6 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS

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1 6 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS Introducción Clasificación de la infección por el VIH y criterios de definición del sida Tabla 1. Clasificación de la infección por el VIH-1 o 2 y definición de sida para adultos y adolescentes (>13 años) Tabla 2. Situaciones clínicas diagnósticas de sida para adultos y adolescentes (>13 años) Tabla 3. Clasificación de la infección por el VIH en niños publicada por los CDC en Tratamiento de la infección por el VIH Manejo del paciente asintomático infectado por el VIH Tratamiento de la infección por el VIH Tratamiento de la mujer embarazada y profilaxis perinatal en la infección por el VIH Profilaxis postexposición accidental o profesional y profilaxis preexposición de la infección por el VIH Profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas asociadas al VIH

2 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 689 INTRODUCCIÓN Inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) 1, virus de la Género: Lentivirus CARACTERÍSTICAS. El VIH está constituido por dos cadenas idénticas de ARN de polaridad positiva. Capacidad para sintetizar ADN, catalizada por una ADN polimerasa ARN dependiente (transcriptasa reversa). Presencia de envoltura. DISTRIBUCIÓN. Universal, pero con prevalencia mucho más elevada en África subsahariana. R. Humano. MT. Transmisión sexual, parenteral y vertical. Riesgo muy bajo si la persona infectada tiene una carga viral indetectable (en general como respuesta al tratamiento antirretroviral, pero también en los controladores espontáneos). PI. 1-2 semanas. PT. A partir de 1-2 semanas de la infección aguda y durante toda la vida. INFECCIÓN. Desde el momento en que el VIH infecta a un paciente (independientemente de la vía por la que se produjo el contagio) prolifera de forma continua y rápidamente se disemina sobre todo por las estructuras linfoides, mucosa intestinal y ganglios linfáticos y además se integra como ADN proviral en un pequeño número (<10 7 ) de céliulas del huésped (en general linfocitos CD4+ en reposo y con fenotipo memoria). Cabe distinguir: 1) una fase precoz o aguda de varias semanas de duración y con una viremia alta que disminuye rápidamente debido a la actividad sobre todo citotóxica del sistema inmunológico y hasta un nivel diferente (set-point) de unos pacientes a otros, y que determina su pronóstico futuro. En un 50-70% de los casos se asocia a un síndrome mononucleósico con exantema; 2) una fase intermedia o crónica de varios años de duración con replicación viral activa, viremia de nivel intermedio y variable de unos pacientes a otros (set-point) y relativamente estable durante periodos discretos de tiempo, pero que va aumentando. El nivel de viremia circulante es el marcador pronóstico mejor y más precoz, y 3) una fase final o de crisis, en la que la viremia alcanza valores más elevados, desciende la cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/ml y aparecen complicaciones infecciosas o neoplásicas (sarcoma de Kaposi y linfomas, entre otras). Esta fase corresponde a lo que solemos llamar sida de la clasificación de los CDC del 2008 (MMWR 2008; 57, RR-10: 1-13). El tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) cambia sustancialmente la historia natural de la infección pero es incapaz de erradicar la infección y debe mantenerse de por vida para evitar un rebrote, casi siempe muy rápido, de la carga viral. La mayor supervivencia ha puesto de manifiesto que la infección por el VIH-1 (sobre todo sin tratamiento) es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, renal, hepática en pacientes coinfectados, para determinadas neoplasias y para acelerar la osteopenia y el envejecimiento. A pesar del tratamiento, con buena respuesta aparente (carga viral indetectable) y probablemente debido a la persistencia de una inflamación crónica y una activación crónica del sistema inmunitario (que en parte o en algunos pacientes podría explicarse por una replicación viral residual) hay un riesgo aumentado de eventos no-sida y la esperanza de vida es algo inferior (unos 10 años) a la de la población general. DIAGNÓSTICO. Detección de Ac: EIA, ELFA (prueba con sustrato fluorescente), CMIA (prueba con detección por quimioluminiscencia) o imunocromatografía 2, se utilizan como pruebas de cribado 3. Western blot o Inmunoblot recombinante se utilizan como pruebas de confirmación. Detección del virus: técnicas de detección de Ag p24 del virus y TAAN (carga viral). Pruebas para detección simultánea de Ag y Ac: no discriminan si la positividad se debe al Ag, a los Ac o a ambos. En ocasiones se usan como cribado para evitar o acortar el periodo ventana en el que, tras la infección aguda, todavía no se detectan Ac. Estrategia diagnóstica: a) En caso de sospecha de infección por VIH y para despistaje de pacientes

3 690 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA asintomáticos: realizar una prueba de cribado. Si es positiva, repetirla junto con una prueba de confirmación. b) Si se sospecha infección aguda: además de la prueba de cribado 4 realizar una prueba para detección viral o una prueba que detecte simultáneamente Ac y Ag. c) Recién nacidos de madres infectadas: TAAN con determinación de carga viral 5 Comentarios. 1 El tipo 2 (VIH-2) es endémico en varios países de África Occidental, estructuralmente se parece más al virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS) que al VIH-1 y evoluciona de forma más lenta y benigna que el VIH-1. Dentro del VIH-1 hay varios grupos (M, O, N, P), subtipos (9 dentro del grupo M) y formas recombinantes (al menos 43 dentro del grupo M) siendo el subtipo B el más frecuente en los países occidentales y el C a nivel global. 2 La inmunocromotaografía da resultados en!20 min, pero tiene una mayor tasa de falsos positivos que las otras pruebas de cribado (EIA, ELFA, CMIA). 3 Las pruebas de cribado no suelen diferenciar entre VIH-1 y VIH-2. 4 Las pruebas de cribado (detección de anticuerpos) pueden ser negativas en la primoinfección. Son más sensibles, pero menos específicas, que las pruebas confirmatorias. Por ello, en etapas tempranas de la infección pueden ser positivas, en tanto que las pruebas confirmatorias pueden dar un resultado indeterminado o negativo. El resultado de una prueba de cribado positiva debe confirmarse siempre con una prueba confirmatoria. Hay pruebas de «cribado», como los EIA de 4. a generación, que detectan simultáneamente Ac y Ag p24. 5 En recién nacidos de madres infectadas, las pruebas de detección de Ac no son útiles para el diagnóstico porque los Ac maternos persisten en el niño durante meses. Tienen valor diagnóstico a partir de los 18 meses

4 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 691 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y CRITERIOS DE SIDA TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 o 2 Y DEFINICIÓN DE SIDA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (>13 AÑOS) Diagnóstico Linfocitos CD4+ 1 Estadio de laboratorio cél/µl % Evidencia clínica 1 + >500 >29 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida 2 3 (sida) 2 + <200 <14 Presencia de enfermedad definitoria de sida 2, 4 Desconocido + nd nd nd Comentarios. nd: no hay datos. 1 Si el valor absoluto y el porcentaje no son concordantes se acepta el peor. 2 Ver Tabla 2. La presencia de una enfermedad definitoria de sida prevalece sobre la cifra o el porcentaje de linfocitos CD4+ y obliga a clasificar al pacientes en el estadio 3 (sida). 3 La última clasificación de la OMS subdivide este estadio en dos (denominados 2 y 3) según que la cifra de linfocitos CD4+ esté por encima o debajo de La clasificación de la OMS lo denomina estadio 4 con el mismo límite de linfocitos CD4+

5 692 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA TABLA 2. SITUACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS DE SIDA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (>13 AÑOS). CONTIENE LAS 23 CATE- GORÍAS ACEPTADAS EN LAS CLASIFICACIONES DE 1986 Y 1987 Y LAS 3 NUEVAS DE LA CLASIFICACIÓN DE SE HA MANTENIDO SIN CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar 2. Candidiasis esofágica 1 3. Carcinoma de cérvix invasivo 2 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 5. Criptococosis, extrapulmonar 6. Criptosporidiosis, con diarrea de más de un mes 7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de edad superior a 1 mes 8. Retinitis por citomegalovirus 1 9. Encefalopatía por VIH 10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de 1 mes de edad 11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 12. Isosporidiasis crónica (>1 mes) 13. Sarcoma de Kaposi 14. Linfoma de Burkitt o equivalente 15. Linfoma inmunoblástico o equivalente 16. Linfoma cerebral primario 17. Infección por Mycobacterium avium-complex o Mycobacterium kansasii diseminada o extrapulmonar Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci Neumonía recurrente Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad Wasting syndrome Comentarios. Para niños menores de 13 años no son aplicables las categorías 3, 18 y 22 y hay que añadir la categoría de «infecciones bacterianas múltiples o recurrentes», lo que hace un total de 24 categorías. 1 Se acepta el diagnóstico de presunción. 2 Categorías clínicas incorporadas en la clasificación de 1993

6 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 693 TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN NIÑOS PUBLICADA POR LOS CDC EN 1994 Categorías clínicas Categorías inmunológicas (CD4/mL) N A B C 1. Sin inmunodepresión N1 A1 B1 C1 <12 meses: "1.500 ("25%) 1-5 años: "1.000 ("25%) 6-12 años: "500 ("25%) 2. Inmunodepresión moderada N2 A2 B2 C2 <12 meses: (15-24%) 1-5 años: (15-24%) 6-12 años: (15-24%) 3. Inmunodepresión severa N3 A3 B3 C3 <12 meses: <750 (<15%) 1-5 años: <500 (<15%) 6-12 años: <200 (<15%) MMWR 1994; 43 RR-12:1-10 Comentarios. N = asintomáticos o sólo 1 síntoma de la categoría A. A = síntomas o signos leves: dos o más signos o síntomas menores (linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, otitis, sinusitis o infecciones respiratorias altas persistentes o recurrentes. B = signos o síntomas moderados. Se atribuyen o están condicionados por la infección por el VIH, son diferentes a los enumerados en las categorías A y C, e incluyen entre otros: anemia, neutropenia o trombocitopenia de más de 30 días de duración; un único episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis; candidiosis orofaríngea de duración superior a los 2 meses en niños de más de 6 meses; cardiomiopatía; infección por citomegalovirus de inicio antes del mes de edad; diarrea recurrente o crónica; hepatitis; estomatitis herpética (VHS) recurrente (más de 2 episodios en 1 año); bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes de un mes de edad; herpes zóster (más de 1 episodio o más de una dermatoma); leiomiosarcoma; neumonía intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoide; nefropatía; nocardiosis; fiebre de más de un mes; toxoplasmosis de inicio antes del mes de edad, varicela diseminada. C = signos o síntomas severos (ver tabla 2). Si no se conoce si el niño está o no infectado por el VIH (exposición perinatal y menos de 18 meses de edad) se utiliza el mismo sistema de clasificación anteponiendo la letra E al código que corresponde (por ej., EA2 o EB1)