Evidencias en el tratamiento de la enfermedad por reflujo (ERGE) 2do Congreso Argentino de Neonatología. Dra. Ana Rocca

Transcripción

1 Evidencias en el tratamiento de la enfermedad por reflujo (ERGE) 2do Congreso Argentino de Neonatología Dra. Ana Rocca Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

2 Tratamiento de la ERGE en período neonatal Se caracteriza por falta de evidencias Si las hay, éstas son negativas Cuáles son las Cuáles son las causas?

3 ERGE en neonatología síntomas son inespecíficos métodos de diagnóstico: importantes limitaciones VDG y SEGD radiación Variabilidad en interpretación Phmetría de 24 hs No RGE no ácido ni extensión proximal Comidas alteran el ph Mii / phmetría No valores normales No análisis automat. lectura manual dificultosa Endoscopia con biopsias Invasivo Baja prevalencia de esofagitis

4 El diagnóstico de ERGE está basado habitualmente en los síntomas. Es imposible evaluar la eficacia de un tratamiento t t cuando no puede hacerse un diagnóstico preciso y confiable ni medir objetivamente t la eficacia i de una droga. Shaknovich et al Clin Pharmacol & Ther Shaknovich et al. Clin Pharmacol & Ther VOL 93 (3) Sept 2012

5 Tratamiento de la ERGE Medidas no farmacológicas modificaciones en la alimentación cambios posturales Tratamiento farmacológico proquinéticos agentes supresores del ácido Tratamiento quirúrgico? cirugía abierta cirugía laparoscópica

6 Medidas no farmacológicas: modificaciones en la alimentación: paciente con regurgitación copiosa Buen progreso de peso Sobrealimentación: válvula de escape REGURGITACION!! Mal progreso de peso Disminuir volumen gástrico y aumentar densidad calórica Distensión gástrica: Discomfort LLANTO!! ESPESAMIENTO

7 Evidencias en la efectividad del espesamiento Estudios con MII /phmetría: no el número de episodios de RGE no el IR por phmetría la altura de la columna que refluye Menor número de episodios de regurgitación manifiesta Mejora calidad de vida del niño y sus cuidadores

8 Evidencias del espesamiento en prematuros fórmulas espesadas disponibles: nutricionalmente inadecuadas (bajo contenido calórico proteico) Corvaglia y col.: fórmula con amilopectina - No disminuye RGE no ácido - Disminuye Nº RGE ácido - Episodios remanentes más prolongados (más lento clearance) No recomiendan su uso en prematuros

9 Impact of Feedings Strategies on the Frequency and Clearance of Acid and Nonacid Reflux Eventes in Disphagic Neonates. Jadcherla et al. J Parent Enteral Nutr 2012; 36 (4) 35 RNPT (20 C/SNG) MII / phmetría duración de alimentación ió velocidad de infusión nº de RGE nº de RGE independientes de : - tipo de leche (humana / fórmula) - composición (densidad calórica) pacientes con SNG RGE que pacientes con vía oral No indicar TTO antirge profiláctico

10 Evidencias en la posición anti RGE E - Posición prona RGE que posición supina E - Posición semisupina (asiento de bebés) aumenta el RGE E - Efecto de elevar la cabeza es controvertido E - Decúbito lateral izquierdo similar al prono Estudio Epidemiológico Nórdico de SIDS OR de mortalidad por SIDS 10 veces + en dec prono, 3 veces + en dec lateral que en dec supino

11 Sugerencias en la posición anti RGE Effect of Body Position Changes on Posprandial GER and Gastric Emptyng in the Healthy Premature Neonate. Van Wijk et al. J Pediatr 2007 Decúbito lateral izquierdo: - Nº de RGE Decúbito lateral derecho : - posibilidad eliminar gas, RTEEI, RGE - acelera vaciamiento gástrico, RGE? PROPUESTA 1era hora PP, DLD, vac gast ADVERTENCIA GUIAS NASPSGHAN 2009 Luego rotar a DL Izq RGE Decúbitos laterales inestables El bebé puede deslizarse a decúbito El bebé puede deslizarse a decúbito prono

12 Evidencias en el tratamiento antirge E Principio fundamental de la terapéutica anti RGE en adultos y niños mayores es la supresión ácida. IGUAL SITUACION EN NEONATOS?

13 Agentes supresores del ácido E Ranitidina adultos y niños con ERGE no complicada menor efectividad para alivio de síntomas y menor tasa de curación en esofagitis que IBP Taquifilaxia luego de las seis semanas Asumida con droga segura NEONATOLOGIA Disponible como fórmula líquida: AA más usado UCIN: Profilaxis o tratamiento de úlceras de stress o síntomas compatibles con RGE

14 Ranitidina. Evidencias en la efectividad NEONATOLOGIA Síntomas son inespecíficos Test diagnósticos : uso limitado PRUEBA TERAPEUTICA sigue siendo la primera aproximación al diagnóstico EFICACIA DISCUTIDA Evidencias en la seguridad Lactantes: cefalea, irritabilidad, somnolencia interpretados como falta de respuesta aumentos innecesarios de dosis.

15 Ranitidina. Evidencias en la seguridad? Ranitidine is Associates with Infections, Necrotizing Enterocolitis and Fatal Outcomes in Newborns. Terrin et al. Pediatrics 2012; 129(1) 274 RNMBP (401 a 1500 g), EG 24 a 32 semanas en 4 UCIN Pacientes en tratamiento con ranitidina (n = 91) - mayor frecuencia de infecciones (sepsis, NN, ITU) - mayor frecuencia de NEC - mayor tiempo de hospitalización - mayor mortalidad

16 JUGO GASTRICO MICROFLORA INTESTINAL AGENTES SUPRESORES DEL ACIDO FACTORES DE DEFENSA CONTRA PATOGENOS ENTERICOS HIPOCLORHIDRIA CAMBIOS EN MICROFLORA SDB ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE INFECCIONES

17 CONCLUSIONES No está comprobada la eficacia de los anti H2 en ciertas situaciones clínicas neonatales (ej. Apneas) Antes de indicarlos debe evaluarse la relación riesgo / beneficio.

18 Inhibidores de la bomba de protones - en forma reversible o irreversible ATP asa Na +K+, vía final común para la secreción ácida efectividad que anti H2 - mantienen ph 4 por más tiempo - - secreción inducida por la comida - disminuye volumen intragástrico disminuye volumen de RGE - no taquifilaxia

19 Por sus características farmacológicas : LIMITACIONES Ingeridos 1 vez por día 30 a 60 min antes de la 1era comida (30 min precena si hay una 2da dosis). DIFICULTOSO EN PACIENTES CON ALIMENTACION ENTERAL CONTINUA! Preparaciones de liberación retardada con cubierta entérica. Preparaciones de liberación inmediata con agregado de bicarbonato Niños de 1 a 10 años requieren más dosis por kg de peso que adultos para igual efecto bloqueante.

20 IBP EN NEONATOS E RNPT a las 24 semanas: H Secreción de HCl para ph menor a 4 Volumen de secreción del adulto: 5-6 meses Menor masa parietal Se necesitarían dosis más bajas e intervalos de tiempo mayores que los usados? Menor dosis de IBP para Menor dosis de IBP para igual grado de inhibición?

21 IBP EN NEONATOS: farmacociné ca con los adultos Disponibilidad de droga varía con el desarrollo ( actividad CYP2C9 y CYP3AY ) Menor clearance plasmático Mayor exposición sistémica

22 Evidencias de la efectividad en adultos IBP alivian i los síntomas en 70 a 80% de los pacientes con esofagitis erosiva y en un 50 a 60% en la ERGE no erosiva.

23 Evidencias de la efectividad en pediatría Efficacy of Proton Pump Inhibitors in Chidren with GERD: A Systematic Review. Van der Pol. Pediatrics 2011; 127; trabajos (Pubmed, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews) 12 trabajos RCT 5 en lactantes IBP - más efectivos que fórmula hidrolizada (1 estudio) - inefectivos respecto a placebo (2 estudios) - igualmente efectivos (2 estudios)

24 CONCLUSIONES IBP no son efectivos en reducir los síntomas de RGE en los lactantes. Hay pocos estudios controlados con placebo. Habitualmente bien tolerados a corto plazo. Faltan evidencias que avalen su seguridad a largo Faltan evidencias que avalen su seguridad a largo plazo.

25 DIAGNOSTICO REALIZADO EN BASE A SÍNTOMAS Irritabilidad Llanto Vómitos Consejo de los autores Si el objetivo primario es tratar síntomas de ERGE en los lactantes, los IBP no deberían ser prescriptos p

26 Effect of Omeprazole on Acid Gastroesophageal Reflux and Gastric Acidity in Preterms Infants with Pathological Acid Reflux. Omari et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44 (1) 10 RNPT EG X 36 semanas con síntomas de RGE PHMETRIA DE 24 HS PATOLOGICA IR 5% OMEPRAZOL 0,7 mg/kg/día x 7 días Nueva phmetria

27 Omeprazol disminuyó francamente el ácido gástrico, IR, nº y duración de los episodios Pese a lo cual. los síntomas de RGE no se modificaron significativamente.

28 Proton Pump Inhibitor Use in Infants. FDA Reviewer Experience. Chen et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 74 (1) 4 estudios (3 RCT)sobre omeprazol, lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol en lactantes con síntomas de ERGE sin otros antecedentes patológicos relevantes. En ninguno de los casos los IBP resultaron superiores al placebo.

29 Comité Asesor de la FDA (nov 2010) IBP no deben ser indicados a lactantes por otro lado sanos como tratamiento inicial de la ERGE TRATAMIENTOCONSERVADOR NO FARMACOLOGICO La mayoría mejora con estas medidas (o con el tiempo) y no tiene un trastorno inducido por el ácido. Reservar para pacientes con una condición probadamente asociada a secreción ácida como Esofagitis erosiva.

30 IBP asumidos como benignos, bien tolerados, con escasos efectos adversos Pero cefaleas, constipación, diarrea elevación de transaminasas (transitorio) uso prolongado: hipergastrinemia refleja Hiperplasia células parietales Pólipos gástricos Hiperplasia cél. entero cromafines Suspensión Benignos 61% de pac 11 de la droga años NO Rebote ácido: susp. gradual CARCINOIDES

31 Acidez gástrica: 1era línea de defensa contra infecciones y es importante para absorción de nutrientes. Uso prolongado de IBP anti H2 GEA, neumonia de comunidad (4-36m, adultos) enterocolitis necrotizante (prematuros) candidemia (UTIN) SDB, infección por C. Difficcile (adultos) déficit de B12 (adultos) fractura de cadera (adultos) absorción de calcio (adultos) hipomagnesemia severa (adultos) nefritis intersticial (adultos)

32 Por qué fallan los IBP para tratar síntomas de RGE en neonatos y lactantes? Una cuestión de drogas diagnóstico o diseño? DIAGNOSTICO: DROGAS Qué asumimos como ERGE? DISEÑO: Estudios limitados por NN clearance plasmático disminuido en 1er mes, DESAFIO: exposición diferenciar sistémica pequeño tamaño de la muestra aumentada diagnóstico basado en síntomas Bebé Variabilidad irritable farmacocinética lactante según con enf ácido desarrollo y polimorfismo de péptica CYP2C19 Eficacia del tto evaluada por (MEJORA CON IBP) subjetividad de los cuidadores Puede ésta explicar la variabilidad farmacodinámica en el tto de ERGE en neonato y lactantes? Shakhnovich, Ward, Kearns. Clin Pharmacol Ther, 2012; 92 (3)

33 Proquinéticos, el pasado? CISAPRIDE Ag serotoninérgico, libera Ach en sinapsis del plexo mientérico Aumentan vac. Gástrico /peristalsis esofágica e intestinal E - mejora IR por phmetría - No mejora síntomas Seguridad: d Prolonga Qtc, arritmias i, muerte súbita. NO DISPONIBLE ACTUALMENTE METOCLO PRAMIDA Y DOMPERI DONA Ag dopaminérgico, aceleran vaciamiento gástrico Metoclopramida: no usada por sus efectos centrales (extrapiramidales) Domperidona???

34 DOMPERIDONA: ampliamente utilizada a partir del retiro del cisapride. Es una alternativa más segura? Efectos electrofisiológicos Con qué frecuencia aparecen en la práctica? similares a cisapride y antiarrítmicos clase III Revisión de Bryonnie Scott (7 trabajos) escasa evidencia de su eficacia Puede prolongar la No efectos adversos repolarización. En virtud del pequeño tamaño de la muestra y corto tiempo de tratamiento NO PUEDE SER Taquiarritmias TOMADO COMO SINÓNIMO DE Muerte súbita SEGURIDAD.

35 No existe suficiente evidencia que justifique el uso rutinario de proquinéticos en la ERGE Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Recomendations of the NASPGHAN and ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009

36 Tratamiento quirúrgico? Abierto o laparoscópico. Puede requerirse en el período neonatal ante síntomas severos resistentes a tratamiento médico INDICACIONES MAS FRECUENTES NN aspirativa Apneas /bradicardia DBP Difícil demostrar asociación Relación con RGE controvertida Severa emesis con ret crecimiento Hernia hiatal gigante esofagitis y estenosis Excepcionales en 1eros meses

37 La indicación quirúrgica debe ser individualizada, intentando confirmar a través de los métodos de diagnóstico una situación patológica y sopesando ventajas y desventajas.

38 CONCLUSION I Pese a avances tecnológicos: DIAGNOSTICO EN LA MAYORIA DE LOS CASOS EN BASE A SINTOMAS. No existe método diagnóstico ideal, no invasivo, que diagnostique el RGE en forma precisa o pueda predecir repuesta a la terapia. Mientras tanto: el médico toma decisiones en base a síntomas subjetivos, pero también elementos objetivos (B o MEG,,progresión de peso,,presencia o ausencia de signos de alarma, condiciones patológicas asociadas a riesgo alto de RGE.

39 REGURGITACION / IRRITABILIDAD/ LLANTO EN BEBE SANO CONCLUSION II TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO NO RESPONDE O RECAE TTO SUPRESOR DE ACIDO POR TIEMPO LIMITADO SINTOMAS PERSISTENTES O FACTORES DE RIESGO ESTUDIAR al paciente

40 CONCLUSION III Usar la menor supresión ácida requerida para controlar síntomas o condiciones del paciente. Los pacientes no necesitan ser aclorhídricos para curarse Suprimir al ácido sólo una parte del tiempo parece funcionar bien para la mayoría. El escape ácido puede ser algo bueno ya que puede proteger contra infecciones. Eric Hassall, J Pediatr, Feb 2012

41 Aunque con escasa evidencia que justifique su uso, podría utilizarse domperidona (único proquinético actualmente disponible, en pacientes con ERG CONCLUSION IV Aún con escasa E, podría usarse domperidona en. PACIENTES CON ERGE (no rge) ) SINTOMAS MECANICOS DE RGE (PASAJE RECURRENTE DEL CONTENIDO GASTRICO A ESOFAGO, FUERA DE EL O VIA AEREA) REGURGITACION PROFUSA ASPIRACION APNEAS QUE SE ASOCIAN A REGURGITACION

42 Muchas gracias