Patología prostatica: Antes y despues de la derivación al Urólogo

Transcripción

1 Patología prostatica: Antes y despues de la derivación al Urólogo Dr. Ricardo Susaeta Cantín Profesor Asistente Hospital San Juan de Dios Universidad de Chile

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4 PROCESOS PATOLOGICOS DE LA PROSTATA TUMORES BENIGNOS MALIGNOS BENIGNOS : HPB O ADENOMA MALIGNOS EPITELIO: ADENOCARCINOMA TUBULOS : CA. DE CEL. TRANS ESTROMA : SARCOMAS

5 PROCESOS PATOLOGICOS DE LA INFLAMATORIOS PROSTATA AGUDOS CRONICOS PROSTATITIS AGUDA - ESPECIFICAS ( ETS ) - INESPECIFICAS ( GRAM - ) PROSTATITIS CRONICA - BACTERIANAS - NO BACTERIANAS - GRANULOMATOSAS

6 Detección y manejo antes y despues de la derivación Uropatía obstructiva baja - Hiperplasia prostática benigna Patología Inflamatoria: Prostatitis Cancer de próstata

7 Uropatía obstructiva baja Obstrucción mecanica - Litiasis vesical - Tumor vesical - HPB Adenoma Prostático - Estenosis uretral - Meato uretral estrecho - Fimosis Funcional - Vejiga neurogénica

8 Uropatía obstructiva baja Objetivo Principal Evitar el daño renal

9 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Evaluación n inicial Edad: < 45 años a : ETS? Estrechez uretral? Trauma previo? Antec.. Infancia Cirugia uretral (Hipospadia( Hipospadia) Valvas uretrales? Fimosis Patologia neurológica: Congénita, nita, traumática tica > 45 años: a No descartar las anteriores Hiperplasia Prostática tica benigna Cancer prostático tico Patología a neurológica: AVE, DM, etc.

10 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Antecedentes Familiares: - Diabetes Mellitus - Adenoma de próstata - Cancer de Prostata ( Padre, Hermanos, Tios directos) Antecedentes MédicosM dicos: - Diabetes Mellitus - Patología a Neurológica ( AVE, Parkinson ) - ITU - Litiasis urinaria - ETS

11 Historia: Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo - ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO : - CALIBRE - POTENCIA - MICCIÓN N RETARDADA LATENCIA - TENESMO - GOTEO TERMINAL - INTERMITENCIA - ALTERACION DEL ALMACENAMIENTO: - POLAQUIURIA - NICTURIA - URGENCIA - URGE INCONTINENCIA

12 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Examen Físico: F - Secuelas patalogía neurológica, I. Rrenal Crónica - Ex. Abdominal: Globo vesical Dolor hipogástrico Masa y Dolor lumbar ( PNAg?, Hidronefrosis?) - Ex. Genital: Fimosis Balanopostitis Diabetes? Estenosis de meato uretral, Secreción n uretral Cicatrices de cirugías previas: Hipospadia,, Testicular Testículos: Epididimitis

13 Tacto Rectal Cuando? Edad: Familiar directo con Ca.. Próstata 40 años a en adelante 45 años a en adelante SIEMPRE Sospecha de Prostatitis Que busco? Esfinter anal ( ex neurológico), tamaño o prostático, tico, consistencia, sensibilidad. Examen metódico

14 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Plan Detección n y manejo inicial de complicaciones: 1) ITU: Prostatitis aguda: CUADRO CLINICO: Inicio brusco, fiebre alta, calofrios,, mialgias Dolor perineal, genital, hipogástrico Molestias miccionales intensas Retención n urinaria TR: Próstata aumentada de volumen, dolorosa y tensa

15 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Manejo inicial de Prostatitis aguda: - Hospitalización vs Manejo ambulatorio - Hgrama/VHS, PCR(?) - Urocultivo y luego Antibióticos ticos (ATB) para gram (-) ( Ej: : E. Coli ) - Iniciar TTO: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x dias o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x dias. Control con Antibiograma, Hgrma,, PCR - AINE, Antipiréticos ticos - Referir al Urólogo

16 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Detectar complicaciones: Epididimitis aguda Epididimitis aguda vs Aumento de volumen de cola epididimaria Testículo no ascendido Prehn (+) ( Disminuye el dolor) Historia de uretritis I.T.U (+) Adolescentes y > de 35 añosa ECO Doppler: : Aumento de flujo sanguineo Torsion Testículo endurecido (torsión n precoz : 15% con aumento vol cola Testículo ascendido Prehn (-)) (Aumento del dolor) Sin Uretritis I.T.U (-) Adolescentes y niños ECO Doppler: : Ausencia de flujo sanguineo

17 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Manejo inicial de la Epididimitis aguda Diag diferencial con torsión n testicular: DUDA S. Urgencia ANTES DE 6 HORAS Urólogo Epididimitis: - Reposo con suspensión n testicular - AINE - TTO ATB: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x 15 dias o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x 15 dias. - ECO Doppler Testicular - Derivacion al Urólogo: Absceso epididimario Isquemia y Atrofia testicular

18 2) HEMATURIA: Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Complicaciones ITU Generalmente leve Litiasis Adenoma de Prostata Tumor Urotelial: Cancer de vejiga o Urotelial alto Hipernefroma asociado Deben descartarse otras etiologias DIAGNOSTICO: U.O.B y HEMATURIA EN ESTUDIO

19 HEMATURIA Adenoma Prostatico - Microscópica o Macro leve Estudio inicial Hematuria: Eco renal y V. Prostática, tica, Pielo de eliminación (UROTAC) Al Urólogo para continuar evaluación n (Cistoscop( Cistoscopía) - Macro severa: Anemia, Compromiso HD, Hemovejiga ( globo vesical con coágulos) Traslado a servicio de Urgencia o Urólogo Sonda Foley??

20 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Complicaciones 3) RETENCIÓN N COMPLETA DE ORINA Expresión n máxima m de la UOB Manejo: Cateterismo con sonda nélaton Sonda Foley: : 200 cc Pinzar 200cc Evita Hematuria Ex vacuo Paciente Incontinente Micción n por rebalse Globo vesical Inadvertida en pacientes postrados Mal Interpretada: Abdomen agudo Pacientes Diabéticos con vejiga flácida

21 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Examenes: Función n Renal: Creatininemia,, N. Ureico Insuf.. Renal Hidronefrosis alza creatinina Sed. Orina/ Urocultivo Hematuria: : Eco renal y V. Prostática, tica, Pielo de eliminación derivar para continuar evaluación n (Cistoscop( Cistoscopía) ITU: : Prostatitis?, Pn aguda?

22 Examenes: Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo Hidronefrosis antecede el alza de la creatininemia Ecografia Renal y Vesico-Prost Prostáticatica Adenoma Prostático tico con lobulo medio

23 Antigeno Prostático Específico APE secretada +++ Líquido L seminal Bajas concentraciones en plasma Unido a antiproteasas: : Complejo Libre Vida media suero 2-32 dias cuatro semanas para no detectarlo post resección n del tejido prostático tico No es cancer específico

24 Antígeno Prostático Específico Factores alteran el APE: Lo elevan: Hormonas: Detectable en pubertad Edad, raza, Volumen Prostático tico (HPB) Disrupción n de la arquitectura prostática tica circulación - HPB - Cancer Prostático tico - Prostatitis - Manipulación n Prostática tica ( Masage prostático, tico, Biopsia) - Retención n Urinaria Eyaculación: En pacientes > 50 años a 48 hrs abstinencia sexual Existe el Cancer de Próstata con APE Normal

25 Antígeno Prostático Específico APE: Valor predictivo positivo más m s alto por si solo 25% hombres con Ca Prostata: APE< 4 ng/ml APE sin TR No recomendable Catalona: : APE solo: 18% CANCER no diagnosticado TR solo: 45% Cancer no diagnosticado

26 Antígeno Prostático Específico Lo disminuyen: Disminución n del volumen prostático: tico: Cirugia prostática: tica: HPB Adenomectomía Prostatectomía Radical Radioterapia Disminución n de la producción n de APE Hormonoterapia: Finastride (5mg) (-)( ) 5 alfa-reductasa TTO HPB : 50% APE Orquiectomía médica o quirúrgica rgica TTO Ca avanzado Finasteride ( 1mg): TTO Calvicie Menor que dosis de 5 mg

27 Antígeno Prostático Específico 80-90% de Cancer detectado por APE son significativos en términos de tamaño o y el grado de malignidiad Epstein: Patron patológico de agresividad de Cancer T1c: APE anormal + Tacto normal Similar a Cancer detectado por TR

28 Antígeno Prostático Específico APE como instrumento de detección n precoz Mejorar Sensibilidad (Identificar cancer en poblacion con la enfermedad) Mejorar Especificidad (Identificar pacientes sin cancer en poblacion sin la enfermedad )

29 Antígeno Prostático Específico Como lograr un balance entre la mayor detección n del Cancer de Prostata, disminuyendo la Mortalidad y evitando exámenes inecesarios? 1) Rango de Normalidad mas estricto < 4 ng/ ml < 2.5 ng/ml Catalona: Ca Prostata en 22% de Biopsias Prostáticas ticas en rango 2,6 4 ng/ml Prostatectomía radical: 81% organo confinado pero significativos en cuanto a malignidad

30 Antígeno Prostático Específico 2) Velocidad de APE - Existen cambios fisiológicos de APE - Aumento de APE por HPB ( 4 10 ng/ml ml) Carter el al: Suero congelado años a antes del Diagnostico Indice de cambio del APE > 0.75 ng/ml ml/año Marcador especifico de Ca de Próstata

31 Antígeno Prostático Específico 3) Relacion APE total y libre Cancer prostático: tico: > APE complejo y menor APE libre APE Libre: >25% Alta probabilidad de HPB APE Libre: < 10% Alta probabilidad de Cancer APE Libre 10 25% : Zona gris Estudios: 18% como limite

32 Uropatía obstructiva baja: Antes de la derivación al Urólogo TRATAMIENTO INICIAL - Paciente sin complicaciones - Sintomas iniciales de UOB Bloqueadores alfa adrenergicos selectivos: Tamsulosina 0,4 mg/d /día a (1 comp/d /día): Ej: Secotex, Prostal, Omnic, Gotely,, etc. AL UROLOGO

33 Manejo Médico: M Uropatía obstructiva baja: Después de la derivación al Urólogo - Control con APE ( Velocidad, %APE libre ), Ex de orina - Mantener Comunicación n con Urólogo - Vigilar aparición n de complicaciones de la UOB - Contraindicación n quirúrgica: rgica: Uso de (-)5( alfa reductasa: Finasteride (Proscar) Dutasteride (Avodart) - APE controlado x 2 ( UROLOGO)

34 RESECCION TRANSURETRAL

35 ADENOMECTOMIA SUPRAPUBICA TRANSVESICAL

36 Láser KTP de alto poder ( 80 W ) Tissue

37 Láser KTP de alto poder ( 80 W ) Ventajas: - No hay absorción n de líquido l de irrigación - Sin riesgo de síndrome s dilucional - Sangramiento mínimo o inexistente - Alta precoz o ambulatorio - Menor riesgo de ITU

38 Láser KTP de alto poder ( 80 W ) Ventajas: - Pueden ser intervenidos pacientes en tratamiento anticoagulante - Corto tiempo de cateterización - No requiere irrigación n vesical

39 Láser KTP de alto poder ( 80 W ) Desventajas: - Procedimiento más m s lento que RTU (0.3 grs/min contra 1 gr/min min) - No hay posibilidad de obtener muestra para biopsia - Requiere de fibra de alto costo (US$( 1000) - Riesgo de daño o de óptica - Síndrome irritativo más s frecuente que RTU

40 Uropatía obstructiva baja: Despues de la derivación al Urólogo Manejo post quirúrgico rgico - Detectar complicaciónes nes: - Estrechez de meato: Micción n en regadera, Ex físico: f Obs. Meato uretral - Estrechez uretral post RTU o Sonda Foley - Hematuria post RTU: 3 semanas post op - ITU post op: - Síntomas irritativos,, fiebre. - algia testicular : Epididimitis - HPB operada: APE basal post op

41 CANCER DE PROSTATA

42 Cancer de Próstata Antes de la derivación al Urólogo Segunda causa de muerte, en hombres, por cancer en USA Cuarta cancer más comun en hombres 1990 en adelante: - Screening,, TTO Cambio en Incidencia, estadio y mortalidad

43 Cancer de Próstata Antes de la derivación al Urólogo Detección n del Cancer de próstata Quienes? > 40 años a con antec familiares > añosa Generalmente no da síntomass UOB, Hematospermia,, Impotencia Ca Avanzado Dolor Oseo,, Edema EEII

44 Cancer de Próstata Antes de la derivación al Urólogo Sospecha Diagnostica Sospecha inicial: APE alterado y/o Tacto Rectal alterado ECO Transrectal Transrectal : Valor predictivo bajo Tacto rectal - Técnica adecuada: Decúbito dorsal, Decúbito lateral, Obesos Posición n plegaria maometana De pie con tronco flectado - Buscar nódulo n duro y superficie irregular - Recorrer base y apex prostático tico bilateral: Metódico

45 Cancer de Próstata Antes de la derivación al Urólogo Sospecha diagnóstica Antígeno Prostático tico Específico APE: > 2.5 ng/ml en paciente con próstata normal Velocidad APE > 0.75 ng/ml ml/año APE libre < 10% Ej: Prostata G3 adenomatosa,, APE total 4.0 APE libre 8%

46 Confirma el diagnostico: Biopsia transrectal - Ex coagulación - ATB profilaxis Ej: Ciprofloxacino - Idealmente Eco dirigida - 2 muestras por sextante Cancer de Próstata UROLOGO

47 Cancer de Próstata UROLOGO Biopsia: Difereniación celular: - Gleason 1 a 5 - Score hasta 10 Tacto rectal APE Edad fisiológica Cintigrama Oseo (APE >10) Scanner Abd-Pelviano (?) Determinar Estadío y decidir Tratamiento

48 Cancer de Próstata UROLOGO Tratamiento Cancer Localizado: Prostatectomía Radical Radioterapia/Hormonoterapia Braquiterapia Cancer Metastásico sico Hormonoterapia

49 Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo Generalmente manejado por el Urólogo Rol de atención n primaria - Detectar complicaciones - Complemento con el Urólogo

50 Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo Prostatectomía Radical - Resección n completa de la Próstata - Resección n de Vesículas seminales - Linfadenectomía Ilio-obturatriz obturatriz - Anastómosis Uretro-Vesical

51 Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo Prostatectomía Radical Detección n de Complicaciones: - UOB: Estenosis de anastómosis Uretro- vesical - Incontinencia Urinaria Por rebalse UOB I. de Esfuerzo Daño esfinteriano - Disfunción Erectil

52 Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo Seguimiento post Tratamiento Quirúrgico rgico APE post operatorio esperado: cero (0,009) Aumento del APE Presencia de Tejido Prostático tico TTO complementario (Hormonoterapia o Radioterapia) Seguimiento post tratamiento no quirúrgico rgico: Hormonoterapia: Descenso a cero o mantención de nivel bajo en el tiempo Radioterapia: Descenso sin llegar a cero y mantención en el tiempo

53 Casos Clínicos Paciente de 65 añosa Sintomas de UOB +++, ITU en 2 oprtunidades Hematuria con coágulos en 1 oportunidad Próstata G 3 adenomatosa,, sin nódulosn APE total: 4,7 ng/ml APE libre: 28% Diagnóstico probable: Uropatía Obstructiva baja, Adenoma Prostático tico G3 Hematuria en estudio

54 Casos Clínicos Paciente de 60 añosa Sintomas de UOB hace 6 meses Hace 2 dias con Polaquiuria y Tenesmo vesical, fiebre y calofrios Hemograma: : Leucocitosis y desviación n izq., PCR: 98 APE: 50ng/ml TR: Prostata G 3, tensa y dolorosa Diagnóstico: Prostatítis tis Aguda

55 Casos Clínicos Paciente de 52 añosa APE (2005): 3.5 ng/ml ml,, APE (2004) : 3.0 ng/ml Tacto rectal: Próstata pequeña a y de consistencia normal, sin nódulos. Manejo: A) OBS y APE en 1 añoa B) OBS y APE en 6 meses C) Al Urólogo para biopsia Respuesta: C) Al Urólogo para biopsia

56 Casos Clínicos Paciente de 90 añosa UOB y retencion de orina completa ( S Foley) Dolor oseo lumbar Tacto rectal: Prostata G2, nodulo petreo a der APE: 2.4 ng/ml Manejo: - Aine + Tamsulosina 0,4 mg/ / díad - Mantener S.Foley y APE en 6 meses - Al Urólogo con sospecha de Ca.. de próstata avanzado?

57 Casos Clínicos Paciente de 50 añosa Sintomas leves de UOB hace 1 año, a sin complicaciones TR: Próstata G 3 adenomatosa APE: 3,0 ng/ml Manejo: - Al Urólogo para biopsia - Tamsulosina 0,4 mg/ / día d a y APE en 1 añoa Respuesta: Tamsulosina 0,4 mg/ / día d a y APE en 1 añoa

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