U N I V E R S I D A D D E C O N C E P C I Ó N FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Departamento de Ciencias Clínicas

Transcripción

1 U N I V E R S I D A D D E C O N C E P C I Ó N FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Departamento de Ciencias Clínicas DETERMINACIÓN DE SITIO PARA PUNCIÓN LUMBAR, MEDIANTE PALPACIÓN PERCUTÁNEA Y EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO MEMORIA DE TÍTULO PRESENTADA A LA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN PARA OPTAR AL TÍTULO DE MÉDICO VETERINARIO MAURICIO ANDRÉS PAVEZ GALLEGOS CHILLÁN CHILE 2005

2 U N I V E R S I D A D D E C O N C E P C I Ó N FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Departamento de Ciencias Clínicas DETERMINACIÓN DE SITIO PARA PUNCIÓN LUMBAR, MEDIANTE PALPACIÓN PERCUTÁNEA Y EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO Por MAURICIO ANDRÉS PAVEZ GALLEGOS MEMORIA DE TÍTULO PRESENTADA A LA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN PARA OPTAR AL TÍTULO DE MÉDICO VETERINARIO CHILLÁN CHILE 2005

3 DETERMINACIÓN DE SITIO PARA PUNCIÓN LUMBAR, MEDIANTE PALPACIÓN PERCUTÁNEA Y EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO Profesor Patrocinante Guillermo Mora Riveros Profesor Asociado Médico Veterinario, M.Sc. Profesor Guía Alejandro Lobos López Profesor Asistente M.V., M.Sc. Biológicas Director del Departamento de Ciencias Clínicas Guillermo Mora Riveros Profesor Asociado Médico Veterinario, M.Sc.

4 ÍNDICE DE MATERIAS CAPÍTULOS PÁGINA RESUMEN.. 1 SUMMARY.. 2 I INTRODUCCIÓN 3 II MATERIALES Y MÉTODOS 13 III RESULTADOS 16 IV DISCUSIÓN.. 33 V CONCLUSIONES VI REFERENCIAS 38

5 ÍNDICE DE TABLAS TABLA Nª PÁGINA En el Texto 1 Clasificación anatómica de las afecciones de la médula espinal. 6 2 Número de individuos en que la marca identificó un determinado nivel de la columna lumbar respecto al sitio considerado correcto, según las distintas distribuciones obtenidas en la identificación de espacios intervertebrales (EIV), a través de marcas puestas sobre la piel, por medio de palpación percutánea (Palp) y ultrasonografía (US) Comparación de medidas obtenidas por medio de ultrasonografía y análisis de placas radiográficas para distancia en mm, entre superficie de la piel ligamento flavum Comparación de medidas obtenidas por medio de ultrasonografía y análisis de placas radiográficas para distancia en mm, entre superficie de la piel piso del canal vertebral 28 5 Comparación de medidas en mm, obtenidas por medio de ultrasonografía y análisis de placas radiográficas para la altura del canal vertebral...

6 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA Nº PÁGINA En el Texto 1 Componentes anatómicos de una vértebra lumbar y disco intervertebral típicos Relación anatómica entre las membranas meníngeas y la médula espinal. Ampliación microscópica de un segmento Imagen radiográfica confirmatoria de la ubicación de las marcas sobre la piel Precisión en la ubicación del EIV L3-L4 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L3-L4 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L3-L4 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L3-L4 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de todo tipo de condición corporal 20 8 Precisión en la ubicación del EIV L4-L5 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G1. 21

7 9 Precisión en la ubicación del EIV L4-L5 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L4-L5 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L4-L5 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de todo tipo de condición corporal Precisión en la ubicación del EIV L5-L6 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L5-L6 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L5-L6 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de G Precisión en la ubicación del EIV L5-L6 mediante ultrasonografía (US) v/s palpación (Palp) en individuos de todo tipo de condición corporal Distancia entre Superficie de la Piel y el Ligamento Flavum obtenidas mediante ultrasonografía (US) y radiografía (Rx) Distancia entre Superficie de la Piel y el Piso del canal vertebral obtenidas mediante ultrasonografía (US) y radiografía (Rx) Altura del Canal vertebral obtenidas mediante ultrasonografía (US) y radiografía (Rx) 29

8 19 Imagen ultrasonográfica en plano longitudinal mediano de segmento vertebral lumbar, en el que se observan las principales señales anatómicas reconocidas a través del ultrasonido en este estudio. 32

9 RESUMEN DETERMINACIÓN DE SITIO PARA PUNCIÓN LUMBAR, MEDIANTE PALPACIÓN PERCUTÁNEA Y EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO EN PERROS DETERMINATION OF SITE FOR LUMBAR PUNCTURE, BY MEANS PERCUTANEUS PALPATION AND ULTRASONOGRAPHIC EXAMINATION IN DOGS En este estudio, se utilizó la ultrasonografía (US) con el objetivo de describir y documentar la apariencia de imágenes vertebrales en la región lumbar L3-L4, L4- L5 y L5-L6, para optimizar la técnica de punción lumbar para ser utilizada en mielografías como apoyo para la identificación del espacio subaracnoídeo lumbar, y compararla con el método de palpación percutánea (PALP). Se realizaron medidas desde la piel hasta el piso del canal vertebral, ligamento flavum y altura de canal vertebral; además, se estudió la influencia de la condición corporal en la identificación del sitio de punción. Se marcó el sitio de punción sobre la piel con marcas metálicas, en 30 perros agrupados según condición corporal (CC) en: Grupo 1, CC 1 y 2; Grupo 2 CC 3 y Grupo 3, CC 4 y 5, cada uno incluyó diez individuos. La certeza de posición de las marcas fue corroborada por medio de radiografías simples latero-laterales. En los sitios L3-L4 y L4-L5 no hubo diferencias significativas entre ambos métodos, sin embargo, la tasa de error fue mayor en los individuos del Grupo 3 que en los del Grupo 1. En el sitio L5-L6 (n=30), la US obtuvo un 63,3% de aciertos y PALP obtuvo un 36,7% de aciertos (p<0,05). En el Grupo 1 por medio de US se obtuvo un 100% de aciertos y PALP obtuvo 60% (p < 0,05), en el Grupo 2 se logró un 50% por medio de US y 30% por medio de PALP; finalmente, en Grupo 3 un 40% de aciertos por medio de US y un 20% por PALP. Las mediciones con US desde la piel hasta el piso del canal vertebral, al ligamento flavum y en altura de canal vertebral, no obtuvieron diferencias significativas comparadas con las mediciones radiográficas (p>0,05) Finalmente, existió una asociación directa entre la dificultad de identificación de los espacios intervertebrales y la calificación de condición corporal (p<0,05). Conclusiones: La US es un examen útil para determinar el espacio intervertebral L5-L6 para punción lumbar y hace posible reconocer estructuras que actúan como señales para identificar el espacio subaracnoídeo lumbar. Además, es posible predecir la profundidad del espacio epidural y la altura del canal vertebral por medio de US. Una condición corporal elevada, dificulta el proceso de identificación del sitio para punción. La US permite reconocer estructuras tales como procesos espinosos, ligamento flavum, duramadre, cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, los que permiten visualizar la estructura de los segmentos lumbares. Palabras claves: perro, ultrasonografía, mielografía.

10 SUMMARY In this study, ultrasonography (US) was used with the objetive of describing and documenting the appearance of vertebral images in the lumbar regions L3-L4, L4- L5 and L5-L6, in order to optimize the technique of a lumbar tap to be used in mielography as a support for the identification of the sub-cranial lumbar space, and to compare it with method of the percutaneous palpation (PALP). Measurements were taken from the skin up to the floor of the vertebral channel, at flavum ligament and height of vertebral channel, in addition to the influence of the corporal condition in the identification of the place of the tap. The place of the tap on the skin was fixed with metallic marks in 30 dogs grouped according to corporal condition (CC) in: Group 1, CC 1 and 2; Group 2 CC 3 and Group 3, CC 4 and 5, each one with ten individuals. The accuracy of the marks was corroborated by means of simple latero-lateral radiographies. In spots L3-L4 and L4-L5 there were no significant differences between both methods; nevertheless, error rate was major in the individuals of the Group 3 that in those in Group 1. In spot L5-L6 (n=30), the US obtained 63,3 % of hits and PALP obtained 36,7 % of hits (p <0,05). 100 % hits was obtained in Group 1 by means of US and PALP obtained 60 % (p <0,05); in Group 2, 50 % was achieved by means of US and 30 % by means of PALP; finally, in Group 3, 40 % of hits was obtained by means of US and 20 % for PALP. The US measurements from the skin up to the floor of the vertebral channel and flavum ligament and height of vertebral channel, did not obtain significant differences compared with the radiographic measurements (p> 0,05) Finally, there exists a real direct connection between the difficulty of identification of the intervertebral spaces and the qualification of corporal condition (p <0,05). Conclusions: The US is a useful tool to determine an intervertebral space for a lumbar tap; it is possible to recognize structures that act as identifying signs for the sub-cranial lumbar space. Also it is possible to predict the depth of the epidural space and the height of the vertebral channel by means of US. A high corporal condition dificult the process of identification of the adequate place for a tap. The US permits the recognition of such structures as spinous processes, flavum ligament, duramater, vertebral bodies and intervertebral discs, which allow to visualize the structure of the lumbar segments. KEY WORDS: dog, ultrasonography, mielography.

11 I INTRODUCCIÓN Los perros se han convertido a través del tiempo en una compañía irreemplazable, colaboración en el trabajo, vigilancia y defensa; reemplazo fiel de los sentidos de quienes no pueden ver ni oír; compañía y afecto incondicional en la soledad del mundo actual (Flores y Cattaneo, 1996). Son ellos, de todas las especies animales los que han estado durante más tiempo y más estrechamente ligada al hombre (Montoya, 1995). Casi sin excepción, los caninos domésticos de las razas Dachshund, Danés, Chihuahua, Bulldog, entre otros, descienden del lobo gris, y son producto de la selección artificial que comenzó aproximadamente hace 100 ó 135 mil años atrás; los dramáticos cambios sufridos en su estructura ósea, les han brindado una fisonomía diferente a la de su origen, con aptitudes también distintas, todo lo cual se debe a la incesante búsqueda de un compañero ideal por parte del ser humano (Vilà et al., 1997; Chase et al., 2002). Es así como estos cambios en su estructura músculo esquelética, han determinado la mayor frecuencia de patologías que afectan a la columna, como por ejemplo, la espondilosis deformativa en perros de raza grande que en individuos de raza condrodistróficas o pequeñas (Breit, 2002). Otro ejemplo es la predisposición genética que existe en la degeneración condroide del disco intervertebral demostrada en los Beagle, previamente reconocidos como raza condrodistrófica, dejando claro que la enfermedad de los discos intervertebrales, es un serio problema en estas razas (Jensen y Arnbjerg, 2001) El bienestar de los caninos domésticos, ha motivado el interés de sus propietarios para brindarles óptimos cuidados en salud; respondiendo a esto, la investigación y avance de la Medicina Veterinaria, lo que ha permitido desarrollar técnicas de diagnóstico más precisas y nuevas terapias (Flores y Cattaneo, 1996) Columna vertebral. Consideraciones anatómicas y fisiológicas. La anatomía de la columna de los caninos describe, como norma la presencia de siete vértebras cervicales, trece vértebras torácicas, siete vértebras lumbares y tres sacras, siendo variable según la raza el número de vértebras coccígeas (Walker, 2001).

12 El canal vertebral es pequeño en los caninos, del mismo modo que los espacios epidurales; la relación canal vertebral-médula espinal disminuye a medida que se avanza cranealmente por la columna (Widmer, 2001). La médula se estrecha aún más en la región cervical caudal por la presencia de la intumescencia cervical, comprendida, desde C6 a T2 (Fitch et al., 2000). La región cervical, junto con la lumbar, comprenden los segmentos más móviles de la columna; específicamente, el segmento lumbar móvil básico (Figura 1), consta de dos vértebras adyacentes, varios ligamentos, un disco intervertebral y los procesos articulares, los cuales actúan estabilizando y restringiendo el movimiento del segmento. Los procesos articulares caudales, son los responsables de prevenir la extensión y rotación espinal (Breit, 2002). Figura 1. Componentes anatómicos de una vértebra lumbar y disco intervertebral típicos (Widmer, 2001) El espacio subaracnoídeo medular, se extiende desde el foramen magno hasta el filum terminal, cerca de la unión lumbo-sacra y se ubica entre la membrana aracnoides y la piamadre, rodeando la médula espinal y las raíces espinales

13 (Figura 2); el líquido céfalo raquídeo llena el espacio y desplaza la membrana laxa de la aracnoides a la periferia contra la dura madre (Widmer, 2001). Figura 2. Relación anatómica entre las membranas meníngeas y la médula espinal. Ampliación microscópica de un segmento (Widmer, 2001) En la mayoría de los perros, la médula espinal termina dentro de la sexta o bien en la mitad de la séptima vértebra lumbar, ahí se ubicaría el cono medular. Sin embargo, cabe destacar que en individuos condrodistróficos y de razas pequeñas, la médula se extiende hasta el nivel de L7 o S1 (Braund, 2003). Luego del cono medular, una colección de raíces nerviosas medulares conocidas como cauda equina (Widmer, 2001) se encuentra en la región lumbo-sacra, abarcando desde

14 L6 a L7 pasando por los segmentos S1a S3, hasta los segmentos coccígeos (Braund, 2003). Hay enfermedades que pueden afectar a la médula espinal o a la columna vertebral y que son diagnosticadas por radiografía simple o por mielografía (Tabla 1). Respecto a esto, se hace generalmente referencia a marcadas diferencias entre animales condrodisplásicos (CD) y no condrodiplásicos (NCD). Debido a que la intumescencia lumbar se ubica en L4, más cranealmente en NCD, los sitios apropiados para punción mielográfica serían L3-L4 ó L4-L5, por una mayor posibilidad de penetrar el espacio subaracnoídeo. Por el contrario en los CD, L3- L4, L4-L5 o L5-L6 son sitios apropiados si se considera la amplitud del canal; pero al considerar las posibles injurias a la médula propias de la técnica, debería optarse por L4-L5 en los NCD y por L5-L6 en CD (Morgan et al., 1987). Tabla 1. Clasificación anatómica de las afecciones de la médula espinal (Widmer, 2001) Patrón radiográfico Extradural Intradural extramedular Intramedular Opacificación intramedular Normal Métodos de diagnóstico. Diagnóstico radiográfico Protrusión de discos intervertebrales Hipertrofia ligamentosa Hematoma/Hemorragia Neoplasia (Vertebral o tejido blando) Fractura / dislocación vertebral Neoplasia (neurofibroma, neuro-fibrosarcoma, meningioma) Granuloma Edema de la médula espinal Neoplasia (neural, células metastásicas discretas) Mielopatía isquémica Mielomalacia Hematomelia Mielopatía degerativa Mielopatía isquémica Mielitis/Meningitis Técnicas radiográficas. Las radiografías simples revelan la localización y el tipo de lesión (Smith y Walter, 1985). Para obtener buenas radiografías de columna

15 vertebral, es necesaria la combinación película-pantalla de detalle, estricta colimación y múltiples puntos de centrado (Widmer, 2001). Es esencial la calidad de las radiografías simples, pues son consideradas previas a cualquier estudio de contraste (McKee, 2000). Una evaluación completa hace necesario por lo menos dos proyecciones radiográficas (ventrodorsales y latero laterales), pero puede requerir, en ciertas ocasiones otras visiones cuando la radiografía simple no basta para realizar un adecuado diagnóstico, tales como la tomografía, la mielografía o la manipulación oblicua bajo fluoroscopio diagnóstico (Smith y Walter, 1985). La espina dorsal debe ser radiografiada en segmentos cortos, para reducir la distorsión geométrica a la imagen causada por la divergencia natural del haz primario (McKee, 2000). Mielografía Es el estudio radiográfico que se realiza después de la inyección de un agente yodado de contraste, en el espacio subaracnoídeo (McKee, 2000; Jones, 2002). La mielografía resulta ser un indicador muy sensible en la detección de compresiones extradurales (Pérez et al., 2000). Puede ser realizada inyectando agentes de contraste, en la cisterna magna o en el espacio subaracnoídeo lumbar (Skeen et al., 2003). En ambos, el iohexol o iopamidol (McCartney, 1997), son medios de contraste seguros utilizados en Medicina Veterinaria (Widmer, 2001). Se describen así, dos técnicas para mielografía: cervical y lumbar. Mielografía cervical. Consiste en depositar medio de contraste en la cisterna magna o cerebelo medular (Widmer, 2001). La cisterna magna es una ampliación del espacio subaracnoídeo que se encuentra dorsal al tronco encefálico caudal y craneal a la médula espinal cervical, entre el foramen magno y el proceso dorsal de la primera vértebra cervical (Bagley, 2003). Para el procedimiento, se lleva la cabeza a un ángulo recto con la columna vertebral, evitando ocluir la vía aérea. La señal es un triángulo compuesto por la protuberancia occipital y las alas del atlas, en cuyo centro se realiza la punción. La aguja se debe insertar cuidadosamente,

16 cuando la punción atraviesa la cápsula de la articulación atlanto-occipital y la dura madre, ya que puede ocurrir un pequeño movimiento espasmódico de los músculos, cuando la aguja está en el lugar correcto (Tipold, 2003). Mielografía lumbar. Existen dos técnicas descritas para alcanzar el espacio subaracnoídeo lumbar; si se considerase la médula y el espacio subaracnoídeo en un plano bidimensional, se podría acceder a un espacio subaracnoídeo dorsal o ventral. Punción subaracnoídea lumbar dorsal (PSLD): es técnicamente difícil identificar éste nivel y representa además altas posibilidades de depositar medio de contraste en el tejido nervioso, debido a la ausencia de una estructura que actúe como indicador y permita identificar éste nivel; a diferencia de lo que ocurre cuando se punciona el espacio subaracnoídeo ventral, que cuenta con el piso del canal vertebral como límite. Punción subaracnoídea lumbar ventral (PSLV): es técnicamente menos dificultosa por el límite que representa el piso vertebral, pero requiere del pasaje transmedular de la aguja, lo que sin excepción causará daño a la médula (Widmer, 2001) Debido a que existen diferencias anatómicas entre individuos CD y NCD (Morgan et al., 1987), el sitio de punción lumbar para depositar el medio de contraste en el espacio subaracnoídeo lumbar varía (McKee, 2000), siendo los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5 en NCD y L3-L4, L4-L5 o L5-L6 en individuos CD (Morgan et al., 1987). Debe posicionarse al paciente en decúbito lateral ó decúbito esternal, de manera que los procesos espinosos queden paralelos ó perpendiculares a la superficie de apoyo, respectivamente (Bagley, 2003). Una vez posicionado, el camino de la aguja que depositará el medio de contraste puede tener un acceso mediano o paramediano; en el primero, la aguja se inserta craneal al proceso espinoso del interespacio que corresponda en un ángulo de 90º con la columna vertebral, y en el segundo se realiza una inserción caudolateral al proceso espinoso avanzando cráneo centralmente en un ángulo de 45º, a través del espacio interarcuatum (Widmer, 2001).

17 Cuando se realiza una punción lumbar para mielografía, indistintamente, sea una PSLD ó PSLV, existe riesgo de daño medular, el que tendría dos orígenes (Widmer y Blevins, 1991): 1. Compresión medular por resistencia de la duramadre a la punción. 2. Disrupción medular por pasaje transmedular de la aguja. La técnica de mielografía en la región lumbar es indudablemente más dificultosa que la técnica cisternal y a la vez menos deseable, pues implica punción de la médula espinal (Kealy, 1987). Por las consideraciones anatómicas anteriormente citadas, cuando más craneal es el sitio de la punción, existe mayor riesgo de lesionar la médula espinal. Sin embargo, las punciones craneales a L5-L6, reducen las dificultades anatómicas de la punción y existen reportes de punciones para diagnóstico mielográfico tan craneales como T13-L1 o L1-L2, sin evidencias de efectos colaterales a la punción (McCartney, 1997). La precisa identificación del espacio intervertebral, deseado para realizar la punción, es el punto crítico más importante en el procedimiento para mielografías, puesto que las punciones múltiples aumentan el riesgo de derrame epidural (Widmer, 2001). Como se mencionó anteriormente, la técnica mielográfica lumbar es más dificultosa que la técnica cisternal, pero su uso es más frecuente en afecciones tóraco-lumbares (McCartney, 1997), debido a que la técnica cisternal es de escaso valor diagnóstico, cuando existen procesos inflamatorios graves en los segmentos tóraco-lumbares (Widmer, 2001) Técnica de ultrasonografía. La imagen de ultrasonido ha sido utilizada ampliamente en medicina humana y veterinaria para la identificación de diversas estructuras (Berg et al., 2003), sin embargo, la identificación del espacio subaracnoídeo es dificultado por estructuras óseas que lo rodean (Watson et al., 2001). El primer estudio en el campo de la medición ultrasonográfica del espacio epidural, data de 1980 en medicina humana, donde se observó una fuerte relación entre la profundidad del espacio epidural con

18 las imágenes de ultrasonido (Grau et al., 2001b). Sobre esta base, considerando la anatomía, la ultrasonografía puede ser útil en la identificación del espacio subaracnoídeo lumbar. Ofrece además, una visualización rápida y no invasiva de cambio en los distintos tejidos blandos, así como también, una evaluación externa de huesos y articulaciones (Berg et al., 2003) Tradicionalmente, la identificación de los espacios intervertebrales lumbares se realiza por medio de palpación percutánea, la que se entiende como la identificación de estructuras de un organismo que sirven de referencia topográfica para identificar un determinado nivel a través del tacto sobre la piel; ésta es una técnica muy imprecisa y susceptible a errores (Watson et al. 2001; Furness et al. 2002). En el hombre, la imagen de ultrasonido permite identificar distintos niveles intervertebrales en la espina lumbar, consiguiendo una correcta identificación de los mismos en el 71% de los casos, muy superior al 30% logrado con palpación percutánea, en la que las equivocaciones fueron de dos, tres o cuatro espacios intervertebrales (Furness et al., 2002). Otros autores informan de un 76% de certeza (Watson et al., 2001). Es posible reconocer estructuras anatómicas del espacio epidural utilizando un transductor de 5.0 MHz (Grau et al., 2001b), mientras que, el espacio subaracnoídeo es demostrable usando un transductor de ultrasonido de 7,7 MHz (Lam et al., 2001) El método de identificación ultrasonográfico es seguro y económico, dura alrededor de dos a cuatro minutos y constituye una alternativa clínica para procedimientos en el canal espinal (Kullmer et al., 1997). Las imágenes ultrasonográficas que se obtienen al examinar una sección anatómica determinada, es visualizada y se corresponde con el corte anatómico referido (Berg et al., 2003). La exactitud de la identificación ultrasonográfica de los espacios intervertebrales, registra un error de un espacio sobre o bajo el sitio identificado en un 9% y 7% de los casos, respectivamente; sin embargo, la palpación percutánea tiene una inexactitud de 9% y 18% para los mismos

19 parámetros, pero con dos espacios intervertebrales de diferencia (Furness et al., 2002). Evaluación de imágenes ultrasonográficas. En las imágenes ultrasonográficas, las capas correspondientes a la piel y tejido subcutáneo, serán más o menos evidentes dependiendo de la presión que se aplique al transductor; estas aparecen como zonas hiperecoicas encerradas por líneas más hiperecoicas. Además, se puede ver con mayor o menor frecuencia entre la piel/subcutáneo y el tejido muscular, una zona hipoecoica que corresponde a tejido graso. En la imagen vertebral, los contornos se visualizan con límites hiperecoicos, seguidos de una sombra, producto de una fuerte reflexión que genera el tejido óseo en el haz de ultrasonido (Berg et al., 2003). Los discos intervertebrales lumbares pueden ser observados con sombras que son pobremente ecogénicos (Denoix, 1998). La imagen ecográfica del tejido muscular posee una apariencia heterogénea, en la que las capas musculares de mayor tamaño se evidencian por la mayor presencia de colágeno proyectando una imagen hiperecoica (Berg et al., 2003). La posibilidad de evaluar estructuras epiaxiales, como procesos espinales y sus ligamentos, pueden ser realizados con transductores de 7,5 o 10 MHz en equinos (Denoix, 1998). Otros autores, han demostrado el beneficio de la ultrasonografía en predeterminar la profundidad del espacio epidural en relación con la penetración de la aguja. Al respecto, el mejor indicador ultrasonográfico del espacio epidural, es el ligamento flavum. El cuerpo vertebral causa una fuerte señal ecogénica sobre la imagen (Grau et al., 2001a) Frente a la radiografía, la ultrasonografía es una técnica de diagnóstico dinámica, cuyo potencial ha sido manifiesto en la aplicación local de fármacos (Kullmer et al., 1997) y en cirugías, realizando drenajes y remoción de cuerpos extraños (Berg et al., 2003).

20 Obesidad y punción lumbar La obesidad y edema dificultan las señales anatómicas, entorpeciendo la identificación del espacio intervertebral para punción lumbar (Grau et al., 2002). Se señala además que la obesidad, ha sido asociada con un menor número de aciertos en la realización de inyecciones epidurales en individuos considerados obesos (Price et al., 2000). Hipótesis. La ultrasonografía es una técnica que aumenta la certeza de localización del espacio intervertebral lumbar, al ser comparado con la palpación percutánea. Objetivos Objetivo general. Describir y documentar la apariencia ultrasonográfica de imágenes en la región lumbar L3-L4, L4-L5 y L5-L6, para optimizar la técnica de punción lumbar adecuada para ser utilizada en mielografías. Objetivos específicos Identificar por palpación percutánea el espacio intervertebral lumbar L3-L4, L4-L5 y L5-L6. Identificar con apoyo ultrasonográfico el espacio intervertebral lumbar L3- L4, L4-L5 y L5-L6. Determinar el grado de dificultad correspondiente a la palpación según la calificación de condición corporal. Comparar la exactitud de identificación de los espacios intervertebrales (EIV) escogidos respecto de la ultrasonografía (US) y palpación percutánea. Realizar mediciones obtenidas desde la imagen radiográfica y compararlas con las obtenidas mediante ultrasonografía de distancias entre piel y ligamento flavum, piel y piso del canal vertebral, además de la altura del canal vertebral. Reconocer estructuras que permitan realizar una descripción de la imagen ultrasonográfica del segmento L5-L6 de la columna vertebral lumbar.

21 II MATERIALES Y MÉTODOS Para los fines de éste estudio, se contó con 30 perros que fueron clasificados de acuerdo a su calificación de condición corporal (Kirk y Toll, 1999) de la siguiente forma: muy delgado, condición corporal 1/5; bajo peso, condición corporal 2/5; ideal, condición corporal 3/5; sobre peso, condición corporal 4/5 y obeso, condición corporal 5/5 (Anexo I), los que fueron divididos en tres grupos: grupo 1, condición corporal 1 y 2; grupo 2, condición corporal 3 y grupo 3, condición corporal 4 y 5. Lo anterior debido a que es un parámetro importante a la hora de estimar la dificultad de identificación de los espacios intervertebrales lumbares. Cada individuo fue sometidos a un examen clínico general y se recabó información acerca de: número de identificación, edad, sexo, condición corporal, peso, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura, datos que fueron anotados en una ficha clínica confeccionada para el caso (Anexo II). Se excluyó del estudio a hembras gestantes, hembras en celo e individuos menores a un año, a fin de estandarizar las imágenes ecográficas, debido a que existen cambios en la ecogenicidad de los tejidos asociados a estos estados fisiológicos (Grau et al., 2002) Una vez finalizado el examen clínico general y recopilados los datos necesarios, el perro recibió una dosis de xilacina a razón de 1,1 mg/kg. de peso vía intravenosa (Recipe, 2004). El perro fue dispuesto sobre una camilla, donde un asistente procedió a traccionar los miembros posteriores entre los anteriores, de manera que la columna vertebral adopte una forma convexa. Se identificaron los procesos espinosos del segmento sacro y lumbar, y según esto, se ubicó indirectamente el espacio intervertebral L5-L6 por medio de palpación percutánea y se marcó con un elemento metálico en el sitio que se estimó como correcto, de la misma manera se procedió para los espacios L3-L4 y L4-L5. El operador, calificó el grado de dificultad para la identificación de acuerdo a un sistema numérico (1: muy difícil, 2: difícil, 3: fácil). Una vez terminado el proceso de identificación, se comprobó la exactitud de las marcas mediante una radiografía latero lateral. Así, en la imagen, el metal por su radiopacidad permitió buscar el sitio marcado como espacio intervertebral del sitio correspondiente.

22 Luego, fueron retirados los marcadores para señalar nuevamente los mismos espacios, esta vez con apoyo de un examen ultrasonográfico. Igualmente, se confirmó la exactitud por medio de radiografía latero lateral. Se utilizó un equipo ultrasonográfico 100 (Pie Medical ), dotado de un transductor convexo 5.0 / 7.5 MHz modelo R17. Para el examen, el área lumbar fue preparada con alcohol para eliminar el exceso de grasitud, ubicándose el transductor sobre lo que se identificó como cresta sacral, para posteriormente desplazarlo hacia craneal en un plano sagital, identificando los procesos espinosos y los espacios intervertebrales. A fin de lograr una mayor destreza en el reconocimiento ultrasonográfico de estructuras anatómicas de referencia, se llevó a cabo una fase pre experimental, en la que se trabajó con preparaciones anatómicas de cadáveres, en los que se realizaron mediciones desde la superficie de la piel hasta las estructuras a estudiar (Ligamento flavum, arcos vertebrales, canal vertebral), estructuras que fueron marcadas con elementos metálicos que generan gran ecogenicidad para facilitar su reconocimiento en la imagen ultrasonográfica y tener una referencia para la medición. Posteriormente estas señales fueron retiradas y se examinó nuevamente la sección anatómica, teniendo en cuenta las mediciones anteriormente realizadas, lo que permitió identificar las estructuras en cuestión y tener la certeza de que la imagen obtenida correspondía a las estructuras anatómicas anteriormente mencionadas. Según las radiografías, las desviaciones desde los espacios intervertebrales (EIV) lumbares correctos con respecto a los dos métodos de identificación, palpación percutánea y ultrasonografía, fueron anotadas en una tabla que acompañaba a la ficha clínica (Anexo II) como: primer EIV craneal, primer proceso espinoso craneal, EIV correcto, primer proceso espinoso caudal, primer EIV caudal, segundo proceso espinoso caudal y error en identificar el EIV. Se realizaron cortes en planos transversales y longitudinales, en los que se intentó medir profundidades como: piel-ligamento flavum, piel-piso del canal vertebral y ligamento flavum-piso del canal vertebral (altura del canal vertebral). Medidas que fueron anotadas en una tabla de la ficha clínica (Anexo II) en milímetros, las que