Arritmias Letales. Eduardo Porter-Cano, M.D. Pachuca, Hidalgo, Mexico.

Transcripción

1 Arritmias Letales Eduardo Porter-Cano, M.D. Pachuca, Hidalgo, Mexico

2 ARRITMIAS LETALES SON VERDADEROS DUENDES ASESINOS SILENCIOSOS!!! SURGEN INESPERADAMENTE : APARECEN EN CUALQUIER DIA, HORA Y LUGAR: VIA PUBLICA, HOGARES, CENTROS DE DIVERSION, HOSPITALES, URGENCIAS, UCI, QUIROFANO. CREAN VERDADEROS ESTRAGOS!!! SE ESFUMAN SI APARECE EL TRATAMIENTO ADECUADO PERO SI ESTE NO SE OTORGA EN FORMA RAPIDA ORDENADA Y SISTEMATICA...

3 SE ESFUMAN CON EL PACIENTE

4 ARRITMIAS LETALES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SON LA PRIMER CAUSA DE MORTALIDAD GENERAL. LAS ARRITMIAS SON LAS PRINCIPALES CONDICIONANTES DE PARO CARDIORRESPIRATORIO! SON CAUSADAS POR: TRANSTORNOS DE CONDUCCION TRASTORNOS AUTOMATISMO TRASTORNOS MIXTOS

5 CAUSAS DE ARRITMIAS CONGENITAS SE PRESENTAN AL NACER U OTRA ETAPA ENF. CARDIACAS S.C.A. CARDIOMIOPATIAS, HAS. INSUF. CARDIACA, LESION QUIRUGICA. INDUCIDA POR AGENTES QUMICOS FARMACOS, DROGAS CAFEINA, ALCOHOL TABAQUISMO, CAFEINA

6 CAUSAS DE ARRITMIAS SECUNDARIA A OTRAS CONDICIONES HIPER HIPOTIROIDISMO SINCOPE NEUROCARDIOGENICO ESTIMULACION DEL SENO CAROTIDEO SINCOPE VASOVAGAL TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS (K, Ca, Mg, ). TRANSTORNOS ACIDO-BASICOS SOCIEDAD MEXICANA MEDICINA EMERGENCIA 2005

7

8 EL SISTEMA DE CONDUCCION LOS TRASTORNOS DE CONDUCCION HACEN QUE SEA: MUY RAPIDA (WPW). MUY LENTA (BAV).

9 TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD. 1. NODO SINUSAL: TAQUICARDIA SINUSAL BRADICARDIA SINUSAL 2. EL NODO AV. 3. EL MIOCARDIO TAMBIEN PUEDE HABER RITMOS ANORMALES: TAQUICARDIA AURICULAR O VENTRICULAR

10 TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO CLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD. NODO SINUSAL: TAQUICARDIA SINUSAL BRADICARDIA SINUSAL

11

12 NODO SA BACHMANN: BACHMANN: AI AI VIAS INTERNODALES O VIAS INTERAURICULARES EL IMPULSO PUEDE TRANSMITIRSE A LO LARGO DE 3 FACICULOS INTERNODALES WENCKENBACH: ANT-MEDIA WENCKENBACH: ANT-MEDIA THOREL: POST. THOREL: POST.

13 VIAS ACCESORIAS SISTEMA CONDUCCION INTRINSECO PERMITEN CONDUCCION DEL IMPULSO ENTRE LAS AURICULAS Y VENTRICULOS PARTICIPAN EN ALGUNAS ARRITMIAS 1. Facículo de Kent. 2. Mahaim 3. James

14 INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD. EN EL NODO AV.

15 INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.

16

17 LOS LATIDOS ANORMALES (DESPOLARIZACIONES) PUEDEN PROVENIR A TRAVES DE ESTE MECANISMO DE: LAS AURICULAS, NODO AV, O VENTRICULOS..

18 SMME

19 EPC

20 EPC

21

22

23

24

25

26

27 w.reeme.arizona.edu

28

29

30

31 INTERPRETACION DE ARRITMIAS Electrocardiografía X 60-40X 30-20X

32 Interpretación de Arritmias Objetivo: Establecer una evaluación sistemática para el reconocimiento e interpretación de las arritmias QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA. Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005

33 Interpretación de Arritmias Evalue cinco puntos importantes: 1. Frecuencia Cardiaca 2. Ritmo 3. Onda P 4. Intervalo P-R 5. Morfología del QRS

34 Interpretación de Arritmias 1. Frecuencia cardiaca Bradicardia Normal Taquicardia

35 ELOCIDAD DEL PAPEL 25 mm/seg 5 cuadros grandes = 1 segundo 30 CUADROS GRANDES = 6 SEGUNDOS 0.1 mv 0.5 mv 0.4 segundos 0.20 seg

36 Velocidad de papel : 25 mm/seg = ( 5 cuadros grandes) CADA 5 CUADROS GRANDES HAY UNA MARCA SUPERIOR Y ES = A 1 SEG CONTAR NUMERO DE COMPLEJOS QRS EN 30 CUADROS GRANDES O 6 MARCAS (6 SEGUNDOS). Y SE MULTIPLICA X 10. UN CUADRO =.2 SEG. 5 CUADROS = 1 SEG. 15 = 3 30= 6 Número de QRS en 30 cuadros X 10

37 Interpretación de Arritmias 1. Frecuencia cardiaca Normal Bradicardia Taquicardia

38 SMME

39 Interpretación de Arritmias 2. Ritmo Regular Ó Irregular

40 PATRONES ANORMALES DE RITMO 1. EXISTE UN LATIDO SUBITO ANTES DEL ESPERADO 2. EXISTE UN PERIODO DE ACELERACION Y/O DESACELERACION DEL RITMO QUE APARECE CON LA RESPIRACION ( SOLO EN RSN) 3. EL RITMO ES REGULAR Y SUBITAMENTE SE PROLONGA EL INTERVALO R-R (pausa). 4. grupo de latidos. VARIOS GRUPOS DE LATIDOS SON VISTOS SEGUIDOS DE UNA PAUSA ESTA SECUENCIA DIFIERE DE LA PAUSA SOLA, EN QUE EL GRUPO DE LATIDOS PUEDE SER IRREGULAR. 5. PATRON TOTALMENTE IRREGULAR O CAOTICO Y ES INDEFINIBLE UN PATRON

41 Interpretación de Arritmias 2. Ritmo Regular Irregular

42 Interpretación de Arritmias 3. ONDA P Presente? Positiva? Precede al QRS? Acompañan al QRS? Existen más Ps que QRS?

43 ONDA P REPRESENTA ACTIVIDAD AURICULAR (DESPOLARIZACION) AMPLITUD BAJA, ANGOSTA MIDE 0.08 A 0.12 AUSENCIA O PROLONGACION = TRANSTORNOS AURICULARES BUSCARLA SIEMPRE EN D II Y D III SERA + ( IMPULSO QUE NACE DEL NODO SA).. SI P ES NEGATIVA EN DII EL IMPULSO PROBABLEMENTE PROVIENE DEL NODO AV O CERCA DE EL. CONDUCCION ANOMALAO RETROGRADA

44 Interpretación de Arritmias 4. Intervalo P-R 0.12 a 0.21 seg. Del inicio de P al inicio del QRS

45 INTERVALO PR 1. RELACION FIJA 1.1 LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN COMPLEJO QRS CON INTERVALO PR CONSTANTE, DURACION: 0.12 A 0.20 SEG. 2. RELACION FIJA 1.1 CON VARIANTES EN EL TIEMPO DE CONDUCCION LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN QRS DESPUES DE UN INTERVALO CONSTANTE DE DURACION MAS DE 0.20 (BAV 1 ). 3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA. AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPRORCIONALMENTE EXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (bav avanzados).

46 3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA. AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPORCIONALMENTE EXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (BAV AVANZADOS).

47 Cuando la conducción a través de la aurícula, el NODO AV O EL HH ES LENTA EL INTERVALO PR ES MAS LARGO LA IDENTIFICACION DEL GRADO DE BLOQUEO EN LA CONDUCCION AV SERA EVALUANDO EL INTERVALO PR. SIGNO INEQUIVOCO DE ALTERACIONES EN CONDUCCION. Estos bloqueos son productores de BRADIARRITMIAS

48 Interpretación de Arritmias 5. Morfología del QRS DESPOLARIZACION VENTRICULAR Estrecho (normal) Ancho A). IMPULSO ORIGEN VENTRICULAR B). IMPULSO QUE NACIO EN AREA SUPRAVENTRICULAR Y FUE CONDUCIDO ANORMALMENTE Vgrs: Bloqueos de rama

49 5. Morfología del QRS

50 Interpretación de Arritmias Evalue cinco puntos importantes: 1. Frecuencia Cardiaca 2. Ritmo 3. Onda P 4. Intervalo P-R 5. Morfología del QRS

51 Interpretación de Arritmias Mecanismo Sinusal RITMO SINUSAL NORMAL BRADICARDIA SINUSAL TAQUICARDIA SINUSAL ARRITMIA SINUSAL

52 Interpretación de Arritmias

57 CLASIFICACION DE TAQUIARRITMIAS ALTERACIONES EN LA FORMACION DEL IMPULSO TAQUICARDIA SINUSAL TAQUICARDIA AURICULAR ALTERACIONES EN LA CONDUCCION DEL IMPULSO FLUTTER AURICULAR FIBRILACION AURICULAR CONTRACCIONES PREMATURAS RITMO ACELERADO DE LA UNION RITMO IDOVENTRICULAR ACELERADO

58 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Valoración primaria Inmediatamente: rccp básica Evaluarfalta de respuesta Activar sistema de emergencia intrahospitalario Pedirun desfibrilador A Vía aérea: apertura de la vía aérea B Ventilación: proporcionar presión positiva C Circulación: iniciar compresiones toracicas C Confirmar asistolia verdadera D Desfibrilación: EN FV/ TV sin pulso Valorar rápidamente la escena: si el paciente presenta signos de muerte, dar la orden de NO REANIMAR

59 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Valoración secundaria Inmediatamente: confirmar Valoración situaciones secundaria más avanzadas y dar tratamiento Inmediatamente: confirmar situaciones más avanzadas y dar tratamiento A Vía aérea: Definitiva en cuanto sea posiuble B Ventilación: confirmar vía aérea en cuanto sea posible con el examen plus B Ventilación: infla el globo y fija la cánula B Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuada C Circulación: confirmar asistolia verdadera C Circulación: establecer acceso venosos C Circulación: colocación de monitor e identificar ritmo C Circulación: Utilización de medicamentos adecuados de acuerdo a las condiciones del paciente D Diagnostico diferencial: Identificar y tratar la causa

60 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO 1. FV / TV SIN PULSO.

61 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Fibrilación Ventricular RITMO Irregular FRECUENCIA 150 a 500 X ONDA P Ausente INTERVALO P-R No medible COMPLEJO QRS No reconocible

62 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Taquicardia Ventricular RITMO: Regular FRECUENCIA: 200 a 250X ONDA P: INTERVALO P-R COMPLEJO QRS: Ausente No medible Ancho

63 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO FV / TV Qué ritmo se presenta después de las 3 descargas?

64 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Persistencia de FV/TV A B B B C C C D Valoración secundaria Inmediatamente: situaciones más avanzadas y tratamiento adecuado Vía aérea: asegurar la vía aérea definitiva en cuanto sea posible Ventilación: confirmar la adecuada colocación de la cánula endotraqueal por medio del examen plus Ventilación: Inflar el globo y fijar la cánula Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuada Circulación: establecer un acceso intravenoso Circulación: colocación monitor e identificar ritmo Circulación: administrar medicamentos apropiados de acuerdo a el ritmo y la condición del paciente Diagnostico diferencial: identificar y tratar las causas reversibles

65 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Que hacer después de realizar 3 descargas si la FV/TV persiste o es recurrente? Después de instalada una vía IV iniciar: vasopresina o adrenalina? Considerar antiarritmicos: usar amiodarona? lidocaina? procainamida? magnesio?

66 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO? FV / TV Adrenalina: 1 mg IV bolo, repetir cada 3 a 5 minutos o Vasopresina 40 U IV, dosis única Realizar desfibrilación 1 x 360 J cada 30 a 60 segundos Considerar antiarrítmicos: Amiodarona (llb si persiste o recurre la FV/ TV sin pulso) Lidocaina (Indeterminada si persiste o recurre FV/ TV sin pulso ) Sulfato de magnesio (llb si existe o sospecha hipomagnesemia) Procainamide (Indeterminada si persiste FV/ TV sin pulso; llb si recurre FV/ TV sin pulso) Realizar desfibrilación

67 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO 1. FV-TV CLINICA 1. PULSO AUSENTE AL APARECER FV 2. COLAPSO INCONCIENCIA 3. RESP. AGONICA 4. APNEA EN COMIENZO DE MUERTE REVERSIBLE

68 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO 1. FV-TV CAUSAS 1. SCA. 2. TV DE ESTABLE A INESTABLE NO TRATADA 3. EV CON FENOMENO R/T 4. MULTIPLES ANOMALIAS FARMACOLOGICAS

69 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Fibrilación ventricular Es el resultado de la activación de los ventrículos a través de numerosos frentes de onda eléctricos simultáneos, en lo que se llama REENTRADAS FUNCIONALES

70 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO 2. A.E.S.P Los impulsos de conducción tienen un Patrón organizado, pero NO da contracción Miocárdica, (DEM). El llenado ventricular es insuficiente durante la diástole, ó contracciones inefectivas

71 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO 2. A.E.S.P. 1. RITMO: ACTIVIDAD ELECTRICA ORGANIZADA 2. POCAS VECES ES TAN ORGANIZADO COMO RSN 3. QRS PUEDE SER ANGOSTO O ANCHO 4, FRECUENCIA: lpm 5. lo mas frecuente: a). RAPIDO Y ANGOSTO: ETIOLOGIA EXTRACARDIACA b). LENTO Y ANCHO: ETIOLOGIA CARDIACA

72 2. A.E.S.P. LOS RITMOS DE PARO CARDIACO Causas 5 H 5 T HIPOVOLEMIA HIPOXIA HIDROGENION = ACIDOSIS HIPER K HIPO K HIPOTERMIA TABLETAS: SD FRMACOS DROGAS. TAPONAMIENTO CARDIACO TORAX A TENSION. TROMBOSIS CORONARIA SCA TROMBOSIS PULMONAR

73 LOS RITMOS AESP DE PARO CARDIACO CLINICA A.E.S.P. COLAPSO INCONCIENCIA. RESPIRACION AGONICA O APNEA SIN PULSO DETECTABLE POR PALAPACION

74 LOS RITMOS DE PARO CARDIACO 3. Asistolia

75 Interpretación de Arritmias RITMO DE LA UNION AV RITMO DE LA UNION ACELERADO TAQUICARDIA DE LA UNION

76 Interpretación de Arritmias RITMO IDIOVENTRICULAR RITMO Regular FRECUENCIA Menor de 40X ONDA P Ausente INTERVALO P-R No medible COMPLEJO QRS Ancho

77 Interpretación de Arritmias Ritmo Idioventricular Acelerado RITMO Regular FRECUENCIA 40 A 120 ONDA P Ausente INTERVALO P-R No medible COMPLEJO QRS Ancho

78 Interpretación de Arritmias Rango de frecuencia cardiaca en los adultos de acuerdo al marcapaso dominante RITMO SINUSAL NORMAL: 60 a 100 por minuto RITMO DE LA UNION AV : 40 a 60 por minuto RITMO IDIOVENTRICULAR: 30 a 40 por minuto

79 Marcapaso CODIGO transcutaneo: MEGA Si se dispone, utilizarlo inmediatame Adrenalina 1 mg IV bolo, repetir cada 3 a 5 minutes Atropina 1 mg IV, repetir cada 3 a 5 minutes Un total de 0.04 mg/kg Persiste la asitolia Considerar la calidad de la reanimación Cuadro clinico atipico de una enfermedad

80 Interpretación de Arritmias Latidos prematuros 1. CONTRACCIONES DE LA UNION PREMATURAS 2. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS 3. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

81 Interpretación de Arritmias Latidos ventriculares prematuros

82 Interpretación de Arritmias Latidos ventriculares prematuros

83 Interpretación de Arritmias Latidos prematuros

84 Interpretación de Arritmias Taquiarritmias

86 Interpretación de Arritmias Taquiarritmias FA con RESPUESTA VENTRICULAR RAPIDA: FC>120 por minuto FA con RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA: FC de 60 a 110 por minuto FA con RESPUESTA VENTRICULAR LENTA: FC<de 60 por minuto

88 Interpretación de Arritmias Taquiarritmias Siempre debe sospecharse flutter auricular en caso de una taquicardia supraventricular, regular o ligeramente irregular, con una frecuencia de 150/minuto; Especialmente cuando la actividad auricular no pueda ser identificada

89 Interpretación de Arritmias Taquiarritmias TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL FRECUENCIA: >100 POR MINUTO RITMO: IRREGULAR. ONDAS P: DIFERENTES MORFOLOGIAS PRECEDEN AL QRS. INTERVALO P-R: NORMAL Y CONSTANTE QRS: ESTRECHO O NORMAL

90 Interpretación de Arritmias Taquiarritmias 0

91 Interpretación de Arritmias Taquiarritmias TAQUICARDIA, REGULAR DE COMPLEJOS ESTRECHOS TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: Taquicardia sinusal Taquicardia de la Unión Fibrilación Auricular Flutter Auricular TAM TSVP

93 Interpretación de Arritmias Taquiarritmias OPCIONES DIAGNOSTICAS: 1. TAQUICARDIA VENTRICULAR 2. TAQUICARDIA VENTRICULAR CONDUCIDA CON ABERRANCIA 3. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON BLOQUEO DE RAMA PREEXISTENTE

95 Interpretación de Arritmias Conclusiones -Sea sistemático -Observe los datos más relevantes del EKG -En cuanto sea posible, solicite un EKG de 12 derivaciones -Trate al paciente, NO trate al monitor -Relacione siempre el estado hemodinámico del paciente con la alteración EKG Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005

96 EL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN OPERARIO. EL QUE TRABAJA CON LA CABEZA Y CON LAS MANOS ES UN ARTESANO. S. FRANCISCO DE ASIS.

97 DR EDUARDO PORTER CANO MEDICINA DE URGENCIAS