2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O CONSENTIMIENTO APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

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1 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE UNIDAD GESTION CLINICA : BUJALANCE ATENCION PRIMARIA 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO : RETIRADA del IMPLANTE ANTICONCEPTIVO 2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE (sólo en caso de incapacidad del/de la paciente) APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE 2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O CONSENTIMIENTO 2.3 CONSENTIMIENTO Yo, D/Dña, manifiesto que estoy conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno. SI NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en el curso de la intervención. SI NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para investigación relacionada directamente con la enfermedad que padezco. SI NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme consentimiento. SI NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento científico. NOTA: Márquese con una cruz. En a de de EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (sólo en caso de incapacidad del paciente) 6

2 LISTADO DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA Basado en el listado de verificación quirúrgica de la OMS CIRUGÍA MENOR ANTES DE LA ANESTESIA LOCAL ANTES DE QUE EL PACIENTE ABANDONE LA CONSULTA ENTRADA SALIDA El paciente ha confirmado: - Su identidad - Localización de la lesión - Diagnóstico de presunción/procedimiento - Consentimiento informado Todos los miembros del equipo se han identificado por su nombre y función El paciente: Tiene alergias conocidas? no Está antiagregado/anticoagulado? no Detectar problemas durante la intervención Registrar el procedimiento y la información necesaria para la continuidad de cuidados El paciente recibe por escrito ( En su H. Clínica) - Instrucciones para su autocuidado - Fecha, lugar y hora para su revisión - Teléfono de contacto. Correcta identificación y gestión de las muestras biológicas no procede Es portador de marcapasos? no no procede Tiene algún objeto metálico en contacto con la piel? no no procede Nombre del centro: Nombre: Demarcación de la lesión no procede Apellidos: Pulsioxímetro puesto y funcionando no procede NUHSA/Nº de historia: Verificación de la seguridad anestésica no no procede Observaciones: Anticipación de sucesos críticos - Confirmación de la esterilidad y pertinencia del instrumental y equipos - Verificación de la seguridad del procedimiento Verificador: * Debe de recogerse en la H. Clínica que se ha dado Información verbal sobre el Procedimiento, que tiene formulario de Consentimiento Informado. * Debe de recogerse en la H. Clínica que se ha realizado el Listado de Verificación. Firma: Fecha: UGC de Bujalance. Proyecto Comprueba Observatorio para la Seguridad del Paciente

3 FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento Informado. CENTRO SANITARIO UNIDAD GESTION CLINICA BUJALANCE SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA 1 DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) (*) RETIRADA del: IMPLANTE ANTICONCEPTIVO Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa que nos autoriza a realizarla. Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la información siguiente. Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto. (*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo. 1.1 LO QUE USTED DEBE SABER: EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE: -El implante es una varilla de 4 centrímetros por 2 milímetros que libera un medicamento hormonal (gestágeno) de forma lenta y continuada. -Tras su retirada se produce un rápido retorno a la fertilidad con ovulación a las 3-6 semanas y reglas normales a los 3 meses. Antes de iniciar el procedimiento de extracción, el médico debe verificar mediante palpación la localización exacta del implante en el brazo. Si el implante no es palpable, puede realizarse una radiografía bidimensional para verificar su presencia. Un implante no palpable debe localizarse siempre antes de la extracción. CÓMO SE REALIZA: El implante en condiciones normales se retira a los 3 años (Implanon ) Se retirará antes de las fechas señaladas, si : - Aparecen efectos secundarios no soportables, - Por deseo de la mujer. Se utiliza anestesia local. Se le hará una herida muy pequeña en condiciones asépticas.. El implante se saca a través de una pequeña herida, con pinzas especiales. Se le pondrá un vendaje en el brazo. Debe mantener el vendaje seco y limpio. Puede quitarse el vendaje al día siguiente, o según se lo indique el médico o enfermera. 1

4 QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ: Generalmente no hay dolor. Podría sentir que se estira o se frota la piel. Podría sentir presión local. EN QUÉ LE BENEFICIARÁ: OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO: No hay. 2

5 CENTRO SANITARIO UNIDAD GESTION CLINICA BUJALANCE SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA QUÉ RIESGOS TIENE: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es a. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. El brazo puede estar dolorido o hinchado unos días. Podría tener un hematomas (moratón ) varios días. Ocasionalmente se han notificado casos de migración del implante, por lo general se trata de movimientos menores en relación a la posición original, a menos que haya sido insertado muy profundamente. Esto puede dificultar la localización del implante por palpación, ecografía y/o imagen por resonancia magnética, por lo que la extracción puede requerir una incisión mayor y más tiempo. Una vez que se hayan sacado el implante, podría quedar embarazada. Si no deseo salir embarazada, debe usar otro método anticonceptivo seguro. SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA: Una vez que se hayan sacado el implante, podría quedar embarazada inmediatamente. Si no deseo salir embarazada, debe usar otro método anticonceptivo seguro. 3

6 OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional): Debe consulta si: El brazo está hinchado o le duele después del tercer día. Si hay pus o si tiene fiebre. OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO: - A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. - También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial. 4

7 CENTRO SANITARIO UNIDAD GESTION CLINICA BUJALANCE SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA 1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS RETIRADA del IMPLANTE ANTICONCEPTIVO 5

8 CENTRO SANITARIO UNIDAD GESTION CLINICA : BUJALANCE SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA: 2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN Yo, D/Dña., no autorizo a la realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida. En a de de EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (sólo en caso de incapacidad del paciente) 2.5 REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Yo, D/Dña, de forma libre y consciente he decidido retirar el consentimiento para esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida. En a de de EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (sólo en caso de incapacidad del paciente) 7