CASO CLÍNICO Fiebre prolongada

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Fiebre prolongada Rut del Valle Pérez Alfredo Tagarro García Hospital Universitario Infanta Sofía Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 Consulta a Urgencias Niña 7 años. Fiebre 15 días (hasta 38,5º C). Asocia: síntomas catarrales, cefalea frontal, malestar general, hiporexia, astenia, dolor abdominal intermitente, vómitos (1s), otalgia derecha (últimas 24h). Varios controles en CAP. Inicia amoxicilina (50mg/kg/día) al 7ºdía, suspendida tras 6 días. Realizada analítica (10.700L, 53%N), sistemático de orina y Rx senos normal.

3 Antecedentes Personales: nacida en España, calendario vacunal correcto. No enfermedades previas de interés. Viajes a Gambia los 2 primeros años de vida. Sin animales domésticos. Familiares: padres de Gambia, 3 hermanos sanos. Convivencia con un tío materno hasta hace 1 mes.

4 Exploración 28kg (p90), SatO2: 99%, Tª 38.2, FC 101, FR 32. Aceptable estado general. Nauseosa, mucosas pastosas. ACP: rítmico, sin soplos, buena entrada de aire bilateral, tos productiva. Abdomen: normal. ORL: faringe normal, otoscopia normal. Neurológico: no rigidez de nuca, meníngeos negativos.

5 Estudio inicial en Urgencias HG: (88%N, 7%L=800L), Hb 11, VCM 73, plaq BQ: normal (Na 132), PCR 3,6mg/L. Gasometría: ph 7,49, HCO3 18,8, EB -2,7. Lavado nasal: Ag gripe A y B negativo. Rx tórax (PA):

6 Rx tórax al ingreso Informada sin hallazgos patológicos.

7 Estudio inicial en Urgencias HG: (88%N), Hb 11, VCM 73, plaq BQ: normal (Na 132), PCR 3,6mg/L Gasometría: ph 7,49, HCO3 18,8, EB -2,7. Lavado nasal: Ag gripe A y B negativo Rx tórax (PA): sin hallazgos patológicos

8 Fiebre + cefalea + anemia + linfopenia Sospechas diagnósticas: Fiebre tumoral. VIH. Infección viral persistente (mononucleosis). Serología VIH (Ac antivih): negativo. Test mononucleosis: negativo.

9 Reexpl: adenopatía supraclavicular derecha 3 cm, indurada, adherida a planos profundos. 24h del ingreso

10 Adenopatías cervicales Drenaje de TGI, genitourinario y pulmonar. Virchow DD. Neoplasisas tóraco-abdominales, enfermedades laringe/tiroides, infecciones micobacterias/hongos

11 Fiebre y adenopatía supraclavicular Adenopatía supraclavicular derecha: tumores malignos intratorácicos. Adenopatía izquierda: tumores digestivos, ganglio de Virchow (nódulo linfático centinela supraclavicular izquierdo de tumor primario digestivo). Ambas: Pensar también: cáncer de mama/testículo/ovario, TB, Toxoplasma, sarcoidosis

12 Ante los hallazgos nos planteamos: Fiebre tumoral. Tuberculosis. Cuadro febril persistente de origen viral. Toxoplasmosis.

13 Ampliamos estudio Ecografía adenopatía. PAAF. PPD. RMN cerebral. Ecografía abdominal. Analítica de control. Frotis de sangre periférica. ANA, VSG. Ig, C3, C4, CH50.

14 Ecografía cervical y PAAF Ecografía: adenopatía de contorno lobulado, con áreas hiperecogénicas. PAAF: Sale material purulento.

15 48h del ingreso Persiste cefalea y vómitos, presenta rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski positivos. Sospecha diagnóstica (Fiebre + Adenopatía + Meningismo): Meningitis. Fiebre tumoral. Síndrome infeccioso persistente.

16 Ampliamos estudio Ecografía adenopatía PAAF PPD RMN cerebral PL Ecografía abdominal Analítica de control Frotis de sangre periférica ANA, VSG Ig C3, C4, CH50 normal Ig G 1663mg/dl ( ), IgA/M/E normal

17 RMN cerebral Sin hallazgos patológicos. No engrosamiento meníngeo, sistema ventricular normal.

18 HG (5/3): 8.000L (68%N, 17%L=1360), Hb 10, plaq BQ: iones, hepato-renal normal. VSG 9 mm/h. LCR normal LCR meningitis TB Aspecto cristalino Aspecto turbio LCR: transparente, 200L (7%PMN, 93%L), gluc 30mg/dl (baja), Células prot linfocitos mg/dl (alta), ADA 5,6 U/L (0-6) predominio mononuclear Glucosa mg/dl Glucosa <40 mg/dl Proteínas mg/dl Prot mg/dl

19 Ampliamos estudio Ecografía adenopatía PAAF PPD BK positivo Positivo, 11mm RMN cerebral PL Ecografía abdominal Analítica de control Frotis de sangre periférica ANA, VSG Ig, C3, C4, CH50 TAC torácico Compatible TB Normal Normal Normal VSG normal, ANA + Ig G alta, IgA/M/E normal Estudio TB (jugos gastricos, orina)

20 Ecografía abdominal Sin alteraciones significativas. TAC torácico Adenopatía hiliar derecha (14mm), 2 mediastínicas (<1cm) de aspecto patológico, afectación de ambos vértices pulmonares (engrosamiento septal y nodulillos centroacinares) compatible con diagnóstico de TBC.

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23 Cultivos Hemocultivo: negativo. Cultivo (bacterias/hongos), LCR: negativo; PCR virus pendiente. Estudio TBC: Jugos gástricos BK no se observan BAAR, cultivo micobacterias pendiente. Orina: BK negativo, cultivo pendiente. PAAF adenopatía (hallazgos indicativos de linfadenitis granulomatosa necrotizante): BK positivo, cultivo pendiente. LCR: BK negativo, cultivo negativo, cultivo en medio líquido negativo.

24 Diagnósticos TB diseminada (probable reactivación). Meningitis TB. TB linfática. TB pulmonar. Anemia de trastornos crónicos. Adenopatía supraclavicular. Fiebre prolongada.

25 Tratamiento Tto TBC 2m: HRZE. Rifinah (Rifampicina, R: 23mg/kg + Isoniacida, H: 11mg/kg). Pirazinamida, Z (25mg/kg). Etambutol, E (19mg/kg). Actualmente: HR. Corticoides.

26 Estudio de contactos Madre: PPD 16mm, Rx normal. ITC Medicina Interna (antecedente de tumoración axilar). Padre: PPD 0mm. Hermanos (14, 11 y 2 años): PPD 0mm y Rx normal. Evolución Mejoría clínica, afebril al 7ºdía de ingreso. Control ecográfico, disminución de adenopatía. Alta 11ºdía de ingreso. Al mes: adenopatía 1cm, toma bien medicación, analítica normal.

27 Adenopatías Aumento del tamaño de un ganglio linfático, convirtiéndose en visible o palpable. Hallazgo muy frecuente en la infancia (Hergoz LW.Clin Pediatr 1983): o 44% niños <5 años sanos. o 64% en <5 años enfermos. Fisiopatología: o Hiperplasia reactiva (aumento de nº células fisiológicas). o Inflamación (infiltración PMN). o Tejido linfoproliferativo. o Tejido tumoral metastásico. o Tejido reticulo-histiocitario. o Enfermedades de depósito.

28 Aproximación diagnóstica Exploración física detallada. Adenopatía única o generalizada. Exploración del territorio de drenaje. Diferenciación con otras masas. Exploración local del ganglio (localización, tamaño, signos inflamatorios, adherencia y consistencia).

29 Adenopatías Localizadas: 1 cadena ganglionar o varias contiguas. Occipitales/retroauriculares. Preauriculares. Submaxilares/submentonianas. Cervicales. Supraclaviculares. Mediastínicas. Axilares. Epitrocleares. Abdomino/pélvicas. Inguinales. Poplíteas. Generalizadas: >2 cadenas ganglionares no contiguas.

30 Qué es un ganglio normal? NORMALES PATOLÓGICAS LOCALIZACIÓN otras supraclavicular TAMAÑO < 1cm (< 1,5 cervical/inguinal, < 0,5 epitroclear) > 1cm ADHERENCIA móviles Fijadas a piel y estructuras adyacentes DOLOR no doloroso doloroso INFLAMACIÓN ausente presentes EDAD otras periodo neonatal

31 Adenopatías patológicas Edad: recién nacido. Localización supraclavicular, epitroclear, axilar, mediastínica, abdominal o poplítea. Síntomas sistémicos: fiebre (>1 semana, pérdida de peso > 10%, sudoración ). Tamaño: >1,5 cm diámetro en cualquier localización. Consistencia: induradas, fusionadas entre sí o a tejidos adyacentes. Signos inflamatorios: calor, rubor o dolor.

32 Sospecha de adenopatía de alto riesgo Pruebas complementarias: HG y VSG. BQ. Mantoux. Rx de tórax. Guiadas según la sospecha: Serología CMV, VEB, Toxoplasma, B. henselae. Cultivo faríngeo EBHGA. Ecografía de la región ganglionar afecta. Biopsia ganglionar.

33 Tuberculosis Incidencia: Gambia 273 casos/ hab. en España 14,6/ en EEUU 3,2/ en Resistencia a INH: España 4,9-8,3% en Madrid (Estudio Eremita, 2012), 396 niños con TB: 9,6% INH-R, 3,2% TB-MDR. Los hijos de inmigrantes presentan con más frecuencia resistencia a fármacos de primera línea y formas graves o complicadas. OMS 2010: 20% resistencia a 1 droga (TB-DR), 5,3% resistente a R y H (TB-MDR).

34 Meningitis tuberculosa Infección meníngea con alta morbimortalidad (hasta 25% secuelas neurológicas). Diseminación hematógena de infección TB previa. Estadios clínicos: I. Conciencia normal, síntomas inespecíficos (fiebre, decaimiento, anorexia, irritabilidad). II. Confusión mental, somnolencia, vómitos, cefalea, meningismo, parálisis de PPCC, hemiparesia, convulsiones. III. Coma y signos daño neurológico severo.

35 Sospecha clínica. PPD positiva. Orientación diagnóstica Prueba de imagen cerebral (RMN, TAC). Carácterísticas LCR: o células (predominio mononuclear, PMN < 10-20%). o Glucosa < 40mg/dL. o Proteínas mg/dl. o ADA positivo. o Z/N positivo 10-30%. o Cultivo positivo 30-80%.

36 Tto. Recomendaciones SEIP An Pediatr (Barc). 2008; 69 (3): Meningitis: o Isoniacida + Rifampicina 12 meses (los 2 primeros meses asociar Pirazinamida + Etambutol o Estreptomicina o Amikacina): 2HRZE(o S o A) + 10HR. o Corticoides (disminuye respuesta inflamatoria espacio subaracnoideo y previene vasculopatía de pequeñas arterias). o Valorar tratamiento neuroquirúrgico según hallazgos. Diseminada: o 2HRZE(o S o A) + 4-7HR. Ganglionar: o 2HRZ + 4HR.