23/01/2009. Dra. Sheila Cabrejos Enero

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1 UTILIDAD DE LAS PRUEBAS INTRADÉRMICAS Y DEL PATCH TEST EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS REACCIONES RETARDADAS A FÁRMACOS Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España) INTRODUCCIÓN Hipersensibilidad retardada: es aquella en la que la reacción se da en más de 1 hora después del contacto con el fármaco aunque, puede manifestarse clínicamente en 72 y hasta en 96 horas tras esta toma de contacto según el fármaco del que se trate. Manifestaciones clínicas.- Son variadas, entre ellas tenemos las erupciones máculo-papulares y urticaria de aparición tardía, dermatitis exfoliativa, pustulosis exantemática aguda generalizada, exantema fijo, exantemas bullosos graves (Stevens-Johnson) y necrolisis epidérmica tóxica. Alteraciones hemáticas, nefritis intersticial, neumonitis, hepatitis y vasculitis. Sd. de Hipersensibilidad sistémica a fármaco.- Se manifiesta clínicamente con fiebre, erupción cutánea y afectación de órganos internos. Pruebas de Utilidad en hipersensibilidad retardada: Pruebas intradérmicas de lectura retardada (PI), Patch Test (PT), Test de Transformación Linfocitaria (TTL) y las pruebas de provocación. 1

2 Algunas Reacciones Cutáneas frente a medicamentos Eccema de Contacto Pustulosis Medicamentosa Exantema Fijo Medicamentoso Exantemas Máculo-Papulares Sd. Steven-Johnson PRUEBAS INTRADÉRMICAS Se inyectan ml del alergeno a probar, consiguiéndose una pápula de 3mm de diámetro. La lectura se debe realizar a los minutos de la inoculación para evaluar la reacción inmediata y a las 24 y 72 horas para evaluar la tardía. En algunos casos (según el fármaco), la lectura se hará, incluso a las 96 horas de la inoculación. En la lectura se deben documentar: diámetro del eritema, infiltrado y la descripción morfológica (hinchazón eritematosa, infiltrado eritematoso, sólo eritema, eczema) 2

3 PATCH TEST (Prueba Epicutánea) Prueba de utilidad en eccema de contacto alérgico, pustulosis medicamentosa, exantema fijo medicamentoso, exantemas máculo- papulares, eritrodermia, Steven-Johnson, etc. Y en reacciones inmediatas a fármacos como penicilinas y anticonvulsivantes entre otros. Para su realización se deben usar las cámaras de Finn o equivalentes conteniendo los fármacos a estudiar, se deben fijar los parches en la parte superior de la espalda usando cinta hipoalergénica y la lectura debe realizarse al quitar los parches y un día después o, dependiendo del fármaco incluso a los 5 días de retirado. Los resultados deben compararse con los estándares internacionales. Patch Test Cámaras de Finn Colocación de parches Retiro de parches y lectura 3

4 FÁRMACOS ESPECÍFICOS 1. Antibióticos beta-lactámicos - Causales de cualquier tipo de reacción cutánea no inmediata. La forma más común: erupciones máculo-papulares. - Algoritmo: el estudio consta de una combinación de PC y Patch Test. - En el algoritmo se incluyen los determinantes de la penicilina (peniciloilpolilisina, mezcla de determinantes menores y bencilpenicilina) y las dos aminopenicilinas más usadas (ampicilina y amoxicilina), así como el betalactámico sospechoso de la reacción, muchas veces estas pruebas no son concluyentes y ha de llegarse a la provocación del fármaco sospechoso de la reacción. - Si existen antecedentes de reacciones graves con el betalactámico sospechoso el patch test (y/o TTL) serán la primera línea de estudio. ALGORITMO DIAGNOSTICO DE REACCIONES NO INMEDIATAS A B-LACTAMICOS 4

5 - Se han reportado diversos casos de reacciones no inmediatas a beta-lactámicos que presentan PC/PT negativos siendo la prueba de provocación positiva. - Parece que las Pruebas Intradérmicas de lectura tardía son más sensibles que el Patch Test, pero son menos específicas. 2. Antibióticos no betalactámicos Sulfonamidas: asociadas a reacciones no inmediatas. Manifestación clínica más común: erupciones fijas o máculo- papulares) Sensibilidad de las pruebas cutáneas y del patch test con estos antibióticos es baja y a veces es necesario proceder a la provocación para demostrar la hipersensibilidad. 3. Anticonvulsivantes - Se suelen ver implicados los de tipo aromático (fenitoína, carbamazepina, oxacarbazepina y fenobarbital), éstos provocarían erupciones cutáneas y graves reacciones de hipersensibilidad. - El Patch test es útil, aunque existen pocos estudios realizados con estos fármacos, la mayoría de éstos han sido realizados con carbamazepina). 5

6 - Carbamazepina: con este fármaco los resultados del patch test fueron positivos en estudios desde un 18,9% hasta un 66,6%, y si se usaban metabolitos de éste la respuesta positiva se elevaba hasta el 69,2%. Se recomienda hasta un 20% de ésta en vaselina para inducir una respuesta positiva. - En este caso, la sensibilidad de las pruebas intardérmicas es menor que la del patch test. 3. Heparinas - Existen las heparinas no fraccionadas (UFHs, 10-20kd: cálcica,sódica), las de bajo peso molecular (8LMWhs, 4-6kd: enoxaparina, dalteparina, centoparina, repivarina, etc) y las de ultra bajo peso molecular (8ulmwhs, 1,7kd: fondaparinux). - Existen reportes con heparinas de tipo UFHs, LMWHs y heparinoides: siendo las placas pruriginosas eritematosas, infiltradas o con vesiculación (tipo eccema), localizadas o con erupción máculo-papular las manifestaciones cutáneas más frecuentes. - Conestefármaco laspi son más sensibles que los patch tests. La lectura debe realizarse a los 20 minutos, a las 24 horas, a los 2 días y a los 4 días. La dilución para las PI debe ser de 1/10 en solución salina normal. Para el Patch Test este fármaco no precisa dilución. - La Prueba de provocación subcutánea es la más reproducible (0,1ml sin dilución) por lo cual debe considerarse su realización con revisiones hasta el 5º día después de la inoculación. - Se debe tener en cuenta la reactividad cruzada entre UFH, LMWH y heparinoides. 6

7 4. Medios de contraste Yodados (MCY) - Manifestaciones cutáneas más frecuentes: erupciones máculo- papulares, erupciones fijas, eritema multiforme y erupciones urticariales. - Se encuentran resultados positivos con pruebas cutáneas de lectura tardía y/o PT en pacientes con reacciones de inicio retardado al MCY causal y 50% a otros compuestos de estructura similar. - La dilución para la PI debe ser de 1/10 en solución salina normal y la lectura de ésta al 1º y 3º día después de la inoculación. El PT se realiza con MCY sin diluir y su lectura en 2-4 4días días. Se recomienda hacer Prick Test 15 min antes de realizar la PI. - Parece que las PI son las más reproducibles y sensibles. 5. Glucocorticoides - Manifestaciones cutáneas más frecuentes: erupciones cutáneas eccematosas o exantemáticas (máculo-papulares). - OJO: Al tener propiedades antiinflamatorias puede negativizar patch test. - A veces el patch test sólo es positivo si se usa en la piel afectada. - Si la concentración para el PT es muy alta puede ocurrir efecto borde que consiste en encontrar una respuesta cutánea positiva alrededor del parche y no en medio por la actividad antiinflamatoria de este fármaco. - Es recomendable realizar lecturas entre 2 y 7 días después de retirado el Patch. 7

8 La concentración recomendada suele ser al 1% o inferior. Se deben tomar en cuenta los vehículos a usar pues con el etanol se suelen obtener más resultados positivos que con vaselina. Los PT y las PI muestran una sensibilidad distinta según el fármaco que se pruebe; las PI suelen ser más sensibles pero no están estandarizadas. Se deben tomar en cuenta la presentación del fármaco (líquido, sólido) y las posibles reacciones sistémicas. 6. Miscelánea - En algunas reacciones no inmediatas a AINES (diclofenaco, piroxicam, paracetamol y pirazolonas) el mecanismo mediado por células puede ser el causante y el Patch Test puede ser útil para valoración. - Lo mismo ocurre con fármacos de uso frecuente como diltiazem, captopril, pseudoefedrina y anestésicos locales. Conclusiones Estas pruebas deben realizarse siempre en el medio hospitalario y por personal calificado. Tanto el Patch test como las pruebas intradérmicas son útiles para evaluar las reacciones no inmediatas a los fármacos. Son de sensibilidad baja por lo que la prueba de provocación es necesaria en muchos casos, aunque primero debe sopesarse riesgo-beneficio. Aún son necesarias muchas investigaciones para estandarizar tanto los patch tests así como las pruebas intradérmicas de lectura tardía (no inyectables) para mejorar su sensibilidad y establecer su valor predictivo negativo. Se deben conocer potenciales irritativos de fármacos, excipientes, solventes, ph, vías de administración 8

9 Bibliografía Román A.G, Viola M, Canso C, Rumi G. Utilidad de las Pruebas Intradérmicas y del Patch Test en el diagnóstico de las reacciones retardadas a fármacos. En: Blanca M, Buendía E, Canto G, Eds. Madrid, ARAN ediciones 2007: p

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