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1 Propuesta de un plan de acción mundial y de un programa para el manejo seguro y la contención máxima en el laboratorio de poliovirus salvajes y materiales potencialmente infecciosos Versión junio 1998 PROGRAMA MUNDIAL DE VACUNAS E INMUNIZACIÓN PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIÓN Organización Mundial de la Salud Ginebra, 1998

2 El Programa Mundial de Vacunas e Inmunización da las gracias a los donantes cuyo apoyo financiero hizo posible la producción del presente documento. Código de pedido: WHO/EPI/GEN98.05 Impreso en junio de 1998 Este documento puede obtenerse a través de Internet en la siguiente dirección Para obtener una copia de este documento pueden dirigirse a: Organización Mundial de la Salud Programa Mundial de Vacunas e Inmunización CH-1211 Ginebra 21, Suiza Telefax: /4192 Correo electrónico: Organización Mundial de la Salud 1998 El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque la Organización se reserva todos los derechos, el documento se puede reseñar, reproducir o traducir libremente, en parte o en su totalidad, pero no para la venta u otro uso relacionado con fines comerciales. Las opiniones expresadas en los documentos cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad exclusiva de éstos. La traducción española ha sido dirigida por la Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo, y ha sido revisada por el Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III. ii Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

3 Índice Resumen de ejecución...2 Fase I: Antes de la erradicación...2 Fase II: Después de la erradicación...3 Fase III: Después del cese de la inmunización con la vacuna de poliovirus vivos de administración oral (OPV)...3 Publicación del plan...4 La poliomielitis...5 Descripción...5 Modo de transmisión...5 El poliovirus en la naturaleza...5 Supervivencia del poliovirus...6 Vacunas de la polio...6 Erradicación de la polio...7 Indicios de infecciones asociadas a un laboratorio...8 Definiciones de poliovirus...10 Materiales infecciosos del poliovirus natural...11 Materiales potencialmente infecciosos...13 Identificación de laboratorios con materiales infecciosos del poliovirus natural...15 Laboratorios de poliovirus/enterovirus...15 La red mundial de laboratorios de la polio de la OMS...15 Laboratorios de fabricación de vacunas del poliovirus...16 Laboratorios de diagnóstico y de otro tipo...16 Identificación de laboratorios con materiales potencialmente infecciosos...18 Requisitos de bioseguridad...19 Fase I: Antes de la erradicación...21 Fase II: Después de la erradicación...23

4 Fase III: Después del cese de la inmunización...26 Programa para la implantación de las intervenciones de bioseguridad...28 Fase 1: Antes de la erradicación...28 Fase II: Después de la erradicación...29 Fase III: Después del cese de la inmunización 29 Referencias... Error! Marcador no definido. Apéndice 1: Buenas prácticas microbiológicas...33 Apéndice 2: Instalacionnes básicas en el nivel 2 (BSL-II, OMS 1993)...34 Apéndice 3: Métodos para la eliminación de materiales infecciosos o potencialmente por poliovirus Apéndice 4: Requisitos para transportar de forma segura materiales infecciosos o potencialmente infecciosos por poliovirus salvaje...36 Apéndice 5: Laboratorios regionales de referencia...40 iv Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

5 Propósito Ofrecer un plan de acción mundial y sistemático que impida la reintroducción en la comunidad de poliovirus salvajes procedentes del laboratorio. WHO/EPI/GEN/

6 Resumen de ejecución El presente documento se ha elaborado con el propósito de ofrecer un plan de acción mundial y sistemático para impedir la transmisión del poliovirus natural desde el laboratorio a la comunidad. El objetivo último es, en realidad, la erradicación de la poliomielitis. De hecho, el número de casos informados se ha reducido en más del 90% desde que comenzó esta iniciativa en 1988 y existen al menos 155 países que informan de no tener ningún caso al año (o informan cero casos ). Una vez que la polio haya sido erradicada, los laboratorios mundiales serán la única fuente que quede de dicho virus. Así pues, es crucial conseguir un manejo seguro y, finalmente, una máxima contención en el laboratorio de los poliovirus y de los materiales potencialmente infecciosos de dicho virus. Hasta ahora, el interés por la bioseguridad de los poliovirus ha sido mínimo. La inmunización mundial con la vacuna de poliovirus inactivados (IPV, inactivated polio vaccine) o con la vacuna de poliovirus vivos de administración oral (OPV, oral polio vaccine) ha reducido el riesgo de contraer enfermedad en los trabajadores de los laboratorios y en el público en general. Las tecnologías empleadas en la actualidad y las prácticas de bioseguridad han reducido aún más el riesgo de que el entorno se contamine con poliovirus. Las probabilidades de que se produzca una infección con un poliovirus procedente de un laboratorio son bastante pequeñas, pero las consecuencias de una infección aumentan con el paso del tiempo. No cabe duda de que la reintroducción casual en la comunidad de poliovirus salvaje procedente de un laboratorio constituye una amenaza para la erradicación de la polio. Una reintroducción casual de poliovirus salvaje una vez terminada la inmunización presenta una amenaza para la sanidad pública a nivel internacional. Así pues, el mundo se enfrenta ahora al reto tremendo, pero no insuperable, de localizar los muchos laboratorios que aún tienen materiales infecciosos o potencialmente infecciosos de poliovirus salvaje, así como al de garantizar que dichos materiales se mantendrán adecuadamente en el laboratorio, se convertirán en no infecciosos o se destruirán. Todas estas responsabilidades han sido adoptadas por el Plan de acción mundial. El plan y el programa para aplicarlo están vinculados a los objetivos principales de erradicación y deben desarrollarse en tres fases. Fase I: Antes de la erradicación Manejo seguro de los materiales infecciosos o potencialmente infecciosos por poliovirus salvaje (BSL-2/polio): Comienzo en 1998 La Fase I, denominada Antes de la erradicación, se refiere al período actual, en el que los poliovirus salvajes se han reducido o dejado de circular en muchas partes del mundo. En esta fase deben llevarse a cabo tres tareas clave: 1. Los países deben identificar y desarrollar un inventario de laboratorios que tengan materiales infecciosos o potencialmente infecciosos por poliovirus salvaje. 2. Los laboratorios deben implantar procedimientos de nivel 2 de bioseguridad (BSL-2/polio) para manejar dichos materiales infecciosos o potencialmente infecciosos. 3. Los países deben comenzar a planificar la implantación de los requisitos de bioseguridad de la Fase II. 2 Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

7 Fase II: Después de la erradicación Contención máxima de los materiales infecciosos o potencialmente infecciosos por poliovirus salvajes (BSL-4): Comienzo un año después de la detección del último poliovirus salvaje. La Fase II, denominada Después de la erradicación, comienza un año después de la detección del último poliovirus salvaje, cuando existe una probabilidad muy alta de que haya cesado toda la transmisión humana. Todos los laboratorios que tengan materiales infecciosos o potencialmente infecciosos por poliovirus salvajes deberán elegir una de las tres opciones siguientes: 1. Implantar unos procedimientos de contención máxima (BSL-4). 2. Transferir los materiales infecciosos o potencialmente infecciosos por poliovirus salvajes a los depósitos designados por la OMS. 3. Convertir estos materiales en no infecciosos, o bien destruirlos, en las condiciones apropiadas. Como las instalaciones de contención BSL-4 resultan muy caros de construir y de manejar, la mayoría de los países y de los laboratorios elegirán una de las dos últimas opciones. Todas las intervenciones de bioseguridad de la Fase II deberán estar implantadas y documentadas como completas al final del segundo año. Fase III: Después del cese de la inmunización con la vacuna de poliovirus vivos de administración oral (OPV) Contención máxima de los virus de la OPV y de los derivados de la OPV (BSL-4): Comienzo cuando termine la inmunización con la OPV La Fase III, denominada Después del cese de la inmunización con la vacuna de poliovirus vivos de administración oral (OPV), comienza cuando la OPV se haya dejado de administrar en todo el mundo. Será preciso realizar un control estricto de los virus de la OPV y de los derivados de la OPV para impedir la reintroducción y la circulación teórica de estos virus en la población no inmunizada. En este punto, todas las instalaciones, incluidos los laboratorios, las clínicas, los centros de inmunización, las consultas de los médicos y otros sitios que tienen virus de la OPV y derivados de la OPV, deberán cumplir inmediatamente una de la opciones siguientes: 1. Destruir los virus de la OPV y otros virus derivados de la OPV en condiciones apropiadas. 2. Transportar dichos virus a instalaciones de contención máxima (BSL-4) previamente designados. WHO/EPI/GEN/

8 Publicación del plan El presente documento incluye los antecedentes, los argumentos, las directrices y el programa de implantación que pretenden garantizar que la bioseguridad del laboratorio sea consecuente con el riesgo que una reintroducción inadvertida de poliovirus plantea a la comunidad. Así pues, éste se emite como una propuesta en forma de borrador para revisión y comentario público. Los comentarios y sugerencias podrán enviarse a la siguiente dirección hasta el 1 de noviembre de 1998: David Featherstone Acting Mundial Coordinator Polio Laboratory Network Expanded Programme on Immunization World Health Organization 20 Avenue Appia 1211 Ginebra 27 Suiza Teléfono: Telefax: Correo electrónico: El plan revisado está en efecto desde el 1 enero de En este punto resulta esencial que todas los países unan sus esfuerzos y muestren un compromiso total para alcanzar la erradicación de los poliovirus salvajes y para implantar el Plan de Acción mundial, lo que, en definitiva, garantizará que el poliovirus no volverá a presentar una amenaza para generaciones futuras. 4 Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

9 La poliomielitis Descripción La polio, o poliomielitis, es una enfermedad infecciosa provocada por poliovirus, miembros del género de los enterovirus. Existen tres tipos de poliovirus: 1, 2 y 3. Las células humanas contienen receptores de proteínas específicos que pueden ser atacados por los poliovirus que, de este modo, se introducen en las células susceptibles. El virus infecta las células de la orofaringe, las amígdalas, los ganglios linfáticos del cuello y el intestino delgado. La infección avanza en diversos ciclos de replicación vírica hasta provocar la destrucción de las células. Una vez establecida la infección, el virus puede introducirse en el torrente circulatorio e invadir el sistema nervioso central traspasando la barrera hematoencefálica, extendiéndose a lo largo de las fibras nerviosas o por ambas vías. Las respuestas que presentan las personas no inmunes expuestas a un poliovirus salvaje varían desde una infección asintomática, hasta una leve afección, una meningitis aséptica o incluso una poliomielitis paralítica 1. Alrededor del 1% de las infecciones dan lugar a una enfermedad clínicamente reconocida. El período de incubación oscila entre 4 y 35 días. Los síntomas clínicos iniciales pueden incluir fiebre, fatiga, cefaleas, vómitos, estreñimiento (y, en casos menos comunes, diarrea), rigidez en el cuello y dolor de las articulaciones. Cuando el virus se multiplica, se produce una destrucción de las neuronas motoras responsables de activar los músculos. Como estas células nerviosas no se regeneran, se inhibe la capacidad de funcionamiento de los músculos afectados. Modo de transmisión El virus se transmite de una persona a otra. Durante los primeros días de la infección, el poliovirus puede contagiarse por las gotitas de secreciones del tracto respiratorio superior. No obstante, es más común que las personas infectadas transmitan gran cantidad de partículas del virus a través de las heces, desde donde se expande de forma indirecta o directa a la comida y la bebida y provoca la infección de otras personas 2. Poliovirus en la naturaleza En personas normales inmunocompetentes el poliovirus se encuentra en la orofaringe durante 1 ó 2 semanas, en la sangre durante una semana y en las heces durante 1 ó 2 meses después de la infección inicial. En casos fatales, el poliovirus puede aislarse de las heces, del contenido de los intestinos, de los ganglios linfáticos, de tejido cerebral y del tejido de la médula espinal. Dado que aproximadamente sólo un 1% de las infecciones da lugar a la poliomielitis, muchos niños sanos liberan el virus durante períodos de alta prevalencia. No se produce un estado portador a largo plazo en personas inmunocompetentes afectadas, independientemente de su evolución clínica. No obstante, se ha demostrado que en algunos pacientes inmunocomprometidos con deficiencias en las células B, se produce una liberación persistente de poliovirus derivados de la vacuna 3. El ser humano es el único reservorio animal de los poliovirus, si bien algunos primates no humanos pueden ser infectados de forma experimental o incluso adquirir la infección en estado natural 4. La existencia de poliovirus en el ambiente, es el resultado de una infección reciente por el poliovirus en la comunidad humana. WHO/EPI/GEN/

10 La contaminación del suelo por poliovirus se produce debido a la defecación humana cerca de las viviendas, debido al uso de fertilizantes con tierra o aguas residuales no tratadas o tratadas de forma inadecuada y al uso de agua residual reciclada para irrigación. Cuando el poliovirus se encuentra en las aguas residuales, esto es indicio de la prevalencia de la infección en la comunidad. La contaminación de las aguas de superficie puede ocurrir mediante una descarga de aguas residuales no tratadas o tratadas de forma inadecuada, o bien ser la consecuencia de la contaminación del suelo. Supervivencia del poliovirus Los poliovirus son altamente resistentes a la inactivación con los desinfectantes comunes de los laboratorios, tales como el alcohol y los cresoles. Se inactivan fácilmente con soluciones diluidas de formaldehído o cloro residual, así como con la luz ultravioleta y mediante el secado. La inactivación puede retardarse o impedirse si existe materia orgánica extraña. Los porcentajes de inactivación de poliovirus en la naturaleza se ven considerablemente influidos por las condiciones del entorno inmediato. La infectividad del poliovirus disminuye en un 90% en el suelo cada 20 días en invierno y cada 1,5 días en verano. Una disminución similar del 90% a temperatura ambiente se produce en las aguas residuales cada 26 días, en el agua fresca cada 5,5 días y en el agua del mar cada 2,5 días 4. En condiciones estables de laboratorio, los poliovirus sobreviven a temperaturas de congelación durante muchos años, en estado refrigerado, durante muchos meses y a temperatura ambiente, durante días o semanas. El virus se destruye rápidamente cuando se le expone a temperaturas iguales o superiores a 50 C, cuando se somete a tratamientos con autoclave o cuando se procede a su incineracion 1. Vacunas de la polio La inmunidad protectora contra la polio se consigue mediante la inmunización o mediante la infección natural con poliovirus. Existe una inmunidad específica para cada uno de los tipos de poliovirus. La protección contra la enfermedad está asociada con los anticuerpos que circulan en la sangre e impiden la expansión del virus hasta el sistema nervioso central. La protección contra la infección está asociada con los anticuerpos que circulan por la sangre y con los anticuerpos secretores en los tractos intestinal y respiratorio superior 5. Tanto la vacuna de poliovirus vivos atenuados (debilitados) de administración oral (OPV) como la vacuna de poliovirus inactivados (muertos) (IPV) protegen contra la enfermedad, pero se diferencian en la forma y en el grado en el que protegen de la infección. La IPV estimula los anticuerpos protectores de la sangre (la llamada inmunidad circulatoria), pero ofrece una protección leve y pasajera contra la infección por poliovirus dentro de los intestinos (la llamada inmunidad secretora). De este modo, la IPV ofrece una protección individual eficaz contra la enfermedad, pero una protección incompleta contra la infección por poliovirus salvaje. En las personas inmunizadas con la IPV, el virus salvaje puede seguir multiplicándose en las células de los intestinos y liberarse en las deposiciones 6. No obstante, el uso de la IPV de calidad adecuada ha controlado la polio de forma eficaz en países con buenos niveles de higiene. La OPV induce la inmunidad circulatoria y la secretora y ofrece una protección a largo plazo contra la enfermedad, así como una protección a corto plazo contra la infección. La inmunización con la OPV crea una barrera eficaz contra la transmisión de poliovirus salvaje. Los virus derivados de la vacuna pueden liberarse durante semanas en las heces. En aproximadamente uno de cada 2,5 millones de dosis administradas, el virus de la vacuna de poliovirus vivos atenuados puede causar parálisis en la persona vacunada o en contactos con el mismo 6. 6 Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

11 Erradicación de la polio La polio era una enfermedad frecuente en todo el mundo antes de que comenzaran las campañas de inmunización de finales de los años 50. No obstante, la polio puede erradicarse si se consigue detener la transmisión humana, tal como se ha demostrado con las mejoras en los programas de inmunización infantil que se han producido en muchos países, así como con el uso estratégico de las vacunas en la iniciativa de erradicación de la polio. No existen pruebas de un estado portador permanente del virus salvaje ni de la existencia de reservorios de dicho virus en animales o en insectos. Además, el virus sólo puede sobrevivir en el medio ambiente durante períodos definidos de tiempo 4. Los primates no humanos de orden superior (chimpancés y gorilas) son susceptibles de sufrir la enfermedad o la infección, pero estas poblaciones no son suficientemente grandes como para provocar la transmisión de poliovirus cuando no se producen infecciones en la comunidad humana. Así pues, dado que los humanos son el único reservorio natural de los poliovirus, cabe esperar que una vez que éstos sean privados de su huésped humano mediante la inmunización, se extinguirán con rapidez 7. La disminución progresiva que se ha producido en la incidencia de la polio en muchos países, así como la desaparición progresiva de los poliovirus, sugieren que es posible conseguir la interrupción de la transmisión humana y, en consecuencia, la erradicación del virus. WHO/EPI/GEN/

12 Evidencias de infecciones asociadas a laboratorios Menos de un año después del último caso de viruela adquirida de forma natural en 1977, se produjeron dos casos de viruela en el Reino Unido. Ambos se vincularon a un laboratorio de la Escuela Universitaria de medicina de Birmingham. El caso índice fue un fotógrafo médico que trabajaba en una cámara oscura situada en el piso superior de un laboratorio de investigación del virus de la viruela. El segundo caso fue la madre del fotógrafo. La infección índice se adquirió aparentemente a través de los paneles de inspección del conducto de servicio que unía la oficina del fotógrafo con el laboratorio del virus de la viruela. Murieron dos personas: el paciente índice, como resultado de la infección y el director del laboratorio, que se quitó la vida debido al accidente 9. La polio no es la viruela. Los virus y la epidemiología de las enfermedades que causan son bastante diferentes. Sin embargo, al igual que ocurre con la viruela, la transmisión de poliovirus salvajes desde el laboratorio a la comunidad podría producirse a través de la contaminación del ambiente o de un trabajador de laboratorio que se hubiera infectado. Pero mientras que la viruela se extiende con lentitud, presenta síntomas clínicos evidentes y puede contenerse a través de la vacunación estratégica, los poliovirus salvajes procedentes del laboratorio podrían extenderse en silencio en una población no inmunizada y, al final, dar lugar a una catástrofe de salud pública a nivel mundial. Aunque en teoría es posible, no existe ninguna prueba directa de que los poliovirus puedan transmitirse a personas ajenas al laboratorio a través de los residuos vertidos al alcantarillado, de las basuras sólidas transportadas a los vertederos o del aire residual desprendido al entorno. Tampoco existen pruebas directas de que se pueda producir una infección de otras personas a través del contacto con la piel o la ropa de los trabajadores contaminados. Dichas vías son extremadamente difíciles de documentar teniendo en cuenta el alto nivel de inmunidad que se ha alcanzado hoy en día gracias a la infección natural o a los programas de inmunización. Las infecciones por poliovirus de los trabajadores de laboratorio están mucho más documentadas y, además, representan un potencial de transmisión para la comunidad. El trabajo con poliovirus dentro del laboratorio se consideraba antes mucho más peligroso que el ofrecer asistencia a pacientes de polio, con una tasa teórica de ataque de 2 de cada 50 ó 75 trabajadores de laboratorio 10. Entre 1941 y 1976 se registraron un total de 12 infecciones por poliovirus asociadas con el laboratorio, las cuales produjeron la muerte de dos personas Se quedaron sin publicar los detalles de 7 de los 12 casos. La mayoría de los casos se produjeron en la etapa anterior a la introducción de la vacuna y antes de la llegada de los cultivos celulares. Los 5 casos publicados salieron a la luz en los años 40, en un momento en el que había un número creciente de investigadores dedicados al estudio de la enfermedad en humanos. Los trabajadores de laboratorio comenzaron a exponerse cada vez más a los tejidos y las excreciones de humanos con poliomielitis, así como a primates que se habían infectado con poliovirus de origen humano reciente. La primera noticia de una infección asociada con el laboratorio se publicó en 1941 y describía un caso de poliomielitis que probablemente se había contraído al lavar y triturar tejidos infectados mientras se preparaba la inoculación de unos monos. Dos años más tarde, dos trabajadores de laboratorio se infectaron accidentalmente con la cepa prototipo de Lansing (Armstrong), durante un intento de infectar a unos ratones 16. Se produjeron otros dos casos fatales de poliomielitis contraída por los trabajadores de un laboratorio: uno en los Estados Unidos 10 y el otro en Sudáfrica Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

13 No se informó de la aparición de ningún caso durante los 10 años siguientes 18. En una revisión reciente de los riesgos potenciales de infecciones asociadas al laboratorio, ni siquiera se encuentra una mención a los poliovirus 19. La reducción de casos de poliomielitis que se ha producido desde la introducción de las vacunas demuestra la eficacia de éstas y las mejoras considerables que han experimentado las instalaciones, las tecnologías y los procedimientos de los laboratorios. En consecuencia, cabe esperar que las infecciones por poliovirus en ausencia de enfermedad clínica se produzcan con poca frecuencia entre los trabajadores de laboratorio. A pesar de los avances que se han introducido en la bioseguridad durante los últimos 40 años, las pruebas recientes indican que, aún existen posibilidades de que los poliovirus se transmitan desde el laboratorio a la comunidad. En 1992 se observó que un trabajador del sector de fabricación de vacunas había transmitido a su hijo de 18 meses una cepa salvaje, de polio tipo 1, usada para la producción de la IPV, el cual sin embargo, había sido vacunado con una serie completa de la IPV. Al bebé se le había diagnosticado una gastroenteritis cuando, por casualidad, se detectó en sus heces el virus salvaje de la IPV. En otro incidente, se observó que un niño estaba infectado con un prototipo de la cepa del tipo 3, que por lo general se utiliza en los laboratorios para la investigación y la fabricación de vacunas. La fuente de esta infección no llegó a determinarse 20. Estos casos demuestran que la reintroducción de poliovirus salvajes desde el laboratorio a la comunidad no inmunizada sigue siendo un riesgo serio e inaceptable. A pesar de que la IPV es altamente eficaz para prevenir la enfermedad, no podemos suponer que su utilización pueda impedir que se produzca una infección inaparente entre los trabajadores de laboratorio. Además, el uso de la OPV no constituye una opción mucho mejor para formar una barrera ante las infecciones. De hecho, en algún momento después de la erradicación, la OPV será prohibida en el mundo entero para evitar el riesgo teórico de que el virus procedente de la vacuna se extienda de forma inadvertida a la población en general. Así, en ausencia de una vacuna eficaz, es preciso tomar precauciones extraordinarias de bioseguridad que logren proteger a los trabajadores de laboratorio y a la comunidad. WHO/EPI/GEN/

14 Definiciones de poliovirus Los poliovirus se definen mediante pruebas estándar de neutralización que utilizan antisueros específicos. Los tres serotipos de poliovirus forman un grupo genético único de enterovirus humanos que inician la infección uniéndose a un receptor celular específico (PVR:CD155). En algunos de los casos de parálisis flácida aguda, puede haber otros enterovirus asociados, pero éstos no son poliovirus y no se unen al CD155. Los poliovirus salvajes tienen la capacidad de circular indefinidamente dentro de las poblaciones humanas susceptibles. Los estudios moleculares han demostrado que los linajes de secuencias de la cápside de los poliovirus salvajes se mantienen a lo largo de cadenas de transmisión, mientras que las secuencias que no son de la cápside y de las no codificantes pueden intercambiarse mediante la recombinación con otros enterovirus durante su circulación. De este modo, la identificación como poliovirus de secuencias externas a la región de la cápside, puede ser arbitraria. En regiones de la cápside de las cepas de la OPV existen determinantes importantes del fenotipo de atenuación, pero no se sabe que estos determinantes aparezcan en secuencias de la cápside de poliovirus salvajes. La distinción entre cepas salvajes y cepas de la OPV no se basa en la neurovirulencia. Algunos aislados de campo y algunas cepas de referencia tienen una neurovirulencia baja cuando se miden en animales experimentales, pero se sabe que son genéticamente similares a los virus circulantes asociados con la enfermedad paralítica. Las cepas atenuadas candidatas que no están aprobadas por las autoridades nacionales de control para su uso en las vacunas vivas de la polio de administración oral se consideran como poliovirus salvajes. En el Cuadro 1 se incluyen las definiciones de los poliovirus. Cuadro 1: Definiciones de los poliovirus Poliovirus: Enterovirus humanos que existen en tres serotipos bien definidos y que infectan las células a través de un receptor específico (PVR: CD155). Poliovirus salvajes: Aislados de campo o cepas de referencia procedentes de poliovirus de los que se sabe o se cree que han circulado de forma persistente en la comunidad. Cepas de la vacuna del poliovirus vivo de administración oral: Poliovirus atenuados aprobados por las autoridades de control nacionales para usarlos en las vacunas de administración oral. Poliovirus derivados de las vacunas: Progenie de las cepas aprobadas para la vacuna de poliovirus vivos de administración oral. 10 Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

15 Materiales infecciosos por poliovirus salvajes Los poliovirus salvajes pueden estar presentes en muestras de la garganta, la sangre, las heces y, de forma menos frecuente, en el líquido cefaloraquideo de pacientes con infecciones no paralíticas o paralíticas. En las infecciones fatales, el poliovirus salvaje puede estar presente en las heces, el contenido intestinal, los ganglios linfáticos, el tejido cerebral y en el tejido de la médula espinal. Los poliovirus se encuentran sobre todo en la sangre durante la primera semana de infección. En muy pocas ocasiones se encuentran en la sangre una vez aparecidos los síntomas clínicos que implican al sistema nervioso, pues se produce una aparición temprana de anticuerpos que neutralizan la infección natural. Todos estos materiales clínicos, tratados y almacenados en condiciones de las que se sabe que preservan el virus procedentes de personas de las que se sabe o se sospecha que están infectadas, se definen como infecciosos, aun cuando no se haya confirmado la presencia del virus en cuestión. Entre otros materiales infecciosos, cabe citar los aislados de poliovirus salvajes, las cepas de referencia y todos los productos del laboratorio que respondan a las definiciones de poliovirus salvajes (Cuadro 1). También se incluyen en este grupo las aguas residuales o las muestras de agua de las que se sabe o se sospecha que están contaminadas, así como los animales infectados en el laboratorio y los materiales procedentes de los animales infectados. Los primates no humanos infectados y los ratones transgénicos presentan un riesgo para la bioseguridad, en el sentido de que el virus puede liberarse y transmitirse a humanos susceptibles. Los ratones transgénicos infectados con el poliovirus 21 deben mantenerse de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En los cuadros 2 y 3 se incluyen definiciones y ejemplos de materiales infecciosos. Cuadro 2: Definiciones de materiales infecciosos por poliovirus salvajes Materiales clínicos infecciosos: Todos los materiales clínicos y de investigación procedentes de casos confirmados o sospechosos de poliomielitis. Materiales de investigación infecciosos: - Todos los derivados de poliovirus producidos en el laboratorio que tienen secuencias de la cápside derivadas de poliovirus salvajes. - ARN o ADN de poliovirus de longitud total que contiene secuencias de la cápside derivadas del poliovirus salvaje - Células infectadas persistentemente con cepas del poliovirus cuyas secuencias de la cápside derivadas de poliovirus salvajes. Materiales ambientales infecciosos: Todas las muestras de aguas residuales o de aguas de las que se sabe o se sospecha que contienen poliovirus salvajes. Animales infecciosos: Cualquier animal de experimentación infectado con una cepa que contenga secuencias de la cápside derivadas de un poliovirus salvaje, en especial ratones transgénicos infectados con el poliovirus salvaje (CD - 155). WHO/EPI/GEN/

16 Cuadro 3: Ejemplos de materiales infecciosos por poliovirus salvajes Muestras de la garganta, la sangre, el líquido cefaloraquideo de casos sospechosos o confirmados de polio recogidos para Ø Ø Diagnósticos de laboratorio Estudios epidemiológicos de poliovirus Muestras de autopsia (no fijadas) de casos sospechosos o confirmados de polio Stocks de virus salvajes Ø Ø Ø Ø Cepas prototipo usadas como controles Aislados Paneles para las pruebas de competencia Semillas para vacunas inactivadas Materiales de investigación de laboratorio con secuencias de la cápside de poliovirus salvajes Ø Ø Ø derivados de poliovirus poliovirus ARN o ADN completos de poliovirus células infectadas Muestras y de aguas de las que se sabe o se sospecha que están contaminadas con poliovirus Muestras de animales de laboratorio infectados con el virus salvaje (primates no humanos, ratones transgénicos) 12 Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

17 Materiales potencialmente infecciosos Cualquier material clínico y ambiental compatible con la presencia potencial de poliovirus (págs. 6, 7), y que se haya recogido para cualquier propósito de diagnóstico o de investigación en un momento y en una región geográfica de carácter endémico en cuanto al poliovirus salvaje, debe considerarse como potencialmente infeccioso. Todos estos materiales clínicos y ambientales, que son tratados con métodos que preservan los poliovirus y se mantienen en el laboratorio en condiciones de congelación, deben investigarse minuciosamente a fin de evaluar su carácter infeccioso potencial. Entre otros ejemplos, cabe citar las muestras de suero de investigaciones epidemiológicas, así como las muestras fecales o las secreciones respiratorias que se hayan recogido para cualquier propósito. Es preciso inspeccionar cada una de estas muestras para determinar la probabilidad de la presencia de poliovirus salvaje, lo que se hará basándose en la historia de tratamiento y almacenamiento, así como en el país de origen, el año, el momento de los últimos aislados autóctonos de poliovirus salvaje en dicho país y el tipo de muestra. Las muestras congeladas de deposiciones de niños pequeños durante períodos endémicos tienen más probabilidad de contener los niveles más altos de poliovirus infecciosos. Las muestras de suero, los fluidos cerebroespinales y la secreciones respiratorias que se recogen de forma rutinaria tienen menos posibilidades de contener niveles altos. Con todo, no puede suponerse que el poliovirus esté ausente. Cualquier material del que se sospeche que contiene poliovirus salvaje viable (o genoma de poliovirus) debe considerarse como potencialmente infeccioso. Los materiales que se han mantenido descongelados durante meses, que se han calentado durante 30 minutos a 56 C, que se han tratado con desinfectantes de los que se sabe que inactivan los poliovirus, o bien que se han comprobado y han dado un resultado negativo en lo que respecta a la presencia de enterovirus, no se consideran como potencialmente infecciosos. Los cuadros 4 y 5 contienen definiciones y ejemplos de materiales potencialmente infecciosos. Cuadro 4: Definición de materiales de laboratorio potencialmente infecciosos Materiales de laboratorio potencialmente infecciosos: materiales clínicos, tales como secreciones respiratorias, heces, contenido intestinal, sangre, tejido cerebral, fluido cerebroespinal y tejido de la médula espinal, así como materiales ambientales y productos de laboratorio procedentes de dichos materiales recogidos para cualquier propósito (es decir, ensayos clínicos, estudios epidemiológicos o ambientales y diagnóstico de otras enfermedades), en un momento y en una región donde se sabía o se sospechaba que los poliovirus salvajes estaban presentes y mantenidos en condiciones de las que se sabe que preservan los poliovirus. WHO/EPI/GEN/

18 Cuadro 5: Ejemplos de materiales potencialmente infecciosos recogidos en un momento y en una región en los que se sabía o se sospechaba que los poliovirus salvajes estaban presentes y mantenidos en condiciones de las que se sabe que preservan los poliovirus * Materiales clínicos - Heces - Secreciones respiratorias - Muestras de sangre y suero - Líquido cefaloraquideo Muestras procedentes de una autopsia (no fijadas) - Heces y contenido intestinal - Ganglios linfáticos - Tejido cerebral - Tejido de la médula espinal - Líquido cefaloraquideo Muestras de aguas residuales o de agua Productos de laboratorio - Cultivos celulares susceptibles a poliovirus inoculados con materiales potencialmente infecciosos - Extractos de materiales potencialmente infecciosos y procesados de una forma que podría preservar los poliovirus * Se excluyen los materiales que no se han mantenido congelados, que se han tratado con calor o con desinfectantes antivirales o en los que se ha comprobado previamente la ausencia de enterovirus. 14 Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

19 Identificación de laboratorios con materiales infecciosos por poliovirus salvaje Los laboratorios pueden poseer materiales infecciosos por poliovirus por multitud de razones. Muchos laboratorios de diagnóstico y de sanidad pública conservan aislados de poliovirus y muestras clínicas con el fin de documentar investigaciones pasadas de casos endémicos o importados de poliomielitis. Algunas mantienen múltiples cepas de virus para realizar controles de ensayos, para propósitos de referencia o simplemente por su valor histórico. Las instituciones educativas tienen poliovirus salvajes para docencia. Los laboratorios de investigación de virus retienen reservas de poliovirus o materiales infecciosos para estudiar las propiedades biológicas, bioquímicas o genéticas de los virus. Algunos laboratorios de investigación almacenan materiales potencialmente infecciosos para documentar estudios terminados o para realizar estudios futuros. Otros laboratorios ambientales mantienen materiales contaminados o cepas de referencia de poliovirus salvajes o utilizan virus salvajes para realizar las pruebas de eficacia de los compuestos virucidas. Los fabricantes de vacunas tienen cepas salvajes para fabricar la IPV o para comprobar la calidad de la OPV. Los laboratorios de control nacionales pueden tener cepas similares. No hay duda de que la identificación de laboratorios que tienen materiales infecciosos de poliovirus salvajes representa un reto tremendo, pero no insuperable. Existen canales de identificación de laboratorios con poliovirus salvajes en países desarrollados, que incluyen registros nacionales de laboratorios, cuerpos de acreditación, organizaciones profesionales e infraestructuras nacionales e institucionales de bioseguridad. Bien es verdad que todos estos canales pueden no estar disponibles en los países en vías de desarrollo, pero, en todo caso, el número de laboratorios biomédicos que existen en los países en vía de desarrollo con capacidad de almacenamiento a largo plazo es considerablemente menor y normalmente es conocido por las autoridades nacionales y la OMS. Los laboratorios que mayores probabilidades tienen de poseer materiales infecciosos por poliovirus se dividen en cuatro categorías principales: 1) laboratorios que actualmente o en el pasado, han trabajado con poliovirus/enterovirus. 2) laboratorios de la red mundial de laboratorios de la polio de la OMS, 3) laboratorios de fabricación de vacunas de poliovirus y 4) laboratorios de diagnóstico y de otro tipo (consulte los Cuadros 6 y 7). Laboratorios de poliovirus/enterovirus Los laboratorios de diagnóstico y de investigación que trabajan activamente con los poliovirus tienen probabilidades de tener grupos amplios de materiales infecciosos o potencialmente infecciosos, pero representan un porcentaje relativamente pequeño del número total de laboratorios de microbiología dispersos por todo el mundo. La mayoría de estos laboratorios se conocen a través de los Ministerios de Sanidad, las sociedades profesionales, la comunidad de investigación de poliovirus, los informes de la OMS sobre los aislados de poliovirus y las publicaciones científicas. WHO/EPI/GEN/

20 La red mundial de laboratorios de la polio de la OMS Esta red está formada por 67 laboratorios nacionales, 14 laboratorios regionales de referencia y 6 laboratorios de referencia especializados establecidas para facilitar la vigilancia de poliovirus en todo el mundo. Los laboratorios nacionales (y los laboratorios subnacionales en muchos países) investigan muestras de deposiciones en los casos de parálisis flácida aguda para detectar poliovirus e identificar los serotipos correspondientes. Los laboratorios de referencia regionales confirman la identidad de los poliovirus aislados por los laboratorios nacionales y determinan si se trata de virus salvajes o de virus derivados de la vacuna. Un laboratorio de referencia regional también puede servir como laboratorio nacional para su propio país y/u otros países que no tengan sus propios laboratorios. Los laboratorios de referencia especializados realizan varias actividades de referencia, incluida la secuenciación genómica de aislados de poliovirus epidemiológicamente importantes. La secuenciación sirve como método para detectar la huella digital (fingerprinting) de los poliovirus, lo que permite obtener una información definitiva para distinguir entre casos importados y autóctonos, para estimar la relación temporal entre los aislados y para identificar los contaminantes de laboratorio. Los laboratorios de la red de la OMS constituyen un recurso útil para prestar consejo a los otros laboratorios del país o la región que podrían tener poliovirus salvajes o materiales infecciosos de dicho virus. Los laboratorios de la OMS también sirven como modelos para aplicar los procedimientos apropiados de manejo y contención de los poliovirus salvajes. Laboratorios de fabricación de vacunas de poliovirus Los laboratorios de fabricación de la IPV y de la OPV son muy pocos y son conocidos por la autoridades reguladoras nacionales y por la OMS. Laboratorios de diagnóstico y de otro tipo Algunos laboratorios de virus que no pueden identificarse como ninguno de los grupos mencionados antes, pueden haber trabajado con poliovirus o con enterovirus en el pasado o incluso haber realizado pruebas de diagnóstico, investigaciones o ejercicios docentes. Dichos laboratorios pueden tener reservas de poliovirus salvajes y materiales infecciosos en estado congelado. Tales laboratorios pueden encontrarse en numerosas organizaciones, incluidas las instituciones de sanidad pública, las agencias nacionales de control, las instituciones clínicas, los servicios comerciales y las instituciones de investigación y académicas. Algunas colecciones de cultivos nacionales, internacionales, privados o industriales tienen poliovirus salvajes. Estas organizaciones pueden ser localizadas a través de la sociedad internacional de colecciones de cultivos. 16 Propuesta del plan y el programa de acción mundial, junio de 1998

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