Cómo Manejamos las Dislipidemias de Nuestros Pacientes

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1 Cómo Manejamos las Dislipidemias de Nuestros Pacientes Curso de Educación Continua Problemas Frecuentes en la Atención Primaria del Adulto Sociedad Médica de Santiago 23 de Junio de 2008 Dr. Alberto Maiz G. Las Dislipidemias El Col dieta es principal componente en QM 2. Las VLDL provienen de las LDL 3. En S. Metabólico hay! Tgls y " C-HDL 4. El C-LDL no se puede calcular si TGs> Arco corneal en <40 años sugiere Hipercol 6. Sujetos con bajo riesgo CV: meta C-LDL < El diabético tiene riesgo CV alto o muy alto 8. Estatinas aumentan expresión de LDL-R 9. Estatinas son de elección para! C-HDL 10.Estatinas + Ezetimibe: de elección para! TGs V F 1

2 Dislipidemias Metabolismo de las Lipoproteínas Etiopatogenia Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular Metas terapéuticas Tratamiento LIPOPROTEINAS Partículas, microemulsiones de lípidos (colesterol, triglicéridos y fosfolípidos) y apolipoproteínas que son la forma de transporte intravascular de lípidos Sus anomalías son las DISLIPIDEMIAS Alta prevalencia Factor de riesgo mayor de enf. cardiovasculares 2

3 Encuesta Nacional de Salud CHILE (n > 17 años) Prevalencia de Dislipidemias El 63% tienen C-total >200 y/o C-HDL < 40 mg/dl! C-LDL* 24,9%! TGs (>150) 27,0% " C-HDL (<40) 39,3% * Según Riesgo Cardiovascular Global (ENS Minsal - PUC, 2003) La Hipercolesterolemia se asocia a un aumento de la Morbi - Mortalidad Coronaria Mortalidad coronaria (por mil a 10 años) C-total (mg/dl) De MRFIT Program, evaluando hombres 3

4 Dislipidemias Metabolismo de las Lipoproteínas Etiopatogenia Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular Metas terapéuticas Tratamiento DIETA Colesterol Grasa BILIS Colesterol Sales biliares Metabolismo de Lipoproteínas LRP QM rqm Llp Ac. grasos libres Excreción fecal tejidos HDLn VIA EXOGENA macrófago 4

5 Metabolismo de Lipoproteínas LDL-R LDL LDLox IDL VLDL HDLn Llp Ac. grasos libres LDL-R tejidos SR-A macrófago VIA ENDOGENA Transporte Reverso del Colesterol SR-B1 LDL-R LDL QM VLDL IDL CETP HDL2 Llp HDL3 LCAT ABCA1 Excreción fecal HDLn 5

6 Principales Lipoproteínas Quilomicrones: de síntesis intestinal, transportan triglicéridos alimentarios y colesterol intestinal VLDL (Very Low Density Lipoproteins): de síntesis hepática, transportan triglicéridos desde el hígado LDL (Low Density Lipoproteins): provienen del metabolismo de las VLDL, transportan colesterol desde y hacia el hígado y otros tejidos HDL (High Density Lipoproteins): de síntesis intestinal, hepática y del catabolismo de QM y VLDL. Principal en transporte reverso de colesterol hacia el hígado Otras: remanentes de QM, de VLDL (IDL) Dislipidemias Clasificación y Diagnóstico 1) Clínico: Hipercolesterolemia aislada Hipertrigliceridemia aislada Hiperlipidemia mixta Deficiencia de C-HDL 2) Etiopatogenia: Primaria (genética) Secundaria a patologías asociadas Secundaria a factores ambientales Mixta (genética + secundaria) 6

7 Etiopatogenia Hipercolesterolemia Genética: Hipercolesterolemia Familiar Hiperlipidemia familiar combinada Poligénica Patologías asociadas: Hipotiroidismo Colestasis S. Nefrósico Ambientales: Dieta! grasas saturadas, colesterol Drogas: andrógenos, progestágenos, anabólicos Etiopatogenia Hipertrigliceridemia Genética: hiperlipidemia familiar combinada Hipertrigliceridemias primarias Patologías asociadas: Diabetes Mellitus Obesidad - S. Metabólico Insuf. Renal Ambientales: Dieta! glúcidos refinados - alcohol Drogas: estrógenos, # bloq, diuréticos Sedentarismo Tabaco 7

8 Etiopatogenia Déficit del Colesterol- HDL Genética: Déficit o defectos en apoa, ABCA1 Asociadas a hipertrigliceridemias genéticas Patologías asociadas: Frecuentes cuando hay! TGs Obesidad S. Metabólico - Diabetes Ambientales: Dieta " grasas! trans-ácidos,! glúcidos refinados Drogas: # bloqueadores, diuréticos Sedentarismo Tabaquismo Dislipidemia del S. Metabólico!AGL!insulina TGs ApoB ColE!VLDL CETP ColE CETP TGs "HDL! Triglicéridos! rqm e IDL! LDL p&d " HDL LH ApoA1 TGs LDL LH LDLp&d LDL-ox 8

9 Dislipidemias Metabolismo de las Lipoproteínas Etiopatogenia Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular Metas terapéuticas Tratamiento Diagnóstico: los signos clínicos son muy poco frecuentes 9

10 Diagnóstico: Evaluar los Lípidos Plasmáticos Valores Recomendables - Colesterol total < 200 mg/dl - Colesterol HDL > 40 hombres; > 50 mujeres - Triglicéridos < 150 mg/dl - Colesterol LDL calculado mg/dl* C-LDL = C-total - (C-HDL + Tgls / 5) (según RCV)* Dislipidemias: Diagnóstico Clínico Basado en: Perfil de Lípidos (C-total, C-LDL, C-HDL y TGs) Riesgo Cardiovascular Factores Riesgo: 1. Hombre $ 45 años / Mujer $ 55 años 2. Antec CV en fliares 1er grado (H<55 y M<65) 3. Tabaquismo 4. Hipertensión arterial 5. Diabetes Mellitus 6. Col-HDL < 40 mg/dl C-HDL $ 60 mg/dl es protector y resta 1 factor del RCV 10

11 Categorías de Riesgo según RCV - BAJO : < 2 FR - MODERADO: 2 o más FR Riesgo 10 años <10 % * - MODERADAMENTE ALTO : 2 o más FR Riesgo 10 años % * - ALTO : Enfermedad cardiovascular Diabetes Mellitus Dislipidemias aterogénicas genéticas Riesgo 10 años > 20 % * - MUY ALTO: Enf CV ateroesclerótica + múltiples factores de riesgo (DM) + factores de riesgo no controlados (tabaco) + Síndrome Metabólico + Síndromes coronarios agudos * Riesgo a 10 años, según Framingham (género, C-total, C-HDL, tabaco, PAS) ATP III Update: Metas terapéuticas para el C-LDL Riesgo CV Muy Alto (EC o equivalentes + DM o S.Metabólico o Tabaco o SCA) Alto (EC o equivalentes Riesgo CV a 10 años >20%) Moderadamente Alto ($ 2 factores de riesgo Riesgo CV a 10 años 10-20%) Moderado ($ 2 factores de riesgo Riesgo CV a 10 años <10%) Bajo (0-1 factor de riesgo) C-LDL <!"#!$%&'( < 100 mg/dl Opcional < 70 mg/dl < 130 mg/dl Opcional < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl Grundy SM el al. Circulation 2004;110:

12 Dislipidemias Metabolismo de las Lipoproteínas Etiopatogenia Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular Metas terapéuticas Tratamiento Dislipidemias: Tratamiento Evaluar y tratar las causas en las secundarias (Hipotiroidismo, Obesidad, Diabetes, Medicamentos) Tratamiento no farmacológico: - Dieta - Ejercicio - Supresión del tabaco Tratamiento farmacológico Tratamiento INTEGRAL de todos los factores de riesgo cardiovascular 12

13 Algoritmo para el Tratamiento de la Hipercolesterolemia (C-LDL) según el Riesgo Cardiovascular ALGORITMO PARA EVALUACION DEL RCV Y EL TRATAMIENTO DE HIPERCOLESTEROLEMIA (Basado en Adult Treatment panel III, National Cholesterol Education Program, 2004) Paciente tiene enfermedad coronaria (EC) o equivalente de EC (diabetes o enfermedad cerebrovascular, aórtica (aneurisma) o vascular periférica) No Si 0-1 Cálculo del número total de factores mayores de RCV(*)!2 Cálculo RCV por Framingham <10% 10-20% >20% Diabetes sin Enfermedad Vascular Con Enfermedad Vascular + alguna de las siguientes condiciones: - Factores de riesgo mayores como diabetes, HTA - Factor de riesgo mal controlado como tabaquismo - Síndrome metabólico - Síndrome coronario agudo No Sí RIESGO CV BAJO Meta C-LDL < 160 mg/dl Terapia 1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 160 mg/dl 2) Adicionar drogas si C-LDL > 190 mg/dl RIESGO CV MODERADO Meta C-LDL < 130 mg/dl Terapia 1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 130 mg/dl 2) Adicionar drogas si C-LDL > 160 mg/dl RIESGO CV MODERADAMENTE ALTO Meta C-LDL < 130 mg/dl Terapia 1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 130 mg/dl 2) Adicionar drogas si C-LDL > 130 mg/dl (*) FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR - Paciente hombre! 45 años o mujer! 55 años - Antecedente de EC prematura en familiares directos hombres < 55 años y mujeres < 65 años - Tabaquismo - Colesterol HDL < 40 mg/dl (**) - Hipertensión arterial! 140/90 mm Hg o en tratamiento (**) Colesterol HDL! 60 mg/dl permite restar uno de los factoresde riesgo cardiovascular indicados más arriba RIESGO CV ALTO Meta C-LDL < 100 mg/dl Terapia 1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 100 mg/dl 2) Adicionar drogas si C-LDL > 100 mg/dl RIESGO CV MUY ALTO Meta C-LDL < 70 mg/dl Terapia 1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 70 mg/dl 2) Adicionar drogas si C-LDL > 100 mg/dl 13

14 TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR en HOMBRES SEGÚN FRAMINGHAM (10 años) Aplicable en pacientes con 2 o más factores de riesgo para discriminarlos en categoría de Riesgo Moderado (mortalidad <10% a 10 años), de Riesgo Moderadamente Alto (mortalidad 10 a 20% a 10 años) o Riesgo Alto (mortalidad >20% a 10 años) 1) Edad Puntos 2) PA sistólica (mmhg) Sin Tto Con Tto < $ ) Colesterol HDL (mg/dl) Puntos $ <40 2 4) Colesterol total (mg/dl) Edad Edad Edad Edad Edad < $ ) Tabaquismo No fumador Fumador Puntaje total RCV (%) Puntaje total RCV (%) <0 < a a $17 $30 TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR en MUJERES SEGÚN FRAMINGHAM (10 años) Aplicable en pacientes con 2 o más factores de riesgo para discriminarlos en categoría de Riesgo Moderado (mortalidad <10% a 10 años), de Riesgo Moderadamente Alto (mortalidad 10 a 20% a 10 años) o Riesgo Alto (mortalidad >20% a 10 años) 1) Edad Puntos 2) PA sistólica (mmhg) Sin Tto Con Tto < $ ) Colesterol HDL (mg/dl) Puntos $ <40 2 4)Colesterol total (mg/dl) Edad Edad Edad Edad Edad < $ ) Tabaquismo No fumador Fumadora Puntaje total RCV (%) Puntaje total RCV (%) <9 < a a $25 $30 14

15 Col-LDL alto : Dieta Adaptada calóricamente a la condición nutricional " Grasas saturadas (y trans ácidos) < 7% " Colesterol < 200 mg! Grasas mono y poliinsaturadas (%3)! Fibra Estanoles Drogas: Mecanismos de Acción " C-LDL " Síntesis de Colesterol: Estatinas " Absorción Colesterol: Ezetimibe estanoles " Triglicéridos " Síntesis /! Catabolismo de VLDL: Fibratos Niacina! C-HDL " VLDL y! ABCA1: Fibratos Niacina 15

16 Fármacos para el Tratamiento de las Dislipidemias Efectividad de las Drogas Hipolipemiantes (%) C-LDL C-HDL TGs Estatinas " 20-60! 5-10 " Ezetimibe " 15-20! 0-5 " 0-5 Resinas " 15-30! 0-5! 5-10 Fibratos " 0-20! " Niacina " 15-25! " Ác. grasos %3 " 0-5 " 0-5 " C-LDL alto: Drogas Hipolipemiantes Estatinas: Atorvastatina (Lipitor ) Fluvastatina (Leucol ) Lovastatina (Mevacor ) Pravastatina (Pravacol ) Rosuvastatina (Crestor ) Simvastatina (Zocor ) Ezetimibe (Ezetrol, Zient ) Simvastatina + Ezetimibe (Vytorin ) 16

17 Evidencias en Reducción de Morbi-mortalidad Coronaria ( y otras) con terapia farmacológica Patients with CHD event (%) S-S LIPID-P CARE-P Pravastatin PROSPER-S HPS-P Lovastatin LIPID-S PROSPER-P WOSCOPS-P TNT CARE-S Atorvastatin WOSCOPS-S IDEAL HPS-S S = statin-treated ASCOT-S* ASCOT-P* AFCAPS-P P = placebo-treated? AFCAPS-S *Extrapolated to 5 y LDL-C mg/dl 4S-P Secondary prevention Primary prevention Simvastatin Estatinas: Toxicidad Hepática:! transaminasas en 0,5 a 2 % es dosis dependiente y reversible Miopatías: ~ 5 %, similar al placebo Rabdomiolisis: < 0,1 %; muerte < 1 por millón Factores de riesgo de Toxicidad: Altas dosis Insuficiencia renal o hepática Edad mayor 70 años Interacción de drogas: Fibratos (GEMFIBROZILO) Ac. nicotínico macrólidos, fluoconazol, ketoconazol, fluoxetina, verapamil, ciclosporina, inhibidores proteasa en HIV, jugo pomelo 17

18 Estatinas + Ezetimibe Combinación efectiva para reducir el Col-LDL Combinación segura. No aumenta efectos adversos Permite usar estatinas a menor dosis Preparación en 1 píldora (Vytorin y otros) simvastatina mg + ezetimibe 10 mg No se ha demostrado que la combinación tenga efectos similares a las estatinas en altas dosis sobre la reducción del riesgo cardiovascular Triglicéridos altos ("C-HDL) : Dieta Adaptada calóricamente a la condición nutricional. Reducir el sobrepeso " Hidratos de carbono refinados (sacarosa, fructosa) " Alcohol No reducir grasas mono y polinsaturadas %3! Fibra + Ejercicio + Supresión Tabaco 18

19 Fármacos para el Tratamiento de las Dislipidemias Efectividad de las Drogas Hipolipemiantes (%) C-LDL C-HDL TGs Estatinas " 20-60! 5-10 " Ezetimibe " 15-20! 0-5 " 0-5 Resinas " 15-30! 0-5! 5-10 Fibratos " 0-20! " Niacina " 15-25! " Ác. grasos %3 " 0-5 " 0-5 " Hipertrigliceridemia con o sin Déficit C-HDL: Drogas Hipolipemiantes Fibratos: Ciprofibrato (Estaprol ) Fenofibrato (Lipidil ) Gemfibrozilo (Lopid ) Niacina (Niaspan ) 19

20 Estatinas + Fibratos Combinación efectiva para reducir el C-LDL y TGs y aumentar C-HDL Combinación de bajo riesgo, siempre y cuando: Usar dosis bajas No indicar en sujetos de bajo riesgo CV No indicar en ancianos con polimedicación Controlar transaminasas y CPK No combinar gemfibrozilo. Preferir fenofibrato No indicar en insuficiencia renal o hepática Educar al paciente por interacción de drogas y síntomas de miopatía Estatinas + Niacina LM Combinación efectiva para reducir el C-LDL y TGs y es la más efectiva en aumentar C-HDL Disminuye Lp(a) Mejor tolerancia con niacina LM (Niaspan ), asociar a aspirina Combinación de bajo riesgo Usar dosis bajas de estatinas y titular con crecientes de niacina LM Controlar transaminasas y CPK No indicar en insuficiencia renal o hepática Educar al paciente por interacción de drogas y síntomas de miopatía 20

21 Excepción: Hipertrigliceridemia > 500 mg/dl Evaluar causas secundarias (diabetes, síndrome metabólico) Tratamiento no farmacológico: Dieta baja en azúcares y alcohol Restricción calórica Ejercicio Fármacos: Fibratos - Niacina Conclusiones Las metas de C-LDL deben fijarse según el riesgo CV El tratamiento debe ser efectivo y mantenido Las combinaciones de hipolipemiantes pueden ser más efectivas para lograr las metas de C-LDL Combinar estatinas con fibratos o niacina es razonable en dislipidemias mixtas en pacientes de alto riesgo CV, pero debe ser indicada con precaución Triglicéridos > 500, iniciar fibratos o niacina No se dispone de estudios que demuestren el impacto de combinaciones sobre eventos CV como sí lo han demostrado las estatinas en altas dosis 21

22 Dislipidemias: Rol del Médico General Determinar Estudio de Lípidos (C-total, C-HDL, C-LDL y Tgls) en adultos, especialmente si tienen factores de RCV (DM, HTA, Tabaco) y en niños con antecedentes familiares Con el Estudio de Lípidos definir metas para el C-LDL según RCV Investigar y tratar las causas secundarias Indicar tratamiento no farmacológico siempre y farmacológico según la evolución Derivar a especialista: - Dislipidemias genéticas graves - Respuesta terapéutica insatisfactoria - Necesidad de combinar fármacos - Intolerancia a fármacos Las Dislipidemias El Col dieta es principal componente en QM 2. Las VLDL provienen de las LDL 3. En S. Metabólico hay! Tgls y " C-HDL 4. El C-LDL no se puede calcular si TGs> Arco corneal en <40 años sugiere Hipercol 6. Sujetos con bajo riesgo CV: meta C-LDL < El diabético tiene riesgo CV alto o muy alto 8. Estatinas aumentan expresión de LDL-R 9. Estatinas son de elección para! C-HDL 10.Estatinas + Ezetimibe: de elección para! TGs V & & & & & & F & & & & 22

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