Criterios de elección de los métodos de desinfección y esterilización

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1 Criterios de elección de los métodos de desinfección y esterilización Silvia I. Acosta-Gnass Prevención y Control de Infecciones Riverside County Regional Medical Center Moreno Valley, California, EEUU Pan American Health Organization Washington DC, EEUU

2 Introducción Esterilización Destrucción o eliminación de cualquier tipo de vida microbiana de los materiales procesados, incluidas las esporas Desinfección Destrucción o eliminación de microorganismos, con excepción de las esporas, alterando su estructura o su metabolismo

3 Clasificación de Spaulding Propuesta en 1968 por E.H. Spaulding La naturaleza de desinfección/esterilización necesaria para los instrumentos riesgo de infección relacionada al uso de estos objetos

4 Recomendaciones básicas La esterilización por vapor es el método de elección: para cualquier instrumento, sin importar su categoría porque es el método válido y costo-efectivo Si la esterilización por vapor no es posible, entonces, elegir el método de desinfección o esterilización más apropiado, basado en la clasificación del dispositivo

5 Clasificación del equipamiento médico Según Earl Spaulding, 1968: Críticos Semicríticos No Críticos Estériles Estériles o DAN DBN

6 Críticos Clasificación: Objeto: Nivel acción germicida: Ejemplos: Métodos: Objetos críticos que entran en contacto con tejido estéril o con el sistema vascular Estéril Matar todos los organismos, incluso esporas bacterianas Instrumentos y dispositivos quirúrgicos; aparatos de endoscopía que penetran cavidades estériles; catéteres cardíacos; sondas; drenajes; agujas; implantes; etc. Vapor, gas, plasma de peróxido de hidrógeno, o esterilización química

7 Semicríticos Clasificación: Objeto: Nivel acción germicida: Ejemplos: Métodos: Objetos semicríticos que entran en contacto con membranas mucosas, o con piel no intacta Libre de todos los organismos excepto un alto número de esporos bacterianos Matar todos los organismos, excepto un número elevado de esporas bacterianas Equipo de terapia respiratoria y anestesia; endoscopios que penetran en cavidades no estériles (ej., tracto GI); accesorios de diálisis; termómetros rectales; sondas endocavitarias; espéculos; tonómetros; etc. Desinfección de alto nivel

8 No Críticos Clasificación: Objeto: Nivel acción germicida: Ejemplos: Métodos: Objetos no críticos que no entran en contacto con membranas mucosas, ni con piel no intacta Se puede esperar que esté contaminado con algún microorganismo Matar todas las bacterias vegetativas, hongos, y virus lipídicos Termómetros de axila; orinales; chatas; desfibriladores; mangos de tensión arterial; muletas, barandas de camas, ECG, mesas de luz, paredes, pisos y muebles Desinfección de bajo nivel y desinfección de nivel intermedio

9 Dispositivos críticos Requieren esterilización Mata todos los microorganismos incluyendo altos niveles de esporos bacterianos. Físicos: Calor húmedo: vapor Calor seco Radiaciones Químicos: Gas: Óx. Et., Formaldehído, H 2 O 2, Ozono Líquido: Glutaraldehído, OPA, H 2 O 2 7,5%, Ácido peracético 0,2% Plasma: Ácido peracético, H 2 O 2

10 Dispositivos semicríticos Mínimo: desinfección de alto nivel Mata todos los microorganismos, excepto altos niveles de esporos bacterianos. Químicos líquidos: > 2% Glutaraldehído OPA 0.55% 7% H 2 O 2 Ácido Peracético / H 2 O 2 Pasteurización Para dispositivos respiratorios

11 Dispositivos no-críticos Desinfección de bajo nivel Mata algunos microorganismos pero no los esporos bacterianos ni las micobacterias. Agente de limpieza: detergente Desinfectantes hospitalarios: Hipoclorito de sodio Amonios cuaternarios H 2 O 2 Fenólicos Iodóforos Alcohol 70%-90%

12 Proceso para elegir un método de esterilización o de desinfección Críticos No críticos Esterilización Desinfección de alto nivel Desinfección de nivel intermedio Desinfección de bajo nivel Sanitización Semicríticos Superficies ambientales

13 Desinfección Todo artículo que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfección (de acuerdo al criterio de indicación) según protocolo validado Procedimiento actual de desinfección menos aconsejable: manual (imposibilidad del control automático de los parámetros del proceso)

14 Para qué desinfectar las superficies? Para reducir o eliminar el riesgo de exposición Desecho de residuos patógenos Limpieza de derrames Descontaminación de las superficies en forma rutinaria Para eliminar el riesgo de contaminación Preparación de los medios de cultivo y suplementos (laboratorio, farmacia, área de alimentación enteral en cocina, odontología) Preparación del área de trabajo para realizar tareas limpias y críticas (odontología, UCI, quirófanos)

15 Desinfección Alto Nivel (DAN) Nivel Intermedio (DNI) Bajo Nivel (DBN)

16 Nivel de resistencia a los desinfectantes Priones Esporos bacterianos Protozoos: Coccidios (Cryptosporidium) Micobacterias Virus pequeños o no lipídicos (sin envoltura): (Hepatitis A, Polio) Hongos Rickettsiae, Chlamydiae Bacterias vegetativas Virus medianos o lipídicos (con envoltura) R E S I S T E N C I A

17 Factores que afectan la eficacia de los desinfectantes Concentración del desinfectante (en la mayoría: > concentración más rápido matan, pero > destrucción de tejidos y materiales). Tiempo de contacto con el desinfectante Tipo y nivel de concentración microbiana. Limpieza de la superficie o el equipo. Edad del producto o solución. Condiciones de almacenamiento. Método de aplicación: spray o fricción. Frecuencia de aplicación.

18 Factores que afectan la eficacia de los desinfectantes Carga orgánica (proteínas protegen los microorganismos; grasa, aceites y suciedad: repelen el desinfectantes) e inorgánica presente. Naturaleza del equipo: superficies y topografía. Factores físicos y químicos: dureza del agua (< efectivos) temperatura (> T a veces lo evapora), humedad relativa (óptima en ciertos rangos) y ph presencia de biopelículas

19 Tres métodos de desinfección Químicos líquidos Pasteurización Radiación ultravioleta

20 Químicos líquidos Tiempo de exposición > 12 m-30 m, 20ºC Germicida Concentración Glutaraldehído > 2% Orto-phtalaldehído (12 min) 0.55% Peróxido de hidrógeno* 7.5% Peróxido de hidrógeno y Ácido peracético* 1.0%/0.08% Peróxido de hidrógeno y Ácido peracético* 7.5%/0.23% Hipoclorito de sodio (cloro libre)* ppm Glutaraldehído y fenol/fenato ** 1.21%/1.93% Desinfección química: se aplica mayormente en ámbito hospitalario *Puede causar daño cosmético y funcional **Eficacia no verificada

21 Pasteurización Lavado con agua caliente a C, durante 30 min, enjuague y secado Mata por coagulación de las proteínas No es tóxico, no deja residuos, moderado costo, ciclo rápido, mecánicamente simple No es esporicida, puede causar quemaduras Usos: equipos de terapia respiratoria y equipos de anestesia

22 Radiación ultravioleta Los agente infecciosos suspendidos en los núcleos de las gotas pueden ser eliminados. Los virus y las bacterias son susceptibles a los rayos UV. No penetran bien el polvo, mucus o agua; a alta humedad son inefectivos; disminuyen la potencia; los equipos requieren mantenimiento. Usos: salas de cirugía; unidades de quemados; cuartos de aislamientos para TB

23 A la hora de elegir un desinfectante Primero: limpiar bien! Observar la naturaleza y uso del objeto a ser desinfectado: Elegir el nivel de desinfección. Asegurarse de que tiene potencia suficiente para la desinfección: Resistencia intrínseca a los microbios. Composición química del desinfectante, condiciones de uso. Compatibilidad de los materiales. Aspectos de la seguridad: es peligroso su uso? Aerosoles, residuos, sensibilidades químicas.

24 Qué hay en tu frasco de desinfectante? Es eficaz?

25 Proceso para elegir un desinfectante Considere el dispositivo (de acuerdo a la clasificación de Spaulding) Determine el proceso de desinfección Elija el producto correcto

26 Esterilización El agente esterilizante ideal es aquel que: consigue una eficaz acción germicida y esporicida actúa en el menor tiempo posible posee alto poder de penetración en el material a esterilizar Todo ello sin presentar riesgos para el: paciente trabajador medio ambiente

27 Agentes esterilizantes Tipos de agentes: Físicos: Calor húmedo: vapor Calor seco Filtración Radiaciones: ionizantes (rayos gamma) y no ionizantes (electrones) Químicos: Gas: Óxido de Etileno, Formaldehído, H 2 O 2, Ozono Líquido: Glutaraldehído, OPA, H 2 O 2 7,5%, Ácido peracético 0,2% Plasma: Ácido peracético, H 2 O 2 La mayoría de los consultorios externos usan métodos físicos

28 Selección del método de Según: esterilización Características Alta eficacia: cidas Rápida actividad: menor tiempo posible Penetrabilidad: poder de penetración y difusión Atoxicidad: sin riesgos para el trabajador y el paciente Ecoseguridad: sin daño para el medio ambiente Costo: menor costo posible Usos Compatibilidad: sin alterar el material ni funcionamiento, materiales adecuados para el método

29 Calor húmedo: vapor saturado a presión Características: Ciclos rápidos y económicos Condiciones requeridas son conocidas y documentadas Equipos automáticos disponibles Fácil monitorización. No requiere controles biológicos en cada ciclo No penetra: aceite, polvo Respeta el medio ambiente: atóxico Usos: Materiales estables al calor Metales: instrumentos, recipientes, agujas Vidrios o cristales: jeringas Gomas y polímeros termorresistentes Textiles: algodón, hilo, fibras sintéticas Inactiva el agente causal de la ECJ (132ºC - 1 h)

30 Calor seco Características: Diseño simple y de fácil instalación Condiciones requeridas son conocidas y documentadas Es más lento para esterilizar Sólo se podrá aplicar cuando los materiales no soporten la acción del calor húmedo Requiere altas temperaturas Usos: Instrumentos cortantes y de acero inoxidable (tijeras y pinzas) Penetra contenedores cerrados Jeringas de cristal, tubos, pipetas de vidrio Materiales oleosos: aceite, silicona, parafina, vaselina, cremas Polvos de talco

31 Filtración Características: Remueve completamente los microorganismos y partículas de cierto tamaño de líquidos y gases Usos: En veterinaria, laboratorios de microbiología, industria farmacéutica, para la producción de líquidos estériles y libres de partículas

32 Radiación ultravioleta Características: Destruye microorganismos en el aire, líquidos y superficies Lámparas UV esterilizan más efectivamente en áreas sin corrientes de aire y a temperatura ambiente Usos: Campanas de flujo laminar en farmacias y laboratorios

33 Radiación gamma Características: Se realiza a temperatura ambiente No deja residuos Fácil de controlar Alto poder de penetración Instalaciones complejas Alto coste Usos: Esterilización industrial Material de un solo uso: jeringas, material de suturas Contenedores

34 Oxido de etileno Características: Eficaz Monitorización adecuada Ciclos muy largos Altamente tóxico para humanos, cancerígeno y mutagénico Necesario eliminar residuos (airear material) y monitorear residuos Precisa instalaciones exclusivas Inflamable, explosivo Usos: Se puede esterilizar por ETO cualquier artículo termolábil, con la única recomendación de controlar la aireación, si el artículo es poroso Esteriliza materiales de bajo costo (plásticos), e instrumentos médicos descartables Compatible con la mayoría de materiales Esteriliza endoscopios y materiales con todo tipo de lúmenes

35 Gas de vapor de formaldehído 2% Características: No requiere envases especiales Compatible con la mayoría de los polímeros Material no precisa aireación Ciclos largos Probable carcinógeno Tóxico Usos: Material termosensible Permite la esterilización de endoscopios y material con todo tipo de lúmenes

36 Características: Ozono Ciclo duración 4 h 15 m, a 30-35ºC Seguro para el operador No es tóxico, no hay que airear residuos Cámara de esterilización pequeña (4 pies cúbicos) Usos: Material de acero inoxidable, titanio, aluminio ionizado, cerámico, vidrio, sílica, PVC, teflón, silicona, polipropileno, polietileno, acrílico. Dispositivos de lúmenes rígidos pueden ser procesado: Diámetro interno > 2 mm, longitud 25 cm Diámetro interno > 3 mm, longitud 47 cm Diámetro interno > 4 mm, longitud 60 cm

37 Esterilizantes líquidos Glutaraldehído (10 horas) > 2.0% Peróxido de hidrógeno 7.5% Ácido peracético 0.2% Peróxido de hidrógeno y Ácido peracético 1.0%/0.08% Peróxido de hidrógeno y Ácido peracético 7.5%/0.23% Glutaraldehído y fenol/fenato 1.12%/1.93% Esterilización por agentes químicos por inmersión hecha de forma manual será siempre el último método de elección Difíciles de controlar, se recontaminan durante el enjuague o el secado, no permiten el almacenado posterior

38 Ácido peracético Características: No se inactiva en presencia de materia orgánica Ciclo a baja temperatura Ciclo rápido: 30 No tóxico para medio ambiente No deja residuos Imposible mantener la condición de estéril en el tiempo No se puede empaquetar el material Corrosivo Caro Usos: Opción válida para utilización inmediata y procesado in situ: endoscopios, instrumental dental Permite esterilizar únicamente material sumergible

39 Peróxido de hidrógeno: Características: plasma / gas Eficaz como gas o combinado con plasma No deja residuos tóxicos: se convierte H 2 0 y 0 2 No precisa aireación Ciclo es corto 54 ó 72 Monitorización adecuada Capacidad de difusión muy baja Se inactiva en presencia de humedad (material perfectamente seco) Requiere envases especiales (polipropileno) Caro Usos: Material termosensible No puede esterilizarse material que contenga celulosa, algodón, madera Limitado en instrumental con lúmenes largos (> 1 m) y estrechos (< 3 mm)

40 Proceso para elegir un método de esterilización Debido a que se trabaja con factores como temperatura, presión y humedad, existe una gama extensa de materiales que puede no resistir cualquiera de ellos Elegir la tecnología de acuerdo a las características que brinden un trato más afable al material Ejemplos: Esterilización Vapor Calor seco Gas Esterilizantes Químicos Categoría del producto Instrumentos del metal, medios de cultivo, cristalería, textiles, líquidos Instrumentos del metal, aceites, polvos, ceras, cristalería, envases de cristal o metal Equipo hipodérmico, sistemas de recolección de sangre, instrumental plástico, productos respiratorios e intravenosos Instrumentos reutilizables de metal o de cristal

41 Desinfección / Esterilización La limpieza del dispositivo antes de la desinfección/esterilización es crucial sin importar la categoría del dispositivo El entrenamiento del personal para el reprocesamiento adecuado es crucial sin importar la categoría del dispositivo

42 Qué hacer acerca de? Laparoscopios y artroscopios Ureteroscopios/Cistoscopios Forceps para biopsias Críticos: Esterilizar Críticos: Esterilizar (Nota: con OPA sensibilización). Críticos: Esterilizar (Nota: problemas de limpieza)

43 Qué hacer acerca de? Broncoscopios Instrumentos de odontología Espéculos de metal Tubuladura de equipos respiratorios Semi-críticos: DAN adecuado. Semi-críticos: Esterilizar por vapor. Semi-críticos: Esterilizar por vapor. Semi-críticos: Pasteurización o máq. lavadora-desinfectante validada.

44 Qué hacer si el dispositivo ha sido utilizado en un paciente infectado con un organismo patógeno? Broncoscopio: TBC pulmonar Colonoscopía: C. difficile asociado con diarrea. Instrumentos de cirugía de cerebro: ECJ-priones. Cirugía: pacientes con hepatitis B, C, o HIV. Termómetros: pacientes en precauciones de aislamiento por SAMR, EVR o BLEE Semi-críticos: DAN adecuada Semi-críticos: DAN adecuada Críticos: cuarentena; rastrear el instrumental. Críticos: Esterilización No críticos: Exclusivo para el paciente; reprocesar siempre luego del alta.

45 Referencias Rutala, William A. Ph.D., M.P.H. Disinfection and Sterilization: Current Issues and New Technologies (APIC 2008) and An Overview of Disinfection and Sterilization in Healthcare (APIC preconference 2009), University of North Carolina (UNC) Health Care, Centers for Disease Control, Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. CDC, Atlanta (GA) Durlach R, Del Castillo M. Epidemiología y Control de Infecciones en el Hospital. 1º Ed. Buenos Aires. Ediciones De La Guadalupe, ISBN-10: Acosta-Gnass SI, Andrade Stempliuk V. Manual de esterilización para centros de salud. Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, 2008 ISBN

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