Dr. Raul Arévalo Residente 1er año Medicina Intensiva

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1 Dr. Raul Arévalo Residente 1er año Medicina Intensiva Baracaldo 23 enero 2011

2 Objetivos Importancia del diagnóstico temprano de nefropatia lupica Clasificación de la nefropatia lupica Biopsia renal Correlación clinca-patológica Pautas básicas de tratamiento y su relación con el pronóstico

3 Antecedentes personales Nacionalidad colombiana No hábitos tóxicos. No patologías médicas crónicas 23/09/2010 Palpitaciones + soplo mitral CardiologoETT Diciembre del 2010: VM y VT de aspecto mixomatoso sin datos de prolapso. Pericardio normal. Pulmonar normal. En estudio por reumatólogo de ambulatorio por poliartralgias.

4 Enfermedad actual 1 semana de disnea progresiva hasta minimos esfuerzos. Opresión centrotorácica que aumento en supino y mejora en bipedestación o sedestación y palpitaciones Edemas en EEII Fiebre de 1 semana con poliartritis T/A: 142/92 F.C: 81 T: 37.2 º C SatO2%: 98 % CyC: ingurgitación yugular. AC: ritmo de galope (en decubito), soplo en foco pulmonar, no roce EEII: leves edemas

5 Pruebas complementarias Hematíes ^6/µL, MCHC 33.6 g/dl, Hemoglobina 10.2 g/dl, Plaquetas ^3/µL, Leucocitos ^3/µL, Neutrófilos% 59.5 %, Linfocitos% 27.7 %, V.S.G. 78 mm Creatininio 0.70 mg/dl, Proteína C reactiva 1.4 mg/dl Sedimento urinario Proteínas Negativo, Sangre + ECG: ritmo sinusal, bajo voltaje, no alteraciones agudas repolarización. Rx TORAX : cardiomegalia +++ ETT: DERRAME PERICÁRDICO sin compromiso hemodinámico. INGRESO CARDIOLOGIA

6 Ingreso en Cardiología Interconsulta a Medicina Interna Hb 11,7 g/dl. Leucocitos (L 600). Coagulación normal (APTT 27"). PCR 1,3. VSG 111. Complemento C3: 30, C4: 2 ANAs + 1/ Anti DNA >600, ssa/ro60 +, Ro52 positivo Anti histonas positivo Anti P ribosomal positivo Resto de ENAs y anticardiolipinas negativos. AL negativo Traslado a Medicina interna

7 Función renal Orina y sedimento: presencia de hematíes/campo Cociente proteínas/creatinina 0.9 gr. Biopsia renal: AP compatible con glomerulonefritis lúpica tipo II mesangial. ECO DOPPLER RENAL: eco doppler post-biopsia sin hallazgos de complicación.

8 Tratamiento y evolución Metilprednisolona de 250 mg x 3 Prednisona a dosis de 0,5 mg/kg tras el resultado de la biopsia se inicia tratamiento con Azatioprina con buena tolerancia. Alta Asintomática Hb 11,3 g/dl, Leucocitos (L 2.000) VSG 81. PCR negativa. Proteinuria indetectable. Controles en Hospital de día

9 Evolución clínica indice proteina/creatinina 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Derrame pericárdico moderado. sin mínimo compromiso derrame hemodinámico pericárdico. 27/01/ /01/2011 2/2/2011 3/3/2011 8/2/ /02/ /3/ /02/2011

10 Diagnóstico definitivo Lupus eritematoso sistémico Pericarditis lúpica Nefritis lúpica tipo 2

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12 Epidemiología Mayor afectación en mujeres jovenes años 90% Incidencia anual /100,000 hab Prevalencia +/- 124/100,000 Mujeres afro americanas Mujeres asiáticas Mujeres blancas

13 Pronóstico Más del 90% viven más de 10 años El tratamiento citotóxico ha mejorado la superviviencia en el LES severo La nefritis y la enfermedad en SNC aumenta el riesgo de muerte

14 Patogenia

15 Manifestaciones clínicas ARTRITIS SEROSITIS Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por sensibilidad a la palpación, edema o efusión. a. Pleuritis. b. Pericarditis COMPROMISO RENAL a. Proteinuria persistente > 0.5 g/d o > 3+ b. Cilindros celulares. a. Anemia hemolítica. COMPROMISO HEMATOLOGICO b. Leucopenia < 4000 x mm3 c. Linfopenia < 1500 x mm3 d. Trombocitopenia < x mm3

16 Manifestaciones clínicas a. Anticuerpos anti-dna nativo b. Anticuerpos anti-sm. c. Anticuerpos anti-fosfolipidicos demostrados por: ALTERACIONES INMUNOLOGICAS 1- Anticuerpos anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM. 2- Anticoagulante lúpico positivo. 3- Serología luética falsamente positiva. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Titulo anormal de ANA en cualquier momento y en ausencia de drogas conocidas asociadas a LES inducido por drogas.

17 Nefropatía lúpica La afectación renal es común en el LES El sedimento urinario anormal con o sin elevación de la Cr.S esta presente en un gran porcentaje de pacientes al momento del diagnóstico de nefropatía lúpica Diferentes tipos de afectación renal en LES son diferenciadas por técnicas de anatomía patológica e inmunohistoquimica

18 Nefropatía lúpica El desarrollo de nefropatía lúpica varia según el sexo, raza y edad. La nefropatia lupica ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES Cociente CR/proteinuria > 0.5gr/dia o combur test 3+ Cociente creatinina/ proteinuria >0.5gr/dia, >/= 5 hematies, CrS >1.5mg/dl

19 Diagnóstico Indice de creatinina/ proteinuria en orina Biopsia renal Diagnostico de nefritis lúpica Clase histopatológica Índices de actividad y cronicidad Elección del tratamiento

20 Indicaciones de Biopsia renal Hematuria y proteinuria Disfunción renal Modificaciones de la terapia: inicio, cambios (al término de la terapia de inducción, al año y a los 2 años del tratamiento, y cuando haya falla al tratamiento o recaida), o descontinuación.

21 Clasificación de la nefropatía lúpica Evolución de la clasificación de nefritis lúpica desde los 80 s Universidad de Columbia en Nueva York 2004 Estandarizar definiciones Lesiones clínicamente relevantes Reproducibilidad

22 Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003 Clase I Nefritis Lúpica con cambios Mesangiales Mínimos Glomérulos normales en microscopía óptica, depósitos inmunes mesangiales en inmunofluorescencia Clase II Nefritis Lúpica Mesangial Proliferativa Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o e xpansión de la matriz mesangial por MO, con depósitos inmunes en mesangio. Algunos depósitos aislados subepiteliales o subendoteliales pueden ser visibles por IF o microscopia electrónica, pero no por MO

23 Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003 Clase III Nefritis Lúpica Focal Glomerulonefritis focal, segmentaria o global endo- o extracapilar, activa o inactiva, que afecta < 50 % de todos los glomérulos, típicamente con depósitos inmunes subendoteliales focales, con o sin alteraciones mesangiales Clase III (A) Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa focal Clase III (A/C) Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica proliferativa focal y esclerosante Clase III (C) Lesiones crónicas inactivas con esclerosis glomerular: nefritis lúpica focal esclerosante

24 Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003 Clase IV Nefritis lúpica difusa Glomerulonefritis difusa segmentaria o global endo o extracapilar activa o inactiva que compromete > 50 % de todos los glomérulos, típicamente con depósitos subendoteliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales. Esta clase se divide en NL difusa segmentaria (VI S) donde < 50 % de los glomérulos comprometidos tienen inmunes lesiones segmentarias y NL difusa global (IV G) donde > 50 % de los glomérulos comprometidos tienen lesiones globales. Segmentaria se define como una lesión glomerular que compromete menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con depósitos difusos en asas de alambre, pero con leve proliferación glomerular o sin ella. Clase IV-S Lesiones activas: NL proliferativa difusa segmentaria Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL proliferativa difusa global Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL proliferativa y esclerosante difusa segmentaria Clase IV-G (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL proliferativa y esclerosante difusa global Clase IV-S ( C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante difusa segmentaria Clase IV-G ( C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante difusa global

25 Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003 Clase V Nefritis lúpica membranosa Depósitos inmunes subepiteliales segmentarias o globales o sus secuelas morfológicas por MP y por IF o ME, con o sin alteraciones mesangiales. NL clase V puede ocurrir en combinación con clase III o IV, en tal caso la NL clase V diagnosticada podrá mostrar esclerosis avanzada Clase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada > 90 % de los glomérulos son esclerosados globalmente sin actividad residual

26 Nomenclatura de la clasificación en la nefropatía lúpica Difuso: lesión que comprometa mas del 50% del glomérulo Focal: compromiso menor del 50% del glomerulo Segmentario: compromiso menor del 50% penacho glomerular Global: compromiso mayor del 50% del penacho glomerular A: actividad C: cronicidad

27 Correlación clínica-analítico Clasificación Nefritis lúpica mesangial minima Nefritis lupica mesangial proliferativa Nefritis lupica focal Nefritis lupica difusa Datos clínicos y analíticos creatinina serica normal y analitica urinaria sin alteraciones hematuria o proteinuria microscopica, HTA infrecuente, sindorme nefrotico, IRC generalemnte inexistente Hematuria y proteinuria en la mayoria de los pacientes, Sd. Nefrotico, HTA y elevacion de Cr.S presente en algunos pacientes Hematuria y proteinuria presente en todos los pacientes, síndrome nefrótico, HTA, IRC vistos frecuentemente Nefritis lupica membranosa Nefritis lupiica esclerosante avanzada. Sindrome nefrotico, hematuria, HTA, ligera elevacion de la creatinina plasmatica Deterioro progresivo de la función renal, asociado con proteinuria y sedimento urinario normal.

28 Tratamiento Factores de mal pronóstico Indice de actividad Tratamiento según índice de actividad Pronóstico del tratamiento

29 Factores de mal pronostico Factores demográficos Factores Histológicos Índice histológico: Raza: negra Sexo: masculino actividad > 7, cronicidad < 3. Edad: extremos de la vida Estado socioeconómico bajo Patrones histologicos proliferación intensa necrosis fibrinóide semilunas celulares amplios depósitos subendoteliales fibrosis intersticial

30 Factores clínico-analíticos Al diagnóstico Al finalizar el tratamiento Sedimento nefrítico y/o síndrome nefrótico Más de seis meses sin tratamiento de inducción Hipertensión severa Anémia (Hto < 26 %) Hipocomplementémia Hiperazoémia Síndrome antifosfolipídico Gestación Daño de otros órganos blanco Falla de tratamiento Pobre compliance Empeoramiento progresivo de la función renal Recaída, sobre todo nefrítica.

31 SLEDAI Interpretación Inactividad: 0 2. Leve: > 2<4. Moderada: >4<8. Severa o grave: > o = 8.

32 Tratamiento Objetivos principales del tratamiento de la nefritis lupica Iniciar el tratamiento lo antes posible Inducir remision completa Prevenir recaidas Evitar morbilidad y daño irreversible

33 Tratamiento de inducción Indice de severidad Leve Moderada Severa Refractario a tratamiento Fármacos prednisona azatioprina metilprednisolona prednisona MFF azatioprina metilprednisolona prednisona ciclofosfamida Rituximab

34 Pronóstico Remisión completa - Proteinuria < 1.0 g/día y/o Proteinuria/Creatinina < 0.2, - Albúmina sérica normal, - Sedimento urinario inactivo (< 5 glob. rojos x c, cilindros = 0), - Función renal estable o normal, Remision parcial - Disminución significativa de proteinuria: > ó = 50 % a < 3g/día si la proteinuria basal fue nefrótica, < ó = 1 g/día y sin criterios de remisión total, si la proteinuria basal fue no nefrótica mejoria de la funcion renal Falla de tratamiento Proteinuria persistente > ó = 3 g/día ó Cualquier grado de proteinuria + albúmina sérica < 3 g/dl ó Deterioro progresivo de la función renal (incremento de creatinina sérica > ó = 33 % ó > 0.3 mg/dl del basal) luego de 6-12 meses de tratamiento

35 Pronóstico Recaída (flare) Proteinúrica - Incremento de proteinuria > 2 g/día ó - Incremento de proteinuria > 0.5 g/día con albúmina sérica < 3.5 g/dl - Incremento de proteinuria > 50 % en caso de remisión parcial con proteinuria nefrótica Nefrítica Leve: sedimento urinario activo (> 5 eritrocitos x c, > 5 leucocitos x c) con eritrocitos dismórficos y cilindros celulares. Moderada: sedimento urinario activo + proteinuria > ó = 1 g/d Severa: sedimento urinario activo + incremento de creatinina sérica > 30 % en el periodo < ó = 6 meses. Evidencia histológica de nefritis activa clase III, IV o V en los últimos 3 meses - Score SLEDAI: > 3 : recaída leve - moderada > 12: recaída.severa.

36 Conclusiones La clasificación de la nefritis lúpica es de gran importancia de cara al tratamiento, evolución y pronostico de dicha patología. La detección de un sedimento urinario anormal en pacientes con LES es de gran importancia para la identificación temprana de la nefritis lúpica, que según sus características puede brindar información importante al momento de iniciar el tratamiento La biopsia renal es imprescindible para lograr una adecuada clasificación y posteriormente un esquema de tratamiento dirigido a tipo de nefropatía. El inicio temprano del tratamiento farmacológico condiciona el pronostico de la afectación renal en el LES

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