Constipación crónica: Estudio y tratamiento por el Cirujano

Transcripción

1 Constipación crónica: Estudio y tratamiento por el Cirujano Dr. Claudio Zuñiga T. Cirujano Coloproctologo Constipación: Alta prevalencia en la población general (1,2 34%) 2 27% población USA 2,5 millones de consultas hospitalizaciones Descartar causas de constipación secundaria Principal causa dieta pobre en fibra Voderholzer et als, Am J Gastroenterology 1997; 92:95 98

2 Factores de riesgo Mujeres 21-32% Hombres 8-12% Edad avanzada. 4-30% > 60 años Inactividad. Medicamentos. Bajo ingreso y educación. Depresión y abuso sexual. Definición Defecación inadecuada ya sea con disminución de la frecuencia, aumento de la consistencia y/o aumento del esfuerzo defecatorio. 95 % de la población defeca entre 2 veces al día y cada 2 días. 1 2% lo hace menos de 2 veces por semana.

3 Criterios Diagnósticos: Roma II Al menos 2 o mas de los criterios, durante 12 semanas (no consecutivas) en el último año: 1.Dificultad en más de 25% 2.Heces duras en más del 25% 3. Sensación de evacuación incompleta >25% 4. Sensación de obstrucción anorrectal > 25% 5. Digitalización para evacuar > 25% 6.Menos de 3 deposiciones en una semana No existe incontinencia y no existen criterios para SCI Thompson et als Gut Sep;45 Suppl 2:II43-7 Cirugía y Constipación. 1. Frecuencia de las deposiciones 2.Dolor a la defecación 3. Sensación de evacuación incompleta 4. Duración (minutos) de la defecación 5. Tipos de asistencia (laxantes o digitación) 6. Intentos de evacuación 7. Duración del estreñimiento en años Puntuación de 0 a 30 Agachan et al. 1996

4 La Evaluación inicial debe incluir una: 1) Historia clínica que permita elaborar una detallada lista farmacológica y metabólica 2) Examen físico dirigido especialmente al área rectoperineal 3) Evaluación anatómica y estructural del colon para descartar patología orgánica con colonoscopía o enema baritada, o estudios virtuales. 4) Exámenes de laboratorio que deben incluir una glicemia, hormona tiroídea y calcemia para eliminar causas de alteraciones de la motilidad por diabetes, hipercalcemia o hipotiroidismo. Es habitual que se manifieste por sus consecuencias proctológicas Crisis de hemorroides Fisura anal Fecaloma 3% de las Constipaciones son CRONICAS PRIMARIAS O PERTINAZ

5 Tratamiento Manejo médico fibra dietética, gramos de fibra. Ingesta de líquidos laxantes de volumen ( residuo colónico: Metamucil, fibrasol) laxantes osmóticos ( retención líquido:peg, fosfato Na+, lactulosa) Estimulantes antraquinonas: aceite ricino, aloe Bulgarolax bisacodil: laxogeno, gutalax. Evaluación psiquiatría. 47,5 % de una serie tiene alteraciones de depresión, anorexia, neurosis e intentos de suicidio Falla hasta el 70% en el manejo médico. Recuperar el deseo fisiológico de la defecación. Aumentar la actividad física Disminución del peso

6 Constipación Crónica 1. Determinar si la constipación obedece a una causa extracolonica ( secundarias) 2. Determinar si la constipación obedece a una causa colónica anatómica puro. 3. Determinar una causa con alteración funcional colónica o asociada a disfunción del piso pelviano. Principales Etiologías Causa Secundaria Causa Anatómica Constipación Crónica Farmacológica Cáncer colorrectal Inercia de colon Gastrointestinales Crohn Síndrome Obstrucción de sálida Psiquiatricas Vólvulos de sigmoides Trastorno Mixto Metabólicasendocrinas Dietética Pólipos de colon Colopatia funcional

7 Constipación Crónica Pertinaz Evacuación infrecuente (cada 7 45 días o más) Falta de respuesta a la fibra dietética. Refractariedad al uso de laxantes y/o enemas Dolor y distensión abdominal Anorexia y sensación de debilidad general Disquecia y evacuación incompleta Exámenes para CCP Enema Baritado de doble contraste Coloclisis por TAC Colonoscopia Estudio de Transito Colónico y Cintigrafía Tc 99 In 111. Manometría y test de expulsión del balón. Defecografía ( resonancia o clásica) Estudio de Intestino Delgado. Evaluación psiquiatrica

8 Enema baritado: Descartar Megaformaciones Enfermedad de Chagas Enfermedad de Hirschsprung Patología tumoral ( lesiones sobre 1 cm) La mayoria de los pacientes con CC presentan un colon redundante a nivel de colon sigmoides, sin SIGNIFICADO PATOLOGICO. Imágenes de Enemas Baritados

9 Colonoscopia, Coloclisis por TAC ( agua como medio de contraste) Anatomìa del colon asociada además a su relación con otros órganos. Biopsias en caso de sospecha de Neoplasia. Tiempo de tránsito colónico (TTC) Simple, reproducible Medir tránsito oro anal ingestión marcadores radioopacos 50 marcadores Evaluación con Rx simple de abdomen 1, 5 y 10 Establece velocidad de tránsito colónico. * Metcalf, Beart, Wolff. Gastroenterology 1987

10 Normal eliminación del 80% de los marcadores al 5 día. Tiempo normal 36 hrs. Inercia colónica distribución difusa por el colon o concentrados en el colon derecho

11 Disfunción del piso pélvico acumulación de los marcadores en el rectosigmoides Defecografía CLASICA Proctograma evacuatorio dinámico 60 ml material semisólido (puré + bario) Apreciar las variaciones anatómicas durante la evacuación

12 1ª placa lateral : tamaño y disposición del recto, ángulo anorrectal, línea pubococcigea y periné 2ª placa evacuación rápida (borramiento del ángulo, descenso pélvico) Defecografía Intuscepción recto rectal

13 Rectocele. Enterocele. Sigmoidocele Defecografía Objetivar el grado de descenso del colon sigmoides, calcular el índice de redundancia del segmento y la dificultad en el vaciamiento Clasificación grado de descenso del asa de sigmoides Reparos anatómicos pubis, cóccix y el isquion

14 Grado 1 asa pélvica no sobrepasa la línea pubococcígea Grado 2 por debajo de esta línea pero no alcanza la línea isquiococcígea Grado 3 el sigmoides desciende por debajo de esta línea (quirúrgico) Prolapso rectal completo

15 Manometría anorectal Descarta patologias del Síndrome del Tracto de sálida. Descartar la enfermedad de Hirschsprung en adultos (ausencia reflejo rectoanal inhibitorio, falta de relajacion del esfinter interno frente al estimulo fecal). Presión esfinteriana basal alta: contracción paradojal del puborrectal. Test de expulsión del balón: Paciente expulsa un balon insuflado de ml de aire o agua. Si lo elimina es imposible que la causas de CCP sea de origen en el piso pelviano. Biopsia rectal. Esfinteromiectomía anorrectal: descartar Hirschsprung, displasia neuronal Estudio intestino delgado Hipo motilidad intestinal generalizada Dis autonomias Seudo obstrucciones intestinales crónicas. Estudios: Tránsito de Intestino Delgado. Estudio orocecal de lactulosa con aire espirado T normal 2 4 hrs.

16 Formas clínicas: Constipación de tránsito lento (inercia colónica) TTC alterado. MAR normal. 31% de los resultados no son reproducibles, dos examenes. Disfunción del piso pélvico (obstrucción de sálida) TTC marcadores en rectosigmoide. MAR alterada. Solicitar DEFECOGRAFIA. Formas mixtas. Colopatía funcional. TTC y MAR normal Diagnósticos Específicos. Inercia Colónica Síndrome de Obstrucción de sálida o Disfunción Piso Pelviano Hirschprung o Megacolon idiopáttico.

17 Distribución sub grupos pacientes referidos para evaluación 59% TTC normal Colon irritable 28% disfunción piso pélvico TTC normal TTC lento: corrección inicial 13% TTC lento (inercia colónica) Nyam, Pemberton DRC 1997;40:273-9 Inercia colónica Disminución del número de contracciones amplias y de los movimientos de masa aumento del tiempo de permanencia de los residuos en el IG. 90 % responde al tratamiento médico. 1 12% de las CCP

18 Inercia Colónica Grupo seleccionado de pacientes se benefician con la cirugía. Colectomia total mas ileorectoanastomosis Morbimortalidad adecuada. (3% y 17 20%) Resecciones segmentarias FRACASO por la RECURRENCIA a CORTO PLAZO. Cirugia Laparoscopica: resultados similares. Por demostrar disminuir las complicaciones postoperatorias como la Obstruccion Intestinal 20%. Ostomias en región del ciego para los niños, buenos resultados.. Anastomosis a menos de 7 cm alta frecuencia de defecaciones diarias Resultados Colectomia total con Ileorectoanastomosis Éxito hasta 89% Principal problema Diarrea Colectomia total con Ileosigmoideoanastomosis Éxito hasta 68% Colectomia segmentaria ( sigmoide) Éxito hasta 52%

19 Resultados Funcionales Alivio del dolor persistencia hasta 39% Meteorismo persistencia hasta 82% Diarrea 10 a 40% Seguimientos 106 meses. 2,5 dep/ día rango 1 6. Cirugía produce reducción de la sintomatología constipación. ÉXITO DE LA CIRUGIA NO MAS DE 3 DEPOSICIONES DIARIAS NO MENOS DE 1 DEPOSICION DIARIA

20 Pacientes. 9 Mujeres y 1 Hombre. Promedio edad 36 años (17 64). 7 Pacientes Evacuación cada 21 días. Seguimiento mínimo 24 meses. Ensayo dietético meses. Rev Méd Chile 2002;130: TTC inercia colónica. Mayoría: 3/5 Marcadores presentes a los 15 días. Colectomía total + IRA Lateroterminal. Hábito defecatorio 2.6/día. Satisfacción: 7 pacientes MB o B 2 Pacientes Regular 0% Obstrucción Intestinal reoperaciones Rev Méd Chile 2002;130:

21 Colectomia en Inercia Colónica Año N % satisfacc ión % obstrucc ión % reoperac ión % Incontin encia % Diarrea Vasilevs ky NS Piccirillo NS Lubowos ky Platell NS NS Nyam >10 Hasega wa NS 45 NS NS Bernini Disfunción del piso pélvico (DPP) Inhabilidad para evacuar en presencia de un TTC normal Obstrucción del tiempo de salida, defecación obstructiva, disquecia, anismus o contracción paradojal del haz puborrectal. Constituyen el 28% de las CCP. Globalmente 5% tiene opción quirúrgica razonable

22 DPP sin una anomalía demostrable Biofeedback Entrenamiento en coordinación y relajación de los músculos piso pélvico y esfínter externo durante maniobra de Valsalva Síndrome de Tracto de Sálida Las patologías asociadas frecuentemente a este síndrome son: a. Enterocele. b. Contracción paradójica del puborectalis. c. Rectocele. d. Síndrome de descenso perineal. e. Intuscucepción recto-rectal. f. Síndrome de ulcera rectal solitaria

23 Rectocele y otros celes Herniación del recto hacia la vagina 2ª debilidad del tabique 4ª 5ª década de la vida Usualmente asintomático Esfuerzo defecatorio, evacuación incompleta y tenesmo Digitalización NO IMPLICA RELA CIÓN CAUSA - EFECTO Conclusiones Sólo una pequeña proporción de pacientes se benefician de la cirugía. Cuando el tratamiento es exitoso provocara gran alivio y satisfacción de pacientes. Es preciso sopesar riesgos y beneficios. Valorar el riesgo de incontinencia en los procedimientos anorrectales. No todos las alteraciones anatómicas implican cirugía

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