OBJETIVOS METODOS PROTOCOLO:

Transcripción

1 LA DETECCION PRECOZ DEL AUMENTO DE LA REACTIVIDAD PLAQUETARIA, PODRIA SER UNA AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UN SINDROME CORONARIO AGUDO VERSUS UN DOLOR PRECORDIAL NO CARDIACO? Chad E. Darling1, Javier A. Sala-Mercado2, Walter Quiroga3, Gabriel F. Tecco3, Félix R. Zalaya3, Eduardo C. Conci3, Jose P. Sala3, Robert D. Welch3, Alan D. Michelson4, Karin Przyklenk2 1 Univercity of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts, EEUU 2 Wayne State Univercity, School of Medicine, Detroit, Michigan, EEUU 3 Instituto Modelo de Cardiología Privado, Córdoba, Argentina 4 Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, EEUU INTRODUCCION Las enfermedades cardiovasculares y en especial las ligadas a la enfermedad coronaria representan la causa líder de morbimortalidad en ambos sexos, en todas las regiones del mundo, excepto en las inmersas en la extrema pobreza en las que, las enfermedades ligadas a la desnutrición y a las infecciones acortan dramáticamente las expectativas de vida (38 vs. 82 años en Guinea Ecuatorial y Japón respectivamente). La enfermedad coronaria es muy frecuente en los países con elevados estándar socio -económico y cultural, 1ro) por el alto porcentaje de población de adultos mayores y longevos y 2do) por el descontrolado e irracional confort, que inciden en la disminución de la actividad física (sedentarismo) y/o un exceso alimenticio (obesidad y sus comorbilidades). Desde hace unas 3 décadas, surgió una verdadera revolución en el tratamiento de los Síndrome Coronarios Agudos (SCA): Angina Inestable (AI) e Infarto Agudo de Miocardio (IAM), gracias al empleo precoz de trombolíticos o de la angioplastia de urgencia. Estos, al eliminar el coágulo asentado sobre una placa ateromatosa desestabilizada en una arteria coronaria, permiten el rescate del músculo cardiaco isquémico en su irreversible camino hacia la necrosis. Por lo tanto el diagnóstico precoz del IAM devino todo un desafío, ya que el período o ventana de salvataje (rescate) del área en peligro, no debe superar las 4 a 6hs. Se acuñó entonces el aforismo: tiempo 24

2 = músculo, es decir que hay una relación directa entre el tiempo de diagnóstico/reperfusión y la cantidad de miocardio rescatado. Clásicamente el diagnostico de un IAM se formula en base a 2 de 3 pilares: la clínica, el electrocardiograma (ECG) y la elevación de las enzimas cardíacas en sangre. Los tres tienen sus limitaciones, a veces solo bastan las dos primeras, pero ante dolores precordiales no típicos y/o ciertas limitaciones del trazado eléctrico (ECG dudoso o de difícil interpretación como por ejemplo IAM con Bloqueo de Rama Izquierda, marcapasos, WPW, etc.), el complemento de los biomarcadores permiten asegurar el diagnóstico. Habitualmente nos valemos del dosaje de las CPK y las LDH y mas reciente de las Troponinas (ctni y ctnt) como los biomarcadores de la necrosis miocárdica, pero el tiempo de ventana que existe desde el comienzo del IAM hasta la elevación en sangre de estas enzimas no es menor a 3 hs, de ahí que siendo aun útil no lo es ideal. Dado que los marcadores mencionados, son de origen intracelular, solo estarán presentes en la etapa de necrosis, ya que los mismos ganan el torrente sanguíneo, previa destrucción de la membrana celular. La historia natural del accidente coronario agudo se inicia con una fisura a nivel del endotelio que cubre la placa seguido de un intento de sellar la solución de continuidad mediante una reactivación de las plaquetas. Las plaquetas circulantes se reactivan, inicialmente reorientándose en el flujo sanguíneo, y luego asentándose a nivel de la agresión (adhesión) y terminando en un aglomerado (agregación). Se constituye entonces un trombo blanco o plaquetario y que vira al rojo, al incorporar eritrocitos atrapados por la malla de fibrina. Cuando los mecanismos de trombosis fisiológicos in situ superan a los de fibrinólisis, el trombo no solo incrementa el volumen de la placa desestabilizada, sino que se propaga hacia la luz vascular, terminando por obstruir al vaso. Es decir, la agregación plaquetaria es el mecanismo inicial; la muerte celular es el terminal, De aquí nuestras hipótesis: 1) la evaluación temprana de la reactividad plaquetaria permitiría distinguir a los pacientes con un SCA 25

3 de aquellos con dolor torácico no cardíaco (DTNC) y 2) el grado de reactividad plaquetaria hasta podría sugerir la gravedad del síndrome: AI, infarto transmural o con segmento ST elevado (STEMI de la literatura anglosajona) y los infartos no transmural o sin segmento ST elevado (NSTEMI). OBJETIVOS Evaluar en los pacientes que consultan por dolor precordial en la guardia hospitalaria, si una precoz valoración de la función plaquetaria : (i) contribuye al diagnóstico rápido de un SCA y/o (ii) facilita una conducta expeditiva en los pacientes que presentan DTNC. METODOS La investigación se realizo en dos centros hospitalarios, se reclutaron 434 pacientes adultos y de ambos sexos. En todos los pacientes se dosificaron los clásicos marcadores bioquímicos para necrosis cardíaca y la reactividad plaquetaria se evaluó mediante el aparato PFA- 100-Siemens según protocolo que se puede revisar en la Figura 1 Figura 1 MEDICION DE LA REACTIVIDAD PLAQUETARIA CON EL ANALIZADOR PFA- 100 Siemens PROTOCOLO: 1) Introducir 1 ml de sangre con citrato en el cartucho 26

4 2) La sangre deberá atravesar un orificio de 150 micras de diámetro promedio situado en un soporte cuya pared esta impregnada con activadores de la agregación plaque taria (Colageno-ADP) 3) Se mide en segundos el tiempo empleado por la muestra de sangre para ocluir completamente el orificio (tiempo de cierre). Cuando mas breve sea el tiempo de cierre, es decir cuando el orificio se ocluya en menor tiempo indica una elevada reactivación plaquetaria ligada a la lesión intravascular y a la inversa si el tiempo de cierre es prolongado. En base al diagnóstico definitivo al alta del paciente, los mismos se agruparon en: 1) Pacientes con IAM STEMI: 36 2) Pacientes con NSTEMI: 33 27

5 3) Pacientes con AI : 37 4) Pacientes con DTNC: 328 En todo paciente se medio la reactividad plaquetaria y el valor se correlaciono con los diagnósticos clínicos definitivos. Estadísticamente se utilizo test Kruskai-Wallis no parametrico y el Anova + post-test de Duncan para comparación de medias y el chicuadrado para las distribuciones. RESULTADOS Como se puede observar en la figura 2 ningún paciente con STEMI presento un tiempo de cierre superior a 120 segundos, mientras que el 15% y el 20% de los pacientes con AI y con DTNC respectivamente, si superaron los 120 seg. La media (figura 3) del tiempo de cierre fue significativamente menor en los pacientes con STEMI con respecto a los que presentaron DTNC (80 vs. 92 seg). No se constato diferencias significativas entre los pacientes que presentaron DTNC y AI (94seg). 28

6 Existió una diferencia en la distribución del tiempo de cierre (figura 4), lo cual significa un potencial beneficio en la estratificación del riesgo: la proporción de pacientes con tiempo de cierre mayor a 145 segundos fue del 0% entre los SCA versus 10% en los pacientes con DTNC (p<0.0005). 29

7 CONCLUSIONES La medición de la reactividad plaquetaria, por su brevedad, permite en la preadmisión hospitalaria (paciente con clínica o ECG no decisivos) y con mucha antelación a los marcadores bioquímicos de necrosis celular, la exclusión de un SCA si el tiempo de cierre es prolongado. Las limitaciones de la técnica puede estar en pacientes con baja agregación primaria y en la superposición de enfermos de los 4 grupos examinados (DTNC, SCA) con tiempo menor a los 100 segundos, lo cual le quita especificidad al test. Sin embargo, la hipótesis es tan coherente y superadora en relación a la validez de los marcadores de laboratorio estándar, que representa un atractivo reto para futuras investigaciones clínicas y de la industria relacionada. 30