MONITOREO DE LA CALIDAD DE DISCOS DE SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA COMERCIALIZADOS EN EL PERÚ ( )

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1 MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA MONITOREO DE LA CALIDAD DE DISCOS DE SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA COMERCIALIZADOS EN EL PERÚ SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº57 BLGO. GEORGE OBREGÓN BOLTAN. BLGA. ROSA SACSAQUISPE CONTRERAS. [2003]

2 INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN Identificación Código del proyecto de investigación: (OGA) (OGITT) Evaluación de la calidad de discos de sensibilidad antimicrobiana utilizados en hospitales de Lima y Callao ( ). Centro de referencia: Centro Nacional de Control de Calidad. Título propuesto: Monitoreo de la calidad de discos de sensibilidad antimicrobiana comercializados en el Perú. Autores: Blgo. George Obregón Boltan. Blga. Rosa Sacsaquispe Contreras. Categoría: Docente. Lugar en que se ejecutó: Laboratorios de la División de Microbiología del Centro Nacional de Control de Calidad. Año: Resumen Se evaluó la calidad de 82 lotes de discos de cinco marcas de diverso origen de fabricación, comercializadas en el mercado peruano, utilizados para el control de sensibilidad de microorganismos patógenos frente a antimicrobianos en diferentes periodos de tiempo (24 lotes en 1997; 36 lotes en 1999; 22 lotes en 2003), empleando el método de Kirby-Bauer según la normativa del Clinical and Laboratory Standards Institute. Se evaluaron lotes de discos de ácido nalidíxico, amicacina, amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina, aztreonam, cefaclor, cefalotina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacino, clindamicina, cloranfenicol, cloranfenicol, eritromicina, estreptomicina, gentamicina, imipenem, meropenem, nitrofuratoina, norfloxacina, oxacilina, penicilina, vancomicina. Los resultados fueron comparados con los valores indicados en la norma, utilizando la prueba de límites de confianza (t 0,05 ). Durante el periodo , el 59,4% del total de lotes de discos evaluados cumplieron los requisitos de la norma (50% en 1997; 41,67% en 1999; 86,6% en 2003). El aumento del cumplimiento en la última evaluación por parte de los discos importados, sugiere que la calidad de los discos de sensibilidad antimirobiana comercializados en el Perú ha mejorado, debido probablemente a que los proveedores de discos importados mantienen controlada la cadena de frío (de +2 C a +8 C) y que muchos de ellos han comenzado a implementar sistemas de calidad, estandarizando así sus procesos de producción, almacenamiento y entrega. Introducción Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, la tuberculosis, entre otras infecciones, causan más del 85% de la mortalidad por infecciones en el mundo. La resistencia de los agentes infecciosos respectivos a los medicamentos de primera línea va

3 desde cero hasta casi 100% y, en algunos casos, la resistencia a los fármacos de segunda y tercera línea afecta significativamente el resultado del tratamiento 1. En ese sentido, la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos es indispensable para obtener información sobre la magnitud y las tendencias del problema, y para hacer el seguimiento del efecto de las intervenciones. Actualmente, los métodos para vigilar la resistencia microbiana pueden clasificarse en tres tipos: in vivo, in vitro y moleculares. El grado en que se usa cada uno de estos métodos depende del agente patógeno o enfermedad de que se trate y de las instalaciones disponibles 1. Los métodos in vitro son los preferidos para la vigilancia de la resistencia de la gran mayoría de las bacterias patógenas. Sin embargo, no hay un método estandarizado internacional único. En este momento en todo el mundo existen 12 métodos para evaluar la sensibilidad a los antimicrobianos. La aplicación de criterios internacionales de garantía de calidad en los laboratorios puede servir para superar las dificultades que podrían surgir de la utilización de métodos diversos. El control de calidad de los agentes antimicrobianos, al igual que el de todos los productos medicinales, reactivos de diagnóstico, entre otros, es fundamental para administrar a los pacientes las dosis correctas, es decir, las que han mostrado su eficacia e inocuidad en ensayos clínicos 2,3,4. Para fines del presente estudio se utilizó el método modificado por Kirby-Bauer para discos de sensibilidad antimirobiana (DSA), debido a su sencillez y reproducibilidad. Debido a que se carece de una normativa nacional, se aplicó los estándares del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, ex-nccls) de los Estados Unidos, debido a que dicho método de difusión de discos está validado y descrito de manera completa, además, incluye tablas de interpretación, las cuales están respaldadas por datos clínicos y de laboratorio. Este método es utilizado para microorganismos de crecimiento rápido y ha sido modificado para microorganismos de crecimiento fastidioso 5. En el mercado peruano se pueden obtener comercialmente DSA de fabricación nacional, chilena, norteamericana, francesa y británica, los cuales cuentan con Registro Sanitario (RS) proporcionado por la Dirección General de Insumos, Medicamentos y Drogas (DIGEMID), ente regulador del Ministerio de Salud (MINSA), sin embargo, a la fecha no se ha realizado ninguna acción de pesquisa por parte de esta entidad para comprobar la calidad de dichos reactivos de diagnóstico utilizados en las pruebas de sensibilidad antimicrobiana. En reportes previos sobre la calidad de DSA comercializados en el mercado peruano, en el año 1997 se analizaron 24 lotes de 18 discos comerciales pertenecientes a dos marcas (una nacional y otra norteamericana) obteniéndose que sólo la mitad de los lotes evaluados cumplieron con los requisitos de calidad exigidos por la norma del CLSI, mientras que 66,7% del total de DSA importados evaluados cumplieron con dicha norma 6. Sobre la base de estos resultados, se realizó un segundo estudio durante los años 1998 y 1999, analizándose un total de 36 lotes de 10 discos comerciales pertenecientes a 5 marcas (una nacional, una francesa, una británica y dos norteamericanas) obteniéndose que sólo el 41,67% de los lotes evaluados cumplieron con los requisitos de calidad exigidos por la norma del CLSI, mientras que 48,30% del total de DSA importados evaluados cumplieron con dicha norma. Debido a la disminución en la proporción de discos extranjeros que cumplieron con los requisitos de la norma se decidió evaluar este grupo, para lo cual se realizó el control de calidad de 22 lotes de 22 discos de 2 marcas importadas (una chilena y una norteamericana) siguiendo la normativa del CLSI. Materiales y métodos Se evaluaron un total de 22 lotes de DSA de 2 marcas disponibles en el mercado peruano: (DSA de Chile, 6 lotes y DSA de USA, 16 lotes). Los lotes de DSA evaluados fueron proporcionados por los proveedores de DSA comerciales. La muestra fue seleccionada por muestreo aleatorio simple. Todos los discos fueron evaluados siguiendo los criterios establecidos por la norma M2-A7: Normas para el desempeño de pruebas de discos de sensibilidad antimicrobiana del CLSI 7.

4 Se evaluaron lotes de discos de ácido nalidíxico, amicacina, amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina, aztreonam, cefaclor, cefalotina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacino, clindamicina, cloranfenicol, eritromicina, estreptomicina, gentamicina, imipenem, meropenem, nitrofuratoina, norfloxacina, oxacilina. Los DSA analizados presentaron fechas de expiración entre los años Los discos fueron enfrentados a cepas de Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas aeruginosa ATCC y Staphylococcus aureus ATCC y los diámetros de los halos de inhibición de los DSA registrados en los análisis de control de calidad, fueron comparados con los registros de los diámetros de zona indicados en la norma M2-A7, Suplemento M100-S10, utilizándose para ello la prueba de límites de confianza (t 0,05 ) y la distribución t de Student. Para la conformidad de los discos evaluados se siguieron los siguientes criterios: Cuando los valores registrados del diámetro de la zona de inhibición antimicrobiana (mm) cumplen con los valores indicados en la norma M100-S10 del CLSI; De cada 20 repeticiones de discos de sensibilidad antimicrobiana evaluados con un determinado microorganismo de control, sólo un resultado puede salir defectuoso. Además, si el diámetro de la zona de inhibición antimicrobiana excedió en 1 mm en el límite superior o fue menor en 1 mm en el límite inferior del diámetro de zona indicado en la norma, el resultado fue considerado no conforme. Finalmente, con la intención de comparar la variabilidad de los rangos del diámetro de la zona de inhibición antimicrobiana de los discos analizados, se realizó el análisis de coeficiente de variabilidad (CV) 8. Resultados Los resultados del control de calidad de los DSA se muestran en las tablas 1 a 3. En la Tabla 1 se muestran los resultados del control de calidad de DSA chilenos, apreciándose la conformidad en todos los casos (ver anexo). En la Tabla 2 se registran los resultados de los DSA de origen norteamericano, mostrando valores de no conformidad en un 17,7% (ver anexo). Discusión Los resultados del primer estudio (1997) señalaron que el 66,7% de DSA importados fueron conformes con las normas del CLSI, sin embargo los resultados del segundo estudio (1999) muestran un descenso en la conformidad de estos discos, llegando al 48,3%, finalmente, cabe indicar que en el presente estudio se registró un incremento significativo en la conformidad de estos DSA, pues llegaron a cumplir hasta en un 86,6% de los casos. En general, podemos observar que tenemos una conformidad promedio del 67,2% durante el periodo para los DSA importados, en el caso de los DSA nacionales, no cumplieron en ninguno de los casos. Los resultados del estudio señalan una no conformidad del orden del 32,8% para los DSA importados, si bien es cierto se aprecia una mejora sustancial (86,6%), aún es preocupante la cantidad de DSA no conformes, por lo cual se proponen las siguientes sugerencias para mejorar la calidad de los reactivos de diagnóstico a nivel nacional: Incluir a los reactivos de diagnóstico en el grupo de productos que requieren Registro Sanitario para su comercialización y de esta manera incluirlos en la lista de productos a ser pesquisados por la DIGEMID para su posterior control de calidad de forma sistemática y periódica (pesquisa post-registro sanitario). Es indispensable contar con inspecciones por parte de la DIGEMID de las plantas manufactureras de DSA nacionales para verificar que se cumplen las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM), así como también las especificaciones de los productos, según lo acordado cuando se extendiera la licencia. La inspección es importante además para determinar que se eliminan del mercado los DSA no conformes. La autorización para la importación de DSA debería otorgarse sólo a los productos y marcas que han sido inspeccionados y aprobados puede ayudar a reducir el riesgo que crean los productos de menor calidad y los falsificados.

5 Los usuarios de los DSA deben solicitar certificados de control de calidad por lote de DSA el cual debe ser emitido en el Perú. En el caso de los usuarios de DSA de instituciones estatales (hospitales, centros de salud) deben incluir dentro de las especificaciones técnicas para la adquisición de bienes el certificado de control de calidad de DSA emitido en el Perú, así como contar con desecantes, uniformidad de la morfología de los DSA (superficie plana, borde regular y liso, con diámetro de 6mm de acuerdo con las normas internacionales). Cabe señalar, que el estudio se realizó bajo condiciones estándares de conservación, controlando los equipos de almacenamiento de los DSA, los cuales contaban con certificados de calibración, lo cual no sucede necesariamente en los laboratorios del Sistema de Servicios de Salud. La conservación de los DSA para uso diario en el laboratorio, deben cumplir con las especificaciones de temperatura de +2 C a +8 C, dadas por el fabricante. En el caso de almacenamiento de los DSA por largos periodos de tiempo, deben congelarse a temperaturas preferentemente de -20 C. En ambos casos se debe contar con termómetros verificados, realizando el registro de temperatura por lo menos al inicio y al término de la jornada laboral. El incumplimiento de estos criterios de conservación y almacenamiento por parte de los usuarios, puede disminuir la calidad de los DSA utilizados en los antibiogramas a pesar del cumplimiento por parte de los proveedores con la calidad de dichos materiales. Conclusiones Los resultados sobre el control de calidad de DSA nos da la alerta de la necesidad de sistematizar el control de calidad de dichos discos para tener una información adecuada sobre el desarrollo de la resistencia, todo dentro de un plan global de vigilancia y control de la resistencia antimicrobiana. La DIGEMID debe actuar en forma coordinada con el INS para el control de calidad de los DSA y otros reactivos de diagnóstico para la vigilancia en cada uno de los programas del Sistema de Servicios de Salud (establecimientos de salud pública y privada), así como del Sistema Nacional de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pública. Referencias bibliográficas 1. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a antimicrobianos. Ginebra, WHO/CDS/CSR/DRS/ Food and Drug Administration. US New Drug Application NDA. 21 CFR section European Union. Guidelines on the safety, quality and efficacy of medicinal products. The rules governing medicinal products in the European Union. Vol. III, Bryant R. The pharmaceutical quality control hand book. Aster Publishing Corporation, OBREGON B, George y ZAVALETA M, Alfonso. Control de Calidad de Discos de Calidad de Sensibilidad antibiótica comercializados en el Mercado Peruano ( ). Rev. Perú. Med. Exp. Salud Pública, 2000, vol.17, no.1-4, p ISSN OBREGON, George y ZAVALETA, Alfonso. Perú: Evaluación de la Calidad de Discos de Sensibilidad Antimicrobiana. Rev. Perú. Med. Exp. Salud Pública, ene./dic. 1998, vol.15, no.1-2, p ISSN National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved Standar M2-A7: Performance standars for antimicrobial disk susceptibility test. 7th Ed. Villanova, Pa.: NCCLS, Calzada J. Métodos estadísticos para la investigación. 2da Ed. Lima: Sesator, 1964.

6 Anexos Tabla 1. Valores registrados de límites de confianza de los diámetros de zona de los discos de sensibilidad antibiótica de fabricación chilena. DISCO DE LÍMITES DE CONFIANZA t0,05(al 95% DE PROBABILIDAD) (mm) SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA E. coli ATCC P. aeruginosa ATCC S. aureus ATCC OBSERVACIONES V.E= Valores experimentales. V.T= Valores Teóricos (Norma M2-A7 CLSI). V.T V.E V.T V.E V.T V.E Amoxicilina/Ac. Clavulánico 20/10 19,0-25,0 19,0-22, ,0-36,0 29,1-32,9 Conforme Cefotaxima g 30 µg 29,0-35,0 29,8-32,4 18,0-22,0 19,1-20,4 25,0-31,0 26,9-29,5 Conforme Cefuroxime 30 g1 20,0-26,0 22,2-24, ,0-35,0 29,6-32,4 Conforme Clindamicina 2 g ,0-30,0 24,1-28,9 - - Conforme Norfloxacina 10 g 28,0-35,0 32,4-34,8 22,0-29,0 27,4-28,8 17,0-28,0 25,8-27,4 Conforme Oxacilina 1 µg ,0-24,0 18,7-20,1 Conforme

7 Tabla 2. Valores registrados de límites de confianza de los diámetros de zona de los discos de sensibilidad antibiótica de fabricación norteamericana. DISCO DE LÍMITES DE CONFIANZA t0,05(al 95% DE PROBABILIDAD) (mm) SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA E. coli ATCC P. aeruginosa S. aureus ATCC ATCC OBSERVACIONES V.T V.E V.T V.E V.T V.E Ácido nalidíxico 30 µg 22,0-28,0 22,0-24, Conforme Amicacina 30 g2 19,0-26,0 23,4-26,0 18,0-26,0 22,6-25,5 20,0-26,0 21,7-24,8 Conforme Ampicilina 10 g 16,0-22,0 14,8-18, ,0-35,0 24,8-29,7 Conforme Aztreonam 30 µg 28,0-36,0 27,0-30,8 23,0-29,0 22,0-25,2 - - No conforme Cefepime 30 µg 29,0-35,0 29,6-32,2 24,0-30,0 24,0-26,5 23,0-29,0 25,7-29,5 Conforme Eritromicina 15 g ,0-30,0 26,2-29,4 Conforme Estreptomicina 10 g 12,0-20,0 14,1-18, ,0-22,0 18,2-20,6 Conforme Imipenem 10 µg 26,0-32,0 29,3-31,0 20,0-28,0 24,6-27,1 - - Conforme Meropenem 10 µg 28,0-34,0 29,5-31,9 27,0-33,0 29,6-32,2 29,0-37,0 34,5-36,2 Conforme Cefaclor 30 µg 23,0-27,0 25,5-26, ,0-31,0 29,0-30,4 Conforme Cefalotina 30 µg 15,0-21,0 13,7-16, ,0-37,0 27,5-31,2 No conforme Ceftriazone 30 µg 29,0-35,0 27,2-30,2 17,0-23,0 19,5-22,8 22,0-28,0 25,1-27,6 Conforme Ciprofloxacino 5 µg 30,0-40,0 29,3-33,0 25,0-33,0 23,8-25,7 22,0-30,0 20,1-24,6 No conforme Cloranfenicol 30 g 21,0-27,0 23,6-27, ,0-26,0 20,0-24,1 Conforme Gentamicina 10 g 2 19,0-26,0 19,6-24,0 16,0-21,0 16,8-20,3 19,0-27,0 19,7-24,2 Conforme Nitrofurantoína 20,0-25,0 20,3-23,1 22,0-26,0 24,1-26,8 18,0-22,0 18,2-19,2 Conforme V.E= Valores experimentales. V.T= Valores Teóricos (Norma M2-A7 CLSI).

8 Efecto o impacto de los resultados obtenidos Se conoce la calidad de los DSA comercializados y de mayor uso en los laboratorios de microbiología de hospitales y Laboratorios de Referencia de Lima. Esta información puede ser utilizada por los laboratorios usuarios, la DIGEMID y el INS a través del Centro Nacional de Control de Calidad (CNCC), para controlar la calidad de los DSA a ser empleados en las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos y brindar así reportes válidos para una eficaz terapia antimicrobiana. Estrategias de divulgación Publicar los resultados del presente estudio para que los entes involucrados tomen acción inmediata y su posterior distribución en los establecimientos de salud pública y privada que realizan pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.