Caso 3. Dx diferencial PU/PD. Analítica. Dx diferencial PU/PD 23/11/14. , mestiza,10 a,21 Kg. Motivo de consulta: Historia: Examen clínico: Rossi

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1 Caso 3, mestiza,10 a,21 Kg Motivo de consulta: Bebe y orina mucho Come mucho Problemas de piel, mestiza,10 a,21 Kg Dx diferencial PU/PD Historia: Atópica en tratamiento corticos (2,5 mg/d) PU/PD/PF Examen clínico: Obesa Piel fatal (alopecia, eritema, pioderma) Resto examen ok Dx diferencial PU/PD 1.- Efecto corticoides exógenos 2.- Diabetes mellitus 3.- Cushing 4.- Hipertiroidismo 5.- Hipercalcemia 6.- Piometra 7.- Pielonefritis 8.- Insuficiencia hepática 9.- Insuficiencia renal + PF 1

2 UG: >1040 ph: 7 Glu:++++ CC: ++++ Sedimento: normal UMBRAL RENAL Glucosa PERRO: mg/dl GATO: mg/dl Ecografía: No piometra Imagen Adrenales normales en tamaño y forma Nodulaciones hiperecoicas de escaso hígado Riñón normal Diabetes mellitus no complicada Historia PU-PD-PF-PP Diagnóstico Hiperglicemia con Glucosuria +/- CC Fructosamina alta Tratamiento: Insulina Ejercicio Dieta abbott DIABETES MELLITUS Tipo 1- Insulino dependiente (perro) Destrucción autoinmune de cels. beta Tipo 2- No insulino dependiente (gato y hombre) Hiper Gly + resistencia insulina con secreción endógena de insulina Disfunción cels con deficiencia relativa o absoluta de insulina Tipo 3- secundaria (gatos) Por cushing, pancreatitis, acromegalia, GC o progestágenos. Reversible? Las cosas están cambiando? A seguir 2

3 23/11/14 Qué hacemos? Qué insulina? Frecuencia? Dosis? Insulina de acción intermedia (caninsulin) Cada 12h después de comer Ingreso a petición de la propietaria Iniciamos Caninsulin 10 U /12h Amoxicilina-clavulánico TT4 +Test estimulación ACTH (94% de los perros consiguen mejor control) Menor dosis y menor riesgo de hipoglicemia 1 UI / gato 0,2-0,5 UI/ Kg en perros 0,5 UI / kg si Gly >360mg/dl 0,25 si <360 mg/dl La mayoría se controlan a UI / kg Glargina Y si es un lindo gatito? Segura pero menos efectiva 10 casos 0,3 UI/KG bid + dieta alta en fibra soluble No produce grandes variaciones en glucemia Diabetes secundaria, potencialmente reversible 1/200 gatos UK (2007) Preval <2% Protocolos de control estricto de la glucemia Conseguir euglicemia lo antes posible Monitorización Glu en casa Tratamiento SIEMPRE con insulina(glargina o Determir) % remisiones: Glargina >PZI o Lente (72 Vs 56 %) Dietas bajas en HdC y ricas en proteina DOSIS 0,5 ui/kg/24h 0,25 ui/kg/12h Protocolo Y si es un lindo gatito? Glargina 80-90% remisión Nadir no hipoglicemico 0,25 ui/kg bid. Glu pre ins< 180 Dosis max 3ui/gato Factores de riesgo de resistencia a insulina Obesidad (x4) Glu pre ins ,5 ui/kg bid (Glu>360) o Monitorizar Glu cada 3-4h los primeros 3 d No variar dosis durante 7d Luego curva glucosa semanal Inactividad Nadir <108 MANTENER DOSIS REDUCIR DOSIS Signos hipoglicemia 0,25-1 UI Glu pre ins > 216 SUBIR DOSIS Nadir >180l 0,25-1 UI Sexo (machos >hembras) Edad management-of-diabetic-cats/ Predisposición genética (Burmes, Main Coon) Medicaciones INFO 3

4 23/11/14 Monitorización en casa REMISION Glu pre Ins <180 Nadir < 65 No PU/PD Signos hipoglicemia Glargine vs Detemir 18 gatos Remisión global 67% Sin dif significativas respecto Glargina 2 sem a 0,5U/gato/24h STOP INSULINA Objetivos del Tratamiento Hacer OHE Efecto tóxico de la glucosa Hiperglicemias crónicas (2-3 sem) Hiperglicemia inactiva recep Glu 7-30 d Tratamiento para superar Una dosis inicial muy alta puede ser excesiva a medida que avanza el tratamiento. Y en los gatos? ANTES Controlar signos clínicos (PU/PD/PF/ Pérdida peso) Conseguir una control de la glicemia razonable Insulina ± dieta ± curvas/ fructosamina cada 1-2 sem AHORA Conseguir euglicemia lo antes posible tras Dx Remisión Diabetes Insulina de larga duración + dietas bajas en CH + monitorización frecuente glucosa Reducir los signos clínicos PD-PF-PU Recuperar el peso perdido o perder el exceso Evitar episodios de hipoglicemia: Mantener la Glicemia el máximo de horas al día en los rangos mg/dl en perro mg/dl en gato Comunicación con el propietario No crear falsas expectativas Ser claro y manifestar que su ayuda es esencial en el tratamiento Enseñar el manejo de la insulina y su administración Advertir de las posibles complicaciones de la enfermedad y del tratamiento 4

5 23/11/ y 610 Mal control diabetes Manejo insulina Opiniones Perros % Gatos % Total % Satisfechos con el control de la diabetes El vet considera el estilo de vida en el plan TTo El vet anima al prop a tratar Satisfechos de los conocimientos del vet Mayor vinculo con la mascota desde Dx > 50%...8% 1ª causa de mal control más probable si varios propietarios medican Chequear la rutina de administración del propietario Mal control diabetes Cantidad insulina insuficiente Mal dosificada Mal conservada Mal agitada Mal inyectada Uso de insulina diluida en pacientes de poco peso Mal control diabetes Somogyi Hiperglicemia en respuesta a un exceso de insulina El efecto perdura 24-72h Episodios de debilidad STOP Insulina 2-3 d. Si Glicemia vuelve a mg/dl teniamos un Somogy Jeringas!!! Caninsulin Preferentemente con jeringas U-40 Con jeringas U-100 Multiplicar por 2,5 las unidades u-40 a administrar, pej: 10 ui (u-40)= 25 ui (u-100) Volúmenes muy pequeños usar las jeringas u-100 de 0.5 ml o de 0,3 ml Monitorización Signos clínicos Exploración: peso Tiras de glucosa + CC Fructosamina? Curvas de glucosa En casa En la clínica 5

6 Tiras de glucosa Control sencillo para propietario Control de glucosa y CC 2 veces al día? No dejar que modifiquen ellos la dosis. Comunicación fluida con propietario Mantener una dosis de insulina 7-10 d antes de cambiarla Fructosamina Fructosamina= albumina + Glu (hipoalbuminemias!!!) Glucosa media de 7-14 d previos Útil en gatos Rango normal micromol/l Diabéticos Valor interpretación Excelente Buen control Regular >500 Mal control <300 Hipoglicemia prolongada Qué esperamos de la curva de glucosa? De 12 o 24h? Comer en casa y pinchar la insulina en la clínica Afectada por stress e inapetencia Valoramos Nadir mg/dl Efectividad de insulina Duración del efecto (desde la inyección hasta cuando Glu>250 mg/dl) Modificaciones dosis Nadir <55 Bajar dosis 50% Nadir Bajar dosis 20% Glucosa t0<200 Bajar dosis 25-30% Glucosa t0> 500 Bajar dosis 50% Nadir Dosis OK Nadir >145 Subir dosis 25% GRAN VARIABILIDAD (JAVMA 2003;222: ) 6

7 Curva glicemia Control Dietético 10 ui 10 ui SE NIEGA A COMER Objetivo dietas Control peso Reducir hiperglicemia post pandrial y reducir la demanda de insulina Cambio progresivo: no puede dejar de comer Comer de 2 a 6 comidas/d Control dietético Dietas diabetes Obesos Dietas ricas en fibra (r/d) Gatos: Dietas hiperprotéicas (m/d) No obesos Dietas con fibra pero no adelgazantes w/d Dieta intestinal i/d Dieta especial diabéticos DIABETES Estado catabólico Gato viejo: Sarcopenia Gato carnivoro estricto Intolerancia a CH HECHOS Pérdida de peso y de masa muscular Resistencia insulina Secreción insulina alterada Toxicidad glucosa dosis dependiente DIETA IDEAL Baja en CH ( <12% EM: 3,5 g/100 kcal) Alta en proteína (40% EM: 12g/100 kcal) Reduce las necesidades de insulina, evita grades fluctuaciones de Glu Los perros toleran % mayores de CH TT4 0,9 µg/dl Cortisol pre ACTH: 3,85 mg/dl Cortisol post ACTH: 8,52 mg/dl No cushing Eutiroideo enfermo? 15 d post Dx: Vómitos frecuentes durante 12h Resistencia abdominal craneal Pioderma y otitis supurativa INGRESA DH 6% 38,6 ºC Toma 12Ui/ 12h pero lleva 24 h sin insulina 7

8 BOHB > 3,8mmol/L Dx DKA (70% S 92% E) UG: 1024 ph: 6 Glu:++++ UROCULTIVO: CC: +++ NEGATIVO Sedimento: 10 Rbc/cpo Algunos cilindros granulares Escaso urato amorfo Las tiras de orina poco sensibles: miden Acetoacetato pero no hidroxibutirato OSMOLALIDAD (mosm/kg)= (1,86 x (Na+K) en (meq/l)) + (Glu (mg/dl)/18) Osm perros Osm gatos BOHB en gatos Cetonemia OHB: + sensible y específico (valores >0,58 mmol/l compatibles con Diabetes) Primera opción Dx para diferenciar entre gatos enfermos hiperglicémicos diabéticos y no diabéticos Ecografía: Hepatomegalia Imagen No líquido libre Páncreas aumentado de tamaño y doloroso Adrenales ok DX: DKA + pancreatitis? Qué es la DKA? Prod Glu Def Insulina Catab proteico Lipolisis DKA Deficiencia Insulina Hiperglicemia Cetogénesis Citokinas Aumento H DKA contrareguladoras (Glucagon, GH, Cortisol) Citokinas? Resistencia insulina Glucosuria y diuresis osm Alteraciones e- Acidosis metabolica Nauseavómitos DH Estrés metabólico Alteraciones e- HipoK, hipop, Hiper Na acidosis metabólica Producción Glucagon, GH, Cortisol Resistencia insulina 8

9 DKA Tratamiento Osmolaridad: 360 mosm/l!! 65% DKA es el primer Dx Diabetes M 69% tienen 1 o + enfermedades concurrentes (pancreatitis, UTI, cushing) 70% sobreviven No sobreviven los que tienen mayor acidosis, hipocalcemia (ica) y anemia Deficit de base correlación directa con supervivencia Fluidoterapia a ritmo lento Vm +Vdh en 24h No potasio en las primeras 12 h CRI Insulina actrapid Cefazolina Tratamientos DKA Cómo preparar una CRI insulina Lispro actrapid Hiperglicemia, Acidosis y cetosis resuelta antes con lispro Ingredientes: Bomba infusión Jeringas Botella NaCl 0,9% 250ml Insulina rápida (actrapid o Lispro) 1º Corregir DH Considerar supl KCl Protocolo (n=15) : 0,5-1 UI im as needed (q4h) +1-2 UI SC bid Supervivencia 100%. Remisión 33% Glargina im alternativa efectiva para DKA en gatos Curva 2º ingreso 48 h post ingreso: No más vómitos A casa por agresiva Curva con glucemias bajas (no come) CC: ++ ; Glucosuria: +++ CRI actrapid Stop CRI Actrapid SQ/ 6h Caninsulin 5 UI /12h Kefloridina 9

10 5 d después reingresa (19,5 Kg) Anorexia y apatía CC: max; Glucosuria: max Le ha puesto 2,5 ui porque no come PAS mm Hg 38,9 ºC UG 1020 ph 6 Glucos:++++ CC:++++ Imagen Tratamiento Ecografía: Escasa cantidad de líquido libre entre lóbulos hepáticos Resto igual que hace 5 d Pancreatitis no resuelta aún Fluidoterapia + KCl Actrapid 5 UI / 6h SQ Fortekor dieta w/d o casera rica en fibra TT 4 y TSH? TT4: < 0,4 µg/dl TSH: 0,15 ng/dl Curva glucosa 3º ingreso 3 días después: A casa con 6 UI caninsulin /12h Va comiendo Fortekor Baytril Come I: 5ui Stress I:5ui I: 6ui I: 5ui 10

11 23/11/14 1 mes después último ingreso: 3 m después último análisis: Se va regulando CC Piel había mejorado pero reinicia pioderma Iniciamos Ciclosporina para atopia Fructosamina Ha ido subiendo insulina a 8 UI /12h Recidiva otitis No toma corticos, solo ciclosporina: piel ok TT4: 2,5 µg/dl Fructosamina: 306 µmol/l Remisión? 1 crisis hipoglicemia? 231 µmol/l Terapias futuras Prometedor pero requiere células beta pancreáticas de origen humano + Inmunosupresión Nuevos avances en las técnicas de aislamiento y encapsulación de islotes permiten el transplante sin inmunosupresión Prometedor. Los Ms producen Insulina + glucokinasa Glu Genes Glucokinasa + insulina Homeostasis Glucosa Mensajes para casa Objetivos tratamiento diferentes para perros y gatos: En gatos buscar la remisión Diabetes cetoacidótica no es sinómimo de muerte Importancia de las dietas bajas en CH y altas en proteina 11

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