Óxido nitroso para la colonoscopia Omar M Aboumarzouk, Trisha Agarwal, Syed Aidil Hizman Syed Nong Chek, Peter J Milewski, Richard L Nelson

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1 Omar M Aboumarzouk, Trisha Agarwal, Syed Aidil Hizman Syed Nong Chek, Peter J Milewski, Richard L Nelson Cómo citar la revisión: Aboumarzouk O, Agarwal T, Syed Nong Chek S, Milewski P, Nelson R. Óxido nitroso para la colonoscopia (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 8. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes La colonoscopia es el examen de referencia para las enfermedades del intestino grueso. Con el aumento de la demanda, la presión está en los consultorios en cuanto a la reducción de los períodos de tiempo por procedimiento además del mantenimiento de los niveles altos de seguridad del paciente. La analgesia siempre ha sido la base del alivio del dolor, aunque da lugar a una duración prolongada de la recuperación y de la estancia hospitalaria, además de un aumento en el riesgo de efectos secundarios cardiorrespiratorios. Las mezclas de N2O/ O2 se han usado por su efectividad analgésica y su vida media corta y proporcionan un método alternativo de sedación para los procedimientos de colonoscopia. Objetivos El objetivo primario fue comparar la efectividad general de las mezclas de óxido nitroso con otros tipos de analgesia usados durante los procedimientos de colonoscopia para proporcionar alivio del malestar y del dolor. El objetivo secundario fue comparar el óxido nitroso con otros tipos de analgesia en lo que se refiere al tiempo de hospitalización/recuperación, los efectos secundarios, la satisfacción de los pacientes y los endoscopistas, y las tasas de finalización de la colonoscopia. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE ( presente), EM- BASE ( presente) y en Internet (Google Scholar). Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios que compararan el óxido nitroso con placebo o controles activos para los pacientes sometidos a procedimientos colonoscópicos electivos. Se excluyó a los pacientes con causas subyacentes de dolor/malestar. Obtención y análisis de los datos Se incluyeron siete ensayos aleatorios. Cada ensayo comparó una mezcla de óxido nitroso/oxígeno con un placebo o sedación + - otros fármacos analgésicos en pacientes sometidos a procedimientos colonoscópicos electivos. Los resultados de estos estudios se analizaron y discutieron. Resultados principales Hubo un total de 547 pacientes incluidos. Hubo 257 pacientes asignados al azar para recibir la mezcla de N2O/O2 (siete estudios), mientras que 225 pacientes recibieron alguna forma de sedación con o sin otra analgesia (seis estudios), y 65 pacientes recibieron un placebo (tres estudios). Cuatro estudios mostraron que el N2O/O2 es igual de efectivo en cuanto al control del dolor/malestar que los métodos convencionales, mientras que uno mostró que la sedación fue mejor y otro estudio mostró que el N2O/O2 fue mejor. Seis de los estudios mostraron que los grupos de N2O/O2 presentaron tiempos más rápidos de recuperación y duraciones más cortas de la estancia hospitalaria, mientras que un estudio mostró que no hubo diferencias entre los dos grupos. Dos estudios mostraron que el N2O/O2 fue más seguro, mientras que uno informó que la sedación fue más segura. Conclusiones de los autores El óxido nitroso es igual de eficaz y más seguro que diversos métodos de analgesia usados durante los procedimientos de colonoscopia, aunque se necesitan ensayos adicionales. Resumen en términos sencillos Uso del gas óxido nitroso durante los procedimientos de colonoscopia Actualmente, la colonoscopia es el examen principal para las enfermedades del intestino grueso, incluido el cáncer, aunque puede ser un procedimiento incómodo o doloroso. Para ayudar a reducir el dolor/malestar, los endoscopistas usan narcóticos o hipnóticos con o sin otros analgésicos, aunque este procedimiento, a su vez, se asocia con riesgos cardiacos así como respiratorios. Esta revisión halló que el gas óxido nitroso funciona bien como sedación, da lugar a una recuperación más rápida después del procedimiento y a una estancia corta en la unidad de endoscopia, con pocos riesgos respiratorios o cardiacos. Antecedentes Descripción de la condición Las colonoscopias se han convertido en una herramienta inestimable en el diagnóstico de numerosas enfermedades ileales terminales y del intestino grueso y son cada vez más utilizadas y consideradas el examen de referencia para los trastornos colorrectales (Maslekar 2009, Hafner 2007, Hamamoto 2002). Una colonoscopia, con sus indicaciones terapéuticas y de diagnóstico, es uno de los procedimientos realizados con mayor frecuencia en la medicina actual y la demanda de la misma está en aumento (Maslekar 2009). Este aumento en la demanda de colonoscopias incluso ha dado lugar a una reducción de la disponibilidad de endoscopistas altamente especializados y experimentados, dejando otros exámenes habituales como la sigmoidoscopia flexible en riesgo de no reunir las necesidades del servicio, lo cual resultó en el entrenamiento de los endoscopistas que no están capacitados médicamente para cubrir la brecha que dejaron los colonoscopistas (Gardiner 2009). Las colonoscopias se consideran uno de los exámenes más importantes para la patología del intestino grueso; son relativamente seguras, aunque presentan sus complicaciones (Hafner 2007, Maslekar 2009). Las incidencias de complicaciones como el sangrado variaron entre un 1,6 y un 7% y la perforación intestinal osciló entre un 0,03 a un 0,19%, mientras que el dolor y el malestar fueron la complicación principal y oscilaron entre un 20 y un 41% según la gravedad (Hafner 2007). Se considera que las colonoscopias son un procedimiento doloroso y muy molesto para los pacientes. Un estudio informó que sólo el 16,9% de 434 pacientes estuvieron dispuestos a someterse al procedimiento sin sedación (Early 1999). Este dolor había sido causado por numerosos factores, incluido el estiramiento de la pared colónica y los anexos mesentéricos con el asa del mango del instrumento, la sobreinsuflación, el grado de fuerza aplicada al mango, el umbral de dolor de los pacientes, el sexo, la edad, el índice de masa corporal, las indicaciones para los procedimientos e incluso el grado de instrucción de los pacientes (Shah 2002, Chung 2007, Early 1999, Dafnis 2005). El control del dolor durante un procedimiento de colonoscopia permite al endoscopista completar el procedimiento; un procedimiento de colonoscopia no se considera totalmente completo a menos que se visualice el ciego, aunque la mayoría de los colonoscopistas aceptan una tasa de finalización del 2

3 90% (Dafnis 2005, Chung 2007, Leung 2008). Para alcanzar una tasa de finalización de la colonoscopia de un 90%, debe controlarse el dolor y el malestar del paciente. Para probar y aliviar o controlar el dolor y el malestar durante las colonoscopias, los médicos y los cirujanos han probado una gama amplia de procedimientos, instrumentos, técnicas, medicación e incluso métodos no convencionales. Algunos de los métodos usados incluyen diferentes tipos de sedación, antiespasmódicos, aerosol de hiosiamina sublingual, analgesia controlada por los pacientes, óxido nitroso, colonoscopios de rigidez variable, métodos de instilación de agua, electroacupuntura, música e incluso la manipulación posicional del paciente (Hamamoto 2002, Tu 2006, Eckardt 1999, Maslekar 2009, Andrada 2004, Chaptini 2008, Fanti 2003, Hansel 2009, Saunders 1995, Yoshikawa 2008). Aunque se han probado numerosos métodos, el uso de medicación sigue siendo el utilizado más ampliamente y se considera la práctica estándar (Leung 2008, Ristikankare 1999, Early 1999). En los Estados Unidos y Europa, los pacientes reciben benzodiazepina intravenosa, sola o en combinación con un opioide, para el manejo del dolor (Leung 2008, Ristikankare 1999, Terruzzi 2001, Early 1999). De hecho, la participación de los pasantes cuando los pacientes no están sedados se considera poco práctica (Leung 2008). Un estudio observacional reciente realizado en Canadá y diez países de Europa reveló que un 53% de los pacientes recibió sedación consciente y un 30% recibió sedación profunda durante sus procedimientos de colonoscopia (Hafner 2007). Sin embargo, algunos centros prefieren administrar fármacos sólo a petición del paciente durante el procedimiento, cuando ya no se tolera el dolor y el malestar (Terruzzi 2001). Además, algunos centros del mundo no usan la sedación en los pacientes y tienen una tasa variable de finalización de la colonoscopia que oscila entre un 67 y un 95,3% (Chung 2007, Aljebreen 2004, Ristikankare 1999, Yoshikawa 2008, Leung 2008). La medicación administrada durante los procedimientos tiene efectos secundarios; los sedantes, los analgésicos, los narcóticos y los hipnóticos presentan complicaciones cardiovasculares y pulmonares. En realidad, el 20% de todos los pacientes sometidos a una endoscopia con sedación consciente desarrolla complicaciones (Terruzzi 2001, Tu 2006, Early 1999, Eckardt 1999). Algunos de estos efectos secundarios incluyen depresión respiratoria, hipoxia, hipotensión, agitación paradójica, arritmias y ocasionalmente paro respiratorio, los cuales resultan en un aumento de la morbilidad e incluso de la mortalidad (Tu 2006, Terruzzi 2001, Eckardt 1999). Estos efectos secundarios dan lugar a una observación prolongada, monitorización, administración de otros fármacos en algunos pacientes y, por lo tanto, un tiempo de recuperación prolongado (Terruzzi 2001, Eckardt 1999). Con este fin, numerosos investigadores han realizado estudios que comparan el óxido nitroso con diferentes fármacos para encontrar una opción más segura. Descripción de la intervención El óxido nitroso (N2O), fue descubierto por Joseph Priestley en 1793, aunque primero fue utilizado como un anestésico en 1844 por el Dr. Horace Wells, un dentista que ahora es apodado "el descubridor de la anestesia" (Mennito 2006, Sullivan 2003) El N2O, es un gas seguro, insípido e incoloro que se absorbe rápidamente y se elimina a través de los pulmones (Mennito 2006, BOC3 2010, Sullivan 2003). No se une a la hemoglobina ni a otro tejido, por lo cual posee un comienzo y fin rápidos de la acción con efectos secundarios mínimos (BOC2 2010, BOC3 2010, Sullivan 2003). Produce efectos analgésicos mediante la interacción con los receptores opioides en el cerebro medio, lo cual resulta en la activación de las vías inhibitorias descendentes, que a su vez altera el procesamiento del dolor en la médula espinal y también posee un efecto ansiolítico mediante la interacción con los receptores GABA-A (Mennito 2006, Sullivan 2003). Un neurotransmisor inhibitorio, el ácido gamma-aminobutírico A (GABA-A), impide la transmisión de las células presinápticas, por lo tanto, desciende la actividad del sistema nervioso (Mennito 2006, Sullivan 2003). El N2O es un analgésico potente, un 20% de N2O es igual a 15 mg de morfina subcutánea (FRCA 2009). Una mezcla del 40 al 70% de N2O agregado al oxígeno (el % restante), se usa como un complemento de la anestesia general inhalatoria e intravenosa, mediante lo cual ayuda a comenzar el proceso de anestesia del paciente (Mennito 2006, FRCA 2009), mientras una mezcla con porcentajes inferiores de 25 a 50% de N2O puede usarse como ansiolítico y analgésico durante los procedimientos (Mennito 2006, FRCA 2009, BOC 2010, BOC2 2010). Beneficios del uso de N2O mezclado con O2 (BOC2 2010): analgesia previsible y fiable, alivio del dolor y efecto sedante efectivos sin pérdida de la conciencia, comienzo y fin rápidos de la acción, que pueden dar lugar a un ahorro a través de la reducción del tiempo de tratamiento y del aumento del recambio de pacientes, propiedades que ayudan a reducir la ansiedad del paciente, administración fácil y autorregulada, efectos secundarios mínimos. Aunque en concentraciones terapéuticas el N2O se considera seguro, un 100% de N2O puede causar hipoxia cerebral y provocar desmayos (Mennito 2006). Sin embargo, hay algunos estudios que sugieren que el N2O puede dar lugar a un descenso del 2% en la saturación de oxígeno, que, en un individuo sano, puede ser insignificante, aunque es un problema en pacientes con una obstrucción de las vías respiratorias o con enfermedad cardiopulmonar preexistente como edema pulmonar e hipertensión pulmonar, sin embargo, esta situación puede evitarse respirando un 100% de oxígeno durante sólo unos pocos minutos (Mennito 2006, Sullivan 2003). También hay estudios que informan que el uso prolongado de N2O puede resultar en la supresión de la médula ósea; debido a la inactivación de la metioninasintetasa (una enzima dependiente de vitamina B12) puede causar interferencia en la producción de leucocitos y eritrocitos, aunque lo anterior sucede sólo con el uso prolongado de N2O durante más de un total de 24 horas, o con una frecuencia mayor que cada cuatro días (Mennito 2006, Sullivan 2003, BOC2 2010). Además, se debe actuar con mucho cuidado al utilizar N2O en pacientes embarazadas, especialmente en el primer trimestre de embarazo, debido a que hay un riesgo pequeño de aborto espontáneo, aunque este hecho no está comprobado (Mennito 2006). Nunca debe usarse si el paciente presenta alguna afección en la que el aire está atrapado en el cuerpo debido a que puede dar lugar a una expansión (efectos de presión) (BOC2 2010, Sullivan 2003): neumotórax aire intracraneal distensión abdominal o presunta obstrucción intestinal enfisema bulloso embolia gaseosa procedimientos en el oído medio tras un buceo reciente / enfermedad de los buceadores 3

4 después de una cirugía ocular reciente con inserción de burbujas de gas, debido al riesgo de que el óxido nitroso se propague en la burbuja, y cause su expansión y finalmente su ruptura De qué manera podría funcionar la intervención La colonoscopia es una herramienta investigativa vital usada para investigar y a veces tratar los trastornos del intestino grueso, y se utiliza para vigilar la recidiva del cáncer colorrectal, aunque el dolor y el malestar asociados con el procedimiento a veces limitan su finalización (ASGE 2000, Tu 2006). Los colonoscopistas intentan aliviar el dolor y malestar de los pacientes mediante la administración de sedación consciente y analgésicos potentes, lo cual puede causar complicaciones cardiovasculares graves (Leung 2008, Ristikankare 1999, Terruzzi 2001, Tu 2006, Early 1999, Eckardt 1999). Como un gas inhalado que posee un efecto analgésico equivalente a la morfina, aunque sin sus efectos secundarios, el N2O se ha utilizado en lugar de los métodos de sedación o los analgésicos potentes durante los procedimientos médicos y dentales desde 1844 (Mennito 2006, Sullivan 2003). Un estudio reciente ha informado que el óxido nitroso con oxígeno administrado al paciente durante una colonoscopia presenta un mejor alivio del dolor y un tiempo de recuperación más rápido que la sedación con analgesia (Maslekar 2009). Sin embargo, Forbes y cols., informaron en su estudio que el N2O/ O2es menos efectivo que la sedación con analgesia, aunque permite una recuperación más rápida (Forbes 2000). El uso de N2O/O2en lugar de la sedación con o sin analgesia puede reducir considerablemente los riesgos cardiopulmonares, además, también reducirá la hospitalización y el tiempo de recuperación (Maslekar 2009, Forbes 2000, Leung 2008, Ristikankare 1999, Terruzzi 2001, Tu 2006, Early 1999, Eckardt 1999). Por qué es importante realizar esta revisión El uso de N2O en lugar de la sedación o la analgesia puede dar lugar a estadías hospitalarias y tiempos de recuperación más cortos con menos riesgo de efectos secundarios, así como una reducción en los costos. Por lo tanto, se necesita una revisión minuciosa de la bibliografía y un metanálisis de los datos para evaluar si el N2O es igual de efectivo que la sedación o la analgesia para controlar el dolor durante las colonoscopias, cuyos resultados pueden dar lugar a un cambio en la práctica de la colonoscopia a nivel mundial. Objetivos El objetivo primario fue comparar la efectividad general de las mezclas de óxido nitroso con otros tipos de analgesia usados durante los procedimientos de colonoscopia para proporcionar alivio del malestar y del dolor. El objetivo secundario fue comparar la duración de la hospitalización, el tiempo de recuperación de los pacientes, la duración del procedimiento, la completitud del procedimiento, cualquier complicación colonoscópica, cualquier efecto secundario de la medicación usada, cualquier diferencia con el procedimiento en sí con respecto a la viabilidad operativa al usar el óxido nitroso en comparación con otros métodos, y la evaluación del procedimiento por parte de los pacientes, así como de los colonoscopistas. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios que compararan el óxido nitroso con placebo o controles activos. Tipos de participantes Los participantes fueron pacientes sometidos a procedimientos colonoscópicos electivos. Se excluyó a los pacientes sometidos a la colonoscopia de urgencia, o con antecedentes de neumotórax o asma grave, resección colónica anterior, intolerancia o alergia a cualquiera de los fármacos, los pacientes que recibían opiáceos, o a los pacientes sometidos a la endoscopia del aparato digestivo superior y a la colonoscopia de forma simultánea. Tipos de intervenciones Los pacientes que recibieron óxido nitroso se compararon con los que recibieron placebo, analgesia, sedación, acupuntura, narcóticos, hipnóticos o cualquier otro método de alivio del dolor. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales El resultado primario será el alivio del dolor durante el procedimiento. El alivio del dolor puede medirse a través de la comparación de las puntuaciones de dolor de los pacientes que recibieron N2O o sedación mediante cuestionarios del dolor como la Escala Analógica Visual (EAV), mediante representación numérica o con imágenes del dolor experimentado durante y después del procedimiento, o mediante cualquier alternativa a los medios para medir el dolor. Medidas de resultado secundarias Los resultados secundarios incluyeron la duración de la hospitalización, el tiempo de recuperación del paciente, la duración del procedimiento, la completitud del procedimiento, cualquier complicación colonoscópica, cualquier efecto secundario de la medicación usada y cualquier dificultad operativa. Resultados y Discusión Aunque no fue posible agrupar los resultados de cada uno de los estudios debido a las razones ya mencionadas, se puede deducir a partir de los resultados de los estudios incluidos que el óxido nitroso es al menos igual de seguro y efectivo que los diferentes tipos de sedación y es al menos igual de aceptable para los pacientes que la sedación. Además, dos estudios informan menos efectos secundarios en el grupo de N2O/O2 (Notini-Gudmarsson 1996 y Saunders 1994) y uno informó más efectos secundarios que en el grupo de sedación (Forbes 2000). Debido a que las colonoscopias son uno de los procedimientos realizados con mayor frecuencia actualmente (Maslekar 2009), el control del dolor/malestar y la reducción del tiempo necesario para completar cada procedimiento son de vital importancia. La seguridad del paciente, la eficiencia del procedimiento y el costo-efectividad son la base de la mayoría de las unidades de colonoscopia en todo el mundo. Al reducir el dolor o el malestar de los pacientes durante cualquier procedimiento, el profesional puede completar el procedimiento con mayor precisión, menos riesgo de compli- 4

5 caciones y en menos tiempo. Aunque no hubo ningún consenso mayoritario general entre los estudios con respecto al control del dolor/malestar, no obstante, cuatro estudios revelaron que el óxido nitroso fue al menos igual de efectivo que los diversos métodos de sedación para el control de los síntomas de dolor/malestar de los pacientes (Maslekar 2009 CD, Notini-Gudmarsson 1996, Lindblom 1994, Saunders 1994). Fue evidente a lo largo de seis estudios que los pacientes presentan un período más rápido de recuperación con el óxido nitroso, que por lo tanto, da lugar a menos tiempo en la unidad de evaluación, que a su vez, resulta en la reducción de los costos, a diferencia de la sedación. Un estudio reveló que los pacientes que recibieron óxido nitroso necesitaron la misma cantidad de tiempo para recuperarse. Ninguno de los estudios mostró que los pacientes que recibieron óxido nitroso tuvieran una recuperación más lenta. Con el aumento de la demanda de los procedimientos de colonoscopia, la mejoría en el costo-efectividad y en el número de procedimientos realizados mejoró la eficiencia de las unidades de colonoscopia para satisfacer las demandas proyectadas, además de reducir la cantidad de tiempo de ausentismo laboral de los pacientes (Martin 2000). Sin embargo, no puede tomarse una decisión concluyente, una revisión sistemática sólo es igual de adecuada que los estudios que examina, y conjuntamente estos estudios presentan sesgos diversos. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Las pruebas sugieren que el óxido nitroso tiene una función en los procedimientos de colonoscopia en cuanto al control del dolor/malestar y un riesgo bajo de efectos adversos, una recuperación más rápida y una buena satisfacción general de los pacientes. Implicaciones para la investigación Se necesitan estudios de investigación adicionales con cegamiento de todas las partes, apropiadamente aleatorio, con una asignación y ocultación adecuadas y libres de informe selectivo o cualquier otra fuente de sesgo. Los estudios deben comparar el óxido nitroso con diversos métodos de sedación usados comúnmente. Las medidas de resultado deben centrarse en el control de los síntomas generales durante y después del procedimiento y considerar específicamente el control del dolor/malestar, además de otros parámetros como la tasa de finalización, el tiempo de recuperación, las diferencias de costo, la satisfacción de los pacientes y el seguimiento posterior al alta. Sólo mediante la realización de ensayos meticulosos puede tomarse una decisión concluyente sobre si el óxido nitroso debe reemplazar la sedación durante las colonoscopias. 5