PUNTOS CLAVE DE LA NUTRICIÓN HOSPITALARIA EN GATOS. Cecilia Villaverde. Importancia

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1 PUNTOS CLAVE DE LA NUTRICIÓN HOSPITALARIA EN GATOS Cecilia Villaverde Importancia La relación entre enfermedad y malnutrición es bidireccional: pacientes malnutridos son susceptibles a enfermedades, y pacientes enfermos están en riesgo de malnutrición. En medicina humana la malnutrición en pacientes críticos está asociada a una mayor incidencia de complicaciones y a un peor pronóstico (1). Varios estudios señalan la importancia del soporte nutricional para disminuir la mortalidad y reducir días de hospitalización (2, 3). En medicina veterinaria los estudios son muy escasos (4). Existe un estudio en Gran Bretaña que identifica malnutrición en 30% de los perros y 50% de los gatos ingresados durante 6 meses (5), lo cual sugiere una alta incidencia de este problema. La malnutrición asociada a enfermedad crítica se acompaña de proteólisis (destrucción de las proteínas del cuerpo). Una perdida elevada de masa muscular se asocia a un peor pronóstico. Por estas razones, asumimos que la malnutrición en pacientes hospitalizados está asociada a una mayor morbilidad y mortalidad y a un peor pronóstico. Los gatos son una especie muy susceptible a los problemas de malnutrición durante el curso de varias enfermedades (revisado en 6 y 7). El gato reduce su ingestión (hiporexia) o deja de comer por completo (anorexia) en el hospital, bien asociado a la enfermedad o al estrés, con lo que se reduce la ingestión de nutrientes. A esto le tenemos que añadir que el gato tiene unos requerimientos proteicos marcadamente elevados. Además, varias enfermedades se asocian a pérdida de nutrientes (vómitos, diarrea, poliuria, heridas supurantes) o incapacidad de comer (enfermedad de la cavidad oral, fracturas). Finalmente, el gato anoréxico, sobre todo con sobrepeso, tiene un alto riesgo de sufrir lipidosis hepática. Por todo esto, y de forma paralela/de soporte al tratamiento de la causa primaria, es importante considerar el estado nutricional del gato hospitalizado. 1. Objetivos Aportar nutrientes y energía para una correcta recuperación, cicatrización funcionamiento de los órganos vitales. Limitar la pérdida de masa muscular asociada a la inflamación y estado hipermetabólico. 2. Cuando intervenir: selección de pacientes La malnutrición es difícil de diagnosticar (sobre todo en estadios tempranos). La mayoría de signos de malnutrición vistos en examen físico (condición corporal pobre, atrofia muscular, mala calidad piel y capa) y analítica (hipoalbuminemia, linfopenia, anemia) son poco específicos y tardíos. La historia dietética (días de anorexia/hiporexia) es clave en decidir si el paciente está predispuesto a la malnutrición. El consenso es que se debe de intervenir cuando hay anorexia de más de 3 días de duración (o hiporexia de 3-5 días sin tendencia a mejorar), pérdida de peso reciente de >10%, atrofia muscular moderada/marcada, otros signos de malnutrición crónica: mala cicatrización, hipoalbuminemia, linfopenia, mala calidad de piel y capa. Además, también se recomienda

2 intervenir de manera preventiva: enfermedad subyacente grave, cirugías asociadas con problemas de ingestión, etc. La decisión siempre dependerá del gato en particular. Por ejemplo, la intervención nutricional será más urgente en animales muy jóvenes y muy viejos o inmunodeprimidos, enfermedades asociadas a pérdidas de nutrientes (vómitos, diarrea...) y en gatos obesos. Es MUY importante no iniciar el soporte nutricional en pacientes hemodinámicamente inestables, deshidratados o con alteraciones electrolíticas y ácido base. La nutrición en estos pacientes puede resultar en alteraciones metabólicas graves. Una vez estabilizado, nos podemos plantear el tema de alimentación. 3. Cantidad a administrar Lamentablemente, no tenemos datos sobre las necesidades energéticas de los gatos en diferentes enfermedades. Actualmente, se recomienda tener el RER (resting energy requirements) como objetivo. Es la cantidad de energía necesaria para mantener las funciones vitales en un animal en reposo. El uso de factores de enfermedad no se recomienda, ya que es una práctica obsoleta extrapolada de medicina humana y se ha asociado a problemas de sobrealimentación (8). Existen varias fórmulas para calcular el RER, en nuestra institución utilizamos la siguiente: El RER nos puede servir como comparación para calcular si un paciente está comiendo lo suficiente o si muestra hiporexia. 4. Ruta de administración Vía oral: En pacientes que aun conservan parte del apetito, hay varias estrategias a utilizar para maximizar la ingestión, revisadas en (9), que incluyen crear un ambiente propicio, minimizando estrés (separación de área de perros, persona que alimente no asociada con procedimientos molestos, bol de la comida separado del área de defecar, etc.) y maximizando la apetencia del alimento (jugar con texturas y temperatura, contenido en grasa y proteína, uso de alimentos humanos a corto plazo, etc.). Es importante evitar polifarmacias ya que muchos medicamentos causan una disminución del apetito. Evitar las barreras físicas para comer es también importante (descartar/tratar enfermedad oral, platos planos, retirar collar isabelino durante las comidas). Forzar alimento está contraindicado en gatos. Es una experiencia altamente estresante que puede resultar en aversiones al alimento, lesiones graves del manipulador y neumonía por aspiración. El uso de medicaciones para estimular el apetito en animales hospitalizados tampoco está recomendado. Estas medicaciones, además de tener efectos indeseados (como sedación, o problemas hepáticos) suelen tener un efecto impredecible, de corta duración y nos puede dar una falsa sensación de seguridad ya que nunca conseguirán que el gato consuma el RER. Alimentación asistida: Esta puede ser enteral o parenteral. Siempre escogeremos la enteral salvo que no sea posible (incapaz de proteger su vía aérea, vómito intratable, disfunción grave

3 del tracto gastrointestinal, mal candidato a anestesia). La alimentación parenteral es menos fisiológica, tiene más riesgos (mecánicos, infecciosos y metabólicos) y es más cara y requiere hospitalización continua. Los tipos de sondas de alimentación enteral se describen en la tabla (1). 5. Elección de la dieta La elección dependerá de aspectos como la enfermedad del paciente, la ruta de administración, y del precio y disponibilidad. En muchas enfermedades graves, se utilizan dietas de convalecencia, muchas de las cuales también se pueden utilizar con facilidad en la alimentación con sonda. En la tabla 2 se muestran algunas de estas dietas. Hay que tener en cuenta que estas dietas de recuperación o convalecencia son marcadamente elevadas en grasa. Esto es positivo porque nos aporta densidad energética (más calorías en menos volumen) y los animales en estados hipermetabólicos ya están usando ácidos grasos y cuerpos cetónicos como fuel. La grasa, además, es un factor de apetencia importante en gatos. Estas dietas pueden no ser adecuadas en problemas intestinales asociados a malabsorción de grasa, hiperlipidemia o incluso pancreatitis (aunque este tema sea controvertido en gatos). Su nivel proteico suele ser moderado a alto, con lo que en ciertas situaciones (encefalopatía hepática, uremia grave) también están contraindicadas. Nasoesofágica Esofagostomia Gastrostomía Yeyunostomia Duración Corto plazo (<7 días) Semanasmeses Semanas- Meses Días (hospitalización!) Diámetro (French) 5 F F >20 F <8 F Tipo dietas Líquidas Papillas (lata +/- agua) Papillas +/- agua) (lata Líquidas (elementales?)

4 Pros Poco invasiva, no necesita anestesia Fácil de poner, diámetro ancho, manejo en casa Diámetro ancho, manejo en casa, muy largo plazo Permite nutrición enteral en pancreatitis aguda y problemas gástricos Contras Molesta (collar isabelino), diámetro estrecho, poca duración Invasiva, anestesia Invasiva, anestesia, Invasiva, anestesia, diámetro estrecho, liquida, CRI hospitalización Complicaciones Mala colocación, epistaxis, migración infección estoma Infección estoma, peritonitis, migración Migración, peritonitis Tabla 1: Características de las sondas de alimentación enteral 6. Pauta de administración Para evitar problemas de intolerancia al volumen, seguiremos una pauta conservadora, donde la cantidad a alimentar se incrementa de manera gradual. En pacientes graves o con anorexia/hiporexia de larga duración la capacidad del estómago se puede haber visto reducida a 5-10 ml/kg. Pasos a seguir: a) Decidir alimento a administrar. Conocer su densidad energética (kcal/g o kcal/lata o kcal/ml en papillas). Muchas veces es necesario consultar la guía de producto o llamar al fabricante ya que en la etiqueta no siempre sale este valor. (Ejemplo: Royal Canin Recovery, 1.1 kcal/ml o 232 kcal/lata) b) Calcular el RER (ejemplo gato de 4 kg: 4^0.75 x 70 = 198 kcal/día) c) Calcular peso o volumen de alimento para aportar el RER: RER/densidad energética dieta (en el ejemplo: 198/1.1 = 180 ml al día o 198/232= 0.85 latas al día) d) Aumento gradual: llegar al RER en 2-4 días (más lento como más grave el paciente). Ejemplo en 3 días: Día 1 (33%): 180/3 = 60 ml, Día 2: 120 ml, Día 3: 180 ml. Todo repartido en 3-4 tomas por día. Ejemplo: Día 1: 4 tomas de 15 ml, Día 2: 4 tomas de 30 ml, Día 3: cuatro tomas de 45 ml. Si la alimentación es por sonda, hay que limpiar con 5-10 ml de agua después de cada comida (salvo que se alimente con infusión continua). Importante en la sonda alimentar despacio (15-20 minutos por toma) y a temperatura tibia (30-35º C).

5 e) Considerar requerimientos de agua:. En nuestro ejemplo, 198 ml. La dieta (si es húmeda) aportará una cantidad de agua elevada. En el ejemplo: Royal Canin Recovery tiene una humedad del 74.5%. En 180 ml al día de comida, aportará 134 ml de agua. Si limpiamos con 10 ml de agua tras cada toma (40 ml) estaremos aportando 174 ml. Nos quedarán 24 ml a aportar con la sonda (innecesario si el gato está con fluidos o si bebe por si solo). Tabla 2: características de dietas comerciales felinas de convalecencia Nombre Kcal/g % proteína % grasa % carbohidratos (calorías) (calorías) (calorías) Hill s a/d Royal Canin recovery Eukanuba High Calorie Purina Convalescence Advance Convalescence Monitorización Diariamente, hay que mirar el peso y la condición corporal. El objetivo es mantener el peso constante, y en algunos casos habrá que aumentar el RER (siempre gradualmente, en intervalos del 10-15%). En pacientes recibiendo nutrición asistida, medir los electrolitos (incluyendo el magnesio), los triglicéridos y la glucosa es importante ya que pueden sufrir síndrome de realimentación. En alimentación con sonda, cuando el gato está clínicamente mejor se puede empezar a ofrecer alimento vía oral y cuando esté comiendo voluntariamente un % del RER se puede retirar la sonda. 1. Linn BS. Outcomes of older and younger malnourished and well-nourished patients one year after hospitalization. Am J Clin Nutr 1984;39: Xu J, Yunshi Z, Li R. Immunonutrition in surgical patients. Curr Drug Targets 2009;10: Gariballa S, Forster S, Walters S, et al. A randomized, 5oublé-blind, placebo-controlled trial of nutritional supplementation during acute illness. Am J Med 2006; 119: Chan DL, Freeman LM. Nutrition in critical illness. Vet Clin Small Anim 2006;36: Chandler ML, Gunn-Moore DA. Nutritional status of canine and feline patients admitted to a referral veterinary internal medicine service. J Nutr 2004;134:2050S. 6. Perea SC. Critical care nutrition for feline patients. Topics in Companion Animal Medicine 2008; 23: Chan DL. The inappetent hospitalised cat. Clinical approach to maximising nutritional support. J Fel Med Surg 2009; 11: 925.

6 8. Pyle SC, Marks SL, Kass PH. Evaluation of complications and prognostic factors associated with administration of total parenteral nutrition in cats: 75 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2004; 255: Delaney SJ. Management of anorexia in dogs and cats. Vet Clin Small Anim 2006; 36: 1243.