 50 sustancias importantes que causan o afectan a la coagulación sanguínea; unas que estimulan la coagulación, llamadas procoagulantes, y otras que inhiben la 6

19 coagulación llamadas anticoagulantes. (Hall, 2011). El que la sangre se coagule no depende del equilibrio entre estos dos grupos de sustancias. (Hall, 2011). En el torrente sanguíneo predominan generalmente los anticoagulantes, por lo que la sangre no se coagula mientras esta en circulación en los vasos sanguíneos. Pero cuando se rompe un vaso, se activan los procoagulantes de la zona del tejido dañado y anulan a los anticoagulantes, y así aparece el coagulo. (Hall, 2011). (Benitez, 2012) En su tesis Complicaciones en cirugía dentoalveolar en pacientes bajo terapia anticoagulante tiene como objetivo determinar las complicaciones que se presentan durante y después de la cirugía en pacientes ambulatorios que se encuentran bajo terapia anticoagulante. 2.2 BASES TEÓRICAS FENÓMENO DE SANGRADO Y LA COAGULACIÓN Hay una clasificación internacional de 13 constituyentes sanguíneos que participan en la coagulación sanguínea, estos factores de coagulación se designan con números romanos del I al Xlll, representando el orden en que fueron identificados y no el orden en que desempeñan un papel dentro de la coagulación. Siempre que se lesiona o se rompe un vaso, la hemostasia se consigue mediante diversos mecanismos: Espasmo vascular. Inmediatamente después de que se lesiona o se rompe un vaso, el traumatismo de su pared provoca su contracción y reduce el flujo de sangre procedente del vaso roto. El objetivo del primer estadio de la coagulación se refiere a la activación de la tromboplastina por el rápido sistema tisular extrínseco y por el sistema intrínseco o extravascular de acción más lenta, contribuyendo ambos a una vía común que produce tromboplastina activada.(hall, 2011). 7

20 Con respecto al sistema extrínseco, fundamentalmente todos los tejidos contienen un complejo de sustancias conocidas como tromboplastina factor lll que es activada por la reacción enzimática de la B-globulina, proconvertina factor VII(Hall, 2011) Y el calcio.libre factor IV. La producción del factor VII por el hígado depende de la vitamina K. El sistema intrínseco se inicia por la activación del factor de Hageman factor XII por contacto de la íntima irregular o el colágeno. (Hall, 2011) La formación de un agregado o trombo de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada. Las plaquetas constituyen el trombo plaquetario, el cual proporciona la hemostasia primaria o provisional, y también intervienen en la coagulación plasmática. (Quintero Parada E, 2004) Las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales que han quedado expuestas por la lesión. Las plaquetas producen serotonina y tromboxano A2 que realizan tres funciones: aumentar la adhesión plaquetaria iniciada, aumentar la vasoconstricción del vaso o vasos sanguíneos y por último contribuir a la activación de los factores de la coagulación X y II. (Quintero Parada E, 2004) Dependiendo de la magnitud de la rotura del vaso, las plaquetas requieren una proteína plasmática, denominada factor de Von Willebrand, que le permite su adhesión a la matriz endotelial subepitelial expuesta. La adhesión de estas plaquetas en la zona de la lesión vascular va seguida rápidamente por la agregación de grandes cifras de plaquetas para formar el tapón plaquetario, completándose así la hemostasia primaria. (Quintero Parada E, 2004) La formación de fibrina. El objetivo del tercer estadio del sistema de coagulación es convertir el fibrinógeno soluble factor I en fibrina insoluble. 8

21 El fibrinógeno por acción de la trombina es convertido en monómero de fibrina que se agrega para formar polímeros de fibrina. Las pequeñas cantidades del factor estabilizante de la fibrina factor XIII que es activado por la trombina y el ion calcio, produce el entrecruzamiento de los polímeros de fibrina formando el colágeno de fibrina. (Alling, 1982). Estos factores de coagulación son proteínas, de las que se distinguen tres grupos: factores dependientes de la vitamina K, factores sensibles a la trombina y factores de contacto.(alling, 1982). La transformación de protrombina en trombina se considera que ocurre por dos vías, aunque en realidad éstas interactúan constantemente.(alling, 1982) La eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinólisis. Este proceso destruye la fibrina formada durante la coagulación. Se caracteriza por la activación de la plasmina a partir de un precursor inactivo del plasma, el plasminógeno. (Murillo, 2003). La acción impulsora que ejerce la trombina sobre la hemostasia se ve limitada por la misma trombina, actuando como un seguro, que evita que la hemostasia vaya más lejos del hecho de restablecer el vaso dañado, prolongándose en el tiempo.(murillo, 2003). Esta acción limitadora la realiza la trombina activando un receptor que se encuentra a nivel de la membrana endotelial que se denomina trombomodulina.(murillo, 2003). Desde el momento que la trombina se une a este receptor se produce la denominada proteína e, que es un potente inhibidor de la coagulación. La cesación espontánea y controlada comprende consideraciones que se superponen con respecto a los factores intravasculares, que incluyen las plaquetas sanguíneas, el calcio y la proteína de la coagulación; factores extravasculares que incluyen metabolismo general, los sistemas orgánicos, los tejidos conectivos y los tejidos mucosos y cutáneos, y los 9

22 factores vasculares, que incluyen el metabolismo general y el tipo, el tamaño y la localización de los vasos sanguíneos.(murillo, 2003) FACTORES INTRAVASCULARES Las plaquetas con sus funciones de adhesión y agregación, forman un tapón hemostático en los pequeños vasos. En los grandes vasos otra función de plaquetas, la retracción del coagulo, desempeña un papel importante en el cierre de una abertura o una rotura de los vasos sanguíneos.(alling, 1982). El coagulo intravascular de plaquetas no se propaga indefinidamente y, por lo tanto produce serias consecuencias debido a la conversión de fibrinógeno soluble a fibrina insoluble que absorbe la trombina producida por la protrombina durante la coagulación de la sangre.(alling, 1982). Una vez que la hemostasia se ha establecido y comienza la reparación de la herida, las ubicuas plaquetas tienen aún otra función que es la lisis y la remoción de la fibrina. (Alling, 1982) TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Son un grupo de afecciones en las cuales hay un problema con el proceso de coagulación sanguínea del cuerpo. Estos trastornos pueden llevar a que se presente sangrado intenso y prolongado después de una lesión. El sangrado también puede iniciarse de manera espontánea. La coagulación normal de la sangre involucra hasta 20 proteínas plasmáticas diferentes, conocidas como factores de la coagulación o factores de la coagulación sanguínea. (Kessler, 2007). Estos factores interactúan con otros químicos para formar una sustancia llamada fibrina que detiene el sangrado. Se pueden presentar problemas cuando faltan ciertos factores de la coagulación o éstos están muy bajos. Los problemas de sangrado pueden ir desde leves hasta severos.(kessler, 2007). 10

23 Algunos trastornos hemorrágicos están presentes desde el nacimiento y se transmiten de padres a hijos (hereditarios). Otros se desarrollan por: Enfermedades como deficiencia de vitamina K y enfermedad hepática severa.(kessler, 2007). Tratamientos como el uso de medicamentos para detener los coágulos de sangre (anticoagulantes) o el uso prolongado de antibiótico. Los trastornos hemorrágicos también pueden resultar del hecho de tener células sanguíneas que promueven la coagulación de la sangre (plaquetas) en muy baja cantidad o funcionando en forma deficiente.(kessler, 2007). Estos trastornos también pueden ser hereditarios o adquiridos. Los efectos secundarios de ciertos medicamentos con frecuencia llevan a las formas adquiridas.(kessler, 2007). Los problemas que ocurran dependen del trastorno hemorrágico específico y de su gravedad Pruebas y exámenes Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC) Tiempo de sangría Tiempo parcial de tromboplastina (TTP) Examen de agregación plaquetaria Tiempo de protrombina (TP) Tratamiento (Kessler, 2007) El tratamiento depende del tipo de trastorno y puede incluir: Reposición del factor Transfusión de plasma fresco o congelado Transfusión de plaquetas 11

24 Otras terapias (Kessler, 2007) DEFECTO ADQUIRIDO DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA Son enfermedades o afecciones que hacen que los elementos de la sangre necesarios para la coagulación (plaquetas) no trabajen apropiadamente. El término adquirido significa que estas enfermedades o afecciones no están presentes al nacer.(mcmillan). Con los trastornos plaquetarios, puede haber demasiadas o muy pocas plaquetas o plaquetas que no funcionen bien. Algunas afecciones provocan cambios tanto en el número como en el funcionamiento de las plaquetas. Cualquier trastorno plaquetario afecta la coagulación sanguínea.(mcmillan). Estos trastornos se pueden presentar al nacer (congénitas) o se pueden desarrollar posteriormente debido a otra enfermedad o afección o sin una causa conocida. En muchos casos, el conteo de plaquetas puede ser normal o incluso alto, pero habrá evidencia de un trastorno hemorrágico.(mcmillan). Los trastornos de la médula ósea (que pueden tener números anormalmente altos de plaquetas) se tratan con transfusiones de plaquetas, extrayendo las plaquetas de la sangre (trombocitaféresis) o quimioterapia para tratar la afección.(mcmillan). Los defectos del funcionamiento de las plaquetas causados por insuficiencia renal se tratan con diálisis o un medicamento llamado desmopresina (ddavp). Los problemas plaquetarios causados por medicamentos se tratan suspendiendo el medicamento, el uso cuidadoso de medicamentos puede reducir el riesgo defectos adquiridos de la función plaquetaria relacionados con fármacos. El riesgo también se puede disminuir con el tratamiento de otros trastornos. Algunos casos no se pueden prevenir. 12

25 Son problemas que se presentan con las plaquetas, uno de los elementos de la sangre necesarios para la coagulación sanguínea normal. Congénito quiere decir presente desde el nacimiento.(mcmillan). Las personas con estos trastornos generalmente tienen antecedentes familiares de un trastorno hemorrágico que causa sangrado prolongado después de cortaduras menores o cirugía, o tendencia a la formación de hematomas.(mcmillan). El síndrome de Bernard-Soulier ocurre cuando las plaquetas carecen de una sustancia que las adhiere a las paredes de los vasos sanguíneos y es un trastorno que puede ocasionar un sangrado intenso.(mcmillan). La trombastenia de Glanzmann es una afección causada por la falta de una proteína requerida para que las plaquetas se aglutinen y también puede causar un sangrado intenso.(mcmillan). El trastorno por defecto de almacenamiento intraplaquetario (también llamado trastorno de secreción plaquetaria) se debe a uno de varios defectos o anomalías que causan hematomas o sangrado fácilmente y es causado por el almacenamiento defectuoso de sustancias dentro de las plaquetas. Estas sustancias generalmente se secretan para ayudar a las plaquetas a funcionar apropiadamente.(mcmillan) PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA La PTI es una enfermedad relativamente frecuente, en la que se produce una alteración de plaquetas aislada en individuos sanos. Manifestaciones clínicas. Se manifiesta bajo dos formas: aguda y crónica. La PTI aguda se presenta con más frecuencia en niños, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Se caracteriza por un inicio súbito con trombocitopenia, que da lugar a hematomas, hemorragias y petequias, pocos días o semanas después de 13

26 una enfermedad vírica.(quintero Parada E, 2004). Suele ser un proceso autolimitado, que remite, en general sin secuelas. La PTI crónica es más frecuente en adultos y su inicio puede ser súbito o insidioso. Es tres veces más común en mujeres que en hombres y su etiología es desconocida, pero el mecanismo patogénico es una destrucción periférica de las plaquetas, de base inmunológica con la detección de anticuerpos antiplaquetarios.(quintero Parada E, 2004). La clínica deriva del déficit plaquetario, por lo que consiste en hematomas y hemorragias de gravedad variable, así como petequias y equimosis. Manifestaciones orales. (Quintero Parada E, 2004). En muchas ocasiones las manifestaciones orales de la trombocitopenia suelen ser el primer signo de la enfermedad y clínicamente se pueden observar como petequias, equimosis o vesículas hemorrágicas de localización variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea oclusal o línea alba, secundarias a pequeños traumatismos. (Quintero Parada E, 2004). También son frecuentes pequeñas hemorragias tras cepillado, exodoncias de dientes temporales o tratamiento periodontal, así como espontáneas. El diagnóstico es básicamente clínico y de exclusión Manejo odontológico Las hemorragias gingivales espontáneas pueden tratarse generalmente con enjuagues oxidantes, pero pueden requerir transfusiones plaquetarias para detener la hemorragia. Una buena higiene oral, tratamiento periodontal conservador ayudan a eliminar la placa y el cálculo que potencian las hemorragias. Para el tratamiento dental son deseables niveles plaquetarios mayores de /mm3. (Quintero Parada E, 2004). 14

27 El tratamiento de urgencia durante los episodios trombocitopénicos graves consiste en el tratamiento endodóntico, antibiótico y analgésico evitando los AINES que impidan la agregación plaquetaria, de tipo nosalicilato. Las hemorragias postoperatorias se pueden controlar con colágeno microfibrilar.(quintero Parada E, 2004) Síntomas y diagnóstico Los síntomas pueden aparecer de manera súbita (variante aguda del trastorno) o desarrollarse de forma más sutil (forma crónica). Los síntomas consisten en manchas rojas en la piel del tamaño de la cabeza de un alfiler, magulladuras inexplicables, sangrado de encías y nariz y presencia de sangre en las heces. (Corp). Los médicos llevan a cabo el diagnóstico cuando al analizar muestras de sangre y médula ósea detectan valores bajos de plaquetas y un incremento en la destrucción de las mismas en lugar de una disminución en su producción. No se detectan otras causas de trombocitopenia.(corp). Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clínicos adecuados para la solución del problema, como por ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostáticos antes mencionados, así como la compresión con gasa para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se envía al especialista. En casos de odontalgia por patología pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgésicas antinflamatorias que permitan así el alivio del dolor y posteriormente se continuará el tratamiento endodóntico. Se evitará en ciertos casos el uso de técnica anestésica troncular.(socorro, 2004). Está contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofén. 15

28 Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevención para ayudar controlar la placa bacteriana y evitar la formación de cálculo capaz de provocar emergencias hemorrágicas.(socorro, 2004). Valores Normales: Varían de acuerdo con la edad, el género y el método. Hombres menores de 50 años: 0-15 mm/hora Hombres mayores de 50 años: 0-20 mm/hora Mujeres menores de 50 años: 0-25 mm/hora Mujeres mayores de 50 años: 0-30 mm/hora (Medicentro) Incidencias en cirugías dentales Las púrpuras constituyen la causa más común de todas las enfermedades hemorrágicas más o menos específicas, siendo inalterables por el uso de los hemostáticos empleados con más frecuencia en la práctica odontológica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontológico de estos pacientes.( Marisol Benito, 2004). Trabajar en equipo con el médico especialista en hematología para la atención de estos pacientes. Mientras no se tenga la seguridad por parte del hematólogo de que puedan tratarse se pospondrá el acto quirúrgico.( Marisol Benito, 2004). Antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de plaquetas por mm3. Es preciso tomar todas las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oxidada así como el uso de antifibrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia.( Marisol Benito, 2004). Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa. 16

29 La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en encía.(saúl., 1996) DEFICIENCIA DE FACTOR I (FIBRINÓGENO) La deficiencia de factor I (también llamado fibrinógeno) es un trastorno hemorrágico hereditario provocado por un problema con el factor I. Ya sea porque el cuerpo produzca menos fibrinógeno del que debiera o debido a que el fibrinógeno no funciona adecuadamente, la reacción de coagulación se interrumpe prematuramente y el coágulo sanguíneo no se forma.(federacion Mundial de la Hemofilia). La deficiencia de factor I es un término que abarca diversos trastornos relacionados, conocidos como defectos congénitos del fibrinógeno. La afibrinogenemia (ausencia total de fibrinógeno) y la hipofibrinogenemia (bajas concentraciones de fibrinógeno) son efectos cuantitativos; es decir que la cantidad de fibrinógeno en la sangre es anormal. (Federacion Mundial de la Hemofilia). La disfibrinogenemia es un defecto cualitativo en el que el fibrinógeno no funciona de la manera en que debiera. La hipodisfibrinogenemia es un defecto combinado que incluye tanto bajas concentraciones de fibrinógeno como alteraciones en su función. La afibrinogenemia es un trastorno autosómico recesivo, lo cual quiere decir que ambos padres deben ser portadores del gen defectuoso a fin de transmitirlo a sus hijos. Como todos los trastornos autosómicos recesivos, la afibrinogenemia se encuentra con mayor frecuencia en regiones del mundo donde los matrimonios entre parientes cercanos son comunes. (Federacion Mundial de la Hemofilia). La hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia e hipodisfibrinogenemia pueden 17

30 ser ya sea recesivas (ambos padres son portadores del gen) o dominantes (solo uno de los padres es portador y transmisor del gen). Todos los tipos de deficiencia de factor I afectan tanto a varones como a mujeres.(federacion Mundial de la Hemofilia). Los síntomas de la deficiencia de factor I varían dependiendo del tipo de trastorno que tenga cada persona Síntomas comunes Hemorragias nasales (epistaxis) Propensión a los moretones Periodos menstruales abundantes o prolongados (menorragia) Hemorragias musculares Hemorragias articulares (hemartrosis) Hemorragia del muñón del cordón umbilical al nacer Hemorragias en la boca, particularmente después de cirugías o extracciones dentales Hemorragias anormales durante o después de lesiones, cirugías. Hemorragia anormal posterior a la circuncisión Problemas durante el embarazo (incluyendo abortos) (BuenasTareas.com, 2013) DEFICIENCIA DEL FACTOR II Es un problema de coagulación de la sangre que ocurre cuando hay una falta de una sustancia (protrombina) que se necesita para que la sangre coagule. Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de reacciones que ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulación. El proceso involucra proteínas especiales, llamadas factores de coagulación. Cuando falta 1 o más de estos factores de coagulación, generalmente hay una probabilidad más alta de sangrado.(kessler, 2007). Este trastorno ocurre cuando el cuerpo no tiene suficiente factor II, una importante proteína en la coagulación de la sangre. La deficiencia del 18

31 factor II que se transmite de padres a hijos (hereditaria) es muy poco frecuente. Ambos padres deben ser portadores para transmitírselo a sus hijos.(kessler, 2007). Con mucha frecuencia, la deficiencia del factor II es causada por: Falta (deficiencia) de vitamina K por el uso prolongado de antibióticos, obstrucción de las vías biliares y absorción inadecuada de los nutrientes por parte del tracto intestinal.(kessler, 2007). Uso de medicamentos para prevenir la coagulación (anticoagulantes como warfarina o Coumadin) Pruebas y exámenes Análisis del factor II Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo de protrombina (TP) (Kessler, 2007) Incidencias en cirugías dentales Usted puede controlar la pérdida de sangre recibiendo infusiones de plasma fresco o congelado o concentrado de factores coagulantes en la sangre. (Kessler, 2007). Si el trastorno es causado por una falta de vitamina K, puede tomarla por vía oral, a través de inyecciones subcutáneas o por vía intravenosa. Diagnosticar un trastorno hemorrágico es importante, de manera que el médico pueda tener cuidados adicionales si usted necesita cirugía y pueda evaluar o advertirle a otros miembros de la familia que podrían estar afectados.(kessler, 2007) DEFICIENCIA DEL FACTOR V Es un trastorno que se transmite de padres a hijos y afecta la capacidad de la sangre para coagularse. La deficiencia del factor V es causada por 19

32 una falta del factor V. Cuando faltan ciertos factores de la coagulación o están bajos, la sangre no coagula en forma apropiada. (MV, 2011) La deficiencia del factor V es poco común y puede ser causada por: Un gen defectuoso del factor V que se transmite de padres a hijos (hereditario). Un anticuerpo que interfiere con la función normal de este factor. Usted puede adquirir un anticuerpo que interfiere con el factor V: Después de dar a luz Después de ser tratado con un cierto tipo de goma de fibrina. Después de una cirugía. Con enfermedades autoinmunitarias y determinados cánceres. Algunas veces se desconoce la causa. La enfermedad es similar a la hemofilia, excepto que el sangrado intrarticular es menos común. En la forma hereditaria de deficiencia del factor V, un antecedente familiar de un trastorno hemorrágico es un factor de riesgo.(mv, 2011) Síntomas Frecuentemente, se presenta sangrado excesivo con los períodos menstruales y después del parto. Otros síntomas pueden abarcar: Sangrado dentro de la piel Sangrado de las encías Hematomas excesivos Hemorragia nasal Pérdida de sangre excesiva o prolongada con una cirugía o traumatismo Pruebas y exámenes Análisis del factor V 20

33 Pruebas de la coagulación sanguínea, como el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y el tiempo de protrombina Tiempo de sangría (MV, 2011) Incidencias en cirugías dentales En Pérdida de sangre excesiva o prolongada con una cirugía o traumatismo se le administrarán infusiones de plasma fresco o de plasma fresco congelado durante un episodio de sangrado o después de la cirugía. Estos tratamientos corregirán la deficiencia temporalmente.(mv, 2011) DEFICIENCIA DEL FACTOR VII Es un trastorno hereditario en el cual la falta (deficiencia) de la proteína factor VII en el plasma lleva a que se presente sangrado anormal. Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de reacciones que ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulación. El proceso involucra proteínas especiales, llamadas factores de coagulación. Cuando falta uno o más de estos factores de coagulación, generalmente hay una probabilidad más alta de sangrado.(kessler, 2007). Este trastorno ocurre cuando el cuerpo no tiene suficiente factor VII, una importante proteína en la coagulación de la sangre. Con mucha frecuencia, una deficiencia del factor VII es causada por: Falta de vitamina K debido al uso prolongado de antibióticos, obstrucción de las vías biliares o absorción deficiente de vitamina K de los intestinos. Algunos bebés nacen con deficiencia de vitamina K.(Kessler, 2007). Enfermedad hepática grave. Uso de fármacos que impiden la coagulación (anticoagulantes como warfarina o Coumadin). 21

34 Es muy raro nacer con deficiencia del factor VII, que se debe a la incapacidad del cuerpo para producir dicho factor VII funcional Síntomas Sangrado de las membranas mucosas Sangrado intrarticular Sangrado intramuscular Hematomas excesivos Sangrado menstrual excesivo Sangrado nasal (epistaxis) Pruebas y exámenes Tiempo parcial de tromboplastina ( TPT). Actividad del factor VII en el plasma. Tiempo de protrombina (TP). (Kessler, 2007) Incidencias en cirugías dentales Diagnosticar un trastorno hemorrágico es importante, de manera que el médico pueda tener cuidados adicionales si usted necesita cirugía y pueda evaluar o advertirle a otros miembros de la familia que podrían estar afectados.(kessler, 2007). Los pacientes pueden controlar los episodios de sangrado recibiendo plasma normal, concentrados de factor VII o factor VII producido genéticamente (recombinante) por vía intravenosa (IV). Las personas necesitan tratamiento frecuente durante los episodios de sangrado, debido a que el factor VII no dura mucho tiempo dentro del cuerpo. Se puede usar igualmente una forma del factor VII llamada Novo Seven.(Kessler, 2007). Si una falta de vitamina K está causando el trastorno, usted puede tomar dicha vitamina por vía oral, a través de inyecciones subcutáneas o por vía intravenosa.(kessler, 2007). 22

35 HEMOFILIA A Es un trastorno hemorrágico hereditario causado por una falta del factor de coagulación sanguínea VIII. Sin suficiente cantidad de este factor, la sangre no se puede coagular apropiadamente para detener el sangrado. (Carcao M, 2012) Causas, incidencia y factores de riesgo La hemofilia A es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma. Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor VIII en uno de los cromosomas no funciona, el gen en el otro cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor VIII. Los hombres, sin embargo, tienen únicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor VIII en ese cromosoma es defectuoso, tendrán hemofilia A. Por esto, la mayoría de las personas con hemofilia A son hombres.(carcao M, 2012). Si una mujer tiene un gen defectuoso del factor VIII, se considera portadora, lo cual significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a sus hijos. En una mujer que porte el gen defectuoso, cualquiera de los hijos varones tendrá un 50% de probabilidad de tener hemofilia A, mientras que cualquiera de las hijas tendrá un 50% de probabilidades de ser portadora. Asimismo, todas las hijas de hombres hemofílicos son portadoras del gen defectuoso. Hay disponibilidad de pruebas genéticas para los padres que tengan alguna preocupación.(carcao M, 2012) Factores de riesgo: Antecedentes familiares de sangrado Ser hombre 23

36 En raras ocasiones, los adultos pueden desarrollar un trastorno hemorrágico similar a la hemofilia A, esto puede pasar después del parto (posparto), en personas con ciertas enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoidea, en personas con ciertos tipos de cáncer (con mayor frecuencia linfomas y leucemias) y también por razones desconocidas (llamada idiopática ). (Carcao M, 2012). Aunque estas situaciones son poco frecuentes, pueden estar asociadas con sangrando grave e incluso potencialmente mortal Síntomas La hemofilia está causada por distintas anomalías genéticas. La gravedad de los síntomas depende de la manera en que una determinada anomalía genética afecta a la actividad de los factores VIII y IX. (Corp). Cuando la actividad desciende por debajo del uno por ciento de la normal, se producen episodios de graves hemorragias que se repiten sin razón aparente.(corp) Las personas con una actividad de coagulación del 5 por ciento de lo normal suelen padecer solo hemofilia leve. Los síntomas ciento de la normal suelen padecer sólo hemofilia leve. Los síntomas pueden abarcar: Sangrado al interior de las articulaciones y el correspondiente dolor y edema Sangre en la orina o en las heces Hematomas Hemorragias de vías urinarias y digestivas Sangrado nasal Sangrado prolongado producido por heridas, extracciones dentales y cirugía Sangrado espontáneo (Kessler, 2007). 24

37 Incidencias en cirugías dentales Los episodios de hemorragia no provocada son muy poco frecuentes, aunque la cirugía o las heridas pueden ocasionar una hemorragia incontrolable, que puede llegar a ser mortal. (Carcao M, 2012). La hemofilia más leve a veces no se diagnostica, aunque algunas personas con una actividad de coagulación que oscila entre el 10 y el 25 por ciento de la normal pueden sufrir una hemorragia excesiva después de una operación, una extracción dental o una herida importante. Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior en la vida cuando se presenten en respuesta a una cirugía o a un trauma. Quienes padecen hemofilia deben evitar situaciones que pueden provocar hemorragias. Deben ser muy cuidadosos con sus dientes para evitar las extracciones. Si quienes padecen formas más leves de hemofilia deben someterse a extracciones de dientes o a otro tipo de cirugía, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede administrar concentrado de factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de extracciones dentales y una cirugía con el fin de prevenir el sangrado.(carcao M, 2012). En un estudio a pacientes con hemofilia se les administraron 20 mg/kg de ácido tranexámico y una infusión simple de factor VIII o IX, dependiendo del caso, para llegar a un nivel del 30% del factor ausente, antes de la extracción dental. Las complicaciones hemorrágicas no se diferenciaron de la población normal, con lo que concluyeron que se puede realizar extracciones con un menor disconfort para los pacientes.(quintero Parada E, 2004). La aplicación de enjuagues de ácido tranexámico, son de gran utilidad, ya que estos inhiben la fibrinólisis, (se recomienda dosis de 10 mil por 2 minutos, 4 veces al día, durante una semana). (Quintero Parada E, 2004). 25

38 Entre otros agentes tópicos que también están disponibles para el control del sangrado, se encuentran la esponja de gelatina, el óxido de celulosa, los tapones de fibrina o trombina y el colágeno. No se deben prescribir analgésicos que contengan aspirina.(quintero Parada E, 2004). Es importante tener en cuenta que los pacientes hemofílicos constantemente están sometidos a tratamientos de reposición o transfusiones, con lo cual tienen mayor riesgo de ser contagiados por el virus de la hepatitis o el sida, por lo que en la consulta se deben mantener las medidas de profilaxis para evitar el contagio tanto de personal como de otros pacientes que asistan a la consulta.(quintero Parada E, 2004). Es recomendable realizar el máximo de tratamiento durante la terapia de reposición del factor deficitario. Recientemente se ha descrito un protocolo de actuación para el manejo de los pacientes con hemofilia A.(Quintero Parada E, 2004). El cuidado bucodental de los hemofílicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los pacientes hemofílicos son portadores de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental.( Marisol Benito, 2004). Es conveniente inculcar medidas de prevención y motivación necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematólogo.( Marisol Benito, 2004) Los exámenes para diagnosticar la hemofilia A: Actividad baja del factor VIII sérico Tiempo de protrombina normal Tiempo de sangría normal Nivel normal de fibrinógeno Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado 26

39 HEMOFILIA B Es un trastorno hemorrágico hereditario causado por una falta del factor IX de coagulación de la sangre. Sin suficiente cantidad de este factor, la sangre no se puede coagular apropiadamente para controlar el sangrado. (MV, 2011). La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma. Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el gen en el otro cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor IX. Los hombres, sin embargo, tienen únicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, tendrán hemofilia B. La mayoría de las personas con hemofilia B son hombres. (MV, 2011). Si una mujer tiene un gen defectuoso del factor IX, se considera una portadora, lo cual significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a sus hijos. Los niños nacidos de tales mujeres tienen un 50% de probabilidad de padecer hemofilia B y las niñas tienen un 50% de probabilidad de ser portadoras.(mv, 2011) Todas las hijas de hombres hemofílicos son portadoras del gen defectuoso. Los factores de riesgo para la hemofilia B abarcan: Antecedentes familiares de sangrado Ser hombre Síntomas La gravedad de los síntomas puede variar y las formas graves se manifiestan en forma temprana. El sangrado es el síntoma principal de la enfermedad y, a menudo, se observa por primera vez cuando el bebé es circuncidado. 27