ACTUALIZACION EN ELMANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN LA INFANCIA

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1 ACTUALIZACION EN ELMANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN LA INFANCIA INTRODUCCION La infección del tracto urinario (ITU) es, tras la infección de vías respiratorias superiores, el proceso infeccioso más frecuente en la infancia y adolescencia, siendo además la patología más común del aparato urinario. La importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento correctos de la ITU radica en el hecho de que, aunque la mayoría de los casos tienen un pronóstico excelente, algunos niños presentarán a largo plazo secuelas graves de daño renal que les conducirán en último término a HTA, litiasis renal, complicaciones durante el embarazo e incluso insuficiencia renal terminal, especialmente en aquellos que asocien malformaciones urinarias de tipo obstructivo y/o reflujo vesicoureteral. Nuestros objetivos fundamentales en el manejo de estos niños serán: - realizar un diagnóstico precoz - identificar factores de riesgo de mal pronóstico que condicionen un seguimiento estrecho - seleccionar a los niños de bajo riesgo para evitar procedimientos invasivos innecesarios. Las lesiones renales aparecen casi exclusivamente en los primeros 5 años, siendo el primer año el período de más alto riesgo. Es importante señalar que no existe correlación entre la severidad de los síntomas y la repercusión a largo plazo sobre el desarrollo de cicatrices renales. EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente entre el 3-5% de las mujeres y el 1-2% de los varones se verán afectados a lo largo de la infancia por, al menos, un episodio de ITU. La incidencia de la ITU varía según el sexo y la edad del niño. Referente al sexo, es más frecuente en niñas (10-20:1) a excepción de los 3 primeros meses de vida en los que es dos veces más frecuente en varones. Respecto a la edad, la bacteriuria significativa se presenta en el 1-3% de los recién nacidos,

2 en el 2% de los lactantes, en el 1-2% de los niños pequeños y hasta en un 6% de los escolares. En los varones con prepucio intacto la frecuencia de ITU es 10 a 20 veces mayor que en los varones circuncisos. TERMINOLOGÍA Y CONCEPTOS - Infección del tracto urinario: crecimiento de un nº significativo de bacterias en la orina, independientemente de que su localización sea alta o baja. Para el diagnóstico se requiere el aislamiento de > col/ml de un sólo gérmen en 2 muestras de orina fresca no centrifugada, > col/ml en orina recogida por sondaje vesical o cualquier crecimiento en orina obtenida por punción suprapúbica. Existen situaciones, sin embargo, en las que el nº de colonias puede ser menor al requerido para considerar un urocultivo como positivo: - administración previa de antibióticos - presencia de polaquiuria importante que condicione una disminución del período de incubación de la orina en la vejiga - existencia de una obstrucción en el uréter que interfiera con la descarga de bacterias en la vejiga. En dichas situaciones habrá que hacer una valoración individualizada de cada paciente - Bacteriuria asintomática: colonización de la orina por un gérmen en nº significativo en 2 muestras en ausencia de síntomas y/o leucocituria. - Leucocituria significativa: presencia de > 10 leucocitos /mm3 en el sedimento de una muestra de orina no centrifugada ó > 5 leucocitos/campo en una muestra centrifugada. En condiciones normales los niños sanos tienen < 10 leucos/cpo y las niñas leucos/cpo, pudiendo llegar a 50/cpo en mujeres adolescentes y adultas. Puede encontrarse leucocituria tanto en una ITU como en otros procesos febriles. - Cistitis: ITU localizada anatómicamente en vejiga y/o uretra. Es sinónimo de ITU baja. Suele cursar con mucha clínica miccional y escasos síntomas generales. - Pielonefritis: infección del parénquima renal. Sinónimo de ITU alta. Cursa con fiebre elevada, afectación del estado general y elevación de reactantes de fase aguda.

3 - Síndrome miccional: situación clínica caracterizada por disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional. - ITU simple: ITU en pacientes sin anomalías urológicas. - ITU complicada: ITU en pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales del riñón o de las vías urinarias. ETIOLOGIA Los gérmenes que causan la mayoría de las ITU en Pediatría proceden de la flora intestinal. Un 93% de los casos son producidos por Gram negativos, un 6% por Gram positivos y el 1% restante por levaduras (candida albicans), virus, parásitos, etc. De entre los bacilos Gram negativos, el agente más frecuente es Escherichia coli (70-80%), siguiéndole a mucha distancia otras enterobacterias como Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter,etc. La infección por Proteus mirabilis ocurre más espuésente en varones, espuésente por su presencia en el saco balanoprepucial. De entre las bacterias Gram positivas Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus faecalis son los más frecuentes. Puede existir infección de orina por hongos en pacientes diabéticos, inmunodeprimidos o con sondajes, aunque es raro en niños. Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU, aunque el adenovirus tipo 11 es causa frecuente de espués hemorrágica. espués responsables de ITU en la infancia Niñas (%) Niños (%) E. coli Proteus Klebsiella 7 5 Pseudomona 3 7

4 Gram positivos 10 7 PATOGENIA Para que un organismo produzca ITU debe primero ser capaz de colonizar el periné en las niñas o el saco subprepucial en los niños. espués tiene que ascender por la uretra y, tras entrar en la vejiga, ha de multiplicarse en la orina. Una vez allí tiene que resistir el efecto de lavado natural de la micción y los mecanismos de defensa antibacterianos de la orina, la vejiga y los riñones. Además, para causar síntomas la bacteria debe reaccionar con el urotelio o el riñón de forma que exista una respuesta inflamatoria. 1.- Vías de infección. a) Hematógena.- En el neonato y lactante pequeño, en el curso de una sepsis bacteriana que siembra los gérmenes a nivel renal. b) Ascendente.- La vía más frecuente, a partir de gérmenes presentes en el tracto intestinal y que han contaminado las zonas perianal, perineal y genital, desde donde pueden ascender retrógradamente contaminando uretra, vejiga y riñón, poniéndose así en marcha el proceso infectivo. 2.- Factores bacterianos. Existen factores de virulencia bacteriana que explicarían el por qué algunos gérmenes producen ITU con mayor frecuencia que otros. De todos ellos el mejor estudiado ha sido E. Coli. Factores de virulencia de E. Coli 1. Antígenos O (ags de la pared celular): - Fracción lipídica A con efecto endotóxico y capacidad inmnológica de producir anticuerpos específicos antilípido A (Ig G-Ig M) a nivel del intersticio renal. - Serotipos implicados: 01,02,04,06,011,018,035, Antígenos K (ags capsulares): - Inhiben la fagocitosis y el poder bactericida del suero. - Escaso poder antigénico. - Cierta capacidad adhesiva a través del ácido lipoproteico.

5 - Serotipos nefritógenos: K1,K5. 3. Antígenos H (ags flagelares): Relacionados con la locomoción bacteriana y la quimiotaxis. 4. Fimbrias o pilis (adhesinas): - Manosa- sensibles o tipo 1: relacionadas con la capacidad de producir cistitis y bacteriurias asintomáticas. Receptores específicos uroteliales más frecuentes a nivel vesical. - Manosa- resistentes o tipo 2: Receptores específicos en parénquima renal. Relacionadas con la capacidad de producir pielonefritis. Inducen efecto tóxico sobre la motilidad ureteral. 3.- Factores dependientes del huésped. a).-factores locales: - Receptores del epitelio urinario para las fimbrias del E. Coli. - Anomalías del aparato urinario, que contribuyen al estancamiento de la orina impidiendo su flujo continuo. - Variaciones anatómicas de la región perineal. - Flora periuretral - Estreñimiento crónico, que modifica la flora intestinal. - Parasitosis, que puede producir obstrucción funcional al flujo de orina. - Hábito retenedor: a mayor intervalo entre las micciones mayor posibilidad de multiplicación bacteriana. b).-factores generales: - Sexo: predominio de varones en las infecciones neonatales y de mujeres posteriormente. Mayor cortedad de la uretra femenina. - Anticuerpos circulantes contra diversos antígenos bacterianos. - Anticuerpos locales de origen Ig A secretor. - Respuesta inflamatoria. - Inmunidad celular.

6 FACTORES FAVORECEDORES DE LESION RENAL La simple colonización de las bacterias en el tracto urinario no siempre se sigue de infección; algunos niños desarrollan infección y otros no. Igualmente algunos pacientes tras un primer episodio de ITU desarrollarán posteriormente reinfecciones o recidivas y otros no. Finalmente, hay niños que presentarán ITUs de vías bajas y niños que las presentarán a nivel renal y, dentro de este grupo, algunos desarrollarán cicatriz pielonefrítica mientras que otros estarán exentos de lesión. 1.-Edad del niño.- La posibilidad de producirse lesión renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del niño. Si bien el riesgo de lesión cicatricial puede acontecer a lo largo de toda la infancia, son los lactantes de menos de un año los que tienen el máximo riesgo de cicatriz pielonefrítica. Estos niños tienen más frecuentemente papilas refluyentes y, además, la mayoría de las grandes malformaciones urinarias, reflujos masivos y uropatías obstructivas van a manifestarse como ITU durante los primeros meses de la vida. 2.-Obstrucción al flujo urinario.- Condiciona pérdida del mecanismo natural de lavado y aumento del volumen de orina residual, e interfiere con los mecanismos vesicales antiinfecciosos. En la edad pediátrica está producida fundamentalmente por la existencia de malformaciones congénitas: - estenosis de la unión pieloureteral o ureterovesical - ureteroceles - válvulas de uretra posterior - megauréter obstructivo - divertículos ventrales de uretra - vejiga neurógena 3.-Reflujo vesicoureteral.- La ITU recidivante en los niños se asocia en un 30% de los casos con RVU y un 30-60% de los niños con RVU presentan cicatrices renales. Así mismo, un 85% de los niños con cicatrices renales tienen RVU. El RVU se diagnostica mediante cistografía miccional y se valora radiológicamente en grados: - Grado I: el reflujo ocupa parcialmente el uréter. - Grado II: el reflujo alcanza la pelvis renal y los cálices pero sin dilatarlos.

7 - Grado III: el reflujo alcanza la pelvis renal y produce ligera dilatación calicial sin dilatación pélvica ni tortuosidad del uréter. - Grado IV: existe dilatación del uréter, pelvis y cálices sin que exista tortuosidad ureteral. - Grado V: gran dilatación y tortuosidad del uréter, pelvis y cálices. La destrucción renal parece ser favorecida por la presencia de reflujo intrarrenal, que ocurre en los grados más severos de RVU y que permite que la orina infectada refluya al interior del parénquima renal. 4.-Retraso terapéutico.- La cicatriz va a depender del nº de gérmenes y células inflamatorias en el parénquima renal al inicio del ttº. El máximo nº de gérmenes existentes se alcanza aproximadamente a los 4 días del inicio de la infección. El inicio del ttº después de este tiempo no va a modificar el tamaño de la cicartiz renal. La cicatriz se puede prevenir si la infección se trata en las primeras 5-12 horas de la llegada de los gérmenes al parénquima renal y se puede reducir en un 50% su tamaño si el ttº se inicia entre las horas del comienzo de la infección. MANIFESTACIONES CLINICAS La clínica y presentación de la ITU en la infancia es muy variada, dependiendo tanto de la localización como de la edad del niño. - Recién nacido.- En muchas ocasiones la ITU neonatal es una manifestación de una - sepsis generalizada. Los síntomas son inespecíficos: pérdida de peso, anorexia, vómitos, diarrea, irritabilidad, convulsiones, temblores, meningismo, ictericia, deshidratación, fiebre, hipotermia. - Lactantes y niños menores de 2 años.- La clínica es también inespecífica, predominando la sintomatología digestiva: vómitos, rechazo de la alimentación, estancamiento ponderal, diarrea. A nivel urinario es habitual la existencia de polaquiuria, chorro urinario débil, goteo, orina maloliente y aspecto de malestar cuando moja el pañal. - Preescolar.- La clínica urinaria es casi siempre más aparente y con mayor frecuencia los síntomas son localizables a nivel del tracto urinario: fiebre, dolor abdominal, disuria, polaquiuria, micción imperiosa, enuresis y orina maloliente. - Niños mayores.- Se observa ya la clínica característica de la ITU, según sea su localización anatómica. Si es una ITU baja: disuria, polaquiuria, tenesmo

8 vesical, door abdominal; suele faltar la fiebre y la afectación general. En las pielonefritis el curso es febril, con malestar general, escalofríos, lumbalgia, vómitos, dolor abdominal. No debe olvidarse que en la infancia, a cualquier edad, una ITU puede presentarse de manera totalmente asintomática y que la intensidad de los síntomas disminuye con cada recurrencia. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN URINARIA *El diagnóstico de certeza de una infección urinaria solamente puede establecerse a través del método microbiológico del cultivo de orina y del recuento bacteriano. 1.-Historia y examen físico. Síntomas inespecíficos o fiebre inexplicada en lactantes. Síntomas urinarios en niños mayores. Obtener información sobre el control vesical y los patrones de micción. Examen físico: palpación de globo vesical o masas abdominales. Explorar genitales externos, incluyendo el aspecto de los orificios uretral y vaginal en las niñas y valorar la presencia de fimosis en niños. 2.- Métodos químicos. Se realizan mojando una tira con diferentes reactivos y se leen con una escala de color. Son útiles como método inicial de screening de ITU, para seleccionar a aquellos niños subsidiarios de realizar urocultivos. Nitritos: se basa en el principio según el cual las bacterias existentes en la orina convierten los nitratos (que se hallan normalmente en los alimentos) en nitritos. Se requiere un contaje elevado de bacterias en la orina y varias horas de permanencia de la orina en la vejiga ( preferible realizarlo a 1ª hora de la mañana). Especificidad : 99,5% ( apenas falsos positivos). Sensibilidad: 70% ( falsos negativos: insuficiente contenido de nitratos en los alimentos, excesiva diuresis, insuficiente tiempo de contacto bacterias-nitratos, infecciones causadas por pseudomonas, estreptococos y estafilococos, orina alcalina y de baja densidad). Esterasa leucocitaria: los granulocitos contienen esterasas, las cuales, cuando están presentes en cantidades suficientes en la orina catalizan una reacción colorimétrica. Este test tiene un rendimiento muy variable, que oscila entre un % de sensibilidad para detectar leucocituria significativa.

9 Cuando se suman los dos procedimientos aumenta la sensibilidad a un 93%. 3.- Examen microscópico de la orina. Tiene gran valor para establecer un grado razonable de sospecha inmediata de ITU. Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. La combinación de leucocituria significativa y bacteriuria tiene un alto valor predictivo positivo para la presencia de ITU (85%). También puede aparecer hematuria,tanto en las ITU de vías bajas como en las de vías altas. 4.- Análisis sanguíneos. Función renal: se encuentra con frecuencia alterada en las ITU altas, observándose una disminución de la capacidad de concentración de la orina que se recupera pronto. El aumento de la creatinina sérica y la urea no son frecuentes en las pielonefritis simples no complicadas con uropatía (un aumento de creatinina sugiere deshidratación o patología renal de base). Reactantes de fase aguda: una VSG por encima de 30 mm en la 1ª hora y una proteína C reactiva superior a 30 mg/ml sugieren afectación renal. Recuento leucocitario: la leucocitosis con desviación izquierda apoya el diagnóstico de pielonefritis. Hemocultivo: es positivo hasta en un 40% de las pielonefritis, principalmente en recién nacidos y lactantes pequeños. RECOGIDA DE MUESTRAS 1.- Micción espontánea.- Sólo es posible en niños continentes, por encima de los 3 ó 4 años. Se recoge la porción media del chorro urinario desechando la parte inicial de la micción. Lavar previamente los genitales externos con agua y jabón, sin antisépticos. Separar los labios mayores en niñas y retraer el prepucio en los niños. Urocultivo positivo: > cols/ml de un único gérmen. 2.- Bolsa estéril autoadhesiva.- Se emplea en niños no continentes. Se lavan los genitales de la misma manera. Es necesario sustituir la bolsa cada minutos si el niño no ha orinado y retirarla inmediátamente después de la micción, debido a que se contaminan con facilidad. Urocultivo positivo: > cols/ml de un mismo gérmen.

10 3.- Sondaje uretral.- Uso controvertido por ser un método agresivo y presentar el riesgo de contaminar la vejiga con flora bacteriana procedente de la uretra. Urocultivo positivo: recuentos superiores a cols/ml de un sólo gérmen urinario en un lactante febril. 4.- Punción- aspiración suprapúbica.- Se propugna como el método de elección en pacientes muy enfermos en los que el tratamiento antibiótico es muy urgente, en lactantes con resultados previos de cultivo equívocos y ante una bacteriuria persistente de dudoso significado. Se examina al lactante después de comer, cuando la vejiga esté repleta de orina. Se introduce una aguja intramuscular conectada a una jeringa a 0,5-1 cm por encima de la sínfisis púbica, perpendicular a la piel, limpiando previamente la zona con un antiséptico. Urocultivo positivo: cualquier recuento bacteriano. TECNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 1.- Ecografía renal.- Recomendada como método radiológico de cribaje en todo primer episodio de ITU en la infancia. Sensible en la detección de malformaciones, obstrucción y ureterohidronefrosis. Permite información anatómica de todo el tracto urinario, salvo la uretra, definiendo el tamaño, forma y localización de riñones y vejiga.. En fase aguda de la infección puede ayudar a su localización: un aumento significativo del volumen renal o un aumento de su ecogenicidad con mala diferenciación corticomedular sugiere el diagnóstico de PNA. Es poco sensible para detectar cicatrices renales iniciales, RVU, pequeñas dilataciones pielocaliciales y duplicidad ureteral. No informa sobre el funcionalismo renal. Se trata de una exploración muy técnico-dependiente (la capacidad de información depende del ecografista). 2.- Cistografía miccional seriada.- Técnica radiológica que ofrece mayor información anatómica del sistema vesicoureteral y máxima definición del RVU y reflujo intrarrenal. Método de elección para descartar malformación vesicoureteral (sobre todo válvulas de uretra posterior, ureteroceles y divertículos) y RVU.

11 Indicada como exploración inicial en pacientes con ITU, principalmente en varones de cualquier edad y niñas menores de 2 años. Para su realización hay que esperar a la curación de la infección, disponiendo de un urocultivo negativo. Generalmente se practica al cabo de 4-6 semanas tras el episodio de ITU. 3.- Cistografía isotópica directa.- Técnica idéntica a la CUMS que utiliza un contraste isotópico (Tc99) en lugar de un contraste yodado, siendo la radiación veces menor. Especialmente indicada en estudios familiares de despistaje de RVU y en el seguimiento evolutivo de pacientes con RVU. Inconvenientes: mala información anatómica vesicoureteral; no permite valorar la uretra ni evaluar convenientemente el grado de RVU. Menor sensibilidad que la CUMS en la detección del RVU grado I. 4.- Urografía intravenosa.- Ofrece una máxima información anatómica del sistema pielocalicial, de la silueta renal, la distancia corticocalicial y de los uréteres y, además, informa del funcionalismo renal. En la actualidad prácticamente reemplazada por el uso combinado de la ecografía y del DMSA. 5.-Gammagrafía renal con DMSA-Tc99.- El radiofármaco (ácido dimercaptosuccínico) administrado parenteralmente es retenido por los túbulos proximales y eliminado por filtración tubular, dando una imagen que representa la masa tubular funcionante. El nivel de radiación es bajo. Mayor sensibilidad y especificidad que la UIV en detectar cicatrices renales y lo hace más precozmente. Permite evaluar la función renal. Especialmente útil para detectar tanto las lesiones inflamatorias parenquimatosas que se producen durante la PNA,como las lesiones cicatriciales crónicas de la nefropatía por reflujo. En fase aguda identifica a los pacientes con ITU de alto riesgo que requieren una terapéutica antimicrobiana más intensa y un seguimiento continuado. El estudio seriado con un nuevo DMSA realizado 6 meses después permite demostrar qué porcentaje de lesiones detectadas durante la fase aguda desaparecen, lo que indica curación de la PNA sin cicatriz residual, o la persistencia de las mismas, indicando irreversibilidad del daño renal. SISTEMATICA DE ESTUDIO RADIOLOGICO EN LA ITU PEDIATRICA 1.- ITU con riesgo elevado de lesión renal:

12 - Sospecha de pielonefritis aguda. - Niños:. ITU febril a cualquier edad. Segundo episodio de cistitis - Niñas:. menores de 2 años con ITU febril. primer episodio de cistitis e historia familiar de RVU. segundo o tercer episodio de cistitis Actitud: Ecografía DMSA-Tc99 CUMS Normal Anormal CUMS seriadas DMSA a los 6 meses Urocultivos periódicos durante 1 año 2.- ITU con bajo riesgo de lesión renal: - Niños:

13 . primer episodio de cistitis - Niñas:. ITU febril en niñas mayores de 2 años. primer episodio de cistitis Actitud: Ecografía Anormal Normal CUMS Alta DMSA TRATAMIENTO DE LA ITU El tratamiento de las infecciones urinarias tiene un doble objetivo: - A corto plazo: evitar las complicaciones sépticas, aliviar los síntomas y erradicar la infección, e impedir el acantonamiento de los gérmenes. - A largo plazo: prevenir el daño renal. 1.- Medidas generales.- - Asegurar un flujo urinario abundante, con líquidos orales o fluidoterapia i.v., que favorezca la acción de arrastre.

14 - Hábitos miccionales adecuados: vaciar la vejiga completamente (doble micción) y orinar con frecuencia. - Combatir el estreñimiento: dieta rica en fibra y uso de laxantes suaves. - Higiene genital: tan perjudicial el defecto como el exceso. Evitar la aparición de vulvovaginitis y dermatitis amoniacal. - Tratamiento de las oxiuriasis. - Suprimir los factores locales que favorecen la irritación genital: ropa interior de fibra, vestidos ajustados. Limpieza anal en sentido posterior. - Valorar fármacos anticolinérgicos en vejiga inestable. - Antitérmicos y analgésicos. 2.- Tratamiento farmacológico.- Es fundamental que el tratamiento se inicie pronto, una vez recogido el urocultivo, cuando se sospeche por la clínica y el sedimento urinario. Con un tratamiento adecuado la orina generalmente se esteriliza en horas. Si no ocurre así, indica resistencia bacteriana o una anomalía en el tracto urinario. Las cistitis remiten cuando el antibiótico está presente en altas concentraciones en vejiga, siendo de menor importancia las concentraciones séricas. Por el contrario, en las pielonefritis el tratamiento parenteral se debe utilizar de forma inicial para alcanzar antes la penetración tisular y por las dificultades que conlleva el tratamiento oral dados los trastornos gastrointestinales que suelen asociarse. El tratamiento debe durar 7-10 días, no recomendándose los tratamientos cortos en niños por la mayor facilidad de recidiva. Es conveniente realizar un urocultivo de control a los tres días de iniciado el ttº y a la semana de su finalización para comprobar la esterilización de la orina. 2,a).- Ttº de la ITU febril.- Los niños con riesgo de lesión renal deben ser tratados con antibioterapia parenteral y en el medio hospitalario. Los pacientes menores de 4-6 meses han de ser ingresados generalmente. Los mayores de 6 meses serán hospitalizados si presentan fiebre elevada (>39ºC), aspecto tóxico, vómitos, deshidratación o en casos en aquellos casos en que se sospeche incumplimiento del ttº.

15 Podrán recibir ttº ambulatorio los pacientes que presenten buen estado general, adecuada tolerancia por vía oral y cuando se asegure un correcto cumplimiento del ttº. - Tto hospitalario.- Se iniciará rehidratación parenteral a 1,5 veces las necesidades basales y se instaurará antibioterapia intravenosa con aminoglucósidos, ampicilina o cefalosporinas. El ttº antibiótico se mantendrá hasta que el niño permanezca horas afebril y dispongamos de un urocultivo de control estéril. Posteriormente, se continuará con antibioterapia por vía oral hasta completar días, no siendo necesario que el antibiótico oral sea el mismo que el parenteral. Deberá realizarse una ecografía en las primeras horas. El DMSA puede realizarse durante el proceso agudo si existen dudas sobre la localización alta o baja de la infección, y siempre al cabo de 6 meses para valorar la existencia de posibles cicatrices residuales. La CUMS se postpone hasta las 4-6 semanas, manteniendo en ese período tratamiento profiláctico. - Ttº ambulatorio.- En ocasiones es conveniente administrar una primera dosis de antibiótico parenteral que asegure la limitación del crecimiento bacteriano en el riñón. Para ello emplearemos un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación. A las horas se iniciará ttº oral hasta cumplir 7-10 días. Debe mantenerse contacto con el niño durante las primeras 48 horas para ver la evolución y los síntomas; generalmente en ese momento ya dispondremos del resultado del urocultivo inicial y podremos solicitar un nuevo cultivo de control. Si no se produce mejoría el paciente deberá ser ingresado. Solicitaremos una ecografía lo antes posible y una CUMS al cabo de 4-6 semanas. 2.b.).- Ttº de la cistitis aguda.- Se administran antibióticos por vía oral durante 7 días. Los antibióticos recomendados son: - amoxicilina: mg/kg/día - amoxicilina- clavulanico: 40 mg/kg/día - cefuroxima: mg/kg/día - cefixima: 8 mg/kg/día - cefalexina: 50 mg/kg/día - nitrofurantoína: 3-7 mg/kg/día

16 - TMP-SMZ: 5 mg/kg/día 3.- Ttº en situaciones especiales Neonato y lactante menor de 6 meses.- Se tratarán como una sepsis, asociando ampicilina con una cefalosporina de tercera generación o con un aminoglucósido durante 10 días. En el lactante se empleará la vía parenteral durante 5-7 días y se continúa por vía oral cuando lleve 3-5 días afebril. Debe evaluarse en las primeras horas el tracto urinario para descartar una posible obstrucción que requiera actuación quirúrgica ITUs recurrentes.- 2 o más infecciones en 6 meses en niños con estudio del tracto urinario normal. Prestar especial atención a la colonización intestinal y de genitales, hábito intestinal y anomalías miccionales. Intentar dar un fármaco diferente al empleado en la última ITU. Hasta un 25% de los niños con ITU recurrente y tracto urinario normal presentan cicatrices renales Bacteriuria asintomática.- Dado que la mayoría desaparecen espontáneamente, se recomienda no tratarlas, ya que el uso de antibióticos no parece prevenir las recurrencias de infección y no existen diferencias en la frecuencia de complicaciones renales entre los niños tratados y no tratados Urolitiasis.- Las infecciones originadas sobre una litiasis son generalmente por gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis y Providencia stuartii). Mientras se mantenga la infección, las piedras continúan aumentando de tamaño. Si son pequeñas debe intentarse la litotricia seguida de tratamiento prolongado 2 a 4 semanas. Si no es posible la extracción por litotricia o cirugía debe mantenerse ttº profiláctico permanente Vejiga neurógena.- Para evitar la emergencia de microorganismos resistentes no se deben utilizar ttºs profilácticos. La mayoría de los pacientes tiene bacteriuria asintomática que se resuelve espontáneamente y su ttº aumenta el riesgo de infección sintomática. TRATAMIENTO PROFILACTICO Aproximadamente unas dos terceras partes de las reinfecciones tienen lugar durante el año que sigue a la infeccion inicial, pero la propensión a reinfectarse puede persistir durante 5 años o más. Los niños con RVU, menores de 2 años o que hayan tenido una pielonefritis los 6 meses anteriores tienen un mayor riesgo de recurrencia. Es en estos niños donde deben mantenerse antibióticos profilácticos. En los niños menores de 5 años se mantendrá

17 profiláxis tras el tratamiento,hasta que se realicen las exploraciones de la vía urinaria. Para la profiláxis se emplean dosis de 20-30% de la terapéuticas: - trimetropin/ trimetropin-sulfametoxazol: 2 mg/kg/día - nitrofurantoína: 1 mg/kg/día - cefalexina: mg/kg día - fosfomicina: 20 mg/kg/día - amoxicilina: 15 mg/kg/día - ácido nalidíxico: 15 mg/kg/día Es conveniente alternar dos antibióticos quincenalmente durante los primeros meses del ttº profiláctico, para disminuir el riesgo de aparición de resistencias bacterianas. Posteriormente, se alternarán mensualmente, dejando una quincena libre de ttº, siendo en este período donde se realicen los urocultivos de control.