Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA

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1 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas. Lea la siguiente información para saber si es elegible. Este programa está destinado a aquellos que no están asegurados o a quienes tienen un seguro, pero no pueden acceder a coaseguros, copagos y deducibles. Se adjunta una Solicitud de Asistencia Financiera de. Como primer paso, si no tiene un seguro de salud, solicite Medicaid (MA, por sus siglas en inglés) o un seguro en el Mercado de Seguros Médicos. A continuación, encontrará información de contacto de Medicaid y del Mercado de Seguros Médicos: Para acceder al Mercado para todos los residentes, ingrese al siguiente sitio: Para acceder a MA, los residentes del Condado de Bucks deben llamar al siguiente número: Para acceder a MA, los residentes de Filadelfia, deben llamar al siguiente número: Para acceder a MA, los residentes de Nueva Jersey deben llamar al siguiente número: Si desea recibir ayuda en persona para completar la solicitud de Medicaid o la inscripción al Mercado de Seguros Médicos, llame a la línea de Asistencia a la Comunidad de al Si ha sido internado o necesita un procedimiento programado en el hospital, trabaja con una agencia que lo asistirá en el proceso de solicitud de Medicaid en Pennsylvania. Póngase en contacto con Healthcare Receivable Specialists Inc. (HRSI, por sus siglas en inglés) llamando al para concertar una cita. El Programa de Asistencia Financiera de no cubre los costos de todos los consultorios médicos. Si recibe una factura de un médico, comuníquese con el consultorio de éste y explique que está en proceso de completar una solicitud de Asistencia Financiera con el hospital y/o que ésta ya ha sido aprobada. Algunos médicos aceptarán ajustar sus saldos si usted es elegible para el programa de St. Mary Medical Center. Para solicitar asistencia financiera del hospital, complete la solicitud adjunta, firme la última página y adjunte los documentos financieros requeridos. También puede adjuntar una carta en la que explique sus circunstancias. Enviar una solicitud al Mercado de Seguros Médicos, a Medicaid (MA) o al Programa de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center no tiene costo alguno. Llame a nuestra oficina de al si tiene preguntas o si necesita asistencia telefónica para completar la solicitud. Gracias. de

2 2 Número de Cuenta Estimado Fecha Se adjunta una Solicitud de Asistencia Financiera. Proporcione la documentación de respaldo que refleje su situación personal. Si no se reciben todos los documentos requeridos con la solicitud, la determinación puede demorarse o denegarse. Sin Medicare 4 semanas de recibos de pago de su empleo, si está empleado. 2 declaraciones bancarias recientes de sus cuentas de cheques o de ahorros según corresponda. Una copia de su declaración fiscal más reciente, firmada y con fecha. Si es beneficiario de subsidios por desempleo o discapacidad, proporcione una copia de la carta que detalla sus beneficios. Si alguien lo está asistiendo mensualmente, presente una carta escrita por esa persona. Si es un trabajador autónomo, proporcione dos (2) extractos bancarios, su declaración de impuestos y una copia de la declaración de ganancias y pérdidas. En caso de que usted o su cónyuge no tengan los documentos necesarios de comprobación de cuentas bancarias, desempleo, compensación laboral y seguridad social o no haya presentado una declaración federal de impuestos, firme el documento de Verificación de Ingresos adjunto. Medicare Presente una copia de la notificación de Medicare que indique que sus beneficios serán mensuales para el año en curso. Si su cheque de tesorería se deposita directamente en su cuenta bancaria, se requerirá una copia de la declaración bancaria que muestre los depósitos. Se requerirá una copia de dos (2) extractos bancarios mensuales consecutivos. Cónyuges Tenga en cuenta que la documentación se requiere para ambos cónyuges. Si está divorciado o separado, presente una verificación. Si es beneficiario de una pensión, manutención o jubilación, presente los documentos de referencia. Si tiene preguntas, siéntase libre de llamar al al ; nuestro número de fax es El horario de atención es de 8 a.m. a 4 p.m., de lunes a viernes. Atentamente. Representante del

3 Número de Cuenta 3 Langhorne, PA Fecha: Verificación de Ingresos Si no puede presentar los documentos requeridos, coloque una marca de verificación junto a todos los que correspondan. Por la presente, yo,, certifico que no tengo empleo o que no estoy recibiendo ningún ingreso mensual declarable. No soy beneficiario ni recibo beneficios por desempleo, compensación laboral o beneficios de Seguro Social, ni ningún otro tipo de ingreso. No tengo ninguna cuenta bancaria. No he presentado ningún impuesto federal sobre la renta desde. Nombre: Fecha de Nacimiento: Número de Seguro Social: Firma: Nombre: Fecha de Nacimiento: Número de Seguro Social: Firma:

4 Número de Cuenta 4 Declaración de Condición Financiera Número de Cuenta Nombre del Paciente Cónyuge o Padre Dirección Teléfono Ciudad, Estado, Código Postal Número de Seguro Social Paciente Cónyuge Padre Situación Familiar: Lista de Dependientes Nombre Edad Parentesco Empleo y Ocupación (para la verificación de empleo): Empleador: Puesto: Teléfono: Empleador del Cónyuge: Puesto: Teléfono: Ingreso Mensual Actual: Paciente Cónyuge/Padre o Madre Ingresos Brutos (sin deducciones) Agregar: Ingresos del Negocio en Curso (Empleados Autónomos) Agregar: Otros Ingresos: Intereses y Dividendos Ingresos por Bienes Muebles e Inmuebles Seguro Social Pensión o Ayuda Recibida Otro (especificar) Restar: Pensión o Manutención Pagados Igual: Ingreso Mensual Actual Ingreso Mensual Actual Total (agregue Ingresos de Paciente + Cónyuge arriba) Tamaño de la Familia Total de dependientes (agregar paciente, cónyuge y dependientes)

5 Número de Cuenta Información Bancaria: Cuenta(s) de Cheques Cuenta(s) de Ahorro 5 Información acerca de Gastos Mensuales Permitidos: Alquiler/Hipoteca Seguro de Propietario del Hogar/de Alquiler Impuestos Servicios Alimentos Seguro de Vida Seguro de Salud Seguro Automovilístico Pago(s) del Automóvil Gasolina Farmacia (Gastos del Paciente) Facturas Médicas (Gastos del Paciente) Otro (gastos permitidos) Igual: Gastos Mensuales Totales: Total de Ingresos Netos Mensuales (Restar gastos de los ingresos) Al firmar este formulario, autorizo a que verifique el historial de empleo y crediticio a fin de determinar la elegibilidad para la asistencia financiera. Comprendo que tal vez se requiera que proporcione documentos adicionales que sustenten esta información. Firma del Paciente/Tutor/Garante Fecha de Hoy Firma del Cónyuge Fecha de Hoy Enviar este formulario a la siguiente dirección: Atención: 1201 Langhorne/Newtown Road Sólo para uso interno Pautas de FPL: 100 % 250 % 300 % 350 % 400 % Elegibilidad para el Programa de Asistencia Financiera de St. Mary

6 Número de Cuenta 6 Para ser elegible para recibir atención médica con descuento mediante el Programa de Asistencia Financiera de St. Mary, sus ingresos familiares deben ser inferiores o iguales al 250% del nivel de pobreza federal. Para calificar para recibir asistencia parcial, sus ingresos familiares deben ser inferiores al 400% del nivel de pobreza federal. Tamaño de la Familia Período Índice Federal de Pobreza (FPG, por sus siglas en inglés) de 2015 del 100% 250% del 75% 300% del 50% 350% del 25% 400% 1 Anual $11,770 $29,425 $35,310 $41,195 $47,080 2 Anual $15,930 $39,825 $47,790 $55,755 $63,720 3 Anual $20,090 $50,225 $60,270 $70,315 $80,360 4 Anual $24,250 $60,625 $72,750 $84,875 $97,000 5 Anual $28,410 $71,025 $85,230 $99,435 $113,640 6 Anual $32,570 $81,425 $97,710 $113,995 $130,280 7 Anual $36,730 $91,825 $110,190 $128,555 $146,920 8 Anual $40,890 $102,225 $122,670 $143,115 $163,560 Cada Persona Adicional Anual $4,160 Hay asesores financieros disponibles para hablar con usted en, en Langhorne, y en los Ministerios de la Comunidad de St. Mary, en Bensalem. 4/1 Date of Translation: 06/03/2015

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