PERSONAL ACCOUNT APPLICATION SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA PERSONA NATURAL

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1 PERSONAL ACCOUNT APPLICATION SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA PERSONA NATURAL Account No. / No. de Cuenta: _ Date / Fecha: You, the undersigned, hereby apply to Helm Bank USA (the Bank ), and authorize Bank, now and from time to time hereafter, to open and maintain one or more deposits and accounts (jointly the Accounts, and severally an Account ) in the name(s) indicated below and agree to be bound, with respect to each Account, by the terms of this Application as well as the written Account Agreement Terms and Conditions ( Account Agreement ), which is incorporated herein and constitutes part of this Account Application, and by the Products, Services & Fees Schedule made available by Bank, as the same may be amended from time to time. Usted(es), quien(es) suscribe(n) a través de este documento solicita(n) y autoriza(n) Helm Bank USA ( Banco ), ahora y en el futuro para abrir y mantener uno o varios depósitos y cuentas (conjuntamente las Cuentas, y por separado una Cuenta ) a nombre(s) de quien(es) se indica(n) a continuación y se obliga(n) a cumplir con los términos de esta Solicitud así como con el Account Agreement Terms and Conditions (el "Acuerdo de Cuenta ), concerniente a cada cuenta, el cual hace parte de esta Solicitud y con las Products, Services & Fees Schedule publicados por el Banco, los cuales pueden ser modificados en cualquier momento. ACCOUNT TYPE / TIPO DE CUENTA Demand Deposit / Cuenta Corriente Time Deposit / Certificado de Depósito Money Market / Money Market Savings / Cuenta de Ahorros NOW / NOW PERSONAL INFORMATION / INFORMACION PERSONAL USA PATRIOT ACT NOTICE IMPORTANT INFORMATION ABOUT PROCEDURES FOR OPENING A NEW ACCOUNT - To help the government fight the funding of terrorism and money laundering activities, Federal law requires all financial institutions to obtain, verify, and record information that identifies each person who opens an account. What this means for you: When you open an Account, we will ask for your name, address, date of birth, and other information that will allow us to identify you. We may also ask to see your driver's license or other identifying documents. INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE PROCEDIMIENTOS PARA ABRIR UNA NUEVA CUENTA - Para ayudar al gobierno a combatir las actividades de financiación del terrorismo y lavado de dinero, la Ley Federal exige que todas las instituciones financieras obtengan, verifiquen y registren la información que identifique a cada persona que abre una cuenta. Lo que esto quiere decir para usted(es) es: cuando usted(es) abre(n) una Cuenta, pediremos su nombre, dirección, fecha de nacimiento y otra información que nos permitirá identificarle. También podemos pedir ver su licencia de conducción u otros documentos de identificación. PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR First and Last Name Nombre y Apellido Identification Type Tipo de Identificación Date Of Birth Fecha de Nacimiento Marital Status Estado Civil Permanent Residence Address Dirección Permanente Mailing Address (if different from above) Dirección de Correspondencia Address Correo Electrónico Cellular Phone Celular Identification No. No. De Documento de Identificación of Citizenship Ciudadanía Profession Profesión Other Phone Otro HLB160 Page 1 of 9 PAA (01/15)

2 SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR First and Last Name Nombre y Apellido Identification Type Tipo de Identificación Date Of Birth Fecha de Nacimiento Marital Status Estado Civil Permanent Residence Address Dirección Permanente Mailing Address (if different from above) Dirección de Correspondencia Address Correo Electrónico Cellular Phone Celular Identification No. No. De Documento de Identificación of Citizenship Ciudadanía Profession Profesión Other Phone Otro First and Last Name Nombre y Apellido Identification Type Tipo de Identificación Date Of Birth Fecha de Nacimiento Marital Status Estado Civil Permanent Residence Address Dirección Permanente Mailing Address (if different from above) Dirección de Correspondencia Address Correo Electrónico Cellular Phone Celular Identification No. No. De Documento de Identificación of Citizenship Ciudadanía Profession Profesión Other Phone Otro First and Last Name Nombre y Apellido Identification Type Tipo de Identificación Date Of Birth Fecha de Nacimiento Marital Status Estado Civil Permanent Residence Address Dirección Permanente Cellular Phone Celular Identification No. No. De Documento de Identificación of Citizenship Ciudadanía Profession Profesión Other Phone Otro Page 2 of 9

3 Mailing Address (if different from above) Dirección de Correspondencia Address Correo Electrónico EMPLOYMENT INFORMATION / INFORMACION LABORAL PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR Employer Nombre de la Empresa o Negocio Address Dirección Business de Empresa o Negocio SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR Employer Nombre de la Empresa o Negocio Address Dirección Business de Empresa o Negocio Employer Nombre de la Empresa o Negocio Address Dirección Business de Empresa o Negocio Employer Nombre de la Empresa o Negocio Address Dirección Business de Empresa o Negocio Occupation Ocupación Annual Income Ingreso Anual Occupation Ocupación Annual Income Ingreso Anual Occupation Ocupación Annual Income Ingreso Anual Occupation Ocupación Annual Income Ingreso Anual BANK REFERENCE / REFERENCIA BANCARIA PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR Name of Bank in United States Nombre del Banco en Estados Unidos Contact Name,, Nombre de Contacto, y Correo Electrónico Account No. No. de Cuenta Type of Account Tipo de Cuenta Page 3 of 9

4 SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR Name of Bank in United States Nombre del Banco en Estados Unidos Contact Name,, Nombre de Contacto, y Correo Electrónico Account No. No. de Cuenta Type of Account Tipo de Cuenta Name of Bank in United States Nombre del Banco en Estados Unidos Contact Name,, Nombre de Contacto, y Correo Electrónico Account No. No. de Cuenta Name of Bank in United States Nombre del Banco en Estados Unidos Contact Name,, Nombre de Contacto, y Correo Electrónico Account No. No. de Cuenta Type of Account Tipo de Cuenta Type of Account Tipo de Cuenta PRODUCTS AND SERVICES / PRODUCTOS Y SERVICIOS Select all that apply and complete the corresponding sections below. Seleccione todos los que aplican y complete las secciones correspondientes más abajo. Hold Mail (Complete Section 1) Retención de Correspondencia Mail Forwarding (Complete Section 2) Envío de Correspondencia Fed Mail (Complete Section 3) Confirmación Automática Debit Card Tarjeta Débito VISA - Primer Titular Debit Card Secondary Account Holder Tarjeta Débito VISA - Segundo Titular Debit Card Additional Account Holder Tarjeta Débito VISA Titular Adicional Debit Card Additional Account Holder Tarjeta Débito VISA Titular Adicional ATM Card Tarjeta de Cajero Primer Titular ATM Card Secondary Account Holder Tarjeta de Cajero Segundo Titular ATM Card Additional Account Holder Tarjeta de Cajero Titular Adicional ATM Card Additional Account Holder Tarjeta de Cajero Titular Adicional Bill Payment (Complete Section 4) Pago de Facturas Helm Transfer (Complete Section 5) Helm Transfer Check Order Orden de Cheques Permanent / Permanente Provisional / Provisional Name and Address / Nombre y Dirección Page 4 of 9

5 Account Alerts (Complete Section 6) Alertas y Notificaciones Online Banking (Complete Section 7) Sucursal Virtual E-Statements (Complete Section 8) Extractos Electrónicos SECTION 1 HOLD MAIL / RETENER CORRESPONDENCIA If you have selected Hold Mail as a Product or Service, please indicate the Person(s) Authorized for Hold Mail Pick-Up: Si ha seleccionado el servicio para Retención de Correspondencia, seleccione la(s) Persona(s) autorizada(s) para recogerla SECTION 2 MAIL FORWARDING / ENVIO DE CORRESPONDENCIA Forward To Enviar A City Ciudad SECTION 3 FED MAIL / CONFIRMACION AUTOMATICA If you have selected Fed Mail, please indicate the authorized address where confirmation will be received for each wire transfer. Si ha seleccionado el servicio de Confirmación Automática, indique el correo electrónico a registrar. For / Correo Electrónico para Primer Titular For Secondary Account Holder / Correo Electrónico para Segundo Titular For Additional Account Holder / Correo electrónico para Titular Adicional For Additional Account Holder / Correo electrónico para Titular Adicional SECTION 4 BILL PAYMENT / PAGOS DE FACTURA Please complete the information below / Por favor completar la información a continuación. Account / Cuenta: Demand Deposit / Cuenta Corriente Money Market / Money Market Other/ Otra: Account Number / Número de Cuenta: _ Payee Name Nombre del Beneficiario Payee Address Dirección del Beneficiario Amount Monto Payment Date Fecha de Pago Page 5 of 9

6 SECTION 5 HELM TRANSFER / HELM TRANSFER PART I / PARTE I Designation of Account Signers as authorized users for Helm Transfer Designación de firmantes de la cuenta autorizados para Helm Transfer Preparer Name Nombre Preparador Preparer Name Nombre Preparador Preparer Name Nombre Preparador Authorizer Name Nombre Aprobador Authorizer Name Nombre Aprobador Authorizer Name Nombre Aprobador Preparer Correo Electrónico Preparador Preparer Correo Electrónico Preparador Preparer Correo Electrónico Preparador Authorizer Correo Electrónico Aprobador Authorizer Correo Electrónico Aprobador Authorizer Correo Electrónico Aprobador PART II / PARTE II Designation of Security Procedure for Funds Transfers/ Designación de Procedimiento de Seguridad para Transferencia de Fondos ANY TRANSFER AND/OR PAYMENT OF FUNDS (other than by check) must be made from an Account, following one of the Security Procedures detailed below. (See Account Agreement for applicable provisions for Funds Transfer Transactions). ALGUNA TRANSFERENCIA Y/O PAGO DE FONDOS (diferente a cheque) se efectúan desde una Cuenta, debe seguir uno de los procedimientos de Seguridad detallados en la parte de abajo. (Ver el Acuerdo de Cuenta sobre las disposiciones aplicables a Transacciones de Transferencia de Fondos). A. Physical Presentation at Bank Office / Procedimiento de Seguridad: Presentación Física en Oficina de Banco Customer or any Authorized Person shall physically present himself/herself at the Bank Office in Miami, Florida, U.S.A. Customer or an Authorized Person shall deliver to an authorized officer at the Bank Office such information and/or documentation as may be required for the complete identification of the Customer or Authorized Person. In the presence of such officer, the Customer or Authorized Person shall duly complete and sign the Payment Order form required by the Bank. El cliente o cualquier persona autorizada deben estar presente físicamente en la oficina del Banco en Miami, Florida, U.S.A. El cliente o la persona autorizada debe entregar a un funcionario autorizado en la oficina del Banco la información y/o documentación requerida y la presencia será necesaria para identificar completamente al cliente o a la persona autorizada. En presencia del funcionario, el cliente o persona autorizada deberá diligenciar, completar y firmar el Formulario de Solicitud de Transferencia requerido por el Banco. B. Test Key Tested Instructions / Instrucciones Verificadas con Clave de Prueba Payment Orders will be communicated to Bank in writing, telefax, or by original writing. Bank shall deliver to the Customer or any Authorized Person a Test Key to be used in conjunction with, and contained in, all Payment Orders. Bank will not accept a Payment Order unless such Payment Order contains the specific Test Key required to effectuate the particular funds transfer transaction referred to in the Payment Order. At Bank's request, the Customer shall deliver to Bank written acknowledgment of receipt of the Test Key in the form required by Bank. Las solicitudes de transferencia serán comunicadas al Banco de manera escrita, telefax o de manera original. El banco deberá enviar al cliente o persona autorizada una clave para ser usada en conjunto o que sea contenida en la solicitud de transferencias. El Banco no aceptará ninguna solicitud de transferencia, a menos que la misma contenga la clave específica requerida para efectuar una transacción de transferencia de fondos por medio del servicio de Solicitud de Transferencias. A solicitud del banco, el cliente deberá enviar un acuse de recibido de la clave de acuerdo a como sea requerido por el Banco. C. Helm Transfer Payment order will be initiated and processed by the Customer through the utilization of an authenticated code and secured web transmission without the need of a written request. Las solicitudes de transferencia serán iniciadas y procesadas por el cliente a través de la utilización del servicio de Helm Transfer con su usuario y código de autenticación, por medio de nuestro servicio electrónico de transmisión segura sin necesidad de realizar una solicitud por escrito. Page 6 of 9

7 SECTION 6 ACCOUNT ALERTS / ALERTAS Y NOTIFICACIONES In order to enroll in this service, please visit our website at We have made signing up easy! Just complete the Online Banking Enrollment and get access to your accounts online and all other services offered. We will request certain customer information upon enrollment and our Customer Service Department will activate your banking services within 2 business days. Para obtener este servicio, por favor visite nuestra página web Registrarse es un procedimiento fácil de hacer. Solo debe completar la registración a su sucursal virtual y obtendrá acceso a su cuenta y a otros servicios ofrecidos electrónicamente. En el momento de la registración requeriremos cierta información y nuestro Departamento de Servicio al Cliente activará su servicio dentro de los dos próximos días. SECTION 7 ONLINE BANKING / SUCURSAL VIRTUAL In order to enroll in this service, please visit our website at We have made signing up easy! Just complete the Online Banking Enrollment and get access to your accounts online and all other services offered. View your Checking, Savings, Helm Bank USA Credit Card, Loan or Certificate of Deposit account information online. We will request certain customer information upon enrollment and our Customer Service Department will activate your banking services within 2 business days. Para obtener este servicio, por favor visite nuestra página web Registrarse es fácil de hacer. Solo debe completar la registración a su sucursal virtual y obtendrá acceso a su cuenta y otros servicios ofrecidos electrónicamente. Le permitirá ver en línea su Cuenta Corriente, Ahorros, Tarjeta de Crédito, Préstamo o Certificado de Depósito. En el momento de la registración requeriremos cierta información y nuestro Departamento de Servicio al Cliente activará su servicio dentro de los dos próximos días. PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR Contact Helm Bank Online Number (*) de Contacto para HB Online (*) and Area Code Indicativo, Ciudad ó Celular SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR Contact Helm Bank Online Number (*) de Contacto para HB Online (*) and Area Code Indicativo, Ciudad ó Celular Contact Helm Bank Online Number (*) de Contacto para HB Online (*) and Area Code Indicativo, Ciudad ó Celular Contact Helm Bank Online Number (*) de Contacto para HB Online (*) and Area Code Indicativo, Ciudad ó Celular ( ) ( ) ( ) ( ) (*) NOTE: ONLY ONE (1) INTERNATIONAL TELEPHONE NUMBER (*) NOTA: UNICAMENTE UN (1) NUMERO DE TELEFONO INTERNACIONAL SECTION 8 E STATEMENTS / EXTRACTOS ELECTRONICOS In order to enroll in this service, please visit our website at We have made signing up easy! Just complete the Online Banking Enrollment and get access to your accounts online and all other services offered. We will request certain customer information upon enrollment and our Customer Service Department will activate your banking services within 2 business days. Para obtener este servicio, por favor visite nuestra página web Registrarse es fácil de hacer. Solo debe completar la registración a su sucursal virtual y obtendrá acceso a su cuenta y otros servicios ofrecidos electrónicamente. En el momento de la registración requeriremos cierta información y nuestro Departamento de Servicio al Cliente activará su servicio dentro de los dos próximos días. Page 7 of 9

8 REPRESENTATIONS, WARRANTIES AND CONSENT / REPRESENTACION Y GARANTIAS BY SIGNING BELOW, (i) the undersigned hereby warrant(s) to Bank that all information furnished to Bank herein is true and correct; (ii) the undersigned hereby agree(s) to all provisions of this Application (including those of the Account Agreement, as amended from time to time), all of which the undersigned has/have read and fully understood; (iii) the undersigned hereby warrant(s) to Bank that the Individuals identified on the Signature Card are all of the Authorized Persons (as defined in the Account Agreement) on each Account and that the signing authority of each is accurately indicated; (iv) the undersigned hereby acknowledge(s) receipt of Banks s current Products, Service & Fees Schedule, Privacy Policy and Funds Availability Policy; (v) the undersigned hereby acknowledge(s) and agree(s) that any Account constituting a Time Deposit must be used only in accordance with the terms of the Account Agreement; and (vi) the undersigned hereby agree(s) to notify Bank immediately of any changes, at any time, to any information furnished by the undersigned in this Application. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, (i) el/los firmante(s) mediante la presente garantiza(n) al Banco que toda la información proporcionada al Banco en este documento es verdadera y correcta; (ii) el/los firmante(s) de la presente está(n) de acuerdo con todo lo previsto en esta Solicitud (incluyendo el Acuerdo de Cuenta, los cual puede ser modificado en cualquier momento), los cuales ha(n) leído y entendido en su totalidad; (iii) el/los firmante(s) por la presente garantiza(n) al Banco que los individuos identificados en la Tarjeta de Firmas son Personas Autorizadas (según definido en el Acuerdo de Cuenta) en cada Cuenta y que la autoridad para firmar de cada uno es con exactitud la indicada; (iv) el/los firmante(s) por la presente reconoce(n) que ha(n) recibido del Banco las Products, Service & Fees Schedule, las Políticas de Privacidad y de Disponibilidad de Fondos; (v) el/los firmante(s) por la presente reconoce(n) y acuerda(n) que cualquier Cuenta que constituye un Depósito a Término debe ser usada únicamente como está previsto en el Acuerdo de Cuenta; y (vi) el/los firmante(s) por la presente acuerda notificar al Banco inmediatamente de cualquier cambio, en cualquier momento, a cualquier información proporcionada por el/los firmante(s) en esta Solicitud. BY SIGNING BELOW, the undersigned hereby represent(s), warrant(s), acknowledge(s) and agree(s) that: (i) all information furnished to Bank herein is true and correct; (ii) the undersigned acknowledge(s) receipt of and consent(s) to the Account Agreement, Products, Services & Fee Schedule, Truth-in-Savings disclosure, Privacy Policy, Funds Availability Policy and such other disclosures relating to the Account(s), each as may be amended from time to time; (iii) the undersigned and each Authorized Person (as such term is defined in the Account Agreement) designated on the Signature Card or Officer s Certification and Corporate Signature Card (as the case may be) for the Account(s) are duly authorized to act for and on behalf of the Account(s); (iv) any Account(s) constituting a Time Deposit must be used only in accordance with the terms of the Account Agreement; and (v) the undersigned hereby agree(s) to notify Bank immediately of any changes to any information furnished by the undersigned in connection with any Account(s) established by the undersigned from time to time. PRIMARY ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA PRIMER TITULAR Name / Nombre SECONDARY ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA SEGUNDO TITULAR Name / Nombre Page 8 of 9

9 ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA TITULAR ADICIONAL Name / Nombre ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA TITULAR ADICIONAL Name / Nombre The translation of this document is for your information and convenience only. The English version constitutes the legally binding version and, in the event of any inconsistency with the translation, the English version shall prevail. La traducción de este documento es únicamente para su información y facilidad de entendimiento. La versión en inglés constituye la versión dispositiva jurídicamente, y en caso de cualquier inconsistencia con la traducción del presente documento, la versión en inglés será la versión determinante. Page 9 of 9

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