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3 La versión original fue publicada en inglés por Oxford University Press Ganador del primer premio en la categoría de salud pública

4 Biblioteca Sede OPS Catalogación en la fuente Organización Panamericana de la Salud La política de drogas y el buen público Washington, D.C.: OPS, 2010 ISBN: I. Título 1. CONTROL DE MEDICAMENTOS Y NARCÓTICOS legislación y jurisprudencia 2. LEGISLACIÓN DE MEDICAMENTOS 3. POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS 4. VIGILANCIA SANITARIA 5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS epidemiología 6. DROGAS ILÍCITAS 7. CONTROL DE TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS NLM QV 33 La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área de Gestión de Conocimiento y Comunicación (KMC), Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organización Panamericana de la Salud, 2010 Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

5 Contenido Prólogo i Prefacio iii Reconocimientos v Colaboradores vii SECCIÓN I. INTRODUCCIÓN Marco de referencia para los problemas Introducción Por qué es importante una política de drogas? Qué significa el término política de drogas? La necesidad de un enfoque mundial basado en datos científicos Una política de drogas basada en datos científicos: qué es? es posible? Nota sobre la terminología La estructura de este libro Conclusiones Cuestiones importantes Introducción Tres distinciones Significados simbólicos y modalidades de uso Por qué usan drogas las personas? Mecanismos del daño Dependencia La influencia del contexto El grado de riesgo o daño que implican distintas sustancias Conclusiones SECCIÓN II. LA EPIDEMIOLOGÍA Y LOS MERCADOS DE LAS DROGAS Las dimensiones internacionales del uso de drogas Introducción La magnitud actual del uso de drogas Estimaciones de la prevalencia en la población Tendencias en el uso de drogas Epidemias de drogas Prevalencia del uso de drogas por jóvenes Tendencias en el uso de drogas por los jóvenes Variaciones en el uso de drogas en las poblaciones

6 3.7.1 El sexo La edad Características sociales, del comportamiento y de salud mental La etnicidad y las poblaciones indígenas Características de los barrios céntricos y vecindarios Uso de drogas inyectables Uso de múltiples drogas Trayectorias individuales y progresión en el uso de drogas La hipótesis de la droga de iniciación Historia natural del uso de drogas Conclusiones Daños asociados con el uso de drogas ilegales Principios generales al evaluar los daños Morbilidad y mortalidad La sobredosis Otros daños: accidentes, intoxicaciones y suicidios Enfermedades físicas no transmisibles Trastornos mentales Enfermedades infecciosas Defunciones y carga de morbilidad atribuibles al uso de drogas ilegales: el ejemplo de Canadá Carga mundial de morbilidad atribuible al uso de drogas ilegales Factores de riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con las drogas Daños más allá del ámbito de la salud Conclusiones e implicaciones para las políticas Los mercados ilegales: la economía de la distribución de las drogas y el daño social Introducción El concepto de mercado Características clave de los mercados de drogas La forma de organización El precio La calidad del producto Efectos de la producción y el tráfico en los países productores y de tránsito de las drogas Daños causados por los mercados en los países ricos Conclusiones El mercado legal: la prescripción y la desviación de psicofármacos Introducción Breve historia de la industria farmacéutica La industria farmacéutica mundial Las grandes oleadas de fármacos psicoactivos La promoción de medicamentos psicoactivos

7 6.3 Modalidades mundiales del consumo bajo receta de psicofármacos Los mercados no regulados y la desviación de medicamentos Cuán separados están el mercado reglamentado y el mercado no regulado? Conclusiones SECCIÓN III. LA BASE DE DATOS PARA LA POLÍTICA DE DROGAS: INVESTIGACIÓN SOBRE ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES Estrategias e intervenciones para reducir el uso de drogas y daños conexos: panorama de la sección Introducción Avances en las investigaciones pertinentes para la política Normas aplicadas a las pruebas Tipos de intervenciones y estrategias pertinentes para las políticas de drogas: marco analítico Interpretación de la base científica Panorama de los capítulos de la sección III La prevención del uso de drogas ilegales por los jóvenes Introducción Qué da buenos resultados? Pruebas de la efectividad Programas de prevención del uso de drogas en las escuelas Modificaciones de la gestión en el aula y en el entorno escolar Pruebas para detectar el uso de drogas en las escuelas Prevención del uso de drogas ilegales por medio de intervenciones orientadas a las familias y las comunidades Métodos que usan los medios de difusión y el mercadeo social Otras interrogantes claves para los encargados de formular las políticas Se adoptan y se ponen en práctica los programas de prevención tal como se había previsto? Los programas estadounidenses de prevención efectiva darán resultado en otros países? Son efectivos los programas dirigidos específicamente a los grupos de jóvenes expuestos a un alto riesgo? Vale la pena efectuar pequeñas actividades de prevención? Conclusiones Servicios sociales y de salud para los usuarios de drogas Introducción Tipos de intervenciones y sus efectos Intervenciones dirigidas principalmente a los usuarios de heroína y otros opioides Intervenciones encaminadas a reducir los riesgos para la salud causados por el uso de drogas Intervenciones psicosociales para una serie de problemas relacionados con drogas Comparación de los servicios con la ausencia de servicios

8 9.3.2 Estudios sin un grupo de comparación Meta-análisis de métodos particulares Estudios nacionales mediante observaciones sobre diversas opciones de tratamiento Organizaciones de autoayuda dirigidas por compañeros Asociación de Autoayuda Pui Hong Oxford House Narcóticos Anónimos La calidad de los servicios sociales y de salud para los usuarios de drogas Conclusiones El control de la oferta Introducción El control de la oferta en contraste con la aplicación de la ley Marco conceptual La elasticidad de la demanda Conmociones imprevistas en la oferta en contraste con el control permanente de la oferta Programas de control de drogas El control en el país de origen La interceptación Medidas de control interno de alto nivel Control del menudeo Las condenas Conclusiones e implicaciones para la política La criminalización y la descriminalización del uso o la posesión de drogas Introducción Marco analítico La disuasión La incapacitación La rehabilitación Las numerosas formas de reducir o eliminar las penalidades Efectos de las modificaciones del tipo o el grado de penalización del uso o la posesión de drogas Pasar de las sanciones penales tradicionales a otra forma de sanción Cambiar el nivel de las sanciones penales Abolir o introducir leyes que penalizan el uso de drogas Medidas que implican el trato no oficial por la policía sin llegar al arresto Remisión a un programa obligatorio educativo o de tratamiento Cambiar de la prohibición a la legalización total de facto con un mercado controlado Conclusiones Reglamentos para la prescripción y otras medidas encaminadas a controlar el uso indebido de psicofármacos Introducción El sistema de prescripción Breve historia de los reglamentos para la prescripción

9 12.4 Procedimientos de control como alternativas de un sistema de prescripción médica Estrategias de control de drogas mediante políticas de prescripción Cambios en los costos o reembolsos Restricciones a las ventas sin receta Disponibilidad de medicamentos de venta sin prescripción, en comparación con los que requieren prescripción médica Asesoramiento autorizado para los médicos Aplicación de pautas para la prescripción Restricciones a la prescripción, registros y vigilancia de las prescripciones Lista que limita quienes prescriben o usan los medicamentos en los hospitales/clínicas El retiro total de la disponibilidad para la prescripción Otras intervenciones para controlar la oferta y la demanda de psicofármacos Trazado del perfil de los pacientes para prevenir que visiten a varios médicos con el fin de obtener múltiples recetas y cometan otros abusos Leyes que se aplican a los pacientes/consumidores y los médicos Procedimientos de control del sistema que permiten vigilar y regular el suministro de psicofármacos Conclusiones SECCIÓN IV. POLÍTICA DE DROGAS Y CUESTIONES SISTÉMICAS A NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL La política y el control de drogas a nivel internacional Introducción: la gran expansión del uso de sustancias psicoactivas El comienzo de la fiscalización internacional: limitar la explotación colonial e imperial basada en las drogas Los actuales tratados internacionales de fiscalización de las drogas Características de los tratados internacionales para la fiscalización de drogas Disposiciones obligatorias en relación con las leyes y los procedimientos nacionales de control Requisitos de cooperación con la fiscalización internacional El carácter mixto de los convenios para la fiscalización de las drogas La implementación de los tratados: los organismos de las Naciones Unidas relacionados con las drogas El papel dominante de los Estados Unidos de América El advenimiento de la sociedad civil El sistema de fiscalización de las drogas como artefacto de una determinada época histórica Los efectos del sistema El control de los mercados y la oferta ilegales Garantizar y controlar la provisión de medicamentos psicoactivos Conclusiones La variedad de políticas nacionales de drogas Introducción México

10 El país Los problemas de drogas La política y la ley Los programas El presupuesto Suecia El país Los problemas relacionados con las drogas La política y la ley Los programas El presupuesto Análisis comparativo Los problemas generados por las drogas El uso Las consecuencias para la salud La delincuencia El tráfico y la violencia Las políticas Las leyes El tratamiento La notoriedad política y la maquinaria para la formulación de la política La orientación de las políticas de drogas Conclusiones Servicios sociales y de salud para los usuarios de drogas: los sistemas Por qué algunas sociedades invierten en servicios para los usuarios problemáticos de drogas? Qué es el sistema de servicios? La investigación de sistemas sobre servicios sociales y de salud para los usuarios problemáticos de sustancias De la eficiencia clínica a los efectos en la población Cuál es la inversión financiera óptima en sistemas de servicios? Cómo puede el director de un sistema de servicios promover la calidad? Conclusiones SECCIÓN V. SÍNTESIS Y CONCLUSIONES Resumen y conclusiones Las pruebas Tiene importancia la política de drogas? Conclusiones científicamente fundamentadas acerca de las políticas de drogas No existe un problema único de drogas en una misma sociedad o en distintas sociedades; tampoco hay una poción mágica que resolverá el problema de las drogas Muchas medidas que influyen en los problemas de drogas no son consideradas una política de drogas y muchas políticas específicas de drogas tienen grandes efectos fuera del ámbito de las drogas

11 Las actividades promovidas por los países prósperos para reducir el cultivo de plantas productoras de drogas en países pobres no han disminuido la provisión global de drogas ni el uso en los mercados, y probablemente nunca lo harán Una vez que se han ilegalizado las drogas, hay un punto más allá del cual una aplicación más estricta de la ley y el encarcelamiento producen muy poco beneficio adicional Las inversiones sustanciales en servicios de comprobada eficacia para los individuos dependientes de opiáceos por lo general reducen los problemas relacionados con las drogas Los programas de prevención en las escuelas, las familias y las comunidades tienen efectos colectivamente modestos, cuyo valor será estimado de manera diferente por los distintos interesados El debate sobre la política concerniente a las drogas es dominado en muchos países por cuatro dicotomías falsas que pueden confundir a los encargados de las políticas en cuanto a la gama de opciones legítimas y los efectos previstos Los efectos perversos de la política concerniente a las drogas son frecuentes El sistema farmacéutico legal puede influir en la configuración del problema de drogas de un país y en la gama de opciones disponibles para la política de drogas Virtualmente no existen investigaciones científicas que orienten el mejoramiento de las actividades de control de la oferta y aplicación de la ley Conclusiones Anexo Referencias Glosario Índice

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13 La política de drogas y el bien público Prólogo La producción, el tráfico y el uso de drogas ilegales se han convertido en un tema central para las noticias, la política en todos los niveles y las familias y comunidades afectadas, pero es relativamente poca la atención prestada a este problema por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el último decenio. Una de las razones de esta ausencia de actividad, fue la carencia de información científica y de otro tipo, que contribuyera a orientar una respuesta regional y la cooperación técnica con los países. La información disponible era limitada y estaba dispersa; el primer intento de examinarla y compilarla a nivel regional se efectuó el año pasado con la publicación del informe técnico Epidemiología del uso de drogas en América Latina y el Caribe: Un enfoque de salud pública (2009), que ofrece un panorama de la situación y algunas recomendaciones para un enfoque de salud pública, desde una perspectiva epidemiológica. Otro elemento esencial de la información necesaria para la elaboración de una política es conocer lo que ha tenido éxito y lo que ha fracasado en las políticas de drogas en todo el mundo, lo cual permitiría formular políticas apropiadas en los países de nuestra Región. No fue una tarea fácil y tomó algunos años para que el grupo de expertos, autores de este libro, definieran los criterios para seleccionar estudios, examinar cientos de trabajos científicos, informes y datos disponibles, y redactaran un documento que puede aportar nuevos elementos al debate sobre una política concerniente a las drogas, sin necesidad de dar una respuesta definitiva. No hay una solución única para el problema de las drogas ya que es difícil describir en qué consiste el problema, dados los distintos tipos de sustancias psicoactivas, sus repercusiones sociales y en la salud y los países y contextos en los que se consumen. Criterios no científicos han impulsado una parte considerable del debate durante muchos años y la OPS percibió la necesidad de apoyar la difusión de un examen autorizado de la literatura sobre el tema, que pudiera ayudar a los encargados de formular las políticas a considerar, analizar y establecer un enfoque del problema de las drogas ilegales orientado a la salud pública. Este libro no refleja las opiniones de la OPS, ni una política específica de la Organización, y el personal de la OPS no ha influido en forma alguna en la labor de los autores. El apoyo otorgado a la publicación de este libro y su traducción al español tiene principalmente el propósito de contribuir a divulgar el trabajo de un grupo de expertos internacionalmente reconocidos, quienes adoptaron una perspectiva de salud pública en su análisis y trataron de examinar los problemas desde diversos ángulos y perspectivas, aplicando cánones rigurosos para evaluar los datos disponibles. Un libro sobre la política concerniente a las drogas será inherentemente tema de controversias, ya que existen distintas opiniones y criterios, independientemente de la perspectiva que se adopte. El trabajo tampoco se ha acabado ya que la información disponible, por su misma naturaleza, es fragmentaria. No obstante, una i

14 La política de drogas y el bien público de las funciones básicas de la OPS es configurar la agenda de investigación y estimular la generación, difusión y aplicación de conocimientos valiosos. En consecuencia, es nuestro deber divulgar la información aunque pueda ser considerada o juzgada polémica; de otro modo, no es posible avanzar. Ciertamente, esperamos que este libro ayude a quienes formulan las políticas de salud pública a elaborar y aplicar una política de drogas en beneficio del bien público. Mirta Roses Periago Directora ii

15 La política de drogas y el bien público Prefacio En noviembre del año 2004, se inició el Proyecto sobre Drogas y Política Pública como una actividad en colaboración de un grupo internacional de científicos especializados en adicciones, encaminada a mejorar los vínculos entre la investigación multidisciplinaria y la política concerniente a las drogas. El trabajo y los viajes de los autores fueron financiados por múltiples fuentes, enumeradas más adelante, y las actividades centrales se realizaron con el apoyo de la Asociación del Reino Unido para el Estudio de las Adicciones, siguiendo la tradición del anterior apoyo prestado por ese organismo a La política sobre el alcohol y el bien público y a El alcohol: un producto de consumo no ordinario, dos libros que contribuyeron a definir a nivel internacional el alcance de una política sobre el alcohol basada en datos científicos. Los autores agradecen a la Asociación del Reino Unido para el Estudio de las Adicciones su notable generosidad y su capacidad para apoyar a una voz independiente en la búsqueda de una política eficiente sobre las drogas. La política de drogas y el bien público ofrece un panorama de los datos sobre las dimensiones mundiales del uso indebido de drogas, así como un examen crítico de los datos científicos concernientes a la política de drogas a nivel local, nacional e internacional. Un objetivo fundamental de este libro es evaluar en forma crítica las investigaciones disponibles acerca de la política de drogas y presentarlas en una forma tal que influyan tanto en los encargados de formular las políticas como en la comunidad científica. La obra tiene la finalidad de abordar la necesidad de mejores datos para sustentar la política de drogas, no solo en los países industrializados donde ya se invierten considerables recursos en la investigación de drogas sino también en el mundo en desarrollo, donde los recursos son escasos. El ámbito abarcado en este libro es entonces integral e internacional. Los doce autores mencionados colaboraron todos en la preparación y redacción de este libro durante un período de cinco años. La mayoría de los autores han aportado por lo menos uno de los capítulos y todos han colaborado en la revisión de ellos. Thomas Babor actuó como jefe del proyecto. La enumeración de los autores por orden alfabético implica que todos ellos hicieron contribuciones relativamente equivalentes al producto final. El proceso de redacción en colaboración consistió en reuniones periódicas para analizar los borradores de los capítulos y discutir los temas que surgían. Como sugieren las conexiones institucionales que se señalan más adelante, los autores representan a una amplia gama de entornos académicos y experiencias profesionales, todos pertinentes para el conocimiento de la política de drogas. Las disciplinas incluyen la sociología, las ciencias políticas, la psiquiatría, la psicología, la política pública y la epidemiología. Las instituciones representadas incluyen importantes universidades y centros universitarios de investigación de ocho países (Australia, Canadá, los Estados Unidos de América, Nigeria, Noruega, Qatar, el Reino Unido y Suecia). Las experiencias profesionales abarcan la enseñanza y la investigación en el campo de las adicciones, así como la asesoría (o el anterior empleo) en importantes instituciones normativas, como la Organización iii

16 Mundial de la Salud, la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito y la Oficina Nacional de la Política sobre el Control de Drogas de los Estados Unidos de América. La mayoría de los autores han asesorado a organismos gubernamentales involucrados en la formulación de políticas nacionales de drogas, como los de los gobiernos de los países antes mencionados y de Alemania y Dinamarca. Aun así, ninguna parte de este libro debe ser interpretada como una posición de la política oficial de un organismo, una organización o un funcionario. Más bien, la obra es el producto colectivo de la labor de sus autores, que expresan sus ideas en forma individual. Por su misma naturaleza, un equipo interdisciplinario de autores provenientes de distintos países aporta a la labor una amplia gama de materiales científicos, criterios sobre las políticas y experiencia práctica, sobre los cuales se puede basar un análisis crítico de la política concerniente a las drogas. Esto ha convertido la elaboración de este libro en un proceso apasionante, estimulante y fructífero. Esperamos que nuestros lectores aprendan de nuestro viaje a través de las complejidades de la política de drogas tanto como los autores hemos aprendido al preparar este libro. Los autores

17 La política de drogas y el bien público Reconocimientos La Organización Panamericana de la Salud (OPS) agradece a Nora Allende por la traducción del texto al español y a Michaela Bitarello do Amaral Sabadini, a Lupe Gómez de la Torre (OPS), Janet Khoddami (OPS) y Ofelia Nieto (OPS) por la revisión del texto. La Dra. Maristela Monteiro, Asesora Principal de la OPS para Alcohol y Abuso de Sustancias, coordinó el proyecto de traducción, revisión y publicación en español de la publicación original en inglés. Además, también deseamos extender nuestro agradecimiento al apoyo brindado por la Dra. Socorro Gross Galiano, Subdirectora de la OPS y al Dr. Luiz A. C. Galvão, Gerente de Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental (SDE/OPS). Los autores desean expresar su gratitud a varios colegas que proporcionaron una inapreciable ayuda en diversos momentos de la elaboración y producción de este libro. En primer lugar, agradecemos a Jean O Reilly su ayuda en la edición y la coordinación del proceso de redacción, además de su persistencia, su paciencia y su constante apoyo. También agradecemos el asesoramiento proporcionado por el Dr. Jerome Jaffe y la Profesora María Elena Medina Mora, quienes colaboraron en la planificación inicial del proyecto, y la asistencia del Dr. Vivek Benegal y el Profesor Wei Hao en una etapa posterior del proyecto. Por último, expresamos nuestra gratitud a tres especialistas, los Profesores Wayne Hall, Alison Ritter y Ambros Uchtenhagen, quienes efectuaron una evaluación crítica del manuscrito antes de enviarlo a la imprenta y cuyas oportunas observaciones evitaron que se cometieran diversas omisiones y errores. Todas las deficiencias restantes son, por supuesto, responsabilidad de los autores. Todos los autores agradecemos a las instituciones a las que pertenecemos el tiempo y los recursos (incluidos los viáticos) proporcionados para apoyar el trabajo en este proyecto. En particular, Robin Room agradece el apoyo proporcionado por el Centro para Investigaciones Sociales sobre el Alcohol y las Drogas de la Universidad de Estocolmo, Suecia; Jonathan Caulkins contó con el respaldo de la Fundación Qatar y recibió el Premio al Investigador en Salud de la Fundación Robert Wood Johnson; Benedikt Fischer fue apoyado mediante una cátedra en Salud Pública Aplicada patrocinada por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, la Agencia de Salud Pública de Canadá y el Premio al Investigador Principal otorgado por la Fundación Michael Smith para la Investigación en Salud; Keith Humphreys contó con el respaldo de la Fundación Robert Wood Johnson y del Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos de América; y Thomas Babor recibió un Premio a la Colaboración del Científico Internacional Distinguido otorgado por el Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas de los Estados Unidos de América, para pasar un año sabático en el Centro para Investigaciones Sociales sobre el Alcohol y las Drogas de la Universidad de Estocolmo con el fin de trabajar en este libro. v

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19 La política de drogas y el bien público Colaboradores Profesor Thomas F. Babor Departamento de Medicina y Atención de Salud de la Comunidad Escuela de Medicina de la Universidad de Connecticut 263 Farmington Avenue Farmington CT Estados Unidos de América Profesor Jonathan P. Caulkins 5000 Forbes Ave Pittsburgh, PA Estados Unidos de América Profesor Griffith Edwards Centro Nacional para las Adicciones PO Box 48, 4 Winsor Walk Londres SE5 8AF Reino Unido Dr. Benedikt Fischer Director, Drogas Ilegales Unidad de Salud Pública y Política CARBC, Universidad de Victoria PO Box 1700 STN CSC Victoria, BC V8W 2Y2 Canadá Profesor David R. Foxcroft 22Tetbury Drive Witney OX28 5GF Reino Unido vii

20 La política de drogas y el bien público Profesor Keith Humphreys 276 Charles Marx Way Palo Alto, CA Estados Unidos de América Profesor Isidore S. Obot 10 S Dandview Court Baltimore, MD Estados Unidos de América Profesor Jürgen Rehm Centro para Adicciones y Salud Mental 33 Russell Street, Room 2035 Toronto Ontario, Canadá M5S 2S1 Profesor Peter Reuter 4301 Massachusetts Ave., NW Apt. A203 Washington, DC Estados Unidos de América Dr. Robin Room Centro de Tratamiento y Rehabilitación para Problemas Relacionados con el Alcohol y las Drogas Gertrude St., Fitzroy Vic Australia Dra. Ingeborg Rossow Instituto Noruego de Investigaciones sobre el Alcohol y las Drogas POB 565 Sentrum, N-0105 Oslo, Noruega Profesor John Strang Centro Nacional para Adicciones PO Box 48, 4 Windsor Walk Denmark Hill Londres SE5 8AF Reino Unido viii