RESUMEN PARAMETROS DE COMPARACIÓN DEL FIBRINÓGENO CON TÉCNICAS MANUAL Y AUTOMATICA

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1 RESUMEN UNIVERSIDAD DE CUENCA PARAMETROS DE COMPARACIÓN DEL FIBRINÓGENO CON TÉCNICAS MANUAL Y AUTOMATICA Esta investigación parámetros de comparación del fibrinógeno con técnicas manual y automática tiene por objeto valorar en cien pacientes que asistieron al laboratorio clínico de atención al público de la Universidad de Cuenca y a las personas de la fundación Pablo Jaramillo (Clínica Humanitaria), la prueba de fibrinógeno con técnicas; manual, y automática con la finalidad de hacer una comparación entre las dos técnicas y ver cuál es la más precisa. En la técnica manual partiendo con una muestra de cien personas, obtenemos un coágulo de fibrina por generación de reacciones químicas, procesos físicos, realizando una corrida comparativa de color empleando patrones, en el espectro fotómetro, finalmente ejecutar los cálculos, obtener los valores de fibrinógeno, comparar con los rangos normales. En la técnica automática se utilizó un set de reactivos (Fibri-prest) normalizados por la fábrica stago, y con ayuda del coagulómetro se obtiene los resultados, estos datos son analizados en tablas. 1

2 Los valores de fibrinógeno obtenidos en la técnica manual y automática son expresadas a través de métodos estadísticos, que relacionan las dos técnicas y permiten especificar numéricamente cual de ellas resulta más conveniente por su logrados. precisión y tiempos de marcha AGRADECIMIENTO DEDICATORIA INTRODUCCIÓN RESUMEN INDICE CAPÍTULO I HEMOSTASIA 1.1 Generalidades Fases de la hemostasia Proceso hemostático Exposición a la luz vascular del subendotelio por 18 daño directo Cicatrización Fase inflamatoria Coagulación y hemostasia Reacciones inflamatorias Fagocitosis y defensa contra la infección 24 2

3 El papel central de los macrófagos La fase proliferativa o de proliferación Reconstitución vascular y vascularización Tejido granular Fibroblastos Peculiaridades del tejido granular o de granulación Fase de diferenciación y de reconstitución La contracción de la herida Epitelización Mitosis y migración Peculiaridades de la reepitelización Pruebas para el estudio de la hemostasia 38 CAPITULO II COAGULACION SANGUINEA 2.1 Generalidades Función y mecanismos del sistema de coagulación Plaquetas Vía intrínseca Vía extrínseca La vía clásica común Sistema fibrinolítico Plasminógeno 53 3

4 2.8 Factores de la coagulación Factor I (fibrinógeno) Factor II (protrombina) Factor III (tromboplastina) Factor IV (calcio) Factor V (labil, proacelerina o inactivo) Factor VI (acelerina o activo) Factor VII (estable o proconvertina) Factor VIII (antihemofílico o globulina antihemofílica) Factor IX (Chritsmas) Factor X (Stuart prower) Factor XI (precursor de la tromboplastina plasmática Factor XII (Hageman) Precalicreína Cininógeno Factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) Otros componentes de la coagulación Trombina Fibrina Vitamina K Tromboplastinogenasa de las plaquetas Fosfolípidos procoagulantes Trombomodulina Inhibidores del mecanismo de la coagulación Inhibidores de proteasas plasmáticas 78 4

5 Antitrombina III Alfa I antitripsina Inhibidor C Alfa- 2 antiplasmina Alfa 2 macroglobulina Cofactor II heparina Proteína C Proteína S Inhibidor de la proteína C activada Factor tisular 83 CAPITULO III FIBRINOGENO 3.1 Marco teorico Alteraciones Hiperfibrinogenemia (hiperinosis) Hipofibrinogenemia adquirida Hipofibrinogenemia congénita (hipoinosis) Afibrinogemenia congénita Disfibrinogenemia congénita Síndrome de desfibrinación Aumento del fibrinógeno por diversos factores Fibrinógeno y fármacos Fibrinógeno en enfermedad coronaria Productos de degradación del fibrinógeno 96 5

6 CAPÍTULO IV ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN 4.1 Alteraciones adquiridas de la coagulación Síntesis disminuida de los factores vitamina K 101 dependientes Ingesta inadecuada-enfermedad hemorrágica del 103 recién nacido Terapia con agentes antibacterianos con amplio espectro Síndrome de mala absorción Uso terapéutico de laxantes a base de aceites Obstrucción biliar Anticoagulantes orales Enfermedad hepática Consumo de factores Coagulación intravascular diseminada Causas de la coagulación intravascular diseminada Infecciones Anormalidades obstétricas Tumores malignos Trauma tisular Shock Vasculitis Venenos de serpientes Hemólisis intravascular Alteraciones hepáticas 115 6

7 4.4 Perdida de factores Inhibidores patológicos Alteraciones hereditarias de la coagulación Hemofilia Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia C 120 CAPÍTULO V METODOLOGÍA 5.1 Tipo de estudio clínico descriptivo Procedimiento de extracción de la muestra Muestreo Técnica Fibrinógeno manual Fundamento Reactivos Procedimiento Estandarización Técnica Método de fibri-prest Fundamento Composición de los reactivos Reactivo

8 Reactivo Preparación de Reactivos Método de funcionamiento Procedimiento en un coagulómetro 131 CAPÍTULO VI COAGULÓMETRO 6.1 Identificación del equipo Principio de funcionamiento Características técnicas Instalación Operación Realización de la prueba Medidas preventivas Medidas correctivas 136 CAPITULO VII RESULTADOS: 7.1Análisis estadísticos Cuadro obtenido en las diferentes pruebas clínicas Tabla 1 prueba F para varianzas de dos muestras Tabla 2 valor del fibrinógeno manual 143 8

9 7.5 Tabla 3 valor del fibrinógeno de equipo Desviación estándar relativa y Coeficiente de variación 145 para los dos métodos 7.7 Grafico 1 Composición de los pacientes según el género Grafico 2 Relación entre el fibrinógeno manual y automático Grafico porcentual del fibrinógeno manual y el fibrinógeno 149 automático CAPÍTULO VIII ANEXO: 1 Formación de polímeros de fibrina 150 ANEXO: 2 Vías de la coagulación 151 CONCLUSIONES 156 RECOMENDACIONES 157 OBSERVACIONES 158 BIBLIOGRAFIA 159 9

10 U N I V E R S I D A D D E C U E N C A PARAMETROS DE COMPARACIÓN DEL FIBRINÓGENO CON TÉCNICAS MANUAL Y AUTOMATICA Tesis previa a la obtención del Título de Doctoras en Bioquímica y Farmacia. AUTORAS: Ignacia Estela Calderón Sacoto Doris Elizabeth Pesántez Solano DIRECTORA: Dra. Yolanda Elizalde CUENCA ECUADOR

11 AGRADECIMIENTO Agradecemos en primer lugar a Dios por darnos la vida para emprender nuestras metas. A nuestros queridos padres, esencia de nuestra vida También agradecemos a la Directora de Tesis Doctora Yolanda Elizalde, que con su apoyo incondicional y su dirección en esta tesis hizo posible culminar exitosamente la presente. A la Doctora Lourdes Jerves Directora del laboratorio clínico de atención al público, por brindarnos su apoyo personal y permitirnos realizar nuestras prácticas, y al personal del laboratorio Clínico de la Fundación Pablo Jaramillo quienes nos proporcionaron las muestras necesarias para desarrollar la tesis. A la Doctora Alexandra Vazquez por la amistad, confianza y apoyo brindados durante el desarrollo de la tesis. A la Dra Donoso por brindarnos la ayuda necesaria. A todos quienes en forma directa e indirecta estuvieron pendientes de nuestra investigación. De todo corazón:! GRACIAS!! Estela y Doris 11

12 DEDICATORIA A Dios por haber hecho posible la culminación de esta tesis A mi esposo que con esmero me Encaminó y me apoyo, a mis hijos mi razón de vivir Dennís y Adrián por la paciencia brindada y el sacrificio de muchos días y horas de justa recreación A mi madre que supo orientarme y apoyarme Con sapiencia durante mi niñez y juventud A mis Papás políticos que con paciencia me apoyaron incondicionalmemte A mis hermanos y hermanas Mis amigos incondicionales ESTELA 12

13 DEDICATOTIA A Dios quién a sido mi guía Y mi protección A mis padres quienes con esfuerzo me han apoyado durante todos estos años A mi esposo quién me ayudo a culminar mi objetivo A mi hijo Mateo razón de mi vida DORIS 13

14 INTRODUCCION UNIVERSIDAD DE CUENCA Los factores del plasma que entran en el mecanismo de la coagulación están representados por el fibrinógeno, la protrombina, el calcio y otras numerosas sustancias, pero la coagulación no sería suficiente por sí sola para detener la salida de sangre de la lesión de un vaso. Son necesarias plaquetas tromboplastina, acelerina, proacelerina, proconvertina, factor antihemofílico, factor Stuart prower, entre otros, aunque, en realidad es el mecanismo más importante y perfeccionado que como parte de un conjunto de fenómenos, se orientan todos a detener la hemorragia, la hemostasia. La coagulación sanguínea constituye la tercera y más compleja fase del proceso de hemostasia mediante el cual se produce la detención espontánea de la hemorragia, las reacciones antes mencionadas requiere también la intervención coordinada de diversos factores entre ellos el fibrinógeno, es una glucoproteína de elevado peso molecular, compuesta por tres pares de cadenas polipeptídicas. Se sintetiza en el hígado y tiene una vida media de unas 100 horas durante las cuales se degrada lentamente en dímeros, perdiendo peso molecular. Se presenta en forma soluble y por 14

15 acción de la trombina se transforma en fibrina insoluble, siendo esta transformación el principal rol del fibrinógeno en el proceso de la coagulación. Las primeras comunicaciones acerca de la asociación entre fibrinógeno y enfermedad vascular datan de hace medio siglo. A partir de ese momento muchos investigadores coincidieron en este hallazgo. Al principio se plantearon dudas acerca de su valor como factor de riesgo independiente, dado que se asociaba frecuentemente con otros factores de riesgo coronario, pero últimamente se han realizado investigaciones que le otorgan valor pronóstico en función de la mayor tasa de complicaciones que se observa con su incremento. En la actualidad se atribuye al fibrinógeno un papel destacado en los procesos de aterotrombosis. 15

16 CAPÍTULO I UNIVERSIDAD DE CUENCA HEMOSTASIA 1.1 GENERALIDADES Se entiende por hemostasia normal todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación. No solamente implica la hemorragia por pérdida de continuidad de las paredes vasculares, especialmente de pequeño calibre, sino también evitar la extravasación en las condiciones normales de reposo fisiológico del organismo humano sin trauma de ninguna clase. 1 Los elementos necesarios para el desarrollo de esta hemostasia deben estar cuantitativa y cualitativamente normales; puesto que en ocasiones los problemas de falla en los mecanismos hemostáticos son debidos no solamente a disminución en la cantidad de algunos factores o compuestos mediadores sino también por anormalidad en su función por defectos del tipo molecular. 1 Se requieren de elementos que se inician desde las paredes vasculares y sus alrededores, plaquetas, proceso de la coagulación del plasma cuyo producto final es el coágulo de fibrina y finalmente el sistema fibrinolítico encargado de la remoción de la fibrina. 1 16

17 1.2 FASES DE LA HEMOSTASIA UNIVERSIDAD DE CUENCA La hemostasia se desarrolla en cuatro fases: 1. La primera fase es la constricción del vaso dañado con el objeto de disminuir el flujo distal de sangre a la herida. 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología La segunda fase consiste de la formación de un tapón plaquetario laxo temporal en el sitio del daño. Las plaquetas se unen a la colágena en el sitio lesionado de la pared vascular y son activadas por trombina, formada por la cascada de la coagulación en el mismo sitio o por ADP liberado de otras plaquetas activadas. Por la activación las plaquetas cambian de forma y en presencia de fibrinógeno, se agregan para formar el tapón plaquetario 3. La tercera fase de la hemostasis es la formación de una malla de fibrina o coágulo que atrapa al tapón de plaquetas (trombo blanco) y/o eritrocitos (trombo rojo) creando un trombo más estable. 4. La cuarta fase es la disolución parcial o completa del coágulo por plasmina. En la hemostasis normal hay un 17

18 equilibrio dinámico en donde los trombos se forman y disuelven en forma constante. 11 Anexo PROCESO HEMOSTATICO Tiene dos formas para iniciar su serie de reacciones: Exposición a la luz vascular del subendotelio por daño directo: Ya sea por procesos intravasculares, patológicos, o un trauma exterior por medio del cual se daña el endotelio, se expone el subendotelio donde hay compuestos y tejidos donde inician reacciones y cambios que permiten que las plaquetas se adhieran al subendotelio firmemente seguido por agregación plaquetaria que forma progresivamente un trombo y por activación del sistema de coagulación del plasma, y entre las plaquetas y sobre el trombo por activación del sistema de coagulación del plasma la generación de trombina y la conversión del fibrinógeno a monómeros de fibrina estable, esta se une a receptores específicos de fibrina sobre plaquetas y une con mayor fuerza las plaquetas, y con ayuda de la enzima plaquetaria produce retracción de la fibrina con lo cual el trombo se hace más pequeño, impermeable, separando de la luz vascular para impedir la oclusión vascular. 1 18

19 1 Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología Bioquímica de Harper Cicatrización Fase inflamatoria y / o exudativa: hemostasia y limpieza de la herida. Fase de proliferación: reconstrucción de los tejidos granulares. Fase de diferenciación: maduración, cicatrización y epitelización La fase inflamatoria / exudativa La fase inflamatoria / exudativa se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten en la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos. 15 El proceso pro-conversión de fibrinógeno a fibrina, libera dos fibrinopéptidos, el A y el B. El fibrinopéptido B, se cree es el causante de una contracción muscular directa por sinergismo de la acción de la bradiquinina, la cual produce vasoconstricción y contribuir a la hemostasia propiamente por ese mecanismo. 1 19

20 El aumento de viscosidad de la sangre que resulta en el interior de los vasos como consecuencia del aumento de permeabilidad capilar secundaria a la activación del factor XII de la coagulación del plasma; se producen péptidos que son capaces de aumentar la permeabilidad y también suavizar la contracción de los músculos. Este efecto también se puede obtener por la liberación de sustancias por parte de las plaquetas. 1 Por medio de la dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad vascular se consigue intensificar la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Con ello se fomenta la migración de los leucocitos hacia la zona de la herida, sobre todo de granulocitos y macrófagos neutrófilos, cuya función prioritaria consiste en limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a través de la fagocitosis Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología Al mismo tiempo liberan mediadores bioquímicamente activos, que activan y estimulan células de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo de la herida. Los macrófagos juegan un papel clave en esta fase. Su numerosa presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curación de la herida

21 Coagulación y hemostasia UNIVERSIDAD DE CUENCA El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia. Al producirse una lesión desde las células dañadas se liberan substancias vasoactivas, que provocan una constricción de los vasos (vasoconstricción) evitando una mayor pérdida de sangre, hasta que la aglomeración de trombocitos consiga una primera obliteración vascular. Los trombocitos que circulan en el plasma sanguíneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón, el cual en un primer momento cierra los vasos de manera provisoria. El sistema de coagulación se activa a través del complejo proceso de aglomeración de trombocitos, para de ese modo cerrar de manera permanente el lugar de la lesión. La coagulación que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulación) y en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores, conduce a la formación de una retícula de fibrina compuesta por fibrinógeno. Se origina un coágulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de posibles contaminaciones bacterianas. 15 Al mismo tiempo la aglomeración de trombocitos y los procesos de coagulación sanguínea deben permanecer 21

22 localizados en el lugar de la lesión, para que los procesos trombóticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la totalidad del organismo. Es por ello que en la sangre en circulación se controla continuamente el proceso de coagulación mediante substancias del sistema fibrinolítico (disolventes de coágulos) Reacciones inflamatorias La infamación representa la compleja reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, o en su defecto su inactivación, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas para los sucesivos procedimientos proliferativos. 15 Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, incluso en las heridas internas con una superficie cutánea intacta. Se ven reforzadas en heridas abiertas, y siempre presentan contaminación bacteriana, se deben eliminar los microorganismos infiltrados y proceder a 22

23 la limpieza de detritos así como también otros cuerpos extraños. 15 La inflamación se caracteriza por presentar cuatro síntomas: la rubescencia (rubor), el calor, la hinchazón (tumor) y dolor. Las arteriolas, que se constriñeron brevemente al momento de producirse la lesión, se dilatan por medio de la acción de substancias vaso activas como la histamina, la serotonina y la quinina. Esto conduce a que se produzca una intensa irrigación sanguínea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local tan necesario para que se lleve a cabo la eliminación de los agentes nocivos. Los síntomas clínicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la zona inflamada. 15 La dilatación vascular (vaso dilatación) provoca un aumento de la permeabilidad vascular con un aumento de la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos después de que se produzca la herida, y un segundo después de transcurridas entre una y dos horas

24 15 Luego se va desarrollando un edema visible en forma de hinchazón, a cuya formación contribuyen de forma adicional la ralentización de la circulación sanguínea, pero también la acidosis local (desplazamiento del equilibrio ácido básico hacia la banda ácida) en la región de la herida. Actualmente se ha constatado que de acidosis local intensifica los procesos catabólicos y el aumento del humor hístico diluyen los productos tóxicos de descomposición producidos por los tejidos y las bacterias. 15 El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones nerviosas que quedan al descubierto, por la inflamación, y también por algunos productos inflamatorios, como por ejemplo la bradiquinina. Un dolor intenso puede traer como corolario una limitación funcional Fagocitosis y defensa contra la infección Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas después que se produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la migración de leucocitos, que, como bien los denomina la definición 24

25 técnica con el nombre de fagotitos (célula devoradora), se encuentran capacitados para fagocitar detritos, además de material y gérmenes exógenos 15 En la fase inicial de la inflamación predominan los granulositos neutrófilos, los cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la inflamación, las llamadas citocinas (TNF-α e ínter leucinas), fagocitan bacterias, pero también liberan enzimas disgregadores de proteínas, que se encargan de eliminar las partes dañadas y sin vitalidad de la matriz extracelular. Esto representa una primera limpieza de la herida. Transcurridas 24 horas y a continuación de los granulositos, se produce la migración de los monocitos hacia el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macrófagos en la zona de lesión) continuando la fagocitosis, e interviniendo de manera decisiva en los sucesos a través de la liberación de citocinas y de factores de crecimiento La migración de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente 3 días, cuando la herida se encuentra limpia, y la fase de inflamación se acerca a su 25

26 final. Sin embargo, si se produjese una infección, la migración de leucocitos se mantendría, y se intensificaría la fagocitosis, prolongándose la fase inflamatoria y retrasando la curación de la herida. 15 Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus. La destrucción del material bacteriano en el interior de las células solo puede llevarse a cabo con la ayuda del oxígeno, por ello es de gran importancia para la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre constantemente provista de suficiente cantidad de oxígeno El papel central de los macrófagos La curación de una herida no sería posible sin la participación de los macrófagos. Los macrófagos tienen su origen en los monocitos, cuya diferenciación y activación en macrófagos tiene lugar en la zona de la herida. Atraídos mediante estímulos quimiotácticos provocados por toxinas bacterianas y la activación adicional a través de los granulocitos neutrófilos, las células migran en densas filas desde la sangre en circulación hasta llegar a la herida. En el marco de sus funciones fagocitadoras, que representan el máximo grado de actividad de las células, los 26

27 macrófagos no limitan sus funciones a la mera acción directa sobre los microorganismos, sino que también ayudan en la presentación de antígenos a los linfocitos. Los antígenos que son capturados y parcialmente modificados por los macrófagos son puestos a disposición de los linfocitos en una forma reconocible. 15 Los macrófagos liberan además citocinas que fomentan las inflamaciones (interleucina-1, IL-1, factor de necrosis tumoral α, TNF-α) y diversos factores de crecimiento (bfgf = basis fibroblast growth factor = factor básico de crecimiento fibroblástico, EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epidérmico, PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombocítico, así como también TGF-α y β) Estos factores de crecimiento son polipéptidos que influyen de diversas maneras sobre las células que intervienen en la curación de la herida atraen células y fomentan la circulación en el sector de la herida (quimiotaxis), estimulan la proliferación y diferenciación celular

28 La fase proliferativa o de proliferación En la segunda fase de la curación de la herida predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar la reconstitución vascular y de volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida, las condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exudativa: los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden migrar al coágulo y a la retícula de fibrina que ha sido formados mediante la coagulación sanguínea y utilizarla como matriz provisoria, las citocinas, y los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos Reconstitución vascular y vascularización. La curación de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, ya que éstos deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxígeno y substancias nutritivas. La reconstitución vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en el borde de la herida. Gracias a la estimulación de los factores de crecimiento, las células de la capa epitelial, que revisten las paredes vasculares (endotelio), están capacitadas para degradar su membrana 28

29 basal, para movilizarse y proceder a migrar a la zona lesionada y al coágulo sanguíneo colindante. 15 A través de sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada, la cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botón. Estos botones vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas vasculares, que a su vez se seguirán ramificando, hasta que se topen con un vaso aún mayor en el que pueden finalmente desembocar. 15 Sin embargo, recientemente se han descubierto en la sangre células germinales endoteliales, las cuales ponen en entredicho la doctrina vigente hasta el momento. 15 Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada. Incluso la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho más alta que la de los capilares normales, con lo cual se responde al aumento del metabolismo de la herida. 15 Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecánica, es por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos. Con la 29

30 posterior maduración del tejido granular que se transforma en tejido cicatricial también se vuelven a reducir nuevamente los vasos El tejido granular En interdependencia temporal con la reconstitución vascular, a partir del cuarto día de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante nuevo tejido. Se desarrolla el denominado tejido granular, cuya formación es iniciada preponderantemente por los fibroblastos. Éstos producen por una parte colágeno, que madura fuera de las células hasta transformarse en una fibra y le otorga su resistencia al tejido, y por otra parte también proteoglicanos que constituyen la sustancia básica de tipo gelatinoso del espacio extracelular Fibroblastos Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la circulación sanguínea, sino que proceden principalmente de los tejidos locales lesionados y son atraídos por quimiotaxis. Los aminoácidos actúan como substrato nutritivo y se forman durante la degradación del coágulo sanguíneo

31 15 De forma simultánea los fibroblastos utilizan la retícula de fibrina que se formó durante la coagulación sanguínea como matriz para la formación de colágenos. La estrecha relación que existe entre los fibroblastos y la retícula de fibrina condujo en el pasado a la hipótesis, de que la fibrina se transformaba en colágeno. Lo cierto sin embargo es que con la progresiva constitución del colágeno se va degradando la retícula de fibrina, los vasos cerrados son nuevamente recanalizados. Este proceso, que es controlado por la enzima plasmina, se denomina fibrinólisis. 15 Así los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan disponibles los aminoácidos de los coágulos disueltos, y se halla despejado el tejido necrótico de la herida. Si por el contrario existiesen todavía hematomas, tejido necrótico, cuerpos extraños y bacterias, se retrasarán tanto la reconstitución vascular como también la migración de fibroblastos. El alcance de la granulación se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulación sanguínea y la dimensión del incidente inflamatorio, incluido el desbridamiento endógeno llevado a 31

32 cabo con la ayuda de la fagocitosis. Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un tipo celular uniforme, cobra especial importancia para la curación de la herida, el que difieran desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones. En una herida se pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades, los cuales se diferencian unos de otros tanto en sus funciones de secreción así como también en el tipo de reacción que tienen frente a los factores de crecimiento. 15 Durante el desarrollo de la curación de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en miofibroblastos, los cuales a su vez ocasionan la contracción de la herida Peculiaridades del tejido granular o de granulación: El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad hística que cierra definitivamente la herida y hace las veces de lecho para la sucesiva epitelización. Tras haber cumplido con su cometido se va transformando paso a paso en tejido cicatricial

33 A cada uno de estos pequeños gránulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos capilares, como los que se originan durante la reconstitución vascular. Sobre los nudos se asientan el nuevo tejido. Al producirse una óptima granulación los gránulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan también su número, de tal modo que finalmente se forma una superficie húmeda, brillante y de color rojo asalmonado. 15 Este tipo de granulación es síntoma de una curación bien encaminada. En los casos de procesos de curación alterados o estancados, cuando la granulación se encuentra recubierta con costras pegajosas, presenta un aspecto pálido, fofo y poco consistente o tiene una coloración azulada La fase de diferenciación y de reconstitución Aproximadamente entre el 6º y el 10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno. La herida se contrae, se reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se transforma finalmente en el tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Este proceso incluye la reconstitución de las células epidermales a través de la 33

34 mitosis y la migración celular, principalmente desde los bordes de la herida La contracción de la herida La contracción de la herida conduce, por medio de las substancias tisulares no destruidas, a que la zona de reparación incompleta se mantenga lo más reducida posible y las heridas cierren de forma espontánea. La contracción de la herida repercute tanto más cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su lecho. En contraposición con el antiguo concepto de que la contracción de la herida se producía mediante la retracción de las fibras colágenas, hoy en día se sabe que ésta sólo desempeña un papel secundario Los fibroblastos del tejido granular tienen una intervención mucho más decisiva en la contracción, ya que una vez finalizan sus actividades de secreción se transforman parcialmente en fibrositos (estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en mio-fibroblastos. Los mio-fibroblastos se asemejan a las células de los músculos involuntarios y, al igual que éstos, contienen miosina, una proteína muscular que hace posible las contracciones. Al 34

35 contraerse los mio-fibroblastos, provocan que se tensen al mismo tiempo las fibras colágenas. El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se astringe el tejido epitelial, desde los bordes de la herida Epitelización La epitelización de la herida cierra el ciclo de curación de la herida, con lo cual los procesos de la epitelización se hallan íntimamente relacionados con la formación de la granulación de la herida. Por una parte, es del tejido granular que parten las señales quimiotácticas para que se inicie la migración de los epitelios desde los bordes de la herida, y por otra parte, las células epiteliales necesitan una superficie húmeda deslizante para poder llevar a cabo su migración Mitosis y migración: Las células de la capa basal con un metabolismo activo son capaces de llevar a cabo la reacción curativa de la herida. Poseen un ostensible e ilimitado potencial mitótico, el cual se encuentra normalmente restringido por el represor específico del tejido, las calonas. Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente en caso de producirse una lesión. Al producirse una lesión de la 35

36 epidermis desciende el nivel extracelular de calonas; de ello resulta el consecuente aumento de la actividad mitótica de las células del estrato basal y se da comienzo a la requerida multiplicación celular para llevar a cabo el relleno de la zona defectuosa También la migración celular presenta sus peculiaridades. En tanto que durante la maduración fisiológica de la epidermis las células migran desde la capa basal hacia la superficie de la piel, el reemplazo reparativo de células se realiza mediante el avance de las células en línea recta hacia los contrapuestos bordes de la herida. La epitelización desde el borde de la herida comienza ya con la rotura de la continuidad de la epidermis. Las células epiteliales desgarradas se deslizan por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a otras, y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura. Este proceder sin embargo, sólo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte longitudinal. En todas las demás lesiones de la piel la migración del epitelio de los bordes de la herida depende del tejido granular, ya que los epitelios no descienden, sino que necesitan una superficie deslizante lisa y húmeda

37 La migración de las células periféricas de la epidermis no se produce de manera uniforme e incesante, sino más bien pasó a paso, dependiendo del eventual estado en que se encuentra la granulación de la herida. A la primera preformación del epitelio periférico le sigue una fase de engrosamiento del estrato epitelial, que al principio es de una sola capa, y que se lleva a cabo a través de la superposición de las células. Por lo demás, las capas epiteliales que en breve estarán formadas por múltiples estratos, volverán a recuperar su grosor y capacidad de resistencia Peculiaridades de la reepitelización: Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan según el patrón de regeneración fisiológica, en virtud de lo cual el resultante queda completo y uniforme. Todas las demás heridas reemplazan la pérdida de tejido resultante, como ya se especificó, mediante la migración celular desde el borde de la herida y mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel

38 El resultado de esta reepitelización no representa un reemplazo de la piel en toda regla, sino que es un tejido sustitutivo delgado y vascular, al que le faltan componentes esenciales de la epidermis como son: las glándulas y los pigmentóforos, e importantes atributos de la piel, como por ejemplo una aceptable inervación PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA 1. Plaquetas: / mm cúbico intervienen en la coagulación formando el tapón plaquetario. Genera algunos factores de la coagulación Factor Trombocítico I, favorece la conversión de protrombina en trombina Factor Trombocítico II, favorece la conversión de fibrinógeno en fibrina Factor Trombocítico III, interviene conjuntamente con otros factores en la formación de tromboplastina activa Factor Trombocítivo IV, inhibe la acción de la heparina. 2. Resistencia capilar, es la dificultad que presentan los capilares a romperse cuando se ejerce sobre ellos una acción traumática directa o indirecta. Positivo débil: máximo 6 petequias en el pliegue del codo no hay alteración 38

39 Positivo (+) 6 50 petequias en el pliegue del codo indica una alteración capilar. 9 Positivo (++) innumerables petequias en el codo, antebrazo y dorso de la mano indica alteración capilar. Positivo (+++) innumerables petequias de mayor tamaño en el codo, antebrazo y dorso de la mano. Positivo (++++) innumerables petequias de color violeta distribuidas en la zona del brazo y antebrazo indican un grave trastorno capilar Esta prueba es negativa en hemofilia y positiva en púrpuras angiohepáticas y trombopénicas Flores G. Manual de análisis clínico. 3. Tiempo de sangría: 1 3 min, Sirve para valorar la hemostasia y la coagulación. Deepende de la capacidad del fluido tisular en acelerar el proceso de coagulación de la función plaquetaria y de las plaquetas. Interpretación: cuando el tiempo de sangría es prolongado se puede deber a la deficiencia de los factores V y VII. Es normal en la hemofilia A y B, ya que el número y calidad de plaquetas es normal. Su valor está alterado en la insuficiencia hepática grave y en la anemia, en púrpura, escorbuto y 39

40 trombocitopenia, en pacientes que han ingerido aspirina una semana antes de la prueba. 4. Tiempo protrombina: s (vía extrínseca), Indica la rapidez de formación del coágulo sanguíneo, es decir de la conversión de fibrinógeno en fibrina por acción de la trombina, es la única prueba que mide la actividad del factor VII. 9 La prueba se utiliza para el diagnóstico diferencial de: Ictericia Control del tratamiento crónico con anticoagulantes orales Cumarina Evaluación de la función hepática Evaluación de las alteraciones de la coagulación 9 5. Tiempo parcial de tromboplastina: s (vía intrínseca); es la prueba de coagulación más sensible y útil. Mide la velocidad general tanto de la vía intrínseca como de la vía común Tiempo trombina: s (vía común) actúa sobre el fibrinógeno transformándolo en fibrina. Normalmente en la coagulación el 90% de la protrombina se transforma en trombina, y por alteraciones de este 40

41 proceso se afecta la coagulación. fibrinógeno anómalo. UNIVERSIDAD DE CUENCA Detecta un 7. Fibrinógeno: 2-4 g/l Esta prueba permite detectar alteraciones en el tiempo de protrombina y en el tiempo parcial de tromboplastina. 9 5 Manual Merck quinta edición, Flores G. Manual de análisis clínico. 41

42 CAPÍTULO II UNIVERSIDAD DE CUENCA COAGULACIÓN SANGUÍNEA 2.1 GENERALIDADES La coagulación es, en cierto sentido, un mecanismo de defensa de enorme utilidad para el organismo. En condiciones normales, tiene la misión concreta de limitar, hasta detenerlas, las pérdidas de sangre debidas a eventuales lesiones de los vasos sanguíneos. Este dispositivo, muy delicado y complejo, está confiado a unos factores que se encuentran en el plasma, y a las plaquetas; unos componentes celulares que figuran entre los elementos corpusculares de la sangre. En realidad, las plaquetas no son células, sino simplemente; fragmentos de citoplasma (sin núcleo) de dos o tres milésimas de milímetro de diámetro, que se desprenden de células muy grandes llamadas megacariocitos. Los megacariocitos residen en la médula ósea y, habitualmente, no penetran en la circulación; sólo los trocitos de citoplasma que se desprenden de ellos son transportados por la sangre. Las plaquetas sobreviven tres días o poco más, por término medio; y luego, si no han sido utilizadas en el proceso de 42

43 detención de una hemorragia, sufren el mismo destino de los demás elementos de la sangre, es decir, son destruidos por las células del sistema reticuloendotelial. ¹ En casi todos los vertebrados, excepto los mamíferos la sangre contiene pequeñas células ovaladas a las que se denominan trombocitos, y que presentan núcleos. En los mamíferos los trombocitos son pequeños fragmentos esféricos de citoplasma, sin núcleo; por lo general se denomina plaquetas. En la sangre humana existen unas plaquetas por cada ul. 12 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología Ville C. Biología de Ville Los factores del plasma que entran en el mecanismo de la coagulación están representados por el fibrinógeno, la protrombina, el Calcio y otras numerosas sustancias, Pero la coagulación no sería suficiente por sí sola para detener la salida de sangre de la lesión de un vaso. Aunque, en realidad es el mecanismo más importante y perfeccionado; forma parte de un conjunto de fenómenos orientados todos a detener la hemorragia, la hemostasia. ¹ La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y 43

44 reducir al mínimo la pérdida de sangre, e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados: la vasoconstricción, la aglomeración (adhesión y agregación) o hemostasia primaria, la activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria. La intervención de los factores de la coagulación se puede realizar a través de varias vías: vía Intrínseca y vía extrínseca que al final se unen para llegar a la vía común, con la finalidad de formar una malla de fibrina para proteger el coágulo de sangre. ¹ Anexo 2 Después que se ha formado el coágulo de fibrina para reparar o detener la hemorragia del vaso lesionado, debe ser destruido para restituir el flujo sanguíneo normal. ¹ Este proceso mediante el cual la fibrina es degradada enzimáticamente, se denomina fibrinólisis, y se realiza mediante un sistema fisiológico precursor denominado plasminógeno se transforma en plasmina que destruye el coágulo. ¹ El tiempo trombina se prolonga en casos de deficiencias cuantitativas de fibrinógeno, en presencia de anticoagulantes heparínicos o en presencia de productos de degradación del fibrinógeno, como por ejemplo en la coagulación intravascular diseminada. ¹ 44

45 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología Existen además una serie de enfermedades donde se encuentran afectados los vasos sanguíneos, en lugar de los mecanismos de hemostasia primaria y secundaria, estas enfermedades son las Púrpuras Vasculares, que corresponden a un grupo heterogéneo de desórdenes clínicos no trombocitopénicos; caracterizados por manifestaciones hemorrágicas localizadas principalmente en piel También se describen lesiones a nivel de la mucosa nasal, oral, tracto gastrointestinal y aparato genitourinario y el defecto principal reside en una anormalidad en la microvasculatura que puede ser endotelial con o sin compromiso del subendotelio. ¹ 2.2 FUNCIÓN Y MECANISMOS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN El sistema de la coagulación se consideró como cascada y a sufrido algunas modificaciones en especial a la introducción de nuevos componentes que han sido descubiertos, básicamente el esquema de coagulación se ajusta a los postulados de Morawitz. ¹ 45

46 La teoría considerada como válida de Morawitz proponía que 4 componentes interactuaran en la presencia de Calcio para formar un coágulo de la siguiente forma: Protrombina trombina Fibrinógeno.. coáagulo de fibrina tromboplastina cálcica trombina.. Se presume que este mecanismo es aplicable a cualquiera de los dos sistemas de coagulación sanguínea. 9 El sistema de coagulación tiene que cumplir con tres objetivos de su fase pro-coagulante: ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología Flores G. Manual de análisis clínico. En primer lugar la formación de la protrombinasa, tromboquinasa y tromboplastina. Actualmente Complejo de Protrombinasa. En segundo lugar se efectuará la conversión de protrombina a trombina, y En tercer lugar el fibrinógeno se transformará en el coágulo de fibrina. ¹ 46

47 2.3 PLAQUETAS UNIVERSIDAD DE CUENCA Las plaquetas que circulan en la sangre son células anucleadas con forma de disco y reciben estimulación para contribuir en el proceso de hemostasias. La activación de las plaquetas genera cuatro respuestas fisiológicas principales. 10 La primera es un proceso de adhesión al endotelio vascular lesionado o a superficies extrañas. Este proceso es fundamental para evitar hemorragias y depende de la presencia de glucoproteínas normales para plaquetas en las membranas. Tras la adhesión la plaqueta activada se contrae y forma pseudópodos, y los compuestos intraplaquetarios se concentran en su centro. Al continuar la segunda respuesta la forma se hace más pronunciada. La tercera respuesta es la secreción de gránulos Alfa y del contenido denso del cuerpo al exterior de la plaqueta. Los productos que se secretan interactúan con las plaquetas adyacentes y provocan la cuarta respuesta: la agregación plaquetaria. 10 El adenosín monofosfato, AMP cíclico de las plaquetas desempeña una función clave al regular el funcionamiento intraplaquetario. El AMP cíclico se combina con una proteína dependiente del AMP cíclico y forma una cinasa. A su vez, esta cinasa transforma una proteína receptora en 47

48 una proteína receptora fosforilada capaz de enlazarse con el Calcio. Cuando el Calcio intraplaquetario está enlazado, la plaqueta no puede funcionar de manera correcta y experimenta hipoagregación. 10 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición Si hay una alta concentración de Calcio en la plaqueta, ésta se transforma en hiperagregable. El AMP cíclico se produce a partir de adenosín trifosfato, ATP gracias a la ciclasa de adenilato. Esta enzima se inhibe frente a la adrenalina, trombina, colagena, serotonina y tromboxano A2. Cuando la enzima está inhibida, los niveles de AMP cíclico disminuye, provoca un aumento de los niveles de Calcio ionizado y ésto conduce a hiperagregabilidad de las plaquetas

49 ATP adenilato Ciclasa de AMP cíclico Proteína dependiente del AMP cíclico cinasa Proteína receptora receptora fosforilada Ca++ Ca++ Proteína Fosforo Complejo de proteína receptora y Ca++ Hiperagregante Hipoagregante 49

50 Funcionamiento intraplaquetario Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición VÍA INTRÍNSECA En el sistema intrínseco el factor XII es activado in vivo posiblemente por lesión vascular y en contacto con el colágeno convirtiéndose en XIIa. El XIIa actúa como una enzima u activa el factor XI convirtiéndolo en XIa. Esta activación se da en presencia de iones Calcio. El factor XIa activa al factor IX convirtiéndolo en IXa, también en presencia de iones Calcio, Una vez activado el factor IX actúa junto con el factor VIIIa, iones de Calcio y fosfolípidos provenientes de las plaquetas para transformar enzimáticamente el factor X en su forma activa Xa, punto de encuentro de la vía común del sistema intrínseco; es el factor X donde convergen las vías intrínseca y extrínseca. El factor Xa actúa con el factor V en presencia de iones de Calcio y fosfolípidos para formar tromboplastina plasmática o cálcica y transforman a protrombina en trombina que hace que el fibrinógeno pase a ser fibrina, que es estabilizada con el factor XIII. ¹ 50

51 La red de filamentos de fibrina atrapa glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas formando un coágulo. Este mecanismo que incluye una serie de reacciones está adaptado para proporcionar rápida coagulación cuando se lesione un vaso sanguíneo. ¹ 2.5 VÍA EXTRÍNSECA La vía extrínseca, llamada actualmente vía alternativa, se inicia con el contacto de la sangre con el factor tisular (FT). El FT es una proteína presente en células endoteliales, monocitos y macrófagos, en el tejido extravascular especialmente en la adventicia, en el epitelio y mucosas, en astrositos en el cerebro, y en el estroma de células del endometrio. 10 FT no plasmático que activa al factor VII; como factor único independiente del sistema intrínseco no queda incluido en la vía común. Esta vía activa el factor VII, a través del factor tisular III en presencia de Calcio. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición Se produce en la activación el factor VIIa y un complejo de activación del factor VIIa junto con el FT para activar el factor X de la vía común. La actividad coagulante 51

52 del factor VII aún en presencia del factor tisular es muy baja y aumenta considerablemente al convertirse en VIIa. ¹ 2.6 LA VÍA CLÁSICA COMÚN Comprende las últimas 2 fases definitivas en la coagulación del plasma: la activación de la protrombina a trombina; la transformación de fibrinógeno a coágulo de fibrina por la trombina, y la estabilización del coágulo por el factor XIIIa. En la vía común el factor Xa se une a la plaqueta aprovechando el factor V; el cual se activa a Va en su unión a la plaqueta adsorbiéndose a su superficie a partir del plasma y activado por una proteasa plaquetaria o también liberado en su forma activa de la misma plaqueta a partir de sus gránulos. Las plaquetas no estimuladas unen factores Va y Xa y con la presencia de Calcio y el factor V puede servir en parte como receptor del factor Xa en la superficie plaquetaria. Este complejo formado por factores Xa y Va en la superficie plaquetaria esta cerca de las moléculas de protrombina unidas a las plaquetas. Constituye el complejo así formado la actividad de protrombinasa asociada a las plaquetas o complejo de protrombinasa. ¹ El Factor Va junto con el factor VIIIa son activados por pequeñas cantidades de trombina constituyendo el ciclo 52

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